HEPATITIS Y DENGUE HEPATITIS Y DENGUE HEMORRAGICOHEMORRAGICO

Dr. Juan Saavedra Quintanilla

Medicina Interna y Enfermedades InfecciosasJefe Servicio Enfermedades Infecciosas – CPS

Profesor de Enfermedades Infecciosas – UAGRMMédico Oficial de Naciones Unidas

IV CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNAIV CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA

MEDINT 2007MEDINT 2007

Epidemiología

• 100.000.000 millones de casos / año

• 500.000 casos de Dengue Hemorrágico / año

• 25.000 muertes por año

Clinical Microbiology Reviews, 2000

Reinfestación del Aedes aegypti

1930s 1970 2002

Dengue en el Cono Sur

2001200119881988ParaguayParaguay

19981998ArgentinaArgentina

2001200119901990200020001995199519901990PerúPerú

1986198619821982200120011990199019821982BrazilBrazil

20032003200320031990199019871987BoliviaBolivia

DHFDHFDEN4DEN4DEN3DEN3DEN2DEN2DEN1DEN1PaísPaís

PAHO, 2003

Dengue en Bolivia

• 19581958 Certificado de Eradicación Certificado de Eradicación

• 19801980 Reinfestación del A aegyptiReinfestación del A aegypti

• 19821982 1er Brote DEN 1 y DEN 4 ( Brazil )1er Brote DEN 1 y DEN 4 ( Brazil )

• 19861986 Brote de DHF por DEN 1 ( Brazil )Brote de DHF por DEN 1 ( Brazil )

• 19871987 1er Brote de DEN 11er Brote de DEN 1

• 19901990 1er Brote de DEN 2 ( Brazil )1er Brote de DEN 2 ( Brazil )

• 19901990 1er Brote de DEN 21er Brote de DEN 2

• 20012001 1er Brote de DEN 3 ( Brazil )1er Brote de DEN 3 ( Brazil )

• 20022002 1er Brote de DEN 3 y DHF1er Brote de DEN 3 y DHF

PAHO. A Timeline for Dengue in the Americas. 2000

DHF en Santa Cruz

www.promedmail.org

ESPECTRO CLINICO

SINDROMESINDROMEFEBRILFEBRIL

INESPECIFICOINESPECIFICO

DENGUEDENGUECLASICOCLASICO

DENGUEDENGUEHEMORRAGICOHEMORRAGICO

SHOCKSHOCKPORPOR

DENGUEDENGUE

A R E A H I P E R E N D E M I C AA R E A H I P E R E N D E M I C A

Incremento de la probabilidad del DH

Hiperendemicidad

Mayor circulaciónde virus

Mayor probabilidad de infecciones secundarias

Mayor probabilidad deincidencia de cepas

virulentas

Mayor probabilidad de inmunoestimulación

Mayor probabilidad de DH

Gubler y Trent, 1994

Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se

replica

2

2 2

2

22

2

22

2

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 22

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

CITOQUINASCITOQUINAS

PERMEABILIDAD CAPILARPERMEABILIDAD CAPILAR

HEPATITISHEPATITIS

TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIA

FIBRINOLISISFIBRINOLISIS

Inmunoglobulinas en DHF

2-4 5-7 8-11 12-14 >15 2-4 5-7 8-11 12-14 >15

Ig M

Ig A

Ig G1

Ig G3

Ig G2

Ig G4

Koraka. Kinetics of Dengue-Virus specific Immunoglobulin Classes correlate with Clinical Outcome. J Clin Micr. 2001

Definición Caso ClínicoDengue Clásico

• CLINICO

• Fiebre 2 a 7 días y dos o mas de los siguientes criterios:

• Cefalea

• Dolor retroocular

• Mialgias

• Artralgias

• Leucopenia

• Hemorragias

• LABORATORIO

• 1 o más de los siguientes

• Serología Mac ELISA Ig M suero o plasma

• Antígeno en tejidos o fluidos

• Genoma RNA por PCR

• Cultivo viral

Epidemiological Bulletin, 2000

• Dengue probable o confirmado• Manifestaciones hemorrágicas

Torniquete positivo Petequias, equimosis, púrpura Sangrado

• Trombocitopenia < 100.000/mm3 • Evidencia objetiva de aumento en la

permeabilidad capilar: > 20 % hematócrito (más sobre lo usual) Disminución de > 20% hematócrito con hidratación

parenteral Hidrotórax, ascitis, hipoalbuminemia

Epidemiological Bulletin 2000

DHF: Definición Caso Clínico

SERVICIO DE ENFERMEDADES INFECCIOSASProtocolo Dengue Hemorrágico

H i d r a t a c i ó nP a r e n t e r a l

D i u r e s i s > 1 m l / k g / h o r a

H e m o c o n c e n t r a c i ó n

C o n c e n t r a d oP l a q u e t a s

T r o m b o c i t o p e n i a< 5 0 . 0 0 0

S a n g r a d o a c t i v oP u n c i ó n V e n o s a c e n t r a l

P u n c i ó n L u m b a rC i r u g í a

C o n c e n t r a d oP l a q u e t a s

T r o m b o c i t o p e n i a< 1 0 . 0 0 0

T r o m b o c i t o p e n i a< 1 0 0 . 0 0 0

P a q u e t eG l o b u l a r

H e m o g l o b i n a< 8 g / d l

V i t a m i n a K

T P c o n I N R> 1 . 3

F i b r i n ó l i s i sC I D

F i b r i n ó g e n o< 1 0 0 m g / d l

D í m e r o DP D F +

P l a s m a F r e s c oC o n g e l a d o

T P T> 1 . 5

T i e m p o P r o t r o m b i n aT i e m p o T r o m b o p l a s t i n a

H e m o r r a g i a s

D E N G U E

HEPATITIS EN DENGUE HEMORRAGICO

MANIFESTACIONES CLINICAS

76 - 10076 - 10000Hemorragia digestivaHemorragia digestiva

26 - 5026 - 5000ShockShock

76 - 10076 - 10026 - 5026 - 50TrombocitopeniaTrombocitopenia

26 - 5026 - 5076 - 10076 - 100LeucopeniaLeucopenia

26 - 5026 - 5026 - 5026 - 50LinfadenopatíaLinfadenopatía

< 25< 2551 - 7551 - 75MioartralgiaMioartralgia

< 25< 2526 - 5026 - 50ErupciónErupción

76 - 10076 - 10000HepatomegaliaHepatomegalia

< 25< 2500EquimosisEquimosis

26 - 5026 - 50< 25< 25PetequiasPetequias

76 - 10076 - 10026 - 5026 - 50Torniquete +Torniquete +

76 - 10076 - 10076 - 10076 - 100FiebreFiebre

DENGUE DENGUE HEMORRAGICO (%)HEMORRAGICO (%)

DENGUE DENGUE CLASICO (%)CLASICO (%)

Halsted, S. Dengue Fever and DHF. WHO, 1999

.Dengue in the early febrile phase.. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

A

B

IDP = A/B x 100

Indice de Indice de DerrameDerrame pleuralpleural

HEPATOMEGALIA Y DENGUE

• Borde hepático palpable a 2 – 4 cm del reborde costal.

• Detectable en la fase febril

• No está relacionado con la severidad de la necrosis hepática

• La ictericia aparece en relación al grado de hepatomegalia

FALLA HEPATICA AGUDA EN DENGUE

• Dolor en hipocondrio derecho• Aumento de:

GPT, GOT, FAL, LDH, PCR, TTP, TP Dímero D, Lactato

• Disminución de albúmina• Ecografía

Esteatosis con hígado de tamaño normal Flujo portal normal Ascitis

• Biopsia Esteatosis macrovesicular Focos necro-inflamatorios

Lawn, S; et al. Dengue Hemorrhagic Fever with Fulminant Hepatic Failure in an Immigrant Returning to Bangladesh. Clin Inf Dis 2003; 37:e1–4

FALLA HEPATICA AGUDA EN DENGUE

Lawn, S; et al. Dengue Hemorrhagic Fever with Fulminant Hepatic Failure in an Immigrant Returning to Bangladesh. Clin Inf Dis 2003; 37:e1–4

CITOQUINAS EN EL DENGUE

MODELO DEL DOBLE HIT

PIOGLITAZONA EN ESTEATOHEPATIS

Belfort, R; et al. A Placebo-Controlled Trial of Pioglitazone in Subjects with Nonalcoholic Steatohepatitis.N Engl J Med 2006;355:2297-307

MUCHAS GRACIAS ¡¡¡

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