Interacciones farmacológicas en los cateterismos cardiacos

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN

LOS CATETERISMOS CARDIACOS

DR. JUAN CARLOS BECERRA MARTÍNEZ

Centro de Investigación Cardiológica

Guadalajara, México

J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:1195–208

Preámbulo

Pacientes que entran a sala de hemodinamia:

Tienen múltiples FRCV = Múltiples fármacos

Antitrombóticos, anticoagulantes, analgésicos, anestésicos…

Las interacciones droga-droga (IDD) alteran el balance trombótico sangrados o eventos vasculares periprocedimiento


Preámbulo

50% de los pacientes tienen >5 fármacos

IDD pueden ser:Farmacocinéticas: absorción, distribución,

eliminaciónFarmacodinámicas: efecto disminuido o exagerado

Riesgo anual de IDD en cardiópatas: 6%


Porqué no se identifican las DDI? Puede no haber correlación entre niveles séricos e

impacto clínico

Pocos ensayos prospectivos

La mayoría de los casos de DDI son por reporte de casos

Es difícil determinar si el escenario clínico se debió a una DDI

Las DDI son “teóricas”


Drug Interaction Probability Scale


Anticoagulantes

Pilares en las ICP’s

La mayoría de las DDI’s son farmacodinámicas

Múltiples anticoagulantes con distintos objetivos en la cascada de la coagulación


Anticoagulantes


Anticoagulantes orales e ICP

VKA (warfarina, acenocumarina): Depleta factores K dependientes (2, 7, 9, 10) 5% de los pacientes sometidos a ICP

Incrementa riesgo de sangrado:○ ICP electiva: 3.2% vs 1.9% (OR 1.26)○ ICP urgente: 8.2% vs 4.8% (OR 1.42)

Incrementa mortalidad:○ ICP electiva: 1.4% vs 0.6% ○ ICP urgente: 8.6% vs 4.5%


Anticoagulantes orales e ICP

VKA (warfarina, acenocumarina): ¿Qué sugieren las guías?

○ INR <1.8 para acceso femoral○ INR <2.2 para acceso radial

Vitamina K: efecto 12-24 hrs PFC: opción en urgencias

Nuevos anticoagulantes orales: Al momento NO son seguros durante ICP Esperar 24 hrs (apixaban, rivaroxaban), 48 hrs

(dabigatran)


Anticoagulantes IV e ICP En SICA’s es común el “switch” de un anticoagulante

IV o SC a otro Peligroso (farmacocinéticas distintas) Efectos impredecibles

Switch HNF – HBPM (y viceversa) (SYNERGY) Mas sangrado No se han demostrado mas eventos isquémicos

Excepción a la regla: OASIS-5: Hacer switch de fondoparinux (Clase III-B) a HNF

en caso de ICP


Anticoagulantes IV e ICP ¿Qué recomiendan las guías?

Mantener mismo anticoagulante durante el SICA a ICP○ Excepción: fondoparinux en SICA CESST (III-B)

HNF: 70-100 UI/kg (no inhib gpIIb-IIIa)

HNF: 50-70 UI/kg (inhib gpIIb-IIIa)

Enoxaparina: 0.5-0.75 mg/kg IV

Bivalirudina: 0.75mg/kg bolo 1.75 mg/kg/hr


Triple terapia post-ICP No es raro el paciente isquémico con indicación de anticoagulación:

FA, valvular, trombo, aneurisma…

Sangrado mayor: ASA + Warfarina: RR 2.32 comparado con ASA Triple terapia (ASA/Clopi/Warfa): 15% sangran

¿Qué dice el ACC? Minimizar ASA a 75-81 mg/dia INR 2.0-2.5 Inhibidores de bomba de protones Evitarla en lo posible: usar BMS

Triple terapia con prasugrel o ticagrelor? No hay datos.


Antiagregantes

ASA + AINES:AINES compiten con ASA por inhibir la COX-1

menor antiagregaciónLa AHA/FDA recomiendan:

○ Dar ASA 30 minutos antes del AINE ó○ Dar ASA 8 hrs después del AINE○ Dar ASA (capa entérica) 12 hrs después del AINE

ASA + Coxibs (celecoxib, meloxicam):No interfieren


Antiagregantes Tienopiridinas:

Son prodrogas tienen múltiples DDI’s teóricas○ CYP450○ Clopidogrel requiere 2 pasos hepáticos○ Prasugrel requiere 1 paso hepático

Tienopiridina + IBP: ○ COGENT y TRITON demostraron ser seguros○ ACC/AHA: dar a pacientes con riesgo de sangrado GI○ FDA: no usar la combinación dada la ausencia de guías○ Menos seguros: omeprazol, esomeprazol○ Mas seguros: pantoprazol, rabeprazol ○ Mejor usar anti-H2: cimetidina, ranitidina, famotidina


Estatinas

Inhiben la 3H-3MGCoA reductasaTeoricamente compiten con el clopidogrel

(CYP3A4)CREDO, CHARISMA, PROVE-IT demostraron NO

impacto clínico


Calcioantagonistas

No DHP inhiben CYP3A4 podrían interferir con clopidogrelCREDO trial: no demostró diferencia significativaA la fecha no hay recomendación para no usarlos


Azoles Inhiben la isoenzima CYP3A4

Ketoconazol el mas potenteFluconazol el menos

A la fecha no se ha demostrado impacto clínico en la DDI con clopidogrel/prasugrel


Warfarina Metabolizada por múltiples isoformas CYP450 Disminuye el efecto antiagregante del clopidogrel pero

incrementa el sangrado por inhibir factores K dependientes

No hay recomendación específica


Ticagrelor No es una tienopiridina, inhibe P2Y12 No es una prodroga no requiere metabolismo hepático Se elimina en hígado por CYP3A4 Inhibidores CYP3A4 (azoles, macrólidos, inhib proteasa)

contraindican su uso (riesgo de sangrado) Inductores CYP3A4 (rifampicina, dexametasona, fenitoína,

carbamacepina) contraindican su uso (riesgo de trombosis)

FDA recomienda no usar dosis >100 mg de ASA con ticagrelor por riesgo de sangrado


Benzodiacepinas Metabolizadas por CYP3A4 Estatinas y no DHP disminuyen depuración de midazolam

sedación mas profunda y duradera Monitoreo en sala Alternativa: loracepam (no metabolismo por CYP450) aunque VM

mas prolongada


Opiáceos Metabolizados vía CYP3A4 DDI’s similares a las benzodiacepinas Múltiples reportes de sedación excesiva con la

combinación Fentanyl + no DHP Adecuado monitoreo en sala






Conclusiones Las interacciones farmacológicas en la cardiología

intervencionista son comunes y no inocuas.

Las consecuencias pueden ser “inocentes” o “devastadoras”, desde sangrado fatal hasta trombosis de stent.

Existen muchas otras interacciones farmacológicas “teóricas” que necesitan reportes post-marketing para esclarecer su relevancia.

El Heart-Team debe de tener presente las potenciales DDI’s para minimizar en la medida eventos adversos al paciente

Gracias

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