HIPERBILIRRUBINEMIA

Dr. Raúl Lazos Cisneros R1PM

DEFINICIONES

•HIPERBILIRRUBINEMIA: expresión de un valor de laboratorio (>2 mg/dL)

• ICTERICIA: signo clínico definido como la presencia de color amarillo de piel y mucosas (>5 mg%)

EPIDEMIOLOGÍA

• 60% RNT

• 80% RNPreT

• resuelve en 7-10 días

• Causas mas frecuentes:

• Ictericia fisiológica

• Ictericia por leche materna

FACTORES DE RIESGO

• Incompatibilidad ABO o

Rh

• Lactancia materna

• oxitocina

• Raza amarilla o

indoamericana

• DBT gestacional

• Cefalohematoma, caput, forceps

• Vitamina K, • TORCH• Bajo peso, prematuro• Sexo masculino• Policitemia• Antecedente de hermano con

hiperbilirrubinemia• Retardo en la eliminación de

meconio• Sme de Down

MATERNOS NEONATALES

Grupo Hemo

Biliberdina

Bilirrubina

indirecta

Sistema retículo endotelial / Enzima hemo-oxigenasa

Oxidacion

Reduccion

Biliberdina reductasaMonóxido de

carbono

Hierro

Albumina serica No penetra SNC

No toxica

LigandinaREL

UDPG-T

Conjugación

Bilirrubina Directa

Tracto gastrointestinal

Flora intestinal Urubilinoides

HecesB- Glucoronidasa

Bilirrubina no conjugada

Se reabsorbe al higado

Circulación Entero- Hepatica

• Ayuno

• Atresia intestinal

• Ileo meconial

• Enf. Hirshprung

Hiperbilirrubinemia fisiologica

• En la mayoría de los RN la concentración serica de BNC

aumenta hasta valores por encima de 2 mg/dL en la

primer semana de vida.

• Suele aumentar hasta un maximo de 6-8 mg/dL a los 3

dias, y posteriormente disminuye.

• Se considera 12 mg/dL como limite fisiologico.

Se debe a:

• Mayor producción de bilirrubina

• Mayor volumen de hematies por kg y menor vida media de los

mismos.

• Mayor circulación enterohepatica

• Mayor concentración de b-glucoronidasa intestinal, menor

motilidad intestinal.

• Déficit de captación y conjugación.

• Menor concentracion de ligandina y menor actividad de la UDPG-T

Hiperbilirrubinemia no fisiologica

• Inicio de la ictericia antes de las 24 horas de vida.

• Aumento de la concentración serica de bilirrubina mayor

a 0.5mg/dL/hora.

• Signos de enfermedad subyacente:

vómitos, letargia, problemas de alimentación, perdida

excesiva de peso, apnea, taquipnea, o labilidad térmica.

• Ictericia persistente.

• Etiología.

1. AUMENTO PATOLOGICO DE LA BILIRRUBINA

• Enfermedad Hemolítica:• la gran mayoría causadas por incompatibilidad sanguínea materno-

fetal (ABO o Rh). Otras causas son: Anomalías en la morfología del eritrocito: esferocitosis familiar, Déficit enzima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD).

• Hematomas y Hemorragias: • un ejemplo de estos son los Cefalohematomas, cuya reabsorción

aumenta la oferta de bilirrubina.

Hiperbilirrubinemia no fisiologica

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RN

• Corresponde a la destrucción del GR que se produce enel feto y/o en el Recién Nacido, debido al pasotransplacentario de anticuerpos de madresaloinmunizadas por incompatibilidad de Grupo sanguíneoABO (Clásico) o Rh (Rhesus)

SISTEMA ABO

Grupo Ag (GR) Ac (Suero)

O ausentes anti-A, anti-B

A A anti-B

B B anti-A

A B A, B Ausentes

Patogenia de la EHRNMADRE RH – SENSIBILIZADA PREVIAMENTE

PLACENTA

FETO RH+

Hematíes

fetales

ANEMIAHEMÓLISIS

Ig G

Bilirrubina

HEMATOPOYESIS

(MO, Bazo e

Hígado)

HIPOXIA INSUFICIENCIA

CARDÍACAAlteración

endotelio

Edema

HIDROPSEritroblastosis

E H. : CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

HEPATOMEGALIA

ESPLENOMEGALIA

ICTERICIA PRECOZ

RH

+

+

++

ABO

-

-

+

ANEMIA

HIDROPS

T.DE COOMBS

++

+

+

-

-

+/-

• Incremento en la Reabsorción Intestinal:• En condiciones patológicas, la mayor actividad del circuito

enterohepático produce un aumento de la oferta de bilirrubina alhígado, como sucede en el retraso en la alimentación gástrica en RNenfermos o la presencia de obstrucción intestinal total y parcial.

• Policitemia: • por mayor volumen globular, esto ocasiona una destrucción y

producción aumentada de bilirrubina que llevaría a unahiperbilirrubinemia, generalmente entre el 3er. y 4to. día.

Hiperbilirrubinemia no fisiologica

2. DISMINUCION PATOLOGICA DE LA ELIMINACION

• Defectos Enzimáticos Congénitos:

• déficit enzima G-6- PD: Síndrome de Crigler-Najjar:

· Tipo I: déficit total.

· Tipo II: déficit parcial, pronóstico menos severo que responde al tratamiento con Fenobarbital.

• Ictericia Acolúrica Familiar Transitoria:

• (Síndrome de Lucey-Driscoll). Se presentan en RN cuyas madres son portadoras de un factor inhibitorio en el suero que impide la conjugación.

Hiperbilirrubinemia no fisiologica

Hiperbilirrubinemia por lactancia

materna

• Inicio: 4to - 7mo día

• Pico: a los 15 días

• Aunque se continúe con la lactancia, comienza a

disminuir en la 3er sem

• Desaparece: 8va - 12ma sem

Ictericia por Leche Materna

• Niveles de beta-glucoronidasa en leche materna,

• Mayor concentración de la enzima en el intestino de los neonatos.

De esta manera hay una mayor reabsorción de bilirrubina no conjugada a través de la

circulación enterohepática, de esto resulta que es 3 y 6 veces más probable que aparezca

ictericia y que progrese, respectivamente, en neonatos alimentados a pecho.

Hemoliticas:• Enfermedades hemoliticas

• Corpusculares

• Hemoglobinopatias

• Poliglobulia

• Enzimopatias

• Shunt

Deficit de transporte:• Hipoalbuminemia (prematuros)

• Accion competitiva con la

albumina (farmacos, acidos

grasos, acidosis)Deficit en la captación:Ictericia fisiologica

Trastornos congenitos (enfermedad

de Rotor, colemia familiar)

FarmacosDeficit de transporte y

excrecionDubin-Johnson

RotorColestasis intrahepatica• Deficit de a-antitripsina

• Medicamentos

• Hepatitis neonatal

• Bilis espesa

• Hipoplasia intrahepatica

Colestasis extrahepatica• Atresia de vias biliares

• Quiste de coledoco

• Pancreas anular

• Bridas

• tumoraciones

Alteraciones en la

conjugacion• Ictericia fisiologica

• Prematuro

• Hipoxia

• Hipotermia

• Hipotiroidismo

• Crigler najjar

• Farmacos (hormonas)

Diagnóstico:

Se basa en:

• Historia Clínica.

• Exploración física.

• Laboratorio.

Historia clínica

• Antecedentes de ictericia y anemia crónica familiar.

• Drogas tomadas durante embarazo.

• Antecedentes perinatales: Embarazo y parto (parto

traumático, fórceps, ginecorragia, inducción con

ocitocina).

Exploración

• Prematuridad

• Bajo peso para la edad gestacional

• Microcefalia (se puede asociar a infección uterina)

• Extravasación de sangre (contusiones, cefalohematoma)

• Palidez (se asocia a anemia)

• Petequias

• Hepatoesplenomegalia

• Onfalitis

• Coriorretinitis

• Signos de hipotiroidismo

Examen clínico:

• Coloración amarillenta de la piel

• De distribución céfalo caudal

• Si hay hemólisis: palidez de piel y

mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado

(hidrops fetalis), hipoglicemia.

• Buscar céfalohematomas y otras hemorragias internas.

• Petequias y púrpua sugieren posibilidad de infección

connatal.

Exploración Física

• La ictericia, tiene una aparición progresiva céfalo-caudal existiendo una relación entre el segmento afectado y el nivel de bilirrubina:

Zona 1: 4 a 7 mg/dl;

Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;

Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;

Zona 4: 9 a 17 mg/dl;

Zona 5: > de 15 mg/dl.

Laboratorio: (Criterios de Cordón)

• Bilirrubinas. Totales y fraccionadas.

• Test de Coombs directo.

• Hematocrito y Hemoglobina (para valorar presencia

de anemia asociada).

• Recuento de Reticulocitos.

Ictericia Clínica

Medir la bilirrubina

Bilirrubina mayor a 12 mg/dL

y RN menor a 24 hrs de vida

Bilirrubina menor a 12 mg/dL

y RN mayor a 24 hrs de vida

Prueba de CoombsControl de la bilirrubina

Positiva Negativa

Identificar anticuerpos

Rh

ABO

Bilirrubina Directa

Mayor a 2 mg/dL

• Hepatitis

• Obstruccion biliar

• Sepsis

• Galactosemia

• Deficit a-antitripsina

• Fibrosis quistica

Menor a 2 mg/dL

Hematocrito

Normal o bajo Alto

Morfologia

Recuento reticulocitarioAlto (policitemia)

Anormal:

Esferocitosis

Eliptocitosis

Estomatocitosis

Incompatibilidad ABO

A-Talasemia

Farmacos (penicilina)

Normal:

Hematoma

Aumento de la circulacion enterohepatica

Lactancia materna

Hipotiroidismo

Sd Crigler Najjar

Hijo de madre diabetica

Asfixia

Infeccion

Sindrome de Gilbert

Farmacos (novobiocina)

Galactosemia (precoz)

Efectos tóxicos de la bilirrubina

• Inhibe enzimas mitocondriales, interfiriendo en la síntesis de

DNA.

• Inhibe la síntesis proteica y la fosforilación.

• Tiene afinidad por fosfolípidos de membrana.

• Inhibe el transporte de tirosina de importancia en la

transmisión sináptica.

• Inhibe el intercambio iónico y el transporte de agua en

células renales lo que explicaría el edema neuronal en la

encefalopatía por bilirrubina.

La Bilirrubina ingresa al cerebro cuando:

- Aumenta su concentración plasmática

- Se encuentra libre en el plasma

- Se encuentra no conjugada

- En presencia de acidosis Respiratoria

• La Encefalopatía por Bilirrubina Aguda o crónica es la

manifestación clínica del efecto neurotóxico y su

traducción anatomopatológica es el Kernicterus

Efectos tóxicos de la bilirrubina

El Kernicterus puede ser asintomático en prematuros pequeños. En la forma clásica de presentación se reconocen tres estadios:

• Primera fase: caracterizada por inicio con vómitos, letargia, hipotonía, rechazo al alimento, succión débil y llanto agudo.

• Segunda fase: se caracteriza por irritabilidad, hipertonía y opistótonos.

• Tercera fase: observada en sobrevivientes de las dos anteriores y caracterizada por la triada de hipertonía, atetosis u otros movimientos extrapiramidales yretardo psicomotor.

• Pueden quedar secuelas alejadas siendo las más frecuentes la sordera, los trastornos motores y los problemas de conducta.

Manifestación clinica del Kernicterus

Kernicterus

Es coloración amarilla de los

ganglios basales producida

por impregnación con

bilirrubina, descrita en

autopsias de RN fallecidos

con severa ictericia.

Constituye la complicación

más grave de la

HIPERBILIRRUBNEMIA . Es

relativamente infrecuente, su

incidencia aumentó con las

nuevas políticas sanitarias de alta prematura.

TRATAMIENTO:

• FOTOTERAPIA

• EXANGUINEOTRANSFUSIÓN

• FARMACOLÓGICO

FOTOTERAPIA

• Tratamiento electivo en ictericiaidiopática, electivo/coadyuvante en enfermedadhemolítica

• Luz blanca 450 nm: fotoisómeros hidrosolubles

• RN desnudo ,con protecciónocular

• Duración: 1-2 cifras de bili en descenso

EXANGUINEOTRANSFUSIÓN

OBJETIVOS

• Corregir anemia

• Disminuir bilirrubina

• Remover anticuerpos

FARMACOS

• MESOPORFIRINA:

• inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la producción de bilirrubina, disminuyendo así sus niveles plasmáticos.

•

• Es esencialmente inocua, ya que puede por un lado, moderar los índices de incremento de bilirrubina, y por el otro, disminuir significativamente los requerimientos de Fototerapia en los RN prematuros.

• FENOBARBITAL:

• Es un inductor enzimático, que estimula las etapas de captación, conjugación y excreción de la bilirrubina. Por estar asociado a un: potencial desarrollo de adicción, sedación excesiva y efectos metabólicos adversos, han limitado su aplicación a los RN con déficit de G-6-PD. También puede ser útil para diferenciar el Síndrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo I.

• ADMINISTRACIÓN ORAL DE SUSTANCIAS NO

ABSORBIBLES:

• Estos al captar bilirrubina en la luz intestinal, reducen la absorción enteral de ésta y, así se puede disminuir los niveles de bilirrubina sérica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej: de ellos son: Agar, Carbón, Colestiramina.