Hình ảnh cộng hưởng từ của xơ cứng mảng

(Sclérose en plaque - SEPMultiple sclerosis - MS)

BS Nguyễn Duy HùngKhoa CĐHA BV Việt Đức

Mục tiêu

1. Protocole de l’IRM

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

3. Các hình ảnh đặc trưng của SEP

4. Chẩn đoán phân biệt

Đại cương• Là bệnh lý viêm cấp/mạn tính của hệ

TKTW gây phá hủy myêlin chất trắng vùng tiểu não, trên lều và tủy sống.

• Nguyên nhân: chưa rõ.

• Dịch tễ:

- Trẻ, nữ/nam : 2/1.

- Tuổi 20 – 40 (70%)

- Pháp: 40/100.000

Chẩn đoán SEP• Lâm sàng:- Yếu, tê một hoặc nhiều chi- Liệt cứng, thất điều 1 hoặc nhiều chi- Tăng phản xạ gân xương, giảm phản xạ

da bụng.- Đau dây V vô căn.- Viêm TK thị....* Các TC có thể cấp/ mạn tính.

Chẩn đoán SEP

• Cộng hưởng từ

- Khẳng định CĐ

- Loại bỏ CĐ

- Gợi ý CĐ

- Theo dõi

Protocole de l’IRM• 1.5 Tesla• T2 FSE và FLAIR(Axiale) - ≤ 3mm- Theo hướng thể chai (bicalleux), - Đánh giá tổn thương dưới vỏ, quanh não thất

và dưới lều.• FLAIR (Sagittale)- Đánh giá các tổn thương ở thể chai.• T1 SE (Axial) trước và sau tiêm Gado:- 0,1 mmol/kg, chụp sau tiêm 5 phút

Protocole de l’IRM• Theo dõi- Chỉ định:+ Tiến triển nặng+ Đánh giá lại tổn thương trước đợt ĐT mới+ Nghi ngờ có tổn thương thứ phát. - Protocole:+ Các lát cắt như lần 1 để so sánh tổn

thương+ T1 SE trước tiêm không cần thiết

Protocole de l’IRM• Cột sống- T1, T2 (Sagittale):

≤ 3mm- T2 (Axiale)- T1 Gado: chỉ được

CĐ khi thời gian chụp sau IRM sọ não cách xa.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

SỰ PHÁT TRIỂN

THEO KHÔNG GIAN THEO THỜI GIAN

LS + CHT LS + CHT

McDonald et al

Tiêu chuẩn chẩn đoán McDonald 2005 (Các TT ≥ 3 mm) Theo không gian: 3 trong 4- 1 TT ngấm thuốc hoặc 9 TT tăng TH trên T2.- ≥ 3 TT quanh não thất- ≥ 1 TT dưới vỏ- ≥ 1 TT dưới lều 1 TT tủy = 1 TT dưới lều 1 TT ngấm thuốc ở tủy = 1 TT ngấm thuốc ở não Các TT ở tủy được tính cùng với TT ở não. Theo thời gian: - Tổn thương mới tăng TH trên T2 sau 30 ngày từ khi có

LS- Tổn thương mới ngấm thuốc sau ít nhất 3 tháng từ khi có

LS.

Các tổn thương đặc trưng Tổn thương tăng TH trên T2 và FLAIR: Viêm, phù, thoái hóa myêlin... Quanh não thất: hình oval, vuông góc với não

thất bên, tiếp xúc với bờ dưới thể chai. Vòng halo quanh tổn thương +/- nhầm giữa TT dưới vỏ và dịch não tủy

FLAIR. Không có hiệu ứng khối

Các tổn thương đặc trưng Vị trí của tổn thương Chất trắng trên lều- Quanh não thất bên- Dưới vỏ Thể chai Dây TK thị giác Vùng vỏ (5%) Dưới lều- Cuống đại não- Sàn não thất 4

• Tính chất phân bố dọc theo mạch máu- Hướng và hình dạng (oval) của tổn

thương liên quan đến đường đi của MM

- Tổn thương phân bố quanh MM

Các tổn thương đặc trưng

Ngón tay Dawson

Tổn thương giảm TH trên T1

- 10-20% TT tăng TH trên T2, giảm TH trên T1.

- Cấp: phù nề- Mạn: phá hủy nhu mô

não lỗ đen (trous noir), hiếm khi ở dưới vỏ, +/- ngấm thuốc.

Các tổn thương đặc trưng

Các tổn thương đặc trưng Tính chất ngấm thuốc- Do TT hàng rào máu – não, thể hiện tính

chất hoạt động.- Các TT mới: ngấm thuốc < 3 tháng (TB 3

tuần). Dạng ngấm thuốc- Dạng nốt (2/3)- Dạng viền (25%)- Hình chữ C (10%)

Các tổn thương đặc trưng Tổn thương ở tủy sống 25% TH Tủy cổ < chiều cao 2 ĐS Phía sau – bên (Axiale) < ½ ống sống (Axiale)Không giới hạn CT/CX Thường nhiều ổ Không có TC Ngấm thuốc giống ở não

Các chuỗi xung bổ sung Diffusion: cấp/mạn

- Cấp: DW: tăng; ADC: giảm

- Mạn: DW: giảm; ADC: tăng CHT phổ: SEP/ u não

- SEP: 1< Cho/NAA <2

- U não: Cho/NAA = 3

Chẩn đoán phân biệt TT chất trắng đa dạng, do nhiều nguyên nhân. Giảm oxy, thiếu máu- Xơ vữa ĐM- Bệnh mạch máu nhỏ- THA Viêm + Nhiễm trùng- Viêm tủy thị TK (bệnh Devic)- Bệnh Lyme (Dịch tễ: Mỹ, Châu Âu)- ADEM- Viêm mạch máu- HIV- PML...

Chẩn đoán phân biệt Biến thể bình thường

- Thoái hóa chất trắng ở người già

- Rộng khoang Virchow Robin Sang chấn

- Thoái hóa myline sau CT

- Sau mổ, sau xạ trị

...

Chẩn đoán phân biệt

ADEM (Acute disseminated encephalomyelitis)Viêm tủy thị thần kinh (bệnh Devic) Bệnh lý mạch máu nhỏThoái hóa chất trắng người già

Chẩn đoán phân biệt ADEM• LS: TC xuất hiện 10-15j tiêm vaccine hoặc

nhiễm khuẩn.• Não- Tăng TH trên T2W và FLAIR- Cạnh não thất và dưới vỏ- Nhân xám (đồi thị)- Không tổn thương thể chai- Lớn, +/- giả u- Tất cả tổn thương đều bắt thuốc

Chẩn đoán phân biệt

ADEM

• Tủy sống

- Tín hiệu và ngấm thuốc giống SEP

- Tổn thương > 2 ĐS

• Tiến triển

- Giảm bớt

- Không có tổn thương mới

- Không có tổn thương dạng “lỗ đen”

Chẩn đoán phân biệt

ADEM

• BN nhi, 9 tuổi, giảm vận động chi dưới

• Có TC cúm trước 10j

• IRM SN và tủy sống

ADEM

Sau 6 tuần

Chẩn đoán phân biệt Viêm tủy thị TK (Maladie de Devic)

Tủy sống

- Tăng TH trên T2, giảm trên T1

- Nằm trung tâm ống sống

- > 3 thân ĐS/ ½ ống sống.

- Ngấm thuốc mạnh

- Tiến triển: teo TS/ giãn ÔS

Chẩn đoán phân biệt Viêm tủy thị TK (Maladie de Devic)

TK thị

- Tăng tín hiệu, +/- bắt thuốc, teo

Sọ não

- Vị trí đặc hiệu: cạnh não thất, vùng dưới đồi.

- Tín hiệu = SEP

- +/- ngấm thuốc hình đám mây

PDC “Cloud like”

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt Thoái hóa chất trắng ở người già Lớn tuổi Dải, “mũ” quanh não thất Có tính chất dẫn lưu (Phân loại Fazekas) Teo não: rộng rãnh cuộn não, giãn NT.

Phân loại Fazekas

Chẩn đoán phân biệt Các triệu chứng loại trừ SEPo Tổn thương ngấm thuốc > 3 thángo Có hiệu ứng khốio Ngấm thuốc ở màng nãoo Tổn thương ở nhân xám TWo Không có tổn thương ở thể chaio Tất cả các tổn thương đều ngấm thuốco TT gây rộng tủyo TT > 3 thân ĐSo Theo dõi: không có TT mới, các TT cũ thoái

triển.

Kết luận1. Bệnh lý chất trắng đa dạng và nhiều

nguyên nhân CĐ SEP

- Các tổn thương đặc trưng

- Các tổn thương không đặc trưng

2. Phân loại tiến triển theo không gian và thời gian (TC Mc Donald 2005).