Upload
universidad-del-cauca
View
355
Download
1
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
CLASIFICACION, MANEJO, SEGUIMIENTO
Citation preview
MANEJO DE LA HIPERTENSION POSPARTO
CESAR AUGUSTO RENDON B.
RESIDENTE G/O 1ER AÑO
UNIVERSIDAD DEL CAUCA
PUERPERIO
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
•FC •TA •VOLEMIA: DISMINUYE 16%•RVP : AUMENTA - PERDIDA DEL CIRCUITO PLACENTARIO•GASTO CARDIACO: AUMENTA 13%•RESDISTRUBUCION DEL VOLUMEN PLASMATICO
Williams Obstetrics > Section VI. The Puerperium - Chapter 30. The Puerperium, Copyright ©2007 The McGraw-Hill Companies
• Embarazo:“prueba de esfuerzo”.
• Demandas fisiológicas incrementadas
• El embarazo es “un síndrome metabólico transitorio”
• Estado en el que se predispone a disfunción endotelial.
GC AUMENTADO
HIPERCOAGULABILIDAD
MARCADORES INFLAMACION
≥20 SS RESISTENCIA INSULINA, DISLIPIDEMIA
FX PROATEROGENICOS
HIPERTENSION -PREECLAMPSIA
ESTRESS OXIDATIVO
ANORMALIDAD REGULACION AUTONOMICA
PUERPERIO:IMCTATG HDL
DISFUNCION ENDOTELIAL SUBCLINICA
•DM •HTA •ACV
DEFINICION
• Cochrane y colaboradores definio:
Hipertension posparto como TA: ≥ 140/90 mmHg medida en dos veces con intervalos de 4 horas entre el parto y 6 semanas posparto.
Magee L, Sadeghi S. Prevention and treatment of postpartum hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2005
• Hipertensión con aparición en el periodoposparto que puede estar relacionada a lapersistencia de hipertensión gestacional,preeclampsia, HTA crónica, o desarrollarlo denovo en el posparto 2rio a otras causas.
Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia Baha M. Sibai, MD, American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2012
EPIDEMIOLOGIA
• Limitaciones en el reporte de la prevalencia.
• Rangos entre 0.3-27.5%.
• Mujeres con PE tienen 4 veces mas riesgo de HTA, 2.5 veces riesgo de ECV, y 2 veces riesgode stroke.
EPIDEMIOLOGIA
Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia Baha M. Sibai, MD, American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2012
COMPLICACIONES VASCULARES
HTA a 14 años riesgo de 3.7 veces (2.7-5.05)
Enfermedad cardiovascular a 11 años 2.1 veces(1.86-2.52)
Enfermedad Cerebrovascular a 10 años 1.81 veces (1.45-2.27)
Tromboembolismo 4.7 años 1.79 veces (1.37-2.33)IC del 95%.
Postpartum management of hypertension, clinical review, BMJ 2013;346:f894 doi: 10.1136/bmj.f894 (Published 25 February 2013)
• Cohortes: junio 2007, N: 222,084 mujeres departamento urgencias. • 21.000 pacientes reconsultaron. • 5190 pacientes readmitidas
205 PE COHORTE X 2 AÑOSPOSPARTO 78% 6 SS: 54%3 MESES: 39% 2 AÑOS: 18%
POSPARTO 65%6 SS : 21%3 MESES: 14%2 AÑOS: 2%
FORMAS DE PRESENTACIÓN
ETIOLOGIA Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERTENSION POSPARTO
ETIOLOGIA HALLAZGOS CLAVES A CONSIDERAR
HIPERTENSION – PREECLAMPSIA APARICION NUEVA 3-6 DIAS POSPARTO SIN CEFALEA
SOBRECARGA DE VOLUMEN VOLUMEN DE LEV, ANALGESIA, MOVILIZACION
MEDICAMENTOS AINES, DERIVADOS DEL ERGOT
INDOMETACINA, IBUPROFENO VASOCONSTRICCION CEREBRAL Y PERIFERICA
EFEDRINA VASOCONSTRICCION CEREBRAL Y PERIFERICA
ERGOTAMINA, ERGONOVINA VASOCONSTRICCION, CEFALEA, NAUSEAS, VOMITO
PERSISTENCIA DE H. GESTACIONAL/PREECLAMPSIA CONDICION PREEXISTENTE ANTEPARTO/ T. D PARTO
ECLAMPSIA EN PUERPERIO CEFALEA, CAMBIOS VISUALES, DEFICIT NEUROLOGICO
HELLP NAUSEAS, VOMITO, EPIGASTRALGIA, TROMBOCITOPENIA, ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS
HIPERTENSION PREEXISTENTE HTA PRIMARIA MENOR 20 SS
ENFERMEDAD RENAL PREEXISTENTE PROTEINURIA, HEMATURIA MENOR 20 SS
HIPERTIROIDISMO TAQUICARDIA, SUDORACION, PIEL SECA, FALLA CARDIACA
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO HIPERTENSION REFRACTARIA, HIPOKALEMIA, ALCALOSIS METABOLICA
FEOCROMOCITOMA HIPERTENSION PAROXISTICA, CEFALEA, DOLOR TORACICO,HIPERGLICEMIA
ESTENOSIS ARTERIA RENAL HIPERTENSION REFRACTARIA A TRATAMIENTO
SINDROME VASOCONSTRICCION CEREBRAL DEFICIT NEUROLOGICO, CAMBIOS VISUALES
TROMBOSIS CEREBRAL/STROKE CEFALEA AGUDA + DEFICIT NEUROLOGICO
PTT / SHU HEMOLISIS, TROMBOCITOPENIA SEVERA, ALTERACION NEUROLOGICA, TRANSAMINASAS NORMALES
• HIPERTENSION/PREECLAMPSIA POSPARTO DE NOVO
• EXACERBACION DE HIPERTENSIONGESTACIONAL/PREECLAMPSIA PREEXISTENTE
• EXACERBACION DE HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA
HIPERTENSION POSPARTO SIN ENFERMEDAD PREEXISTENTE
Incremento del volumen plasmáticoRetención de Na+ y H2O en espacio intersticial
Gestación MúltipleLEV durante T. de parto, posparto, analgesia y anestesia en cesárea
FARMACOS
AINES ? ERGONOVINA?
HIPERTENSION POSPARTO
VC PERIFERICA
VC CEREBRALACV
EXACERBACION DE LA HIPERTENSION EN MUJERES CON HIPERTENSION GESTACIONAL O PREECLAMPSIA PREEXISTENTE
• Resuelve en la primera semana
• Diferencias varían según: severidad, HELLP, manejo expectante o agresivo.
• TA aumenta en los 3-6 días
Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia Baha M. Sibai, MD, American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2012
EXACERBACION DE LA HIPERTENSION EN MUJERES CON HTA CRONICA
• OBESIDAD ?• DM ?• ENFERMEDAD RENAL ?• ANTIHIPERTENSIVOS DURANTE EMBARAZO?• TA AUMENTA 3-6 DIAS PUERPERIO
Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia Baha M. Sibai, MD, American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2012
POTENCIALES CAUSAS DE HIPERTENSION POSPARTO
HIPERTENSION CRONICA ( PRIMARIA O SECUNDARIA)
HIPERTENSION GESTACIONAL
PREECLAMPSIA NO RESUELTA CON EL PARTO
EXCESO DE VOLUMEN ASOCIADO CON : LEV – AINES PARA EL DOLOR POP
HIPERTIROIDISMO POSPARTO (TIROIDITIS)**
•HISTORIA CLINICA, EXAMEN FISICO• PRESENCIA DE SINTOMAS CEREBRALES O GI. •LABORATORIOS INCLUIDOS PROTEINURIA
SOLO HIPERTENSION
SUSPENDER DROGAS VASOCTIVASANTIHIPERTENSIVOS
RESPONDE A TTO
SI NO
•ESTENOSIS ARTERIAL RENAL•TUMORES ADRENALES•CONSULTA EN UNA SEMANA
HIPERTENSION MAS:•FALLA CARDIACA•TAQUICARDIA•ANSIEDAD
EVALUACION PARA:•CARDIOMIOPATIA•TIROTOXICOSIS•FEOCROMOCITOMA
TRATAR ACORDE
HIPERTENSION PERSISTENTE
HIPERTENSION PERSISTENTE
HIPERTENSION MAS:•PROTEINURIA•SINTOMAS CEREBRALES•CONVULSIONES
PREECLAMPSIA:•SULFATO DE MG+•ANTIHIPERTENSIVOS
RESPONDE A TTO
SI NO IC CON NEUROLOGIAIMÁGENES CEREBRALES
HIPERTENSION MAS:•SINTOMAS RECURRENTES•DECIFIT NEUROLOGICO
SVCRACV
HIPERTENSION MAS:•EPIGASTRALGIA•NAUSEA/VOMITO•ELEVACION TRANSAMIN.
SD HELLP:•ANTIHIPERTENSIVOS•SULFATO DE MG+•MEDIDAS DE SOPORTE
RESPONDE A TTO
SI NO
EVALUAR:•LUPUS•SHU/ PTT•SAF •HIGADO GRASO DEL EMBARAZO
•HISTORIA CLINICA, EXAMEN FISICO• PRESENCIA DE SINTOMAS CEREBRALES O GI. •LABORATORIOS INCLUIDOS PROTEINURIA
ANTIHIPERTENSIVOS Y LACTANCIA• Revision Cochrane 37 reportes – 41
antihipertensivos estudiados. Drogas que tiene minima concentración en leche materna son:
• Calcio antagonistas• IECAS• Betabloqueadores• Metildopa• HCTZ, Furosemida2
1- Prevention and treatment of postpartum hypertension (Review) Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons.2- Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia Baha M.
Sibai, MD, American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2012
DROGAS Y DOSIS EN MUJERES EN LACTANCIA
DROGA DOSIS
Recomendado por la Guía NICE en UK
α/β bloqueadores:
Labetalol 100-600mg 2-3 veces al dia
Atenolol 25-100mg una vez al dia
Antagonistas de los canales de calcio:
Nifedipino 10-20mg dos veces al dia
Amlodipino 5-10mg una vez al dia
Nifedipino Retard 30-60 mg una vez al dia
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Enalapril 5-20 mg dos veces al dia
Contraindicados
Otros IECAS y ARA II No recomendado
Diureticos No recomendado
1- Kate Bramham clinical research fellow, Postpartum management of hypertension, CLINICAL REVIEW, BMJ Feb 2013
CUALES SON LOS NIVELES OPTIMOS DE PRESION ARTERIAL PARA LA TERAPIA OBJETIVO Y LOS AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS EN EL POSPARTO?
MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVA
• BOLOS DE LABETALOL O HIDRALAZINA EN ELEVACION O TA PERSISTENTE EN NIVELES DE TAS: 160 mmHg O TAD: 110 mmHg SEGUIDA DE MEDICACION ORAL .
• TA PERSISTENTE ENTRE TAS: 150 mmHg –
TAD : 100 mmHg.
• MANTENER TA ≤150/100 mmHg.
Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia Baha M. Sibai, MD, American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2012
• The Canadian Hypertension Society recomienda dar tratamiento con hipertensionmoderada o hipertension con sintomas de daño en organo blanco PAD≥99mm Hg.
MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVA
Prevention and treatment of postpartum hypertension (Review) Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons
MANEJO CRISIS HIPERTENSIVA
2011 The Authors BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology
NIFEDIPINO Y LABETALOL SON EFECTIVOS Y BIEN TOLERADOS PARA CONTROL RAPIDO DE TENSION ARTERIAL
HIPERTENSION POSPARTO
1RA LINEA TRATAMIENTO: LABETALOL –NIFEDIPINO- ENALAPRIL
En HG – PE recomendado nifedipino acción corta 10-20 mg cada 4-6 horas o Retard 10-30 mg cada 12 horas.Alternativa: labetalol oral 200-400 mg cada 8-12 hrs
Nota: Nifedipino elección en sobrecarga de volumen por aumento de perfusión renal + aumento diuresis.
1- Kate Bramham clinical research fellow, Postpartum management of hypertension, CLINICAL REVIEW, BMJ Feb 20132- Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia Baha M. Sibai, MD, American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2012
• IECA elección en DM pregestacional o cardiomiopatía.
• Diureticos tiazidicos o de ASA sobrecarga de volumen o edema pulmonar.
• Nimodipino como VD cerebral en la sindrome de vasoconstricción cerebral reversible (RCVS).
Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia Baha M. Sibai, MD, American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2012
• Metoprolol considerar el uso en tiroiditis posparto o síntomas de tirotoxicosis, menor concentración en leche materna que otros betabloqueadores.
• α -1 antagonistas son usados como antihipertensivos de reserva como 4to o 5to antihipertensivo, pocos estudios en lactancia.
Nimrta Ghuman, MD; Hypertension in the Postpartum Woman: Clinical Update for the Hypertension Specialist, Review Paper, THE JOURNAL OF CLINICAL HYPERTENSION VOL. 11 NO. 12 DECEMBER 2009
TOMA DE PA 4-5 VECES AL DIA
HTC O HIPERTENSIONGESTACIONAL ENEMBARAZO
PE identificada en el embarazo
HT identificada en el posparto
CH – Transaminasas – Cr –48-72hrs pos evacuación
Paraclínicos normales
TA: ≤140/90 sin tto o TA ≤ 150/100 sin tto no sx de PE
≥160/110 mmHg considerar UADO – monitorización invasiva
TENSION ARTERIAL ≥150/100 SOSTENIDA INICIAR MANEJO ANTIHIPERTENSIVO
CAMBIO DE antihipertensivo metildopa que viene tomando previamente en el embarazo
Plan de manejo individual o ambulatorio
Sx de preeclampsia
TTO SEGÚN PROTOCOLO
SI
NO
NO
SI
SI
NO
6 SEMANAS POSPARTO
Pdo, test sanguíneos, TA, si paraclínicos previos fueron anormales.
Todavía requiere antihipertensivo
Proteinuria + requiere antihipertensivo + laboratorios anormales
TA normal no proteinuria
HTA crónica antes del embarazo
Revisar tratamiento antihipertensivos, monitorización y cuidados primario
Informar riesgo cardiovascular, futuro embarazo de alto riesgo
≥1+ proteína
Repetir 3 meses posparto
≥1+ proteína
Derivar al especialista
HT gestacional o PE antenatal
CONCLUSIONES• La causa mas comun de hipertension posparto es
hipertension gestacional y preeclampsia
• La primera linea de antihipertensivos incluye: labetalol, nifedipino enalapril con amplia seguridad en lactancia.
• Remision a especialista en mujeres con Hipertension o proteinuria 6 semanas despues del parto.
• Recurrencia de THE en futuros embarazos.
• Mujeres con PE tienen 4 veces de HTA, 2 veces riesgo de enfermedad cardiaca isquemica y 1.8 veces de enfermedada cerebral isquemica