Gkd ai̇le heki̇mli̇ği̇ güven bulut-08.12.2015

GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİNİN

ERKEN TANISINDA AİLE HEKİMLERİNİN ROLÜ

Doç. Dr. Güven BULUT

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 08 ARALIK 2015

TANIM

Gelişimsel kalça displazisi (GKD)

Nöromüsküler hastalık, enfeksiyon veya travma gibi bir neden olmaksızın

Femur başı ile asetabulum arasındaki

ilişkinin bozulması

İlk kez Hipokrat

Doğuştan Kalça Çıkığı (DKÇ)

1980'li yılların sonunda Klisic

Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD) Developmental Dysplasia of the Hip (DDH)

Bu terim yaygın kabul görmüş

TANIM

TANIM

Eklem ilişkisi bozulmuş olsa da ancak küçük bir kısmında tanı anında gerçek çıkık var

“Çıkık" tanımı tümü için geçerli değil

Üçte birinde doğum sırasında kalça yerinde

Çıkık doğumu izleyen günler içinde gelişir

Çağdaş literatürde sorunu tanımlamak için tercih edilen güncel terminoloji GKD

TANIM

Femur başı asetabulum içinde, ancak örtünme yetersiz ……………. Hipoplazi

Femur başı kolaylıkla asetabulum dışına çıkartılabilir …… İnstabilite

Baş ile asetabulum arasındaki ilişki tamamen bozuk, baş asetabulum dışında …………… Çıkık

Asetabular displazi Yalnız asetabulumda yetmezlik

Subluksasyon Yarı çıkık

Dislokasyon Tam çıkık

TANIM

EMBRİYOLOJİ

Femur başı ve asetabulum, aynı ilkel mezenkim hücre bloğundan gelişir

İntrauterin yaşamın yaklaşık 11. haftası sonunda eklem büyük ölçüde şekillenir

EMBRİYOLOJİ

Asetabulumu çevreleyen fibröz kıkırdak yapıdaki labrum, femur başını çepeçevre kavrar ve bu kıkırdak model üzerinden gerçekleşen kemikleşme ile asetabulum son şeklini kazanır

Asetabulum ve femur başının birbirine uyumlu iki hemisfer olarak gelişebilmesi,bu iki kemiğin her pozisyonda teması ve karşılıklı yük aktarımı ile olur

Aksi takdirde asetabulum sığ ve femur başı deforme kalır

Kalça ekleminin bozuk gelişimi

Asetabulum (birincil)

Proksimal femur (birincil)

Çevre yumuşak dokular (ikincil)

FİZYOPATOLOJİ

PATOLOJİK ANATOMİ

Femurbaşı

Sığyuva

Kalça displazisi(Kalça ekleminin anormal gelişimi,femur başının yetersiz yuvadan dışarı taşması)

Asetabulum sığ, yönelimi bozuk

Femur

PATOLOJİK ANATOMİ

Asetabulum sığ, yönelimi bozuk

PATOLOJİK ANATOMİ

Proksimal femurda açısal deformite (Koksa valga)

PATOLOJİK ANATOMİ

Proksimal femurda açısal deformite (Femoral anteversiyon ↑)

Yetersiz yuva(Asetabulum)

Deformefemur başı

PATOLOJİK ANATOMİ

PATOLOJİK ANATOMİ

İnferomedial kapsül gergin (Kum saati görünümü)

PATOLOJİK ANATOMİ

Kapsül dışı engeller İliopsoas gergin Pelvifemoral

kaslar (adduktor ve gluteus medius, minimus) gergin

PATOLOJİK ANATOMİ

Kapsül içi engeller İnverte labrum Hipertrofik ligamentum teres Hipertrofik pulvinar Gergin transvers asetabular ligament

ETYOLOJİ

Teoriler Mekanik faktörler

Hormana bağlı eklem laksitesi

Primer asetabuler displazi

Ailesel geçiş

ETYOLOJİ

Makat gelişinde anormal kalça fleksiyonu Kundak yapılan bebeklerde aşırı adduksiyon

Doğum esnasında pelviste gevşemeye yol açan maternal hormonların yol açtığı bağ laksitesi

Sığ asetabulum ailesel bir risk faktörü

Ailede GKD hikayesi olan bebeklerde %70 sıklık

GÖRÜLME SIKLIĞI

Kız / Erkek : 4-8 / 1

Dünyada : 0 -188.5 / 1000 canlı doğum

Türkiye’de : 10 - 15 / 1000 canlı doğum

Türkiye’de yıllık GKD’li yenidoğan sayısı 1.3 milyon canlı doğum / yıl15-20 bin yeni GKD olgusu / yıl

GÖRÜLME SIKLIĞI

Türkiye’de yapılmış çalışmalarda

yaklaşık %1.5

Kalça protezi konan hastaların %9-10'unda GKD öyküsü

Her 60 yenidoğandan 1’inin kalçasında (+) instabilite Bunların %60’ı yaşamın ilk haftasında,

%88’i yaşamın ilk 2 ayında kendiliğinden düzelir

Kalanlar gerçek kalça patolojisi Doğum sonrası ilk günlerde yapılan kalça USG

taramasında yetersiz kalça gelişimi %5.5 Bunların %90’ı yaşamın ilk 4-5 haftasında

kendiliğinden düzelir Kalanlar gerçek kalça displazisi (%0.5)

GÖRÜLME SIKLIĞI

GÖRÜLME SIKLIĞI

USG ile yapılan geniş taramalarda Marks ve ark.

14050 yenidoğanda %6 anormal kalça9. hafta yapılan tekrar değerlendirmede %90’ı normal‰ 2.4 olguda tedavi

Boeree ve Clarke26952 yenidoğanda %7 anormal kalça ‰ 4.4 olguda tedavi

ERKEN TANI

Herhangi bir hastalığın,

belirtileri henüz tam ortaya çıkmadan,

kişiyi rahatsız etmediği zamanda

tanınması

GKD’DE ERKEN TANININ ÖNEMİ GKD tedavisi hastanın yaşına göre değişir

Erken tanı ……………. Konservatif tedavi

Tanı geciktiğinde …… Cerrahi girişimler

Cerrahi tedavinin konservatif yönteme kıyasla başarı oranı daha düşük, komplikasyon oranı daha yüksek

Başarı şansı en yüksek tedaviler erken dönemde yapılan tedaviler olduğundan

GKD’de erken tanı hayati önem taşır

GKD’DE ERKEN TANI

ERKEN VE UYGUN TEDAVİ

Tedavinin başarısı ↑Tedavinin zorluğu ↓Komplikasyon riski ↓Morbidite olasılığı ↓Sosyoekonomik sorunlar ↓

GKD TEDAVİSİ

Erken tanı

Erken tedavi

Kolay tedaviEtkin tedavi

NE ZAMAN TANI EN İYİSİ ?

ERKEN VE BAŞARILI TEDAVİ

Sağlıklı çocuklara göre

fiziksel ve psikososyal açıdan

belirgin farklılık yok

GKD TEDAVİ EDİLMEZSE Sosyal sorunlar

Fonksiyonel problemler

Sağlık problemleri

Maddi kayıplar

BAŞARISIZ TEDAVİ / HİÇ TEDAVİo Günlük işlevlerde bozulma

Ağrı, aksama, hareket kaybıo İş ve güç kaybı

İş bulma ve ekonomik sorunlaro Çevrenin olaya bakışı

Çeşitli nitelendirmeler ve bakış açılarıo Psikolojik etkilenim

Tüm bu faktörlerin toplam etkisi

GEÇ TANI = GEÇ YA DA HİÇ TEDAVİUYGUN OLMAYAN TEDAVİ

Kalça dejeneratif eklem hastalığı (Koksartroz)

KOKSARTROZ ETYOLOJİSİ

KALÇA DİSPLAZİLİ HASTADA

Anatomik ve işlevsel olarak etkilenen bölgeler

Kalça eklemleri ve pelvis

Omurga (bel)

Alt ekstremite (diz)

KALÇA DİSPLAZİSİ

Tek bir şekilde karşımıza çıkmaz

Farklı dereceleri olan bir yelpazede

DİSPLAZİ (KÖTÜ GELİŞMİŞ)

SUBLUKSASYON (YARI ÇIKIK)

TAM ÇIKIK

EKLEMDEKİ ETKİLENİMErken bozunma (Artroz)

DOĞUM KANALI DEĞİŞİKLİKLERİ Pelvik girim dar Pelvik çıkım geniş

Antropoid doğum kanalı insidansı GKD %72,5 Kontrol %38,1

Antropoid pelvis zor doğum ihtimalini arttırır

OMURGADAKİ ETKİLENİM

Omurgada normal eğiklikler bozulur

Normal olmayan eğilmeler başlar

OMURGADAKİ ETKİLENİM Tek taraflı tam çıkıklarda

Özellikle lomber bölgede yana eğiklik

Çift taraflılarda Lomber lordozda artış

Tümünde Bel ağrısı sendromu

Artmış omurga ve disk bozunmasına bağlı

ALT EKSTREMİTEDE

En belirgin olarak diz etkilenir Aynı taraf dizde

valgus dizilim bozukluğu Nedeni medial femoral kondil

hiperplazisi Patellofemoral oluk sığ

Olguların çoğunda kalçadan önce diz ağrısı başlar

YÜRÜME ÜZERİNDEKİ ETKİLER

Tam tek taraflı çıkıklarda boy eşitsizliği ve kas dengesizliklerine bağlı Etkilenen taraf basma fazı uzar Karşı taraf pelvis ayağı yerden kaldırmak için

yükselirken karşı kalça sürekli addüksiyona zorlanır

Enerji harcaması belirgin artar

GENEL SAĞLIK PUANI ETKİLERİ

GKD’li kişiler kendilerini ülke ortalamasının yarısı kadar sağlıklı bulmaktadırlar

GKD

En uygun zaman ve biçimde tedavi edilmediğinde

Kişisel ve toplumsal bir sağlık sorunu

Önlenebilir

ERKEN TANI VE TEDAVİ MALİYETİ (2013 SUT)

Poliklinik muayenesi …… 15.50 TL

İki kalça USG …………… 18.70 TL

Abduksiyon ortezi …….. 180.00 TL

Toplam ………………… 214.20 TL

GEÇ TEDAVİ MALİYETİ (2013 SUT)

o GKD’de en sık yapılan girişimlerin yalnızca ameliyat ücreti 207.70 - 711.90 TL

o Anestezi, ameliyat öncesi tetkik, yatak, ameliyat sonrası bakım, implant ücretleri ve başarısız birincil cerrahi sonrası yapılan ikincil, üçüncül ameliyat ücretleri hariç

GEÇ TEDAVİ MALİYETİ (2013 SUT)

o Ameliyatlarda sık kullanılan implantların maliyeti 10 TL (basit tel) - 3000 TL (total kalça protezi)

o Total kalça protezi ameliyatının ücreti 619 TL

o Ülkemizde yapılan total kalça protezi ameliyatlarının yaklaşık 1/3’ü GKD zemininde koksartroz

ERKEN TANI VE TEDAVİ MALİYETİ

ile

GEÇ TANI VE TEDAVİ MALİYETİ

arasında

5-18 MİSLİ FARK

ERKEN TANININ ÖNEMİ

NE ZAMAN ŞÜPHELENELİM ?

Risk faktörü varlığında

Öykü * * *

Fizik bakı * * * *

GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİERKEN TANI VE TEDAVİ PROGRAMI

Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü

Tüm yenidoğanlardünyanın neresindeolursa olsun eşit yaşama başlamahakkına sahiptirler

ULUSLARARASI PLATFORMDA ÇOCUK

TOPLUM TARAMASI (SCREENİNG)

o Görünüşte sağlam olan kişilere bazı testler, muayeneler veya diğer yöntemler uygulanarak henüz tanısı konulmamış, bilinmeyen hastalıklarınyaklaşık olarak belirlenmesi,şüpheli hastaların sağlamlardan ayrılması

o Tarama testinin mutlaka kesin tanı koydurucu olması gerekmez

Sağlıklı görünen toplum

Tarama testinin uygulanması

Sağlamlar

Şüpheliler

Kesin tanı yöntemleriHastalık veya risk faktörü yok

Kesin hasta veya risk faktörü varTEDAVİ

TOPLUM TARAMASI AŞAMALARI

YENİDOĞAN TARAMA PROGRAMLARI

Tüm dünyada gelişmiş ve gelişmekte olan

ülkelerde halk sağlığı programları içerisinde

çok önemli yeri olan KORUYUCU SAĞLIK HİZMETİ

YENİDOĞAN DÖNEMİNDE YAPILAN TARAMALAR

o Fenilketonürio Konjenital hipotiroidio Biotinidaz eksikliğio İşitme

o Gelişimsel kalça displazisi


o Ülkemizde her yıl 1.300.000 canlı doğum

o GKD görülme sıklığı 1/100

o Tam çıkıklı çocuk görülme sıklığı 1/1000

o Beklenen vaka (yılda) 13.000 - 18.000


İdeal olan tüm yenidoğanların kalça USG’si ile taranması

Tüm bebekler USG ile taranamayacaksaen azından belirlenecek risk grubunun USG ile tetkik edilmesi


Graf 3-6 hafta aralığında yapılacak kalça

USG’si başlangıç için yeterli

6. hafta olası gecikmeler nedeniyle erken tedavi sınırının aşılması riski taşıyabilir

4. haftadan sonra bebeklerin tetkik edilmeye başlanması daha doğru


Risk grubu tanımlamasının yeterli şekilde yapılması

Programın etkinliğinin arttırılabilmesi için öncelikle anne farkındalığının arttırılması

Temel amaçlar

o Yenidoğan döneminde tüm bebeklerin GKD açısından muayenelerinin yapılmasıo Riskli ve klinik muayenede şüpheli grubun ileri tetkik için yönlendirilmesio Tedavi gerektiren olgularda erken ve uygun tedavilerin başlatılması o GKD için yapılacak cerrahi tedavi sayısı ve muhtemel komplikasyonların en aza indirilmesi


PROGRAM ORTAKLARI Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği Çocuk

Ortopedisi Şubesi (TOTBİD / ÇOŞ)

T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması Genel Müdürlüğü (AÇSAP)

T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü

T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü

TARAMALARIN BAŞARILI OLMASINDA BEŞ ÖNEMLİ FAKTÖR

o Tarama

o İzlem ve takip

o Tanılama

o Müdahale

o Tarama sonuçlarının değerlendirmesi

o Birinci basamak sağlık personelinin GKD ile ilgili bilgilerinin yenilenmesi

o İkinci basamakta ortopedistlerin rolü

o Halkın bilgilendirilmesi

PROGRAM KAPSAMINDA PROGRAM KAPSAMINDA YÜRÜTÜLÜCEK ÇALIŞMALARYÜRÜTÜLÜCEK ÇALIŞMALAR

UYGULAMADA

Öncelikle birinci basamak sağlık kurumlarında görev yapan sağlık personelinin (Ebe, hemşire, pratisyen hekim ve aile hekimi) bilgileri yenilenecek

Bu personelin saptadığı riskli bebekler veya GKD şüpheli olgular USG için yönlendirilecek

Sorunlu bebeklerin ortopedist tarafından muayene edilmesi sağlanacak

TÜRKİYE’DE GKD TARAMA GERÇEĞİ

Tüm ülkede tüm yenidoğan kalçalarının USG ile taranması (evrensel tarama) ? Yüksek maliyet Altyapı ve iş gücü temini, organizasyon zorlukları

Tüm ülkede hedef kitlenin kalçalarınınUSG ile taranması (seçici tarama) ! Riskli bebek ve / veya klinik bakısı (+) bebekler ! Atlanmış GKD ? (5 / 10.000)

Bırakın kalça cerrahisini başkaları yapsın, siz ultrasonografik tarama yapın (Prof. Reinhard Graf)

Hastalıklardan korunma savaşı kan dökmeden kazanmaya benzer (Prof. Alain Dimeglio)

AMAÇ

Öyküde ve/veya muayenede risk faktörü saptanan

yenidoğan bebeklerin hayatlarının ilk 3-6 haftasında

GKD açısından Graf yöntemi kullanılarak

kalça USG’si ile değerlendirilmesi

RİSK FAKTÖRLERİNİN VARLIĞINDA

Birinci ayda

GKD tarama muayenesine

yönlendir

RİSK FAKTÖRLERİ İlk doğan İlk doğan kız bebekler

Pozitif aile öyküsü GKDGKD’’li kardeş li kardeş GKDGKD’’li anne, baba, dede, nine, teyze, hala, amca, dayı, kuzen li anne, baba, dede, nine, teyze, hala, amca, dayı, kuzen

Anne-baba sağlıklı, bir kardeşte GKD %6Anne-babadan birinde GKD %12Hem anne/baba hem de kardeşte GKD %36

RİSK FAKTÖRLERİ

İntrauterin gelişim sürecinde kalçanın rahat hareket etmesini engelleyen İlk doğum (sıkı uterus) Makat duruşu ve gelişi Çoğul gebelik Amniyon sıvısı anormallikleri (sıvı azlığı, fazlalığı)

İntrauterin sıkışmayla ilişkili olduğu bilinen kas iskelet sistemi sorunlarının olması Tortikolis Platibazi Ayakta şekil bozuklukları (içe, dışa, yukarı dönüklük) (içe, dışa, yukarı dönüklük)

Doğum sonrası ilk 2-3 haftalık dönemde kundak

RİSK FAKTÖRLERİ

Pozitif aile ve 1. derece akraba öyküsü

Genetik geçiş gösteren Bağ gevşekliği Kalça ekleminin gelişim

bozukluğu Asetabulum Proksimal femur

RİSK FAKTÖRLERİ

Doğum öncesi bebeğin pozisyonu

Makat duruşu Son trimester

Makatla doğum

RİSK FAKTÖRLERİ

Çoğul gebelik

Tortikolis

RİSK FAKTÖRLERİ

Ayak deformiteleri

Metatarsus adduktus

Pes kalkaneovalgus

RİSK FAKTÖRLERİ

Doğum sonrası pozisyon Kundak Beleme

RİSK FAKTÖRLERİ

Bir yenidoğanda

GKD için en az bir risk faktörü

ve / veya

en az bir klinik bakı bulgusu varsa

aksi kanıtlanana dek

GKD’li olarak kabul edilmeli

RİSK FAKTÖRLERİ

MUTLAKA YAPILMASI GEREKEN

öncelikleKalça ultrasonografisi

olmazsaÖn-arka pelvis grafisi

bebeğin ortopedi uzmanına

sevk edilmesi

Doğru yapılan bir radyolojik incelemede

sorun saptanırsa

MUTLAKA YAPILMASI GEREKEN

GKD KLİNİK BAKI Doğal fleksiyon postürünün izlenmemesi,

bacakların ekstansiyonda olması Normal bir yenidoğan

70° abduksiyon, 30° adduksiyon yapabilmeli Pili asimetrisi (tek taraflı GKD) Perinenin normalden geniş olması (bilateral GKD) Ekstremite kısalığı,

Galleazi cetvel bulgusu (tek taraflı GKD)Bu bulguların hepsi normal bir yenidoğanda da

olabileceği gibi;displazili veya subluksasyonu olan bir kalçada

izlenmeyebilir

SIKIŞMIŞ “MOULDED” BEBEK

Tortikolis Plagisefali Skolyoz Pelvik oblisite Kalça adduksiyon kontraktürü Dizlerde şekil bozuklukları Pozisyonel ayak deformiteleri

AYAK DEFORMİTELERİ

Pes ekinovarus Pes planovalgus Pes kalkaneovalgus

Yenidoğanda fizyolojik fleksiyon kontraktürü

Kalça abduksiyon muayenesi kalça 90° fleksiyondayken yapılmalı

SIAS’lar aynı düzlemde olmalı

Pelvisin yana rotasyonları engellenmeli

KALÇA HAREKETLERİ

KALÇA HAREKETLERİ

YENİDOĞANDA NORMAL HAREKET GENİŞLİĞİ

İç rotasyon 62.9±12.9 (35-100)

Dış rotasyon 89.1±14.3 (45-110)

Abduksiyon 76.4±11.5 (50-90)

Fleksiyon kontraktürü

27.9±8.2 (10-75)

ABDUKSİYON KISITLILIĞI

Kalça displazisinde 10° - 30° olabilir pelvis stabilize edilmezse dikkatten kaçabilir

Kalça çıkığında 30° - 50° olabilir

Makat gelişinde adduksiyon kontraktürü insidansı daha yüksek

ABDUKSİYON KISITLILIĞI

BACAK UZUNLUK FARKI (GALEAZZİ)

Bebek supin yatarken kalçalar 90° fleksiyona alınır, diz seviyeleri arasındaki fark tespit edilir

BACAK UZUNLUK FARKI

PİLİ ASİMETRİSİ

Ortolani Barlow

Disloke veya sublukse kalçayı redükte eder

İnstabil kalçayı disloke eder

YENİDOĞANDA FİZİK MUAYENE

ORTOLANİ TESTİ Her iki alt ekstremite avuç içi ile tutulur

Başparmak uyluk medialine konurken işaret ve orta parmak trokanter majorun üzerine yerleştirilir

Tek tarafın abduksiyona getirilmesi ile femur başı limbusa takılarak abduksiyonu engeller

ORTOLANİ TESTİ

Bu sırada işaret parmağı ile trokanter majorden femur mediale itilerek femur başı asetabuluma redükte edilirken klik sesi olarak tarif edilen redüksiyon hissi alınır

ORTOLANİ TESTİ

ORTOLANİ TESTİ MUTLAKA TEK TARAFLI YAPILIR

BARLOW TESTİ

Daha sonra uyluk adduksiyona getirilerek başparmak medialden uyluğa laterale doğru bastırır ve kalçanın dislokasyonu ile klik sesi tekrar alınır

KLİNİK TARAMA

Ortolani ve Barlow testleri Özgünlük ………………… %100 Duyarlılık ………………… Düşük

Yalancı (+) sonuç ………. Aşırı tedavi Yalancı (-) sonuç ……….. Geç GKD olguları

Deneyimli doktorlar duyarlılığı arttırır

Bilateral çıkıklarda Ortolani (-), abduksiyon kısıtlılığı ve pili asimetrisi görülmeyebilir

Kalçalarda hareketle ortaya çıkan klik seslerinin önemi yok

KLİNİK TARAMA

ERKEN TANI – KLİNİK –Ortolani ve Barlow testleri Ortolani testi çıkık bir kalçanın

redükte olabilirliğini Barlow testi yerinde bir kalçanın

kolaylıkla çıkartılabildiğini gösterir Pozitif olmaları anlamlı Negatif olmaları

kalçanın sağlıklı olduğunu gösterir 3-4 aydan büyük çocuklarda

kalça tam çıkık olsa bile, eklem kapsülü sertleştiği, eklem içi fibrotik materyalle dolduğu için;kalça redükte edilemeyebilir ve Ortolani testi negatif olur

ERKEN TANI – KLİNİK –o Klinik muayene usullerinin büyük çoğunluğu

kalçanın tam çıkık olması halinde sonuç verir

o GKD'li hastaların %90'a yakını basit klinik muayene testleriyle tanınamaz

o Ultrasonografi daha duyarlı bir tanı aracı

o Bazen klinik olarak önemsiz instabiliteleri belirleyebilecek kadar hassas

ERKEN TANI – GÖRÜNTÜLEME –

Yenidoğanda röntgen bulguları yetersiz

Artrografi invazif

MRG ve BT bebeklerde anestezi gerektirdiğinden kullanılmaz

Yenidoğan kalçasının henüz kemikleşmemiş bölümlerini en iyi gösteren

kalça ultrasonografisi en ideal yöntem

ERKEN TANI

ERKEN TANI

> 6 ay

KALÇA PROBLEMLERİ

o Pediatri uzmanları

o Radyoloji uzmanları

o Ortopedi uzmanları

o Dislokasyon

o Displazi

o İnstabilite

DİREK RADYOGRAFİ

YETERLİ FİLM

Alt lomber omurga, pelvisin tümü, kalça eklemleri ve femur üst uçları görüntülenmeli

Pelvis dönük olmamalı Obturator açıklıklar simetrik Simfizis pubis, sakrum ve alt lomber omurga orta

hatta olmalı Koksiks, sakrum görünen alt ucu simfizisin

proksimalinde olmalı (1-2 cm) Bacaklar omuz açıklığında, patella yukarı

bakar

YETERLİ FİLM ???

YETERLİ FİLM

GONAD KORUMASI

FİLMİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Hilgenreiner çizgisiÜçlü büyüme kıkırdaklarını birleştiren

yatay çizgi

Perkins çizgisiAsetabulum çatısının en lateralinden

geçen H çizgisine dik çizgi

HİLGENREİNER ÇİZGİSİPERKİNS ÇİZGİSİ


Asetabuler indeks açısıAsetabulumun en derin noktasından

geçen H çizgisi ile bu noktayı P çizgisinin asetabulum çatısı en lateral noktası ile birleştiren çizgi arasındaki açı

ASETABULER İNDEKS AÇISI


Shenton hattıFemur üst uç medialinden gelen eğik çizgi

obturator açıklık iç üst kenarı ile devam eder

Shenton hattının bozulması Bacaklar adduksiyondaysa* Bacaklar dışa dönükse*

yalancı bozuk olabilir Femur başı kemikleşme merkezi veya

femur üst uç metafiz iç çıkıntısının H-P üst dış bölümünde olması

SHENTON HATTI

ARTROGRAFİ

Tanıya yardımcı Daha çok tedaviyi

yönlendirici Eklemin içine

radyoopak madde verildikten sonra pelvis ön-arka grafi

Genellikle anestezi altında

MANYETİK REZONANS İNCELEME

Tanı için değil

İzlemde

Asetabulum fibröz çatısının

değerlendirilmesinde

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

Tanı için değil Tedavi yönlendirmede Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde

Yerine koyma sonrası alçı içinde düz filmler yeterli bilgi vermediğinde

MRG, BT

Anestezi gereksinimi Tek pozisyonda statik görüntü Tedavide yol gösterici değil Radyasyon

GKD TANI VE TEDAVİSİNDE USG

Problemin tanımlanması

Tanı yöntemleri

USG tekniği

USG tanı ve tedavide kullanımı

KALÇA ULTRASONOGRAFİSİ (USG)

Yumuşak dokuları değerlendirir Dinamik değerlendirme sağlar Anestezi gerektirmez Masrafsız Objektif Tedavide yol gösterici Tehlikesiz

KALÇA ULTRASONOGRAFİSİ (USG)

İstenilen sıklıkta tekrarlanabilir

Belirli ilkelere dikkat edildiğinde uygulaması ve değerlendirmesi kolay öğrenilir

Yanlış tanı oranı çok düşük

YENİDOĞANDA KALÇA USG’Sİ UYGULAMASI

Düz grafiden farklı olarak asetebulumun ve femur başının kıkırdak komponentlerini diğer yumuşak dokulardan ayırabilir

Gerçek zamanlı görüntüleme sayesinde femur başının asetebuluma göre pozisyonunu multiplanar muayene ile tam olarak belirler ki artrografi, BT ve MR ile aynı tip bilgiyi daha ucuz maliyetle sağlar

Sedasyon gerekmez İyonize radyasyona maruz kalınmaz Kalça hareketleriyle pozisyonda olan değişiklikler

hakkında bilgi verir


USG bulguları ile kalça gelişim bozukluğu evrelendirilir ve uygun tedavi planlanır Evrelemede kalçalar doğal veya patoanatomik

tiplerine ayrılır Evrelendirme ile ayrıntılı tanı konması ne denli

doğru yapılırsa tedavi de o denli başarılı olur


Avrupa ülkelerinde ortopedist, radyolog ve pediatrist

ABD’de genelde radyolog Davids ve ark.

Ortopedist tarafından muayene odasında yapılan USG En uyumlu En uygun maliyetli Hasta, aile ve tedaviyi yapan doktor için en etkili sistem


Graf tarafından tarif edilen statik teknikAsetebulumun açısal ölçümlerine

dayanarak morfolojiyi ortaya koyar ve kalçanın durumunu sınıflamaya olanak verir

Daha çok kalça morfolojisi hakkında bilgi verir

Uygun yapıldığı takdirde standardizasyon mümkün

Dr. Reinhard Graf

Dr. Reinhard Graf

KİMLERE KALÇA USG’Sİ YAPILMALI ?

Bütün yeni doğanların USG ile taranması veya

Yüksek risk gurubundakilere tarama yapılması

Yeni doğanların rutin olarak taranması halen tartışmalı USG’nin fizyolojik olarak zararsız olması hiçbir maliyeti

olmayacağı anlamına gelmez Ekipmanların temini, doktorların eğitimi, rutin tarama için

harcanacak zaman göz önünde bulundurulmalı Boeree ve Clarke

26952 yenidoğanda taramayüksek risk grubuna yapılan tarama geçikmiş tanı prevelansını oldukça düşürmekte

KİMLERE KALÇA USG’Sİ YAPILMALI ?

Seçici USG klinik muayenesi normal olmayan ve risk faktörleri taşıyan tüm yenidoğanlara

Fizik muayenesi doğal olmayan yenidoğanlar hemen ortopediste sevk edilmeli

Kalça kliği bulunan ve fizik muayenesi şüpheli olan yenidoğanlarda bulgular devam ediyorsa 4-6 haftalarında tekrar değerlendirilmeli

Risk faktörleri bulunan yenidoğanların muayeneleri normal olsa bile, 4-6 haftalarında USG ile tarama yapılmalı

Ultrasonografik takip hastanın yaşına ve hastalığın derecesine bağlı

USG PROBLARI

Çocuk kalçasını ayrıntılı şekilde görüntüleyebilmek için 5 veya 7.5 Mhz´lik lineer prob

KALÇA USG’Sİ UYGULAMASI

USG’DE POZİSYONLAR

USG’DE POZİSYONLAR

a) Tercih edilen anatomik pozisyond) Sonografik pozisyonb) ve c) hiç kullanılmaz

KALÇA USG’Sİ

Ses dalgaları düz hat üzerinde hareket eder Dalgalar yansıma ve kesilmeye açık Dokuların yoğunluğuna ve elastisitesine

göre farklı yansımalar verir USG ekosu, dalgalar iki farklı yapı arasına

geldiğinde ortaya çıkar

ANATOMİK TANIMLAMA

ANATOMİK YAPILARIN TANINMASI

1. Kapsül-femur boynu- perikondriyum kıvrımı

2. Asetabular labrum3. Hyalin kıkırdaklı çatı4. İlyak kemik alt kenarı5. Ligamentum

transversum6. Ligamentum kapitis

femoris7. Fovea sentralis8. Asetabular fossadaki

yağ tabakası9. Y-kıkırdağı10. Y-kıkırdağının

perikondriyumu

Asetabulumun anatomisi1. Labrum2. İlyak kemik alt kenarı3. Hyalin kıkırdaklı çatı

1. Perikondriyum boşluğu2. Proksimal perikondriyum 3. Labrum



1. Kıkırdak-kemik sınırı

2. Femur başı

3. Kapsül-femur boynu-perikondriyum kıvrımı

4. Eklem kapsülü

5. Labrum

6. Kıkırdak çatı

7. Kemik çatıve kemiksel uç

USG’NİN İNCELENMESİ

1. adım: Anatomik değerlendirme (kıkırdak-kemik sınırı, femur başı, kapsül, labrum, standart düzlem, kemiksel ucun yuvarlak veya köşeli olması, vb)

2. adım: Üç önemli noktanın gözden geçirilmesi

3. adım: Önemli yapıların tanımlanması (Kemik çatı, kemiksel uç, kıkırdak çatı) Bu aşamada geçici olarak bir kalça tipi tanımlanabilir

USG’NİN İNCELENMESİ

4. adım : Alfa ve beta açılarının ölçülmesi ve diğer bulgularla karşılaştırılması Tanımlanan bulgular, tip ve ölçme tekniği ile

elde edilen veriler birbirlerine uymalı (kongruent)

Uyuşmazlıkta (inkongruent) tanım veya ölçme tekniğinde bir hata aranmalı

STANDART PLAN

Doğru değerlendirme yapılabilmesi için:

Standart plan Asetabulumun en

derin noktası Labrum

gerekli

İLİAK KEMİK ALT UCU

İLİAK KANAT KONTURU

YANLIŞ DOĞRU YANLIŞ

KEMİK TAVAN, KEMİK KÖŞE, KIKIRDAK TAVAN

KıkırdakTavan

KemikTavan

KemikKöşe

Kemik köşe

KEMİK TAVAN

İYİ YETERSİZ KÖTÜ

KEMİK KÖŞE

KESKİN YUVARLAK DÜZ

KIKIRDAK TAVAN

ÖRTÜYOR ÖRTMÜYOR

En yüksek kemiksel uçtan ilyak kemik duvarına teğet çekilen zemin çizgisi (temel çizgi)

Zemin çizgisi ve zemin çizgisine ait yardımcı çizginin çizilmesi

ÖLÇÜM TEKNİĞİ

ZEMİN ÇİZGİSİ (TEMEL ÇİZGİ)

Kemik çatı çizgisiİlyak kemik alt kenarından geçerek kemik çatıya teğet çekilen çizgi

Kemiksel uç artefaktı1. Düzgün çizilmiş çatı çizgisi 2. Yanlış çekilmiş çatı çizgisi 3. Yanlış odak noktası seçiminden kaynaklanan kemiksel uç artefaktı

ÖLÇÜM TEKNİĞİ

İlyak kemik alt kenarı çevresindeki dokudan ayırt edilmeli1. Fovea sentralis2. Ligamentum kapitis femoris3. Asetabular fossadaki yağ tabakası4. Y-kıkırdağı5. Asetabulumun iç kısmındaki

perikondriyum

1. Fovea sentralis2. İlyak kemik alt kenarı

ÖLÇÜM TEKNİĞİ

KEMİK ÇATI ÇİZGİSİ

Kemiksel uçtan (konkavlığın konveksliğe dönüştüğü nokta) geçerek labrumun ortasından çekilen kıkırdak çatı çizgisi

Kemik çatı, zemin ve kıkırdak çatı çizgileri bir noktada kesişmezler

ÖLÇÜM TEKNİĞİ

ÇİZGİLER VE AÇILAR

Temel çizgiKemik çatıçizgisi

Kıkırdak çatıçizgisi

1

32. .

alfa

beta

ÖLÇÜM TEKNİĞİ

alfa

USG BULGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ VE TİPLER

USG bulgularının değerlendirilmesi ve patolojilerin tanımlanması için bir sistem

Üç önemli noktanın (kemik çatı, kemiksel ucun profili ve kıkırdak çatı) şekil ve yapısını inceleyerek tanıya götürür

Aynı zamanda hekimin kendini geliştirmesine ve yaptıklarının doğruluğunu sınamasına olanak sağlar

GRAF SINIFLAMASI

GRAF SINIFLAMASI

TİP 1 KALÇA

Gelişimini tamamlamış (normal) kalça

Kemik çatı iyi Kemik köşe keskin

ya da künt Kıkırdak çatı femur

başını örtüyor α ≥ 600

β < 770

70

52

o Kemik çatı yetersizo Kemik köşe yuvarlako Kıkırdak çatı femur başını örtüyor

Kemiksel uç okla işaretli

TİP 2 KALÇA

TİP 2A VE 2BKALÇALAR

Kemik çatı yetersiz Kemik köşe yuvarlak Kıkırdak çatı femur

başını örtüyor α 500 - 590

β > 550

Tip 2a Fizyolojik gelişme gecikmesi (<3 ay)

Tip 2b Patolojik gelişme gecikmesi (>3 ay)

52

72

TİP 2C VE D KALÇALAR

Kemik çatı yetersiz Kemik köşe

yuvarlak ya da düz Kıkırdak çatı

femur başını örtüyor ya da komprese

α 430 - 490

Tip 2c (kritik kalça) β < 770

Tip D (desentrik kalça) β > 770

44

74

TİP 3 VE 4 KALÇALAR

Kemik çatı kötü Kemik köşe düz Kıkırdak çatı femur

başını örtmüyor, yukarı yer değiştirmiş ya da komprese

α < 430

β > 770

Ayırım perikondriyumun yönü ile

USG SINIFLAMA

Tip 1 Alfa>60 Fizyolojik matür

Tip 2a Alfa 50-59, <3 ay Fizyolojik immatür

Tip 2b Alfa 50-59, >3 ay Displazik

Tip 2c, D Alfa 43-49 Displazik

Tip 3-4 Disloke

TAKİPTE USG

Bandaj takılı iken uygulanabilir

Kalçadaki gelişim değerlendirilir

Tedavinin sonlandırılmasında karar verdirici

2 aylık kız

TanıAlfa: 33Beta: 85

6 hafta sonraAlfa: 57Beta: 63

18 hafta sonraAlfa: 67Beta: 58

2 aylık kız

Tanı Alfa:40Beta:80

4 hafta sonraAlfa:47Beta:71

12 hafta sonraAlfa:65Beta:60

3 aylık kız

Tanı 5 hafta sonra 15 hafta sonra

GRAF SINIFLAMASI - TEDAVİ

Tip Alfa Beta Tanım Tedavi

1 >60 <55 Normal Yok

2a 50-60 55-77 İmmatür İzlem

2b 50-60 55-77 >3 ay Pavlik bandajı

2c 43-49 <77 AsetabulerYetmezlik

Pavlik bandajı

D 43-49 >77 Everte labrum Pavlik bandajı

3 <43 >77 Everte labrum Pavlik bandajı

4 Disloke Pavlik bandajı Açık-kapalı redüksiyon

TEDAVİDE AMAÇ

Patoanatomik değişmelerin geri dönmesi ve bebeğin yaşına uygun eklem anatomisinin kazanılması

Kalçanın kemikleşme potansiyelinin değerlendirilmesi Doğum sonrası erken dönemde kalçanın gelişme

potansiyeli çok yüksek Tedaviye ne kadar erken başlanırsa o kadar iyi

sonuç

SONUÇ

Tip 1 ………….. Tedavi gerekmezTip 2 a ……...... USG ile izlenmeliTip 2 b ……...... Tedavi edilmeli Tip 2 c, D, 3, 4 . Tedavi edilmeli

GKD - TEDAVİ PRENSİPLERİ

1. GKD tedavisinde özellikle yaşamın ilk 2-3 ayı altın dönem

2. Tanı ne kadar geç konursa yapılacak girişimlerin karmaşıklığı ve komplikasyon riski o kadar artarken, başarı şansı o kadar düşer

3. Tedavi ilk 6 ayda evde, 6 ay sonrasında ise ameliyathanede yapılır

TEDAVİ - İLK 6 AY

o GKD tedavisinde bol ara bezi uygulamasının kesinlikle yeri yok

o İlk 6 ayda kalçayı abduksiyon ve fleksiyonda tutan dinamik ya da statik ortezler

o Dinamik bir yöntem olan Pavlik bandajı uygulaması öncelikli

o Statik ortezler de yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranına sahip

KAPALI REDÜKSİYON

Başarısız Pavlik bandajı tedavisi Disloke kalçalar Geç tanı

o Genel anestezi altında o Artrografik kontrollüo Stabil, konsantrik

redüksiyono Redüksiyon korunması

Zorlamasız Redüksiyon !Zorlamasız Redüksiyon !

PRENSİPLER

Önce kapalı, olmazsa en iyi bilinen yöntemle açık redüksiyono Zorlamasız anatomik redüksiyono Geniş güvenli aralıko Aşırı olmayan pozisyonda alçıo Gerekirse redüksiyon sonrası BT, MRG

kontrolüo Yakın radyolojik izlem

GKD TARAMA PROGRAMLARI

Dünya ve Türkiye’deki Deneyimler

ÖNLEME ORGANİZASYONU

o Yönetim• Merkezi ya da yerel yönetim• Finansal destek ve önleme programının

yönetilmesi o Sağlık profesyonelleri

• Eğitilme, eğitme ve yürütmeo Vatandaş

• Katılım

ÖNLEME

HASTALIK BİRİNCİL Aşılama, EğitimRİSKİ ÖNLEME Beslenme

PRESEMPTOMATİK İKİNCİL TaramaHASTALIK ÖNLEME

SEMPTOMATİK ÜÇÜNCÜL KomplikasyonHASTALIK ÖNLEME ve erken ölüm

önlenmesi(Klinik Tıp)

GKD !!

GKD !

GKD ?

GKD ÖNLENMESİNDE İSVEÇ PROGRAMI (1950-1960)

Her yenidoğanın klinik muayenesi

Her Ortolani testi pozitif olan bebeğin abduksiyon ortezi ile tedavisi

>1 yaş GKD olgularında

Multidisipliner takım çalışması (Ortopedi ve Pediatri)

JAPONYA’DA GKD ÖNLEME PROGRAMI-1

1960’lara dek GKD sıklığı %5-6 İsveç yönteminin uygulanması (1963) İsveç yönteminin sorgulanmaya başlanması

1970’lerin başında Her pozitif bulgulu kalça tedavi edilmeli mi? Ortolani ve Barlow testleri

tam anlamıyla güvenilir mi?

JAPONYA’DA GKD ÖNLEME PROGRAMI-2

Fushimi Kliniği modeli Fushimi Kliniği, Kyoto (1973) Bebeğin doğru yöntemlerle bakımı

İliopsoas ve hamstringleri germemek için kalça ve dizlerin hareketi serbest bırakılmalı

Spontan fleksiyona izin verilmeli ! Kadın-Doğum Dr, hemşire, gebe eğitimi Sıklığın azalması Programın ulusal destek görmesi Ulusal düzeyde sağlık personeli, ebeveyn, ara bezi

ve çocuk giysisi üreticilerinin eğitimi (1975)

JAPON GKD ÖNLEME JAPON GKD ÖNLEME PROGRAMI SONUÇLARIPROGRAMI SONUÇLARI

Tarama ile GKD görülme sıklığı %5 lerden %0,5-1 civarına indirilmiştir

YUGOSLAVYA’DA GKD ÜÇLÜ ÖNLEME PROGRAMI (1973-1989)

Doğumun birinci günü ve taburcu günü klinik tarama Klinik bulgu veren kalçaların ve riskli bebeklerin

erken tedavisi Klinik bulgusu olmayan kalçalara normal gelişimi

stimüle etmek için geniş arabezi ve profilaktik don Yaşamın birinci yılı içinde tekrar klinik tarama,

varsa pozitif bulguların USG ve düz grafi ile onaylanması

KORUYUCU DON

YUGOSLAVYA’DA GKD ÖNLEME PROGRAMI

YIL GÖRÜLME SIKLIĞI (%) DURUM

1970-72 1.551973 Üçlü önleme programı

başlangıcı1974-77 1.161978 Koruyucu ara bezi paketi

ücretsiz dağıtımı1979-84 0.841985-88 0.651989 Koruyucu ara bezi paketi

dağıtımı durdurulması1989-91 0.80

GKD ÖNLENMESİNDE AVUSTURYA MODELİ

1991 yılından beri ulusal çapta

Her yenidoğanın kalçasına USG taraması

Taramanın finansmanı sağlık sigorta

sistemince karşılanıyor

İlk 1 ayda tarama yapılanlarda ameliyat hızı=0Yaş↑ >>> Ameliyat olasılığı ve teknik zorluğu ↑

ULTRASONOGRAFİK YENİDOĞAN TARAMASI SONUÇLARI (AVUSTURYA)

Tarama sonrası tedavi maliyeti tarama öncesine göre 2/3Tarama sonrası tedavi+tarama maliyeti < Tarama öncesi tedavi maliyeti

ULTRASONOGRAFİK YENİDOĞAN TARAMASI SONUÇLARI (AVUSTURYA)

ÜLKE ÇAPINDA KALÇA TARAMASINA ÖNEM VEREN DİĞER AVRUPA ÜLKELERİ

Ultrasonografik İsviçre, Polonya, Çek Cumhuriyeti

Öncelikle klinik ve gerekirse ultrasonografik İngiltere

ABD’nin kalça taramasına yaklaşımı temkinli

ULTRASONOGRAFİK YENİDOĞAN TARAMASI SONUÇLARI (ALMANYA)

Ulusal çapta başlangıç; 1996 GKD dolayısıyla birincil ameliyat sayısında

önemli oranda azalma 1 / 1000 canlı doğum → 0.26 / 1000 canlı doğum Yaklaşık 4 misli azalma

Yumuşak Doku Ameliyatları ↓19

91

2004

0.35/1000

0.13/1000

3 KAT AZALMA

Kemik Ameliyatları ↓19

91

2004

3.5/10

00

0.1/

1000

DRAMATİK AZALMA !

GÜNÜMÜZDE GKD ERKEN TANISI

KALÇA ULTRASONOGRAFİSİ

NE ZAMAN USG TARAMA ?

3-6 hafta 3-6 hafta arasındaarasında

ULTRASONOGRAFİK TARAMA MODELLERİ

Evrensel tarama Tüm yenidoğanların kalçalarının taraması

Seçici tarama Risk faktörü olan ve/veya klinik bakısı pozitif

olan bebeklerin kalçalarının taranması “Tıbbi açıdan hangisi daha üstün ?”

sorusunun kesin yanıtı bugün için yok !

YENİDOĞAN KALÇA TARAMA MALİYETLERİ

Pahalıdan Ucuza DoğruEvrensel USG taramasıSeçici USG taramasıYalnızca klinik bakı taramasıHiç tarama yapmama

TARAMANIN ANNE ÜZERİNE ETKİSİ

Ultrasonografik taramanın annenin bebeği ve onun kalçaları üzerine olan kaygı düzeyini artırıcı ya da azaltıcı bir etkisi yok

Erken tanı sonrası yapılan ortez tedavisinin annenin bebeği ve onun kalçaları üzerine olan kaygı düzeyini yaklaşık 1 yaşına dek artırıcı etkisi var (tedavi aylar öncesi bitse bile)

Konjenital kalça çıkığı (KKÇ), Doğumsal kalça çıkığı (DKÇ)

Gelişimsel kalça displazisi (GKD)

Dinamik bir hastalık

gelişim süreci

Düzelme

Kötüleşme

EbeveynlerSağlık personeliÇevresel etkenler

TÜRKİYE’DE GKD ÖNLENMESİNDE GÜNCEL DURUM

Sağlık profesyonellerinin eğitimi ?! Ortopedistler ! Diğer sağlık profesyonelleri ?

Yenidoğan kalça tarama programları ? Yerel hastane programları ! Ulusal düzeyde ?

Yürütme erkinin ilgisi ! Medya desteği ? Vatandaş katılımı ve işbirliği ?

Doğum Sonrası İlk 24-48 SaatVelilerle yüz yüze görüşme

Risk faktörlerinin saptanmasıKlinik Muayene

NormalAnormal

KALÇA USG(Graf)

Tip 1 Tip 2a Tip 2c, D, 3, 4

3-4 hafta

2a+ 2a-

4 haftaabduksiyon cihazı

USGde USG’de düzelme düzelmeme

3 hafta izlem

6 haftaizlemİzleme

gerek yok AmeliyathanedetedaviTip 1 kalçaTedavinin

sonu

Tip 1 dışındaki kalçalar

Tip 1 dışındaki kalçalar

Düzenli izlem

YEREL TARAMA DENEYİMİ

Eskişehir OGÜ Hastanesi’nde 2002-2008 yılları arasında doğan Ortalama yaşı 27 günken USG taraması

yapılan 1690 bebek Tarama sonucunda GKD tanısı konulup

sonrasında ameliyat olan bebek sayısı :

0 (sıfır)


Hastanemizde Aralık 2008–Eylül 2009 tarihleri arasında

doğan 3-4. haftada Graf yöntemi ile USG taraması

yapılan 746 bebek Tip 2a kalçalar tip 1 olana kadar izlendi


Tedavi endikasyonu konan 11 (7 tip 2c, 1 tip D ve 3 tip 4 kalça) bebek

Pavlik bandajı ile tedavi Tamamında başarılı sonuç Tarama sonucunda GKD tanısı konulup

sonrasında ameliyat olan bebek sayısı :

0 (sıfır)

NELER YAPILMALI ? GKD’de başarı = Tarama ve Erken Tanı

(En geç ilk 4-6 haftada) Devlet desteği Sağlık profesyonelleri ve ebeveyn eğitimi Sağlık profesyonellerinin işbirliği Yönetim, sağlık profesyonelleri, vatandaşın üçlü

işbirliği Medya desteği Perinatal ve postnatal nedenlerin ortadan kaldırılması Kalça USG kullanımının yaygınlaştırılması

Ortopedi, Ortopedi, çocuklarda çocuklarda deformitelerin deformitelerin önlenmesiönlenmesi ve ve düzeltilmesi sanatıdüzeltilmesi sanatıNicholas Andry (1658-1742)

KAYNAKLAR Prof. Dr. Hakan ÖMEROĞLU

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Nusret KÖSE

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Hakan Şenaran

Konya Selçuklu Tıp Fakültesi Doç. Dr. Bülent Dağlar

Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Hilal Bolat

Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü

Health & Medicine

Gkd ai̇le heki̇mli̇ği̇ güven bulut-08.12.2015