Indicación de Transfusión de Hemocomponentes.

Dr. José Manuel LeonisMedicina Interna y hematología

De una donación de sangre total, con la tecnología actual se pueden obtener los siguientes componentes:

1. CONCENTRADO DE HEMATÍES.

2. CONCENTRADO DE PLAQUETAS.

3. PLASMA FRESCO CONGELADO.

4. CRIOPRECIPITADO.

SANGRE ENTERA

Centrifugación

Concentración de GRE Plasma Rico en Plaquetas

Centrifugación

Concentrado de Plaquetas

Congelación

PFC

Congelación-Descongelación

Crioprecipitado

¿QUÉ ES LA AFÉRESIS?

Es un tipo de donación en la que se extraen, por separado, sólo aquelloscomponentes de la sangre que se necesitan, devolviéndole al donante el resto.

La donación de aféresis permite extraer del donante la combinación decomponentes deseada y en mayor cantidad que la que se obtiene en la donaciónde sangre total

AFÉRESIS

TIPOS DE AFÉRESIS

Los diferentes tipos de Aféresis se determinan según en el componente sanguíneo a extraer:

Plasmaféresis: Plasma.Plaquetoaféresis: Plaquetas.Eritroaféresis: Glóbulos rojos.

Concepto:

La indicación de la transfusión es de exclusiva responsabilidad del médico tratante.

El médico que prescribe la sangre o sus componentes influye en la forma de utilizar estos recursos terapéuticos.

Una adecuada indicación permite una correcta utilización clínica y efectiva de la sangre.

Leucorreducción Consiste en la eliminación de los glóbulos blancos de las unidades sanguíneas,

a menos de 5 millones por unidad.

Mediante filtración.

Usualmente se logran leucocitos menos de 1 x106/unidad.

Debiese considerarse una medida universal.

Ventajas

Menor riesgo inmunización HLA.

Reduce reacción transfusional febril.

Menos refractariedad a plaquetas. 13 vs 4 %

Reduce la transmisión de CMV.

Prescripción terapéutica:- Pacientes que han presentado reacciones febriles con transfusiones anteriores.- En candidatos a trasplante de medula ósea o pacientes politransfundidos.

- Pacientes inmunocomprometidos y con serología negativa para CMV:a. Receptor de trasplante de Medula ósea alogénico de donante seronegativo

para CMV.b. Candidato a trasplante de medula ósea.c. Receptor de trasplante de órgano sólido de donante seronegativo para CMV.d. Paciente portador de infección por VIH.e. Paciente sometido a esplenectomía.

Transfusión de concentrado de hematíes

Conservación: 2-6ºCaducidad: 35 – 42 díasVolumen: 240 – 350 mlElevación de la Hb 1g/dL. ( HTO. 3%)Contenido: Hto: 55-65%; Hb: >40 grRequiere:- ABO y Rh- Pruebas cruzadas

N AT U R E | VO L 5 2 0 | 2 A P R I L 2 0 1 5

Riesgo de transfusión Errores de identificación.

(1/16,000)

TRALI (1/10,000)

Sobrecarga de fluidos (1/100)

Infección postoperatoria.

Prolongación de la estancia.

Costo

Recurso limitado.

Ann Intern Med. 2012;157(1):49-58.

Signos y síntomas son la mejor razón para transfundir.

Múltiples estudios rabdomizados, controlados, comparando Hb: 7-8g/dl vs 9-10 g/dl.

Resultados similares, con menos efectos adversos.

Objetivos:

Evitar hipoxia tisular

DosisLa mínima necesaria para corregir los síntomas

Efecto esperado◦ Aumentar la hemoglobina de 1 g/dl por unidad transfundida.

TRICC TRIAL

Adultos críticos (n: 838) > 80% intubados

7 g/dL vs 10 g/dL (Trigger) Objetivo primario

Mortalidad a los 30 días.

Hebert et al. NEJM 1999.

Adultos con sangrado gastrointestinal agudo. 7 g/dL vs 9 g/dL Objetivo primario:

Mortalidad a los 45 días

Villanueva et al. NEJM 2013

Sobrevida Global.

FOCUS TRIAL

Cirugía de cadera en adultos mayoresn:2016 Edad promedio 82 años 63% antecedente de enfermedad cardiovascular.

8 g/dL vs 10 g/dLObjetivos primarios:

Mortalidad a los 60 días // Capacidad para caminar en el cuarto posterior a la cirugía.

Resultados:No diferencia en los dos grupos.No diferencia en eventos cardiovasculares.

CARSON et al. NEJM 2011

La concentración de hemoglobina que seasocia con un aumento en la morbilidad yla mortalidad temprana postoperatoria enpacientes con cáncer parece estar pordebajo de 8 g / dl

Anesthesiology 2015; 122:3-4

Criterios restrictivos de transfusión.

The New England Journal of Medicine. October 6, 2014

Transfusión de concentrado de hematíes

Hb (gr/dl) Situación clínica Indicación

Cualquiera Síntomas/signos anemia hipóxica Transfundir

< 7 Cualquiera Transfundir

7-8Hemodinámicamente estable, sin

FR ni previsión de nueva hemorragia

NO Transfundir

8-10Factor de riesgo asociado (IC, alt.

coronaria, insuf. vascular cerebral…)Transfundir

> 10

IAM o angor inestable Transfundir

Hemorragia de difícil controlSe puede

transfundir

Resto de situaciones NO Transfundir

Transfusión de concentrado de hematíes

β-talasemia mayorHb > 9 -10 gr/dl.

Anemia drepanocíticaTransfundir sólo si sintomatología.

Síndrome torácico agudo, ECV, Secuestro esplénico, crisis hiperhemolitica, priapismo.

Anemia hemolítica autoinmuneEn función de rapidez de instauración, progresión y sintomatología.

Transfundir pequeños volúmenes para evitar hipoxia tisular

Situaciones especialesSepsis

No está claro el umbral transfusional óptimo: Mantener Hb > 7- 8 gr/dl

UCI

Estrategia “restrictiva” (Hb 7-8 gr/dl) igual de efectiva que estrategia “liberal” (Hb 10-12 gr/dl) excepto IAM y angina inestable

TPH

Práctica habitual: Hb > 8 gr/dl

Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011

Componentes irradiados

ObjetivoPrevención de EICH asociado a la transfusión (EICH-PT)

Inactivación linfocitos T

Irradiación gammaDosis media 25-50 Gy

No modifica eficacia de los componentes sanguíneos

Componentes irradiados

Indicaciones establecidas

Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (Alo-TPH).

Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (ATSP).

Linfoma de Hodgkin. ?

Tratamiento con análogos de purinas. ?

Aplasia Medular, si será trasplantado o recibirá tratamiento inmunosupresor.

Receptor Desde – 14 pre alo-TPH hasta fin de profilaxis de EICH o

linfocitos > 1 x 109/l Si EICH crónica activa: indefinidamente

Donante Desde día – 14 previo a la recogida de los progenitores

(si requiere transfusión)

Concentrado eritrocitario lavado

Son eritrocitos a los que se les ha removido el plasma y otras células sanguíneas mediante lavados sucesivos con solución salina isotónica o soluciones de lavado específicas.

Tendrán una vigencia máxima de 24 horas, ya que se remueve la solución preservadora.

Si se realiza en sistema abierto en campana de flujo laminar su vigencia será de cuatro horas ya que es un producto potencialmente contaminado.

La temperatura de conservación en los dos casos es de +1 a +6 °C.

Este método se utiliza para la remoción de proteínas del plasma y no es un método que modifique los antígenos de la membrana eritrocitaria ni es eficiente para la remoción de leucocitos.

IndicacionesPacientes con deficiencia de IgA

Almacenamiento: 20-24 ºCaducidad: 5 DIASVolumen: 35-50 mlLa dosis habitual es 1 U/10 Kg. Cada unidad eleva la cifra de plaquetas entre 4,000 a 8,000.Infusión: 20-30 minutos

CONCENTRADO PLAQUETARIO (CP)

Punto de corte para transfundir: <10,000 plaquetas.

151/300 (50%) sangrado (2,3,4), en no profilaxis. VS 128/198 (43%) , en profilaxis.

135/120 pacientes.

Transfusión terapéutica:

1) Paciente con patología médica + hemorragia + trombocitopenia (plaquetas menor 50.000 x mm3).

2) Transfusión masiva + hemorragia de la microcirculación + recuento plaquetario menor 50.000 x mm3).

3) Trombocitopatía (disfunción plaquetaria) + recuento plaquetario normal + hemorragia de la microcirculación.

4) Hemorragia activa + uso reciente menor a 7 días de aspirina, inhibidores de la agregación plaquetaria (clopidogrel o ticlopidina) + recuento plaquetario normal.

Transfusión profiláctica: (Paciente sin hemorragia activa)

1. Paciente con patología médica + recuento plaquetario menor 10.000 x mm3 o con un mayor recuento de plaquetas si se tiene asociado otras coagulopatías.

2. Procedimientos invasivos (punción lumbar, biopsias, instalación de catéteres centrales vasculares) + recuento plaquetario menor a 50.000 x mm3.

3. Cuando existe otro factor de riesgo de hemorragia como infecciones graves, CID, transfundir cuando el recuento sea menor a 20.000 x mm3.

La transfusión de Plaquetas NO está recomendada para:

1. Trombocitopenia inmune (PTI), a menos que presente algún sangradomayor.

2. Trombocitopenias médicas, sin hemorragias, con recuento plaquetariomayor a 20.000 x mm3

3. Trombocitopenia en el contexto de PTT.

Riesgo hemorrágico según el tipo de cirugía o procedimiento invasor (adaptado de Reding MT & Key Ns)

Riesgo Tipo de procedimiento Ejemplos Recuento deseable

Bajo Intervención sobre órganos no vitales, sitio expuesto, disección limitada.

Biopsia ganglionar, extracción dentaria, la mayoría de las intervenciones cutáneas, procedimientos laparoscópicos, angiografías coronarias. >50 x 109/L

Moderado Intervención sobre órganos vitales, disección profunda o extensa.

Laparotomía, toracotomía, mastectomía, cirugía, ortopédica mayor, colocación de marcapasos.

Alto La hemorragia puede comprometer el resultado quirúrgico, complicaciones hemorrágicas frecuentes.

Neurocirugía, cirugía oftálmica, bypasscardiopulmonar, prostatectomía , cirugía vascular mayor, biopsia renal. >100 x 109/L

PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

Almacenamiento: -18 A -30º

Caducidad: 365 DIAS

Volumen: 250-30ml

Riqueza en Factor VIII: >0.7 UI/Ml

EN UN ADULTO DE 70 Kg. PRODUCE UN INCREMENTO DE FACTORES DE

COAGULACION DEL 6 AL 10%

Contiene todos los factores de coagulación incluyendo los factores lábiles (Factor V y

VIII).

Dosis: 10-15 ml/kg

TPT prolongado

Corrige

Mezcla plasma delpaciente con plasmanormal 1:1

No corrige

Déficit de factores Inhibidor

Prescripción terapéutica:

• Hemorragia secundaria a terapia anticoagulante Ej. Warfarina.

• Corrección de déficit conocidos de factores de coagulación (Ej: Hemofilia B: déficit de Factor IX) en ausencia de liofilizados.

• Hemorragia de la microcirculación + TTPA mayor a 1,5 veces lo normal.

• Corrección de hemorragias de microcirculación por transfusión masiva.

• Terapia de reemplazo en déficit de antitrombina III, Proteína C y Proteína S en ausencia de sus concentrados liofilizados.

• Manejo de PTT.

• Con anticoagulante oral y cirugía de urgencia que no puede esperar el efecto de vitamina K endovenosa.

• Sangrado en el contexto de CID.

Conceptos

1) El mejor predictor de sangrado quirúrgico es la historia clínica yexamen físico.

2) Los tiempos de la coagulación prolongados no siempre predicen unmayor riesgo de sangrado.

3) La mayoría de los sangrados no se deben a coagulopatias, sino afactores relacionados con la técnica quirúrgica.

Modelos de la coagulación

Indicaciones de la transfusión de crioprecipitados

Aporte de factor VIII, factor Von Willebrand, factor XIII y fibrinógeno.

Actualmente, el aporte de estos factores debe ser realizado medianteproductos concentrados provenientes de la industria farmacéuticasometidos a inactivación viral.

La utilización de los crioprecipitados será en ausencia de disponibilidad dedichos concentrados.

Sus indicaciones serán:• a) Hemorragia microvascular difusa cuando el fibrinógeno es < 1,0 g/l;• b) Hemorragia o procedimiento invasivo en pacientes con enfermedad de Von Willebrand en

los que la DDAVP no es efectiva;• c) Hemorragia o procedimiento invasivo en pacientes con disfibrinogenemia, y• d) Hemorragia o procedimiento invasivo en pacientes con déficit de factor XIII.

• Se obtiene mediante la descongelación a 4 ºC de una unidad deplasma fresco congelado, tras lo cual se centrifuga para sedimentar elprecipitado y eliminar la mayor parte del plasma sobrenadante.

• El sedimento con 15 – 20 ml de plasma se vuelve a congelar.

• Se conserva a temperaturas inferiores a – 30º C.

• Cada crioprecipitado contiene al menos 70 unidades de Factor VIII y140 mg de fibrinógeno por unidad.

• Para reposición del fibrinógeno, se recomiendan 10 bolsas decrioprecipitado en un adulto de 70 Kg de peso.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN