Hemorragia e isquemia intestinal

Teresa González de la Huebra LabradorR4 HUSalamanca

guión

ISQUEMIA INTESTINAL

• I.M.Aguda• Arterial• Por trombosis venosa• No oclusiva

• I.M.Crónica• Colitis isquémica

HEMORRAGIA DIGESTIVA

• H.D. alta• H.D. baja

Isquemia intestinal• Disminución Flujo sanguíneo a Intestino / Colon -> hipoxia (isquemia)

• Colitis isquémica (70-75%)• Isquemia mesentérica aguda (20-25%)• Isquemia mesentérica crónica (5%)

• Edad avanzada ++

Isquemia mesentérica aguda • Urgencia: Dco y Tto precoz!!! Tiempo• Alta mortalidad (>60%)

• Disminución Flujo a asas necrosis intestinal (irreversible)

• Clínica-analítica inespecífica: • dolor abdominal intenso brusco• leucocitosis, elevación LDH y amilasa, acidosis metabólica

• TC!! (vasos mesentéricos arteriales y venosos, pared intestinal, resto del abdomen)

Repaso anatómico vascular

Irrigación arterial i. delgado y colon:• Tronco Celiaco: esófago distal – 2ª porción duodeno• Arteria Mesentérica Superior: resto duodeno, yeyuno , íleon,

íleon terminal y ciego, colon ascendente y parte colon transverso

• Arteria Mesentérica Inferior: colon descendente, sigma y porción superior recto

• Arcos anastomóticos / colaterales!! • Arterias rectas

TrC: A.GD (de a.hepát.común) -> a.pancreaticoduodenales

AMS: a.pancreaticoduodenal inferior, r. yeyunales, r. ileales, a.ileocólica,a.cólica derecha, a.cólica media.

Anastomosis en colon:

- Art. Marginal de Drummond - Arcada de Riolano (a.c.media y a.c.izda)

(Repaso anatómico vascular)

Venas mesentéricas paralelas a las arterias. • Vena Mesentérica Inferior se une a la vena esplénica, que

después se une a la Vena Mesentérica Superior para formar la Vena Porta.

Etiología de IMA• Embolia arterial ++ • AMS distal ++• FR: FA, valvulopatías, IAM

• Trombosis arterial (+/- antecedentes IMCrón)• En estenosis AE• origen de AMS

• Trombosis venosa --• FR: hipercoagulabilidad, enfds hematológicas, ACHO, postQx, HTP…

• Bajo gasto (no oclusiva)• Generalizada; por vc mesentérica por hipovolemia, hipoT o fallo cardiaco,

(tb por cocaína).

• Otras (vasculitis PAN)

Fisiopatología de IMA

• Daño isquémico intestinal:

• Mucosa: recibe 75% de sangre, capacidad regenerativa

• Necrosis superficial (mucosa) REVERSIBLE si tto etiológico• Necrosis transmural IRREVERSIBLE -> Qx!!

muscularsubmucosamucosa

Dco radiológico de IMA• TCMD con CIV bifásico (fs arterial y venosa)• Flujo > 4cc/seg• Cortes finos y reconstrucciones MPR, MIP y VR del árbol

vascular.

• Sin CIV? (hemorragia submuc, trombos/placas AE, realce intestinal) -> No necesario sistemáticamente

• Hallazgos: • vasos intestinales (E): AMS, r yeyunales e ileales, TrC, AMI• pared intestinal (S)• otros (edema mesentérico, ascitis)

IMA arterial• Émbolo: defecto de repleción intraarterial• AMS: próx a origen de a.c.media ++• Proximal: mayor extensión de asas

• Trombosis AMS: en primeros 2cm ++ (AE)

• Cambios en la pared intestinal 4 etapas:1. ÍLEO ESPÁSTICO

2. ÍLEO ADINÁMICO

3. REPERFUSIÓN

4. INFARTO ESTABLECIDO

Émbolo AMSFlujo distal

Signos en TC:- Precoces = inespecíf- Tardíos = E

1. ÍLEO ESPÁSTICO

• Aumento peristaltismo -> vaciamiento aire / diarrea• Asas colapsadas sin aire, con líquido• Realce pared intestinal N

IMA no oclusiva f precoz:

Íleo exudativoRealce parietalEdema mesenterio

2. ÍLEO ADINÁMICO• Hipotonía• Asas distendidas con aire y poco líquido• Pared intestinal fina

3. REPERFUSIÓN• Por lisis endógena del coágulo, circulación colateral o

restablecimiento de TA. • Intestino se recupera, sin secuelas (regeneración mucosa) o

con secuelas (fibrosis y estenosis ulterior)• Engrosamiento de pared intestinal (estratificada++) / Realce

aumentado segmentario• Contenido denso en la luz intestinal (hemático)

4. INFARTO ESTABLECIDO

• Necrosis transmural de pared intestinal. Mal pco.• Ausencia de captación parietal, con bordes mal definidos• +/- Neumatosis intestinal, Gas portomesentérico, Neumoperitoneo• +/- ascitis, edema mesentérico

Necrosis intestinal:

Émbolo en AMSAsas dilatadas con Neumatosis e hipocaptaciónGas en venas mesentéricas (v.ileocólica)

86ª, abdomen agudo. Sin CIV: IMA Asas dilatadas con aire (poco líquido), pared fina y neumatosisGas portomesentéricoAscitis

IMA por trombosis venosa• Trombo venoso: defecto de repleción en vena• +/- aumento de calibre de vena

• Fases: 1. Íleo espástico2. Aumento grosor pared intestinal y del realce (en capas o

diana); contenido hemático en luz; edema mesentérico y ascitis. Si disminuye flujo arterial -> Necrosis parietal

3. Vasos venosos ingurgitados y de circulación colateral 4. Infarto intestinal (asas dilatadas hipocaptantes, ascitis++;

+/- neumatosis y gas portomesentérico)

IMA por Trombosis venosa de VMS y v.porta:

VMS ocupada por trombo y aumentada de calibre Engrosamiento parietal de asas (lado derecho)Edema mesentérico y ascitis.

IMA no oclusiva• Vasos mesentéricos permeables• VC mesentérica (hipovolemia, hipoT, fallo cardiaco…)

• Angiografía mesentérica (dco y tto)• Tto: infusión intraarterial de Papaverina

• TCMD: • Disminución generalizada del calibre de AMS y sus ramas• Afectación de pared intestinal (similar a IMA arterial)

78ª, postQx cardiaca + sepsis.AngioTC + f v portal: IMA no oclusiva.

Infartos riñones, bazo y segmento hepático VIII

Flujo en TrC, AMS y AMI

Ausencia de realce parietal de asas de delgado (excepto yeyuno prox) y marco cólico, con dilatación

Líquido en gotieras

Colitis isquémica• Leve y reversible (resolución espontánea) ++• Grave, con necrosis –> Qx!!

• No oclusiva ++ / oclusiva

• Dolor abdominal + rectorragia / diarrea sanguinolenta

• Dco por Colonoscopia• TC en casos graves

• En ángulo esplénico y sigma ++

(Colitis isquémica)

Hallazgos en TC:

• Engrosamiento pared colon +/- con borde interno nodular (edema y hemorragia submucosa)

• Extravasación de CIV a luz de colon (sangrado)• Aumento densidad grasa mesocolon y engrosamiento fascias

lateroconales (si isquemia transmural)

• +/- alteraciones vasculares:estenosis arterias mesentéricas por AEcolateralidad de arteria cólica marginal de Drummond

Colitis isquémica:

Pared del colon izquierdo engrosada con borde interno nodular y apariencia de capasArteria cólica marginal de Drummond ingurgitada

Colitis isquémica con sangrado activo:

Pared del colon izquierdo engrosadaExtravasación de CIV en luz del colon

Hemorragia digestiva• Pérdida de sangre por tubo digestivo

• Angulo de Treitz: HD alta / baja

HD alta: proximal (esófago, estómago y duodeno)• Hematemesis / melenas• Etiología: • HTPortal (varices esofágicas++) • úlceras (gástrica/duodenal)• tumoral

• Dco (y tto) por Endoscopia

HD baja

• I.delgado:• Angiodisplasia• Tumores (estromales+

+)• Enfd Crohn• Divertículo Meckel

Distal (i.delgado y colon)• Melenas / hematoquecia / rectorragia• Dco endoscópico más complejo -> TC!!

• Etiología:

• Colon++:• Angiodisplasia• Colitis isquémica• Tumores (adenoK y adenomas

no malignos)• Diverticulitis• EII (CU y Crohn)• Enteritis infecciosa• Hemorroides y fisura anal

(HD baja)• TC con CIV / angioTC

• Contraste V.O? -> Agua!!

• Hallazgos:• Signos directos de sangrado:

• Realce parietal• Contraste hiperdenso en luz intestinal (extravasación CIV)

• Signos indirectos:• Angiodisplasia: vasos anómalos y venas de drenaje precoz• Neoplasia: engrosamiento mural

Angio-TC demuestra sangrado activo en

divertículo

90ª, dolor abdominal, hematoquecia y rectorragia abundante con anemización. Anticoagulada con Pradaxa por FA.

TC con CIV:Diverticulosis Sangrado activo en sigmaRelleno de asas de delgado por contenido hiperdenso (hemático?)

Gracias!!