Endocarditis InfecciosaNovedades Diagnósticas. ESC Guidelines ’157 Mensajes Cortos, 7

Dr. Pedro Marcos-Alberca. FESCServicio de Cardiología. Instituto Cardiovascular

Hospital Clínico San Carlos. Universidad ComplutenseMadrid. España (ES-Spain)

E-mail: pedro.marcosalberca@salud.madrid.org Slideshare: http://www.slideshare.net/marcosal33/

Ethical CommitmentsConflict of interest: noneShareholders and Stock Options: noneOngoing patents: nonePharma Industry related Advisory boards: noneLecture’s honoraria in Continuous Medical Education: Yes, non conditioned from Bayer (1), Recordati (1) and MSD (1) but none related with the issue

Privacy Policies of this lecture Filmation: allowed* Short video or screenshots personal sharing (Facebook, Twitter, Whatsapp):

allowed* Total or partial commercial sharing: allowed to Organization* (Non-fee) Live streaming transmission (Periscope): Not allowed Use of Gaming Platforms: Not allowed(*) Notice that Author must be properly cited (universal moral rights)

NOTICE: Third party contents (tables, draws, pictures/video or web screenshots) displayed only for non profit academic and educational purposes; authorship adequately quoted.

PMAM/2016Some Rights Reserved

PreludioLiga para la Lucha (Task Force) contra la Endocarditis Infecciosa

2009 2015 36 páginas (excl. Bibliogr) 42 páginas (excl. Bibliogr)

16 autores 20 autores (2 microb., título personal)

23 revisores 21 revisores + 43 revisores adic* *(uno por capítulo nacional ESC)

Avales: Soc Eu de Microbiología e Infectología; Soc Eu de Antibióticos y Antineoplásicos

Avales: Asociación Europea de Cirujanos Cardio-torácicos (EACTS) y Asociación Europea de Medicina Nuclear

386 referencias bibliográficas 483 referencias bibliográficas

1.- Equipo Multidisciplinar El “Endocarditis Team”

Cardio-Clínico• Historia• Criterios de Duke• Liderazgo intra y

extrahospitalario Microbiólogo•Agente etiológico•Antibioterapia

Patólogo•Histología material exéresis / émbolos

Eco-Cardiólogo•Eco Transtorácico (ETT)•Eco Transesofágico (ETE)

Nuclear: PET/TAC

•Eco no concluyente•Dispositivos implant.•Embolias•Metástasis sépticas

Radiodiagnóstico•Embolias•Metástasis sépticas

Cirujano Cardiaco•Exéresis tejido infectado•Explantación Dispositivos•Reparación cardiaca

Especialidades Médicas

•Nefrólogo•Reumatólogo / COT

•Hematólogo• Infectólogo (MI)

Médico Familia•Síndrome febril•Historia clínica•Derivación

Diagnóstico yMonitorización de la

EndocarditisInfecciosa

IIa-B

Reducción RelativaMortalidad / año

-55%1

(1) Botelho-Nevers E et al. Arch Intern Med 2009;169:1290–1298

Diagrama adaptado por PMA sobre un concepto de Millar BC, et al. Heart 2016;102:796–807

2.- Criterios de Euro-DukeNuevo Euro Algoritmo Diagnóstico

Sospecha Clínica de EI

Criterios de Duke Modificados

Definitiva

Posible/Rechazada + Alta Sospecha

Rechazada. Posible +

baja sospecha

Nativa Prótesis

•Repetir ETT + ETE•Microbiología. “plus”• Imagen Embolias• TC Cardiaco

• Repetir ETT + ETE• Microbiología. “plus”• F-FDG PET-TAC / Leucos SPECT-TC • TC Cardiaco• Imagen Embolias

Criterios ESC’15 (Euro-Duke)

Definitiva Posible Rechazad

a

Diagrama adaptado por PMA de ESC EI Task Force en European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123

0-C

3.- Agente Etiológico (Micro “Plus”)Análisis con Reacción Cadena Polimerasa

En sangre, embolectomía, exudadosContemplado para:

Hemocultivos negativos (>3 muestras separadas Duke): gérmenes típicos como Staf, Strep, Enteroc.Germen crecimiento lento (Mycobacterias)Germenes intracelulares (Clamidia)Germenes Dx. exigente (fastidious): HACEKSerologías positivas con cultivo obligado (Coxiella, Bartonela, Brucela, Micoplasma, Aspergilus)Serologías de escasa disponibilidad: hongos, clamidias

Picture 1: Araujo M @ http://www.infoescola.com/reino-monera/estrutura-celular-das-bacteriasPicture 2: Scott N @ http://www.groundreport.com/amanda-knox-and-raffaele-sollecito-through-the-looking-glass-the-dna-story/

0-C

3.- Agente Etiológico (Micro “Plus”)Análisis con Reacción Cadena Polimerasa

Millar BC, et al. Heart 2016;102:796–807

0-C

Ventajas DesventajasIdentificación inequívoca de gérmenes (difícil cultivo) Alto coste

Rapidez (SAMR en 24-48h) Complejidad, alta especialización del personal

Ultra-rapidez (gen mecA PCR), resultados en 4-5 h

Accesibilidad: Centros Superespecializados especialmente acondicionados

Ultra-sensibilidad: resultados con bajo nº gérmenes/mcL

Fácil contaminación muestras; manipulación muy rigurosa

Interpretación de los resultados: probabilidad pre-test

“Incultura” genética del “EI Team”

4.- EcocardiografíaSigue (y seguirá) siendo INDISPENSABLE

Remarca la indicación absoluta de ETE100% de sospecha de EI protésicas y dispositivos100% de sospecha de EI nativa con ETT normal, técnicamente sub-óptimo o imágenes dudosas

Establece el ETE como muy conveniente En todas las EI nativas aún con ETT positivo y óptimo (excepción: EI nativas derechas con ETT positivo y óptimo)

I-B/C IIa-B/C

ESC Task Force en European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123

4.- EcocardiografíaSigue (y seguirá) siendo INDISPENSABLE

Recomienda ETT y/o ETE tan pronto se sospeche EIObliga a:

Repetirlo a los 5-7 días en EI posible/rechazada + alta sospechaRepetirlo siempre que haya un cambio en la situación clínicaEmplearlo en la monitorización intraoperatoria (exéresis y reparación)Una vez finalizado el tratamiento ATB (lesiones postEI)

I-B/C IIa-B/C

ESC Task Force en European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123

¿ETE?: Sí, sí y sí.

Sensibilidad Especificidad VP- VP+0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Criterios de Duke con ETECriterios de Duke con ETE

Adaptado PMA de Durack DT y cols. Am J Med. 1994 Mar;96(3):200-9

Impacto ETE en diagnóstico clínico de Endocarditis infecciosa es reconocido (¡>20 a!) en los Criterios de Duke

5.- 18FDG-PET/TACSospecha clínica EI protésica/dispositivos*

Introducido en el algoritmo Euro-Duke, el “Task force” anima a su empleo para confirmar (reproducibilidad intercentros) prometedores resultados iniciales.

0-C

Pizzi M y cols. Circulation 2015;132:1113-ss

PET/CTA: Cortesía Drs. Sánchez, Ferrera y Vila Costa. S. de Cardiología. HCSC

5.- 18FDG-PET/TACEstado del Arte en la Endocarditis infecciosa

0-C

Ventajas DesventajasNo invasivo Radiación (repetición prueba)Radiación aceptable (ALARA) Alto coste

Resultados en 2 horas Baja disponibilidad: centros seleccionados (ciclotrón)

Buenas resolución (TC) Falsos positivos por inflamación aséptica: no en Prótesis/disp. < 3 meses

Búsqueda focos infecciosos alternativos (angeítis infecc.)

Falsos negativos: lesiones <5 mm; efecto antiinflamatorio de ATB.

Alta sensibilidad en ETE no concluyente: prótesis, dispositivos

Evidencia limitada: case-reports o series pequeñas; casos-control.

Implicaciones terapéuticas: retirada de dispositivos infectados

Artefactos 2ºs a dispositivos (cable); riesgo de interferencia con dispositivos (FDA)

Millar BC, et al. Heart 2016;102:796–807

6.- TC y RM CardiacasAccesibilidad, coste (frente PET); valor añadido

¿IIa-C?

Millar BC, et al. Heart 2016;102:796–807(*) Dursun M et al. Diagn Interv Radiol 2015;21:28–33

TC Cardiaco entra en algoritmo en EI posible/rechazada + alta sospecha, nativa y protésica. Faltan estudios rigurosos ¿Próxima recomendación IIa-C?RM: utilidad establecida para lesiones neurológicas Criterio menor Duke-LiRM cardiaca, no se contempla (III): muy escasos datos (2015) como marcador de inflamación/extensión paravalvular*

Fístula TSVI AD por TCMDDe: Howe A. Br J Cardiol 2012

7.- PrevenciónConjunto de medidas que deberían (¿deben?) ser aplicadas a toda la población y reforzadas en población de alto riesgo de EI

Erradicación portadores bacterias mulirresistentes piel, fosas nasales, orina,..

Desinfección de heridas

HigieneDental q. 1-2 a

DesanimarTatuajes y Piercing

Prescripción juiciosa de ATB

NO AUTORRECETA

Tratamientos ATB guiados por

antibiograma

CS-H: Sentido Común, evid. Histórica

Retirar Vías Centrales y en Flexura A.S.A.P.Cambiar periféricas

cada 3-4 días

Limitar uso de vías venosas

perif., S.V.

ASEPSIA en TODO Acto Sanitario **

7.- PrevenciónSin duda alguna, siempre PREVENIR es MEJOR que CURARPrevención de la Endocarditis / Infecciones exige:

Educación socio-sanitaria en Higiene y Primeros Auxilios (Colegios, Insitutos, Facultades)Programas de control de Calidad y Salud Pública (Servicios de Medicina Preventiva). Talleres de Higiene

Lavamanos. Jabón. Alcohol-Gel. Guantes para examen (vinilo, PVC o látex según procedimientos) para TODOS los Actos médicosRopa sanitaria con circuito de E/S. Objetos personales (vestuarios)Limpieza de intalaciones de modo adecuado (lejía diluida, recuerden el ébola) y frecuencia óptimos (cultivos ambientales)Limitar horas de visita familiares y amigos.

Salud Buco-Dental “para todos”: accesibilidad, coste equitativo

CS-H: Sentido Común, evid. Histórica

ConclusiónRecomienda encarecidamente colaboración multidisciplinar “Endocarditis Team”Anima a Nuevas Tecnologías (Imagen y Microbiología) en alta sospecha clínica*Elaboración de Registros Internacionales validar técnicas y respaldar coste-efectividad

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ

Mantiene la profilaxis ATB en PP alto riesgoEnfatiza en la higiene, asepsia y antisepsia

REDUCCIÓN DE NUEVOS CASOS