Incompatibilidad Rh

ISOINMUNIZACIÓN RhPablo Andrés Lara

Interno UPB

Una mujer Rh negativo que dé a luz a un bebé Rh positivo o que esté expuesta de alguna manera a eritrocitos Rh positivos está en riesgo de desarrollar anticuerpos antiRh(D)

La isoinmunización Rhesus es un trastorno inmunitario que se presenta en una paciente Rh negativo portadora de un feto Rh positivo

¿En qué consiste?

Overview of Rhesus D alloimmunization in pregnancy. Moise K. Lockwood C. Available in UpToDate.com

El sistema Rhesus


• Se utiliza la clasificación de Rhesus según la presencia del antígeno Rh(D) en los eritrocitos

• Existen otros subtipos como d, C, c, E, e y G

• Se dice si es Rh positivo o negativo basado en la presencia o no del Rh(D) por la frecuencia de éste en la población general

• A los 30 días de gestación, el antígeno D está presente en la membrana de los RBC del embrión

• La aloinmunización resulta de la exposición del sistema inmunológico de la madre a dicho antígeno.

• Se producen anticuerpos que cruzan placenta y opsonizan los RBC fetales, que luego son fagocitados en el bazo fetal.

Patogénesis


• Se dice que en ocasiones, una madre Rh positiva con un feto Rh negativa puede transferirle sangre a este y generar sensibilización

• Cuando el bebé llega a la adultez y queda en embarazo, puede estar sensibilizada incluso para el primer embarazo.

La teoría de la abuela

Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Fetal Disorders. In: Williams Obstetrics, Twenty-Fourth Edition. New York, NY: McGraw-Hill; 2013.

• Hemorragia maternofetal transplacentaria en cualquier embarazo

• Uso de agujas contaminadas con sangre Rh positivo

• Transfusión accidental de sangre Rh positivo• Transplante de células madre

hematopoyéticas sin pruebas cruzadas adecuadas

Eventos desencadenantes



• La hemorragia maternofetal transplacentaria es la principal causa

• 0.1 ml de sangre fetal pueden llegar a circulación materna en todos los embarazos

• A mayor edad gestacional hay más riesgo de hemorragias espontáneas.

• La transmisión de los anticuerpos maternos generan la Enfermedad hemolítica del feto/recién nacido.

Patogénesis


EHRN• Los anticuerpos maternos

producen hemólisis de RBC fetales

• La severidad está determinada por la concentración de anticuerpos

• La hemolisis masiva y la anemia producen eritroblastosis fetal, ictericia, kernicterus, muerte fetal y daño cerebral severos en el nacimiento.


EHRN• La anemia severa lleva a hidrops

fetalis (dos de los siguientes: edema de piel, ascitis, derrame pleural y pericárdico)

• El hidrops ocurre cuando el déficit de hemoglobina es de al menos 7g/dl

• Un 25 al 30% de fetos de embarazos con isoinmunización tendrán anemia hemolítica leve a moderada; y sin tratamiento, hasta un 25% desarrollarán hidrops (Tannirandorn, 1990)


• Se basa en la detección del antígeno Rh(D) en sangre materna

• En el primer control prenatal se debe ordenar Hemoclasificación. Si la paciente es Rh negativo y tiene anticuerpos negativos (Coombs indirecto), se repite el tamizaje a las 28 semanas, y luego al momento del parto.

• Un resultado positivo indica que el feto está en riesgo de enfermedad hemolítica, no que ya ha ocurrido o ocurrirá.

Diagnóstico


• Se realiza al cultivar RBC conocidos Rh positivo con el plasma materno. Los anticuerpos antiD se adhieren a estos RBC.

• Luego se lavan los RBC y se suspenden en la sustancia de Coombs (antiglobulina humana), los RBC con anticuerpos antiD se aglutinarán, lo que se dice Coombs indirecto positivo

Coombs indirecto


Diagnóstico


• El Coombs indirecto cuantitativo se usará para guiar el manejo obstétrico de un embarazo con isoinmunización.

• Se hace seguimiento de los títulos cada 4 semanas si no está en rangos críticos, si aumentan se hace seguimiento cada dos semanas

• Lo ideal es que se mida en el mismo laboratorio pues niveles de referencia varían

• Los títulos estables no deben variar mas de una dilución (ej: un aumento de 2 a 4, pero de 2 a 8 es un riesgo real)

• La administración de Rhesuman no previene el aumento de los títulos y no se debe administrar a mujeres sensibilizadas.

Titulos críticos


• Son aquellos que aumentan el riesgo de anemia severa e hidrops fetal.

• Los niveles por debajo pueden producir anemia pero no severa

• Se dice que niveles mas de 1:4 dils es diagnóstico

• Se requiere manejo intervencionista agresivo en títulos mayores a 1:16 dils (amniocentesis, cordocentesis, transfusión fetal de hemoderivados)

• En feto con riesgo de enfermedad severa se hace Doppler de velocidad pico de la arteria cerebral media.

• Si el embarazo está cerca del término se finaliza, si está lejano se hace transfusión intrauterina.

Titulos críticos

• Si una mujer tuvo embarazo previo complicado por isoinmunización, el seguimiento con diluciones no es adecuado; y se hace seguimiento con velocimetría Doppler de ACM.

Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Fetal Disorders. In: Williams Obstetrics, Twenty-Fourth Edition. New York, NY: McGraw-Hill; 2013.

• La mayoría (no todas) de las aloinmunización Rh se puede prevenir con la administración de Inmunoglobulina antiD (Rhesuman ®) en las mujeres expuestas o en alto riesgo de estar expuestas a RBC Rh positivos. Dosis de 300mcg IM

• Si ya hubo sensibilización, el Rhesuman no previene ni reduce la severidad de la enfermedad fetal/neonatal.

Prevención


• La aplicación en la semana 28 del Rhesuman reduce la incidencia de sensibilización del 10% al 0,1-0,3%

• La administración de 300mcg de Rhesuman se debe hacer cuando hay eventos que generan hemorragia (aborto, embarazo ectópico, amniocentesis, trauma abdominal cerrado, muerte fetal, versión cefálica) y debe hacerse en menos de 72 horas del evento

• De igual forma, administrar antes de 72 horas luego del parto. Si se olvidó, se puede dar hasta 13 días después del parto pero con disminución de efectividad.

Prevención


Management of the first pregnancy with Rh(D) alloimmunization. Moise K. Lockwood C. Available in UpToDate.com

Management of the first pregnancy with Rh(D) alloimmunization. Moise K. Lockwood C. Available in UpToDate.com

Prevención

• “..Existing studies do not provide conclusive evidence that the use of anti-D during pregnancy benefits either mother or baby in terms of incidence of Rhesus D alloimmunisation during the pregnancy or postpartum, or the incidence of neonatal morbidity (jaundice) (low to very low quality evidence)…”

http://www.cochrane.org/CD000020/PREG_anti-d-administration-pregnancy-preventing-rhesus-alloimmunisation. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation

• El sistema Rh consiste en los antígenos D, C, c, E, e y G. Nos referimos comúnmente al D pues el más común, y su presencia o no determina Rh positivo o Rh negativo.

• Se debe hacer hemoclasificación al principio, y de ser negativo se hace Coombs indirecto, si es negativo se repite a la semana 28 (excepto si el padre es Rh negativo), luego cada 4 semanas mientras siga negativo. Si no, seguimiento cuantitativo

• Se aplica Rhesuman mientras siga negativo, a la semana 28 y luego del parto.

• Todo embarazo con sensibilización Rh es ARO y debe ser manejado por Ginecologia/Obstetricia

Conclusiones

MUCHAS GRACIAS

Health & Medicine

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