Embed Size (px)
Citation preview
BỆNH VIỆN BÀ RỊACHƯƠNG TRÌNH SINH HOẠT KHOA HỌC
Bs. Phạm Minh DânKhoa Nội Tim Mạch-Lão Học
Tháng 8/2015
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
GIẢI PHẪU VAN ĐMC
GiẢI PHẪU VAN ĐMC
GIẢI PHẪU VAN ĐMC
GIẢI PHẪU VAN ĐMC
GIẢI PHẪU VAN ĐMC
NGUYÊN NHÂNBệnh lí lá van ĐMC- Thấp tim- Thoái hóa ở người cao tuổi- Van ĐMC hai mảnh- Thông liên thất phần phễu- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn- ….Bệnh lí của ĐMC lên: - Hội chứng Marfan- Giãn ĐMC lên không rõ nguyên nhân- Phình vòng van- Bệnh chất tạo keo- Bóc tách ĐMC lên- …
BỆNH SINH
BỆNH SINH Aortic regurgitation: hở van ĐMCDiastolic regurgitation: phụt ngược thì tâm trươngLV volume: thể tích thất tráiStroke volume: thể tích tống máuAo diastolic pressure: huyết áp tâm trươngEffective stroke volume: thể tích tống máu hiệu quảLV mass: thể tích cơ thất tráiSystolic pressure: huyết áp tâm thuLVET: thời gian tống máu thất tráiLV dysfunction: suy thất tráiMyocardial O2 consumption: tiêu thụ oxy cơ timMyocardial O2 supply: oxy cung cấp cho cơ timDiastolic time: thời gian tâm trươngLVEDP: áp lực thất trái cuối tâm trươngMyocardial ischemia: thiếu máu cơ timLV failure: suy thất trái.
LÂM SÀNG
• Đầu gật gù theo nhịp tim (de Musset sign)• Mạch nảy mạnh và chìm nhanh (mạch Corrigan)• Lưỡi gà đập theo nhịp tim (Muller sign)• The Quincke sign: ấn móng tay thấy gianh giới
vùng trắng-hồng thay đổi theo nhịp tim.• Khoảng huyết áp rộng: tăng huyết áp tâm thu và
giảm huyết áp tâm trương, thậm chí về Zero
LÂM SÀNG
• Mỏm tim đập rộng• Nghe tim: âm thổi tâm trương• Âm thổi tâm thu do tăng thể tích tống máu• Triệu chứng của suy tim trái
ƯỚC LƯỢNG ĐỘ NẶNG CỦA HỞ CHỦ
ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HỞ CHỦ TRÊN SIÊM ÂM TIM
American Society of Echocardiography
TIÊU CHUẨN NHẸ VỪA NẶNG
CỔ DÒNG HỞ (CM) <0.3 0.3-0.6 6+
ĐƯỜNG KÍNH HỞ CHỦ/ĐRTT (%)
<25 25-45 46-65 65+
S NGANG HỞ CHỦ/S ĐRTT
5 5-20 21-59 60+
THỂ TÍCH PHỤT NGƯỢC (ml/BEAT)
<30 30-44 45-59 60+
PHÂN SUẤT PHỤT NGƯỢC
<30 30-39 40-49 50+
EROA-DIỆN TÍCH LỖ HỞ, CM2
<0.10 0.10-0.19 0.20-0.29 0.30+
HỘI SIÊU ÂM TIM HOA KÌ 2003
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HỞ CHỦ MẠN
• Hở chủ trung bình và nặng khi chưa có triệu chứng thường dung nạp tốt qua nhiều năm.
• Theo dõi 251 bn tuổi TB 61, tỉ lệ sống sót sau 10 năm khoảng 94% với hở chủ nhẹ và khoảng 69% với hở chủ nặng.
• Một theo dõi khác với độ tuổi TB là 39 có hở chủ nặng không triệu chứng và EF bình thường thấy tỉ lệ tử vong <1%/năm, 45% bệnh nhân không triệu chứng với EF bình thường trong 10 năm. Tỉ lệ tiến triển thành suy CNTT dưới 6%/năm
• Khi đã có triệu chứng lâm sàng, diễn tiến xấu đi nhanh chóng.
• Thời gian sống trung bình nếuSuy tim xung huyết: 02 nămĐau ngực: 04 năm• Nếu NYHA classs III, IV nếu không phẫu thuật
thời gian sống 4 năm chỉ 30% BN
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HỞ CHỦ MẠN
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HỞ CHỦ MẠN
HỞ CHỦ CẤP
• Khó dung nạp• Bệnh nhân xấu đi nhanh chóng: suy tim cấp
ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI
THỜI KÌ ĐỊNH NGHĨA GIẢI PHẪU HỌC VAN ĐMC
HUYẾT ĐỘNG QUA VAN
HẬU QuẢ HUYẾT ĐỘNG TRIỆU CHỨNG
A Nguy cơ hở vanVan hai mảnh, van cứng, bệnh xoang
vành hay động mạch chủ lên
Không hoặc có dấu vết hở van Không Không
B Hở van tiến triển
Calci hóa nhẹ tới vừa van ĐMC hai mảnh, giãn xoang
vành hoặc thay đổi hậu thấp, Osler van
Siêu âm tim: Hở nhẹ-vừa
Chụp mạch: hở 1+ đến 2+
Phân suất tống máu bình thường.
Thất trái giãn nhẹ hoặc không giãn
Không
C Hở van nặngKhông triệu chứng
Van ĐMC vôi hóa, van hai mảnh, giãn xoang vành hoặc
ĐMC lên, thay đổi hậu thấp hoặc
thủng van do sùi
Siêu âm tim: Hở chủ nặng
Chụp mạch: hở 3+ hoặc 4+
Giãn thất trái
C1: EF ≥ 50%, ĐK TT CTTr ≤ 50mm
C2: EF ≤ 50%, và/hoặc ĐK TT CTTr
≥ 50mm
không Có thể làm chỉ định điệm tâm đồ gắng sức để chẩn đoán
xác định
D Hở van nặngCó triệu chứng
Van ĐMC vôi hóa, van hai mảnh, giãn xoang vành hoặc
ĐMC lên, thay đổi hậu thấp hoặc
thủng van do sùi
Siêu âm tim:Hở chủ nặng
Chụp mạch: hở 3+ hoặc 4+
Giãn thất trái
Giãn thất trái vừa tới nhiều
EF còn bù (50%+), giảm (40%-50%) hoặc giảm nhiều
(40%-)
Khó thở khi gắng sức, đau ngực hay suy tim sung huyết
ĐIỀU TRỊ
• NỘI KHOA:• Khi hở chủ nặng không triệu chứng, vai trò của điều trị
nội khoa chưa được chứng minh• Hạ huyết áp đối với bệnh nhân có tăng huyết áp vì THA
làm tăng phân suất phụt ngược• Hở chủ nhẹ, vừa và nặng nhưng thất trái giãn ít và EF
bình thường tham gia hoạt động gắng sức bình thường• Hở chủ nặng có giảm khả năng gắng sức và/hoặc giảm
CNTT thất trái không nên gắng sức
THEO DÕI SIÊU ÂM TIM
• Hở chủ nhẹ tới vừa: 1-2 năm/lần• Hở chủ nặng, không triệu chứng, CNTT thất
trái bình thường: mỗi 6 tháng• Nếu như cần đánh giá động mạch chủ lên thì
làm thêm chụp CT cản quang hoặc MRI mạch máu.
ĐIỀU TRỊ• Điều trị nội khoa:• Class I• 1. Treatment of hypertension (systolic BP >140 mm Hg) is
recommended in patients with chronic AR (stages B and C), preferably with dihydropyridine calcium channel blockers or angiotensinconverting enzyme (ACE) inhibitors/angiotensin-receptor blockers (ARBs) (84, 89). (Level of Evidence: B)
• Hạ huyết áp được chỉ định trên bệnh nhân hở chủ giai đoạn B và C với các thuốc sau đâu
- Chẹn kênh Calcium nhóm Dihydropyridine- Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể Angiotensin
Điều trị nội khoa:
• Class IIa Medical therapy with ACE inhibitors/ARBs and beta blockers is
reasonable in patients with severe AR who have symptoms and/or LV dysfunction (stages C2 and D) when surgery is not performed because of comorbidities (90, 91). (Level of Evidence: B)
ƯCMC/UWCTT và ức chế Beta nên chỉ định cho bệnh nhân hở chủ có triệu chứng hoặc suy chức năng thất trái khi phẫu thuật không thực hiện được vì có bệnh đi kèm
CAN THIỆP NGOẠI KHOA
CHỈ ĐỊNH NHÓM I
• 1. AVR is indicated for symptomatic patients with severe AR regardless of LV systolic function (stage D) (33, 92, 93). (Level of Evidence: B)
• Thay van được chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng của hở chủ nặng liên quan tới suy chức năng thất trái
CHỈ ĐỊNH NHÓM I
2. AVR is indicated for asymptomatic patients with chronic severe AR and LV systolic dysfunction (LVEF <50%) at rest (stage C2) if no other cause for systolic dysfunction is identified (92, 94-96).(Level of Evidence: B)
Thay van được chỉ định khi bệnh nhân hở chử nặng không triệu chứng nhưng có suy chức năng thất trái (EF<50%) khi nghỉ (giai đoạn C2) nếu không có lí do khác giải thích được tình trạng suy giảm EF
CHỈ ĐỊNH NHÓM I
• 3. AVR is indicated for patients with severe AR (stage C or D) while undergoing cardiac surgery for other indications. (Level of Evidence: C)
• Thay van ĐMC được chỉ định cho BN hở chủ nặng có phẫu thuật tim khác
CHỈ ĐỊNH NHÓM IIa• 1. AVR is reasonable for asymptomatic patients with severe
AR with normal LV systolic function (LVEF ≥50%) but with severe LV dilation (LV end-systolic dimension [LVESD] >50 mm or indexed LVESD >25 mm/m2) (stage C2) (97-99). (Level of Evidence: B)
• Thay van ĐMC nên được chỉ định cho bệnh nhân hở chủ nặng không triệu chứng có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (LVEF≥50%) nhưng kích thước thất trái giãn lớn (ĐKTTCTT>50mm hoặc ĐKTTCTT>25mm/m2)
CHỈ ĐỊNH NHÓM IIa
• 2. AVR is reasonable in patients with moderate AR (stage B) while undergoing surgery on the ascending aorta, coronary artery bypass graft (CABG), or mitral valve surgery. (Level of Evidence: C)
• Thay van ĐMC nên được chỉ định ở bệnh nhân hở chủ vừa (giai đoạn B) khi có phẫu thuật động mạch chủ lên, mạch vành, thay van hai lá.
CHỈ ĐỊNH NHÓM IIb• 1. AVR may be considered for asymptomatic patients with
severe AR and normal LV systolic function at rest (LVEF ≥50%, stage C1) but with progressive severe LV dilatation (LV enddiastolic dimension >65 mm) if surgical risk is low. (Level of Evidence: C)
• Thay van ĐMC có thể được cân nhắc cho bệnh nhân hở chủ nặng không triệu chứng có chức năng tâm thu thất trái bình thường (GĐ C1) nhưng có thất trái giãn lớn (ĐKTTCTTr>65mm) nếu nguy cơ phẫu thuật thấp
TÓM TẮT CHỈ ĐỊNH THAY VAN
HỞ CHỦ
HỞ CHỦ NẶNG, GIAI ĐOẠN C, D
HỞ CHỦ VỪA, GIAI ĐOẠN B
VAN ĐMC CƠ HỌC
VAN ĐMC SINH HỌC
CHỈ ĐỊNH
PHẪU THUẬT
CHỐNG ĐÔNG SAU PHẪU THUẬT
• Van sinh học: aspirine• Van cơ học:
ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT
TÀI LiỆU THAM KHẢO• BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF
CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015• 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients
With Valvular Heart Disease: Executive Summary, trang • Bệnh học tim mạch, tập 2, trang 61. Phạm Nguyễn Vinh,
2008• Cardiac Surgery in the Adult, 4th Edition, Lawrence H.
Cohn, MD, 2012• Cardiac surgery in the adults, 4e, Lawrence H. Cohn, MD,
2012, p705-721
Xin cảm ơn quý đồng nghiệp!
