Hacer o NO hacerThat is the question

José Enrique Mariño. Centro de Salud El Greco26 de febrero de 2015

La ciencia médica ha progresado tanto, que ya no queda gente sana

Aldous Huxley (atr.)

Medicalización Convertir procesos vitales en enfermedades Medicamentos para todo Creación de enfermedadesCostes crecientes para mínimos beneficiosRiesgos de intervenciones

Mitos. Creemos que lo nuevo es mejor que lo viejo, que lo avanzado es mejor que lo simple, que más es mejor que poco, que saber es mejor que no saber y que es mejor detectar pronto que tarde.

Cambio en el espectro de

enfermedad hacia formas más leves (y pseudoenfermedad)

Mejora en resultado del tratamiento

Más historias de “éxito” y

“supervivientes”

Más cachéMás inversión

Más casos detectados

Tests más frecuentes

Aumento de precisión(sensibilidad, especificidad)

Mejora técnica del test

Círculo de autoperpetuación del desarrollo en tecnología diagnóstica

Hofmann BM. BMJ 2015;350:h705 doi: 10.1136/bmj.h705 . (Pub. 13 February 2015)

Retos derivados del círculo autoperpetuado de la tecnología diagnóstica

Incremento de costes

Expectativas no realistas y aumento de demanda

Aumento de ansiedad sobre la salud

y sensación de vulnerablidad

Entusiasmo gratuito

Esperanzas y publicidad

Ampliación de categorías de la enfermedad

MedicalizaciónConvertir problemas cotidianos

en enfermedad porque son detectables (o tratables)

Aumento de errores y efectos adversos

Sobretratamiento

Sobrediagnóstico

Reducción del valorDisminución de la relación

riesgo/ beneficio

Círculoautoperpetuado

de la tecnología diagnóstica

Hofmann BM. BMJ 2015;350:h705 doi: 10.1136/bmj.h705 . (Pub. 13 February 2015)

Cambio de paradigma

* Educar a los profesionales y pacientes en cuanto a riesgos del sobrediagnóstico y sobretratamiento y la amenaza para la salud que suponen.

• Evitar intervenciones innecesarias, ineficaces o de dudosa efectividad.

• Concienciar sobre los riesgos y beneficios esperables de los procedimientos y tratamientos.

• Hacer un uso más eficaz de recursos (ley de cuidados inversos)

• Difundir entre la población la utilización adecuada de recursos sanitarios.

• Disminuir expectativas inapropiadas o innecesarias de los pacientes.

Iniciativas• Too much medicine• Less is more• Do not do• Choosing Wisely• …

• Compromiso por la Calidad. Mº Sanidad• Essencial. AquAS• Guías No hacer

http://www.bmj.com/too-much-medicine

Too much medicine. BMJ

• Resaltar la amenaza para la salud que suponen el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

• Aumentar la conciencia sobre los beneficios y los daños de los tratamientos y la tecnología.

• Desarrollar formas de rebobinar el exceso médico,

con seguridad y equidad.

* Combatir los excesos es la manifestación actual del antiguo deseo de no dañar al intentar ayudar o curar.

http://www.nice.org.uk/savingsAndProductivity/collection?page=1&pageSize=2000&type=Do%20not%20do&published=&impact=Unclassified&filter=

http://npalliance.org/promoting-good-stewardship-in-medicine-project/

Choosing Wisely

• Iniciativa impulsada por la Fundación ABIM (American Board of Internal Medicine).

• Consultar a las sociedades científicas a fin de elaborar por cada una de ellas una lista de cinco procedimientos o tratamientos excesivamente utilizados de forma inapropiada.

• Comenzó a desarrollarse en el año 2011 y hasta el momento han presentado recomendaciones más de 50 sociedades de distintas especialidades.

Choosing Wisely

• OBJETIVOS:- Disminuir intervenciones innecesarias,

ineficaces, de escasa o dudosa efectividad o que no son coste-efectivas.

- Uso eficaz de recursos y prevención de riesgos/ seguridad del paciente.

Choosing Wisely

• RETOS

- Disminuir expectativas innecesarias de los pacientes.

- Disminuir las intervenciones por medicina defensiva.

- Educar a los profesionales y pacientes en cuanto a riesgos del sobrediagnóstico y sobretratamiento.

http://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2013/02/Choosing-Wisely-Master-List.pdf

http://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/journals/afp/choosing-wisely-table.pdf

https://www.youtube.com/watch?v=OkJFIYFQGDA&index=10&list=PL71AB65CF44225B52

Canadá, Holanda, Alemania, Dinamarca, Italia, Nueva Zelanda, Australia o Israel. UK

http://www.choosingwiselycanada.org/

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm Y en España…

COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA

• Promovido por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en coordinación y como respuesta a una propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) en 2013.

• Cada Sociedad Científica establece 5 recomendaciones de “no hacer” elegidas por un panel de expertos mediante el Método Delphi y basadas en la evidencia científica.

• GuiaSalud es responsable de la coordinación metodológica.

OBJETIVOS:

• Disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias (que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias).

• Evitar la yatrogenia secundaria a la realización de intervenciones innecesarias.

• Disminuir la variabilidad en la práctica clínica.

• Contribuir a difundir entre los profesionales sanitarios el compromiso con la calidad y la eficiencia de los cuidados.

• Contribuir a difundir entre la población la utilización adecuada de recursos sanitarios.

COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA

http://e-documentossemfyc.es/recomendacion-para-no-hacer

http://e-documentossemfyc.es/recomendacion-para-no-hacer-de-la-sociedad-espanola-de-medicina-de-familia-y-comunitaria/

1. No prescribir antibióticos en la sinusitis aguda, salvo que exista rinorrea purulenta y dolor maxilofacial o dental durante más de 7 días, o cuando los síntomas hayan empeorado después de una mejoría clínica inicial.

2. No prescribir antibióticos en la faringoamigdalitis, salvo que exista una alta sospecha de etiología estreptocócica y/o que el resultado del Strep A sea positivo.

3. No prescribir antibióticos en infecciones del tracto respiratorio inferior en pacientes sanos en los que clínicamente no se sospecha neumonía.

4. No prescribir antibióticos en las bacteriurias asintomáticas de: mujeres premenopáusicas no embarazadas, diabéticos, ancianos, ancianos institucionalizados, pacientes con lesión medular espinal y pacientes con catéteres urinarios.

5. No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) para prevenir la ECV, la demencia o el deterioro cognitivo, en mujeres posmenopáusicas.

6. No prescribir AINE a pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o cirrosis hepática, y en caso necesario prescribirlos con mucha precaución.

7. No prescribir benzodiacepinas (e hipnóticos no benzodiacepínicos) a largo plazo en el paciente que consulta por insomnio.

8. No prescribir de forma sistemática tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en mayores de 75 años

9. No prescribir de forma sistemática protección gástrica con IBP a los pacientes que consumen AINE que no presentan un riesgo aumentado de sangrado.

10. No mantener la doble antiagregación plaquetaria (aspirina y clopidogrel u otro inhibidor del receptor P2Y12) durante más de 12 meses después de una angioplastia con implantación de stent.

11. No indicar el autoanálisis de la glucosa en pacientes diabéticos tipo 2 no insulinizados, salvo en situaciones de control glucémico inestable.

12. No realizar de forma sistemática la determinación de antígeno prostático específico (cribado PSA) en individuos asintomáticos.

13. No solicitar densitometría ósea de forma sistemática en mujeres posmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica sin realizar antes una valoración de factores de riesgo que lo justifique.

14. No realizar estudios de imagen como prueba diagnóstica en los pacientes con baja probabilidad pretest de tromboembolismo venoso o embolismo pulmonar.

15. No solicitar estudios radiológicos en lumbalgia inespecífica sin signos de alarma antes de 6 semanas.

http://seram.es/modules.php?name=news&lang=ES&idnew=1074

http://seram.es/modules.php?name=news&lang=ES&idnew=1074

http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/2013/08/100-recomendaciones-relevantes-para-una.html

The end