INVESTIGATION D’UN EPISODE EPIDEMIQUE

Vincent RICHARDInstitut Pasteur de Madagascar

Unité d’épidémiologie

©P

hoto: IPM

Pourquoi s’intéresser aux épidémies?

Impact important en terme de morbidité et mortalité

Mobilisation des moyens sanitairesCoûts économiquesRisque de diffusion au niveau

régional, national et international

COMMENT S’ORGANISERPOUR MIEUX CIRCONSCRIRE

UNE EPIDEMIE

détection précoce des cas suspects investigation épidémiologique rapide confirmation biologique rapide du

diagnostic la mise en oeuvre de mesures de

contrôles adaptées

OBJECTIFS DE L’INVESTIGATION

Confirmer ou infirmer l’épidémieFormuler des hypothèses sur son

originePrendre des mesures curatives

ou préventives

INVESTIGATION

2 phases

10 étapes

WHO/CDS/CSR/EDC/2000.4Guidelines for the collection of clinical

specimens duringfield investigation of outbreaks

Identifications rapides de l’agent causal et de la source ou du mode probable de transmission sontessentielles. Dans cette perspective, l’investigation initiales’appuie sur deux tâches importantes:

collecte d’information sur les cas suspects; collecte de prélèvements pour le diagnostic de laboratoire.

PHASE DESCRIPTIVE

1. Affirmer l’épisode épidémique2. Définir et compter les cas 3. Confirmer le diagnostic4. Organiser les données selon les facteurs:

temps, lieu, personnes

5. Déterminer la population à risque

source, mode de contamination, personnes à risque

Mesures de contrôle

PHASE ANALYTIQUE

6. Formuler des hypothèses à tester expliquant l’exposition

7. Confronter l’hypothèse avec les faits établis

8. Etude analytique complémentaire9. Rédaction d’un rapport10.Mettre en place des mesures

EN AMONT DE L’INVESTIGATION

L’ALERTE(exemple de l’épidémie de paludisme à Madagascar en 1986)

Morbidité

Mortalité

1. AFFIRMER L’EPIDEMIE

EPIDEMIE ≠

CAS SPORADIQUE≠

ENDEMIE

EPIDEMIE ? Augmentation du nombre de cas d’une

maladie Nombre « habituel »? Seuil?

Cas survenus pendant une période de temps délimitée(limite dans le temps)

Au sein d’une population donnée(limite dans l’espace)

taux d’incidence

=

taux d’attaque}

Comparer aux données antérieures

Collecter les données lorsqu’elles existentpour comparer :

registres d’hôpitauxde laboratoires, contacter les médecins.

Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83

2.A - DEFINIR LES CAS

DEFINITION OFFICIELLE

DEFINITION PROPRECas certainsCas probablesCas possibles

Définitions officielles WHO/CDS/CSR/ISR/99.2

Normes recommandées par l'OMS pour la surveillance

Exemple de la Dengue: Maladie fébrile aiguë d’une durée comprise entre deux et sept jours et s’accompagnant d’au moins 2 des symptômes suivants :

céphalées, douleurs rétro-orbitaires, myalgies, arthralgies, éruption cutanée, manifestations hémorragiques, leucopénie.

Et Critères de laboratoire pour le diagnosticIsolement du virus de la dengue à partir du sérum, du plasma, desleucocytes ou de prélèvements d’autopsieMultiplication au moins par quatre du titre des anticorps IgG ou IgM réciproques contre au moins un des antigènes viraux dans des échantillons de sérum appariés

Définir des casLa mise au point d’une définition de cas est une étape fondamentale.

critères cliniques

critères biologiques

Notion de temps

Notion de lieu

Caractéristiques personnelles

Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83

Les cas certains : le diagnostic repose sur l’isolement de l’agent causal ou sur des tests sérologiques spécifiques.

EXEMPLES : pour le paludisme:

cas clinique et TDR ou GE positifs pour la dengue :

cas répondant à la description clinique et confirmé par le laboratoire.

Les cas probables : ensemble de critères cliniques ou biologiques de présomption

Exemple dengue: Cas répondant à la description clinique et

à au moins un des critères suivants : sérologie conforme apparition en même temps et au même endroit que

d’autres cas de dengue confirmés.

Les cas possibles : à exclure le plus souvent de l’analyse s’ils ne sont pas confirmés Exemple de la Dengue :Cas répondant à la description clinique :

Maladie fébrile aiguë d’une durée comprise entre deux et sept jours et s’accompagnant d’au moins 2 des symptômes suivants : céphalées, douleurs rétro-orbitaires, myalgies, arthralgies, éruption cutanée, manifestations hémorragiques.

RISQUES A CE STADE Définition trop large :

inclure trop de cas- faux positifs- biais

Définition trop restrictive :

exclure des cas réels - faux négatifs- manque de puissance

SOLUTIONS

Sélectionner des critères simples et précis

Privilégier les définitions officielles

2.B - COMPTER LES CAS

FORMES SYMPTOMATIQUES

Collecte d’informationSur la maladie : signes, date de début,

durée, sévérité, traitements reçus

Données démographiques : âge, sexe, adresse, catégorie socio-économique, profession…

Dénominateur : taille de la population d’où sont issus les cas

3. CONFIRMER LE DIAGNOSTIC

PRELEVEMENTS

Selon l’orientation diagnostiqueSérologie Isolement de l’agent causal:Selles, pus, sang…

Recherche de toxiquesPrélèvements environnementaux

Matériels

Matériels pour les prélèvementsGants, alcool, coton, aiguilles, tubes,

flacons, pipettes … Identification

Etiquettes, feutres indélébiles… Matériels pour le transport et la conservation

Glacières, container d’azote…

4.ORGANISER LES DONNEES

TEMPS Courbe épidémique

Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83

LIEU Cartographie

POPULATION Caractéristiques individuelles

Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83

POPULATION

Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83

5.DETERMINER LA POPULATION A RISQUE

Source : Baomar AT, Mohamed AG / Public Health 2000,114,480-83

Source : Sam Crowe. Malaria outbreak hits refugees in Tanzania Lancet 1997; 350: 41

6. FORMULER DES HYPOTHESES

exemple : malarial outbreak amongst a British military force deployed to Sierra Leone in May 2000

Source : J.J.H. Tuck*, A.D. Green, K.I. Roberts A malaria outbreak following a British military deployment to Sierra Leone. Journal of Infection (2003) 47, 225–230

7. CONFRONTER LES HYPOTHESES AVEC LES

FAITS

exemple : Les malades ne suivaient pas les mesures de prévention prescrites

8. ETUDE ANALYTIQUE

Objectif

expliquer l’exposition spécifique présumée responsable de l’épisode

épidémique.

Approche cas-témoins : comparer un groupe de cas à un groupe de témoins en ce qui concerne leur exposition à un facteur.

ExempleObjectives. To describe a malarial outbreak amongst a British military force deployed to Sierra Leone in May 2000.

Methods.A case–control study was conducted that investigated possible risk or protective factors affecting the population.Source : J.J.H. Tuck*, A.D. Green, K.I. Roberts A malaria outbreak following a British military deployment to Sierra Leone. Journal of Infection (2003) 47, 225–230

The use of insecticide-treated clothes and bed nets appeared to offer an excellent degree of protection.There is a cumulative protective effect when using multiple protective measures.

Source : J.J.H. Tuck*, A.D. Green, K.I. Roberts A malaria outbreak following a British military deployment to Sierra Leone. Journal of Infection (2003) 47, 225–230

Approche de cohorte rétrospectiverepose sur le calcul du taux d’attaque parmi les personnes exposées à un facteur, en comparaison des personnes non exposées.

9. REDIGER UN RAPPORT

Document pour l’action : les mesures de lutte ne seront prises qu’après la lecture du rapport par les autorités locales

Elément d’appréciation de la qualité du travail effectué : rédaction soigneuse

Valeur légale

Référence pour des investigations ultérieures

10. MESURES DE PREVENTION

Relève des autorités administratives et sanitaires

Utilisent ou non les recommandations formulées dans le rapport

Orientées par l’investigation, même si la source et le véhicule ne sont pas identifiés : temps – lieu – personnes

EN PRATIQUE

LES QUESTIONS ESSENTIELLES

Qui a alerté les services de santé publique ? Qui doit être informé ? Motivations de la demande d’investigation ? Autorisations officielles ? Composition de l’équipe, collaborations requises

assurées ? Qui dirige l’investigation, qui fait l’analyse, qui

archive, qui diffuse les résultats, qui fait le rapport, qui est le porte-parole ?

Phase préparatoire

ESSENTIELLE