Jaana Puhakka: Hoitajakoulutus Antikoagulaatiohoidon järjestäminen

Antikoagulaatiohoito ja sen järjestäminen

Hoitajakoulutuksen ppt versio 2.0.

Jaana Puhakka, asiantuntijalääkäri, THL/2011

TERVETULOApp.kk.vvvv

Luennoitsijan esittely (tähän oma nimi)

• Nimi

• Asema

• Koulutus

• Sidonnaisuudet

• Luottamustehtävät

10.04.23 Hoitajakoulutuksen ppt Jaana Puhakka 6

Tämän luennon jälkeen:

• Tiedät, miksi Marevania® käytetään

• Osaat itsenäisesti annostella potilaalle Marevania®

• Tiedät, mitkä tekijät vaikuttavat Marevan®-hoitoon

• Tiedät, mitä kysyt potilaalta, kun INR heittelee

• Tiedät, milloin konsultoit hoidosta lääkäriä


sen toteuttaminen


Luennon sisältö:

• Antikoagulaatiohoidosta ja antikoagulanteista

• Tukosriski ja vuotoriski

• Antikoagulaatiohoito ja toimenpiteet

• Yleistä Marevan®-annostelusta

• INR-taso ja Marevan®-annostelu

• Esimerkkejä

• Marevan® ja muu lääkitys

• Mistä löytyy ohjeita antikoagulaatiohoidosta

• Hoidon siirtyminen lääkäriltä hoitajalle

• Annostelulaskuja


Antikoagulaatiohoito on työllistävää

• Pelkästään Helsingin tk:ssa tehdään n. 180 000 INR-koetta vuosittain laboratoriossa

• Yksi otettu INR aiheuttaa keskimäärin 2,5 yhteydenottoa terveydenhuoltoon

• Tulevaisuudessa:

Hoitajat kouluttavat ryhmäopetuksessa omahoitoon soveltuvat potilaat määrittämään itse Marevan®-annostelunsa (omahoito).




Mitä hyötyjä hoitajavastuuseen siirtymisellä on saavutettavissa?

• Hoito potilaslähtöisempää

• Potilaan ohjaus paranee

• Kontrollivälin optimoiminen

• Virhemahdollisuudet vähenee, annoksen määrittely perustuu vuorovaikutukseen

• Hoitotasot todennäköisesti paranevat

• Selkeä työnjako, hoitoketju yksinkertaistuu

• Tukee työparimallista työntekoa

• Puhelinliikenne toimistossa vähenee


Hyvä hoitotasapaino saavutetaan henkilökunnan ja potilaan yhteistyöllä• HYVÄ

HOITOTASAPAINO

• Ehkäisee vakavia sairauksia

• Omavastuussa ja hoitajavastuussa parempi hoitotasapaino

• HUONO HOITOTASAPAINO

• Voi olla vakavia seurauksia

• Vuotokomplikaatio 1−2 % vuodessa


Antikoagulaatiohoidosta ja antikoagulanteista

• Antikoagulaatio = hyytymisen esto(hoito)

• Antikoagulantti = veren hyytymistä ehkäisevä aine


Antitromboottiset lääkeaineetLääkevuosi 2007/KELA

• n. 620 000 käyttäjää Suomessa

• Eniten (82 %) kulutettiin veren hyytymistä ehkäisevillä annoksilla ASA:a (asetyylisalisyylihappoa)

• Toiseksi käytetyimmän varfariinin (Marevan®) kulutus kasvoi lähes 5 %

• Klopidogreelin (Plavix®) kulutus kasvoi 4 %.


Taustaa antitromboottisesta lääkehoidosta

•Suomessa yli 2 % väestöstä antikoagulaatiohoidon piirissä

• Käyttö lisääntyy 5−10 % vuosittain

• Antitrombootteja käyttävä potilas joutuu yhä useammin erilaisiin akuutteihin tilanteisiin tai elektiivisiin toimenpiteisiin

Antikoagulantin optimiominaisuudet olisivat… olisivat…

• Hyvä tehon ja turvallisuuden profiili

• Suun kautta annostelu

• Ennustettava vaste

• Ei muun lääkityksen tai ruokailun aiheuttamia

vastemuutoksia

• Antidootti= vastalääke

• Kustannushyödyllisyys


Antikoagulaatiohoidon aiheita

• Eteisvärinä

• Syvän laskimotukoksen ehkäisy ja sen hoito

• Keuhkoveritulppa• Veritukosalttius • Keinoläpät• Osa sydäninfarkti- ja pallolaajennuspotilaista• Vaikea sydämen vajaatoiminta• Aivoverenkiertohäiriöiden hoito ja ehkäisy ellei muu

lääkitys (esim. ASA-dipyridamoli) tehoa


Hoidon kesto

• Yksilöllinen

• Tilapäinen tai pysyvä

• 3–6 kk laskimotukokset ja keuhkoveritulppa

• Usein pysyvä (FA, toistuvat tukokset, AVH:n esto, hyytymishäiriöt)

• Lääkäri aloittaa ja lopettaa hoidon

• Osalla samanaikainen pienimolekylaarinen hepariini (LMWH) (esim. Klexane®, Fragmin®) pistoksina, kunnes Marevan®-lääkitys on hoitotasolla


Antikoagulaatiohoito ei sovi• Tuore massiivinen aivohalvaus, aivoverenvuoto,

aivokalvon alainen vuoto

• Hallitsematon verenpainetauti (yläpaine yli 200)

• Maksakirroosi, ruokatorven laskimolaajentumat

• Tuore vatsahaava, suolistotulehdus, ruoansulatuskanavan kasvaimet

• Raskauden aikana 6.–12. viikot ovat vaarallisinta aikaa, varfariinihoidon aikana ei saa tulla raskaaksi.

• Vuototaipumus: trombosytopenia (verihiutaleiden vähyys)

• Puutteellinen yhteistyökyky (esim. alkoholismi, dementia)

• Vanhuksen kaatuilutaipumus


CHADS 2

Eteisvärinäpotilaiden riskipisteytys:

• Sydämen vajaatoiminta (C) 1 p.

• Hypertonia (H) 1 p.

• Ikä yli 75 (A) 1 p.

• Diabetes (D) 1 p.

• Aiempi aivohalvaus tai TIA (2) 2 p.

• CHADS 2 2 tai enemmän varfariini

• CHADS 2 = 1 varfariini tai asa

• CHADS 2 = 0 asa


10.04.23 Hoitajakoulutuksen ppt Jaana Puhakka

Varfariinin haasteet

• Yksilöllinen vaihtelu lääkevasteessa ja lääkkeen eliminaatiossa yli 20-kertainen

• Farmakogenetiikka

• Jatkuvan laboratoriomonitoroinnin tarve (INR)

• Yhtenäiset hoitokäytännöt toimenpiteiden yhteydessä

• Potilasohjaus usein vaillinaista: – Hyvän ohjauksen on osoitettu vähentävän

komplikaatioita ja kuolleisuutta

23

TUKOSRISKI ja VUOTORISKI

Tukosriskin määrittely

• Tukosriskin karkea määrittely:

• Suuri tukosriski – Marevan®-hoidon aloitusindikaatio keuhkoembolia alle 3 kk sitten, mekaaninen läppäproteesi (erityisesti mitraaliläppä)

• Pieni tukosriski – Marevan®-hoidon aloitusindikaatio laskimotrombi, eteisvärinä tai keuhkoemboliasta yli 3 kk


Vuotoriski

• Aikaisempi vakava verenvuoto

• Perinnöllinen tai yleistynyt vuotohäiriö

• Kudosvika: esim. syöpätaudit, infektiot

• Munuaisten- tai maksan toimintahäiriö

• Anemia, trombosytopenia

• Korkea ikä, alipaino, korkea verenpaine

• Lääkitys: varfariini, SSRI, omega-3, ASA, jne



Vuotoriski-indeksi1. ikä > 65 v2. aikaisempi aivohalvaus3. aikaisempi GI vuoto4. hiljattainen (< 1–3 kk) sydäninfarkti ja sydämen vajaatoiminta5. hematokriitti < 30 %6. huonontunut munuaisfunktio (GFR < 30 ml/min)7. diabetes mellitus

1 piste kustakin kliinisesti merkittävä vuoto%/v– 0 vähäinen riski 0.8– 1-2 kohtalainen 2.5– 3–4 suuri 10.6

• Aspinall et al. Bleeding risk index in an anticoagulation clinic – assessment by indication and implications for care. J Gen Intern Med 2005;20:1008

27


Vuotoriski-indeksi

• Useamman vaaratekijän samanaikainen esiintyminen potetentoi vuotoriskin

• Varfariinihoidon fokus erityisesti tähän monisairaaseen potilasryhmään

28

Marevan®-hoito ja yhteisvaikutukset

Vuotovaara lisääntyy• kaikki

tulehduskipulääkkeet

• osa sienilääkkeistä ja antibiooteista

• masennuslääkkeet

• kolesterolilääkkeet, tyroksiini

• luontaistuotteet

• runsas alkoholin käyttö

• ”pieni vanhus”

• tulehdukset

Tukosriski lisääntyy• epilepsialääkkeet

• rifampisiini

• spironolaktoni

• luontaistuotteet (mäkikuisma)

• tummanvihreät kasvikset

• runsas tupakointi


Elävän elämän haasteita

• Varfariini on niin yleinen ja vanha lääke, ettei siihen kiinnitetä tarpeeksi huomiota

• Antitromboottisten lääkkeiden kliiniset tutkimukset ja turvallisuuden osoitus perustuvat poissulkukriteereihin, joita arkityössä ei sovelleta

• Samalla potilaalla on tukos- ja vuotoriskejä, joiden punnitseminen on vaikeaa

• Hoidon yksilöinti välttämätöntä

• Iäkkään ihmisen muistihäiriöt, monilääkitys, alkoholin käyttö ja tasapainovaikeudet aiheuttavat suurimmat ongelmat


Antikoagulaatiohoito ja toimenpiteet

Pienen verenvuotoriskin toimenpiteitä

• Kaihileikkaus

• Hammastoimenpiteet– yksittäisen hampaan poisto

• Näkökontrollissa tapahtuvat (yksittäis)biopsiat

• Pienet kirurgiset toimenpiteet– terve ympäröivä kudos– ”Näppylä”kirurgia


• Varfariinia ei tarvitse tauottaa ennen pientoimenpiteitä

• Pienkirurgisissa toimenpiteissä INR-kontrolli edellisenä päivänä, tähtäin hoitotavoitteen alaraja (INR 2.0-2.5) Mahdollinen ottamatta jätetty Marevan® otetaan toimenpiteen jälkeen tai seuraavana päivänä

• Suurissa toimenpiteissä antikoagulaatiohoidon ohjeistus toimenpideyksikön vastuulla


Pienen tukosriskin potilaat ja toimenpiteet

Suuren tukosriskin potilaat ja toimenpiteet

• Siltahoito – varfariinihoidon tauottaminen ja korvaaminen pre- ja postoperatiivisella hepariinihoidolla

• Suurissa toimenpiteissä antikoagulaatiohoidon ohjeistus toimenpideyksikön vastuulla


Siltahoito (bridging therapy)

• Suuren tukosriskin potilas ja toimenpide

• Tarkoittaa varfariinihoidon tauottamista ja korvaamista pre- ja postoperatiivisella hepariinihoidolla

• Toimenpiteestä vastaava yksikkö suunnittelee siltahoidon toteuttamisen

• Tauko tarvitaan, kun kyseessä on suuri toimenpide tai toimenpide, johon liittyy ilmeinen vuototaipumus tai mahdollisesta vuodosta olisi vakavat seuraukset


Yleistä Marevanista® ja sen annostelusta


Marevan®

• On hyytymistä ehkäisevä lääke eli antikoagulantti

• Kuuluu kumariinjohdosten lääkeryhmään (muissa maissa eri kauppanimillä)

• Kun tarvitaan asetyylisalisyylihappoa (”aspiriini”) vahvempaa vaikutusta

• On K-vitamiinin vastavaikuttaja, jonka vaikutuksesta K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden synteesi maksassa estyy ja ehkäisee siten veritulppien muodostumista


Marevan®

• Vaikutus tulee hitaasti 2–4 vrk kuluessa

• Voidaan kumota antamalla potilaalle K-vitamiinia

• Mahdollisimman tasainen annostelu

• Annos merkitään tabletteina vuorokaudessa, mutta muutokset tehdään viikkoannokseen milligrammoina viikossa


Marevan®

• Tablettivahvuudet – 3 mg (sininen)– 5 mg (vaaleanpunainen)

• Annostelu päivittäisenä

• SAMA VIIKKOANNOS (milligrammaa/viikko) pitkäaikaisessa vakaassa hoidossa

• Mahdollisimman tasainen päiväannos


Aloitus

• Lääkkeen aloituksen ohjelmoi AINA lääkäri

• Terveysportissa hoidon aloitusohje

• Pieni aloitusannos turvallinen

• Tietyissä tilanteissa (keuhkoveritulppa, syvä laskimotukos) annetaan samanaikaisesti alkuun pienimolekyylinen hepariini pistoksina kunnes Marevan®-lääkitys on hoitotasolla


Marevanin® annostelusta

• Annostelu kerran vuorokaudessa mielellään samaan aikaan päivästä

• Jos lääke unohtuu ja unohdus huomataan 12 tunnin sisällä lääke otetaan mahdollisimman pian

• Jos unohduksesta kulunut yli 12 tuntia lääke jaetaan 2-3 osaan seuraavien päivien annosten yhteyteen


Hoidon tavoitetaso

• Tavoitetason asettaa lääkäri

• Marevan®hoidon tehoa seurataan INR-kokeella

• Normaalisti tavoitetaso INR 2.0-3.0 (tavanomainen intensiteetti)

– eteisvärinä, laskimotukos, keuhkoveritulppa, sydän- ja aivoinfarkti

• Tavoitetaso INR 2.5–3.5 (intensiivinen)– keinoläppäpotilaat


Mikä on P-INR?

• Lyhennys sanoista ”International normalised ratio”

• Käyttö: antikoagulaatiohoidon seuranta

• Kuvaa veren hyytymisaikaa

• Terveen henkilön normaali INR on 0.7–1.2

• Kun INR on alle tavoitetason, veri hyytyy liian nopeasti (veri on paksua) ja jos INR -arvo on yli tavoitetason, veri hyytyy liian hitaasti (veri on ohutta)

• Muutokset annostelussa näkyvät arvossa parin päivän viiveellä


INR- seuranta

• 2–3 vrk välein hoitoa aloittaessa

• Noin 4–6 viikon välein kun hoitotaso on löytynyt

• Tiheämmin, jos elintavoissa, ruokavaliossa, terveydentilassa tai lääkityksessä merkittäviä muutoksia



Marevan® annossäätely

Marevan®-annossäätely, kun INR alle 1.7(Ohje terveydenhuollon ammattilaiselle)

INR-tavoitetaso 2.0–3.0

Annos Kontrolliväli Huom!

INR < 1.4

Nosta viikkoannosta (mg) n. 20 %.

3 vrk/alle vko Lääkäri antaa ohjeet. Potilaalle harkitaan LMWH:a antoa, kunnes päästään hoitoalueelle.

INR 1.5–1.7

Nosta viikkoannosta (mg) n. 10 %.

1–2 viikkoa Lääkäri antaa ohjeet.Suuren tukosriskin potilaalle annetaan LMWH:a, kunnes ollaan hoitoalueella INR 3 vrk:n kuluttua.


Marevan®-annossäätely, kun INR 1.8–1.9(Ohje terveydenhuollon ammattilaiselle)



INR 1.8–1.9

Peräkkäisissä INR-mittauksissa nouseva taso: jatka samaa annosta.Peräkkäisissä mittauksissa stabiili tai laskeva taso: nosta viikkoannosta (mg) n. 10 %.

2–4 viikkoa Hoitaja antaa ohjeet.

Suuren tukosriskin potilaalla kontrolli viikon päähän. Lääkäri antaa ohjeet.





INR2.0–3.0

Hoito on tavoitetasolla:jatka samaa annosta.

4–6 viikkoa Jos INR tavoitealueella useiden kuukausien ajan, pienen riskin potilaalla voidaan siirtyä 8 viikon kontrolliväliin.



INR- tavoitetaso 2.0–3.0


INR3.1–3.5

Peräkkäisissä INR-mittauksissa:1) laskeva tai stabiili taso:jatka samaa annosta.2) nouseva taso:pienennä viikkoannosta (mg) n. 10 %.

2–4 viikkoa

1–2 viikkoa

Hoitaja antaa ohjeet.


Marevan®-annossäätely, kun INR yli 3.5(Ohje terveydenhuollon ammattilaiselle)



INR3.6–4.5

Pienennä viikkoannosta (mg) n. 10 %.

3 vrk/alle viikko Lääkäri antaa ohjeet.

INR4.6–6.4

Jätetään 1–2 annosta väliin ja jatketaan n. 20 % pienemmällä annoksella.

1–3 vrk Lääkäri antaa ohjeet. Jos viitteitä vuodosta tai tapahtunut trauma, potilas päivystykseen(vuotoriski 10 x).

INR6.5 tai yli

EI Marevania®. Erillinen ohje.(Päivystykseen!).


INR yli 6.5 ja potilaalla ei ole vuotoa

• Monisairaan potilaan hoitomallissa on kirjallinen ohje

• K-vitamiinia po

• Laboratorio (HUSLAB) tulostaa virka-aikana (klo 15.00 mennessä) valmistuneet hälytysrajan ylittävät INR-arvot (> 6.5) ja toimittaa ne hoitavalle yksikölle.

• Virka-ajan jälkeen valmistuneet hälytysrajan ylittävät INR-arvot tulostaa päivystävä sairaalalaboratorio klo 18.00 ja ne ilmoitetaan terveyskeskuspäivystykseen, joka huolehtii jatkotoimenpiteistä.

10.04.23

Hoitajakoulutuksen ppt Jaana Puhakka 53

INR yli > 6.5 ja potilaalla on vuoto

• Välittömästi sairaalahoitoon

• Lähettämistä ennen annetaan K-vitamiinia 5–10 mg iv tai po, jos iv-yhteyttä ei saada

• K-vitamiinin anto ei saa viivyttää potilaan sairaalaan lähettämistä


Liian matala INR

• Suuren tukosriskin potilaat ja matala INR tilapäinen hepariinihoito varfariinin rinnalla

• Yksilöllinen ohje erikoissairaanhoidosta, millä INR tasolla aloitetaan hepariinihoito rinnalle

• Pienen tukosriskin potilailla, jos INR-arvo laskee < 1.4. Silloin lääkäri antaa ohjeet. Potilaalle harkitaan hepariinihoitoa varfariinin rinnalle.



Annosteluesimerkki(3 mg tabletti)Pvm INR Ma Ti Ke To Pe La Su Mg/

vko

Muu-tos

Kont-rolli

2.4. 2.3 1 0,5 1 1 0,5 1 1 18 - 3.5.

3.5. 2.2 1 0,5 1 1 0,5 1 1 18 - 3.6.

3.6. 1.8 1 1 1 1 0,5 1 1 19,5 + 0,5 tbl

2 vk

INR 1.8: lisää viikkoannosta 10 % = 1,8 mg (= puoli tablettia) ja jaa annos seuraavalle viikolle

56


Annosteluesimerkki(5 mg tabletti)Pvm INR Ma Ti Ke To Pe La Su Mg/

vko

Muu-tos

Kont-rolli

2.4. 2.7 1 0,5 1 1 0,5 1 1 30 - 3.5.

3.5. 2.6 1 0,5 1 1 0,5 1 1 30 - 3.6.

3.6. 1.8 1 1 1 1 0,5 1 1 32,5 + 0,5 tbl

2 vk

INR 1.8: lisää viikkoannosta 10 % = 3 mg ja jaa annos seuraavalle viikolle

57


Annosteluesimerkki (5 mg tabletti)Pvm INR Ma Ti Ke To Pe La Su Mg/

vko

Muu-tos

Kont-rolli

2.4. 2.5 1 0,5 1 1 0,5 1 1 30 - 3.5.

3.5. 2.6 1 0,5 1 1 0,5 1 1 30 - 3.6.

3.6. 3.2 0,5 1 1 0,5 1 1 0,5 27,5 -0,5

tbl

2 vk

INR 3.2: vähennä viikkoannosta 10 % = 3 mg (puoli tablettia) seuraavalle viikolle

58

Marevan®-hoito ja muut lääkkeet


Tehoa lisääviä lääkkeitä (1)

• ASA (Primaspan®, Disperin®, Aspirin®), klopidogreeli (Plavix®)

• kihtilääke: Allopurinoli (Apurin®, Allonol®, Zyloric®)

• sydänlääkkeet: Amiodaroni (Cordarone®), propranololi (Propral®, Ranoprin®)

• reumalääkkeet: leflunomidi (Arava®), metotreksaatti (Trexan®)

• sienilääkkeet: flukonatsoli (Diflucan®), itrakonatsoli (Sporanox®), ketokonatsoli (Nizoral®), mikonatsoli (Daktarin®) myös paikallishoito (voide, suugeeli, emätinpuikko)

• happolääkkeet: omepratsoli (Losec®), esomepratsoli (Nexium®)


Tehoa lisääviä lääkkeitä (2)• astmalääke: tsafirlukasti (Accolate®)

• masennuslääkkeet: fluoksetiini (Seronil®, Seromex®), fluvoksamiini (Fevarin®), sertraliini (Zoloft®), paroksetiini (Seroxat®, Optipar®)

• epilepsialääke: valproaatti (Deprakine®)

• kolesterolilääkkeet: betsafibraatti (Bezalip®), fenofibraatti (Lipanthyl®), gemfibrotsiili (Gevilon®, Lopid®), lovastatiini (Mevacor®, Lovacol®), fluvastatiini (Lescol®, Canef®), simvastatiini (Zocor®, Corolin®)

• syöpälääkkeet: tamoksifeeni (Tamofen®, Tamexin®), toremifeeni (Fareston®)

• kilpirauhaslääke: tyroksiini (Thyroxin®)



• Antibiootit:– mm. sulfatrimetopriimi (Ditrim®, Cotrim®, Trimetin®)– metronidatsoli (Flagyl®, Trikozol®, Elyzol®,

Rosazol®)– kinolonit (Ciproxin®, Lexinor®, Siprion®, Tavanic®,

Tarivid®)

– makrolidiantibiootit (Zithromax®, Klacid®, Zeclar®, Roxibion®, Ketek®, Ermycin®, Abboticin®)

– tetrasykliini (Oricyclin®, Apocyclin®)



• Kipulääkkeet:

– tulehduskipulääkkeet eli ns. NSAID-lääkkeet (mm. Burana®, Ketorin®, Voltaren®) myös geeleinä

– myös koksibit: selekoksibi (Celebra®), etorikoksibi (Arcoxia®)

– muut kipulääkkeet: kodeiini (Panacod®, Ardinex®), dekstropropoksifeeni (Abalgin®), tramadoli (Tramal®, Tramagetic®, Trambo®, Tramadin®)


Marevan® ja kipulääkitys

• parasetamoli on ensisijainen kipulääke verenohennushoitoa käytävälle

• tramadoli, kodeiini ja dekstropropoksifeeni – voivat voimistaa varfariinin vaikutusta

• kovissa kiputiloissa opiaatti -ryhmän lääkkeitä voi käyttää

• tulehduskipulääkkeitä tulisi välttää

• Huom flunssalääkkeet, kipugeelit


Tehoa heikentää

• kolestyramiini (Questran®), kolestipoli (Lestid®)

• karbamatsepiini (Neurotol®, Tegretol®), fenytoiini (Hydantin®)

• deksametasoni (Decadron®, Dexametason®)

• rifampisiini (Rimapen®)

• spironolaktoni (Spiresis®)

• mianseriini (Miaxan®, Tolvon®)

• K-vitamiinia sisältävät monivitamiinivalmisteet

• mäkikuisma

• kasvisruokavalio (mitä vihreämpi kasvis, sitä enemmän K-vitamiinia)


Yhteisvaikutukset – etsi SFINXistä

• Marevan®-potilaalla mitä tahansa lääkitystä vaihdettaessa/aloitettaessa tulee muistaa yhteisvaikutusten mahdollisuus

• Terveysportti - SFINX ja lääkeaineinteraktiot

• Sfinxissä myös luontaistuotteita ja niiden yhteisvaikutuksia




Tehoa voimistaa myös• sairaudet

– tulehdukset, etenkin ripulitaudit– vammat– maksasairaudet, sydämen vajaatoiminta, suoliston

imeytymishäiriöt

• huono ravitsemustila

• 'pieni vanhus’

• luontaistuotteet, rohdosvalmisteet– mm. neidonhiuspuu-uute (Ginkgo bilopa)– valkosipuliuutevarfariinin kanssa luontaistuotteita ei

tulisi käyttää

• alkoholin runsas käyttö


Yhteisvaikutuksia

• luontaistuotteita tai vitamiinivalmisteita (A, E, C) ei tulisi käyttää

• tummanvihreitä kasviksia vain vähän

• alkoholia vain vähän ja satunnaisesti, mielellään ei lainkaan


Milloin on syytä ottaa yhteyttä hoitopaikkaan?

• verivirtsaisuus, mustat ulosteet

• nenäverenvuoto

• mustelmat

• ikenien verenvuoto

• mahakipu, heikotus, päänsärky

• Kun INR on alle 1.8

• Kun INR on yli 3.5 (älä ota Marevania®)


Polkuja…

• Tee tähän sarja dioja omasta intrasta:

• Kuvien avulla asioiden omaksuminen on helpompaa:

• Kuvaa kaikki reitit askel askelelta ja listaa mistä ohjeet löytyvät


Kestolähete ja laboratorio

• Paikalliset ohjeet : kuka tekee, miten tehdään, kauanko on voimassa jne.

• Samoin ohjeet laboratoriosta on hyvä kerrata:

• Aukiolo, yhteystiedot, suositukset INR-kokeen ottopäivästä ja ajasta jne.

• Päivystävä laboratorio

• Marevan-kortti/ak-lehti toimii Terveydenhoitolain mukaisena hoitosuunnitelmana ja siten maksusitoumuksena muissa kunnissa esim. lomien aikana.


Siirtyminen lääkäriltä hoitajalle:• Lääkäri valitsee hoitajavastuuseen siirtyvät potilaat.

• Hoitovastuu kirjataan sovittuihin paikkoihin sähköiseen järjestelmään: hoitosuunnitelmaan ja kirjaamisalustalle (marevan-kortti/ak-lehti)

• Kriteereinä hyvä hoitotasapaino ja hoitomyöntyvyys, pieni tukosriski

• Lääkäri päivittää tiivistelmän, suunnitelman sekä tarkistaa lääkityksen ja lääkekortin

• Lääkäri kertoo potilaalle siirtymisestä hoitajavastuuseen

• Hoitaja voi aina konsultoida lääkäriä.


Tulevaisuudessa

Monilla paikkakunnilla:

• Tekninen ratkaisu INR-tuloksen välittämisestä potilaalle

• Potilaiden ryhmäkoulutus ja ajokortti

• Siirtyminen omahoitoon

• Espoossa n. 30 % Espoonlahden potilaista soveltui omahoitoon

• Helsingin tk:ssa siirtyminen omahoitoon alkoi Paloheinän terveysasemalta keväällä 2011 ja kaikki terveysasemat siirtyvät uuteen toimintamalliin kevääseen 2012 mennessä


Lisämateriaalia…

• Terveysportti

• www.sydanliitto.fi/julkaisut ja oppaat

sähköiset julkaisut: Marevan-hoito

• www.thl.fi/antikoagulaatiohoito


Kysymyksiä?

Kiitos mielenkiinnosta!

Yhteystiedot:

TEHTÄVÄT Tuula Karjalainen, th, Helsingin terveyskeskus/2011

Antikoagulaatiohoito

Kysymykset ja laskut

Antikoagulaatiohoito

Vastaukset

1. Marevan®-lääkkeen vaikuttava aine on varfariini, jokaa) estää maksassa K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden muodostumista

□b) runsas K-vitamiinin saanti heikentää varfariinin tehoa ja vaikutusta ja laskee INR-arvoa □c) ei sovi käytettäväksi useimpien tulehduskipulääkkeiden kanssa □

2. Marevan®-hoidon tehoa on seurattava ja annosta tarvittaessa muutettava, koska…laita rasti jos väittämä on oikein = totta.a) Marevanin® tarve vaihtelee eri ihmisillä ja samallakin henkilöllä eri aikoina □b) Marevanin® tehoon vaikuttavat elämäntavat □c) Marevanin® voi ottaa vain tyhjään mahaan □ 3. Marevanilla® on yhteisvaikutuksia monien lääkkeiden kanssa, laita rasti jos väittämä on oikein = tottaa) Daktarinia® ei tulisi käyttää Marevan®-hoidon aikana □b) käsikauppalääkkeet eivät aiheuta yhteisvaikutuksia Marevanin® kanssa □c) luontaislääkkeilläkin voi olla yhteisvaikutuksia Marevanin® kanssa □

Rastita oikea/oikeat vaihtoehdot (oikeita vastauksia voi olla myös useita/kysymys)

4. Potilas soittaa sinulle ja kertoo, että on eilen alkanut käyttää uuttamasennuslääkettä. Mitä teet?a) Ohjaat heti menemään INR-kokeeseen ja konsultoit lääkäriä □b) Kehoitat menemään INR-kokeeseen n. viikon kuluttua uuden lääkkeen aloituksesta ja säädät Marevan®-hoidon sen mukaan □c) Ohjaat potilasta jatkamaan Marevan®-hoitoa kuten aiemmin on sovittu □

5. Potilas kertoo olleensa juuri sairaalassa keuhkokuumeen vuoksi. Hänihmettelee, ettämiksiköhän siellä INR-arvo oli korkea ja heitteli. Tiedät syyn:a) sairaalalääkärit eivät osaa säätää Marevan®-hoitoa □b) INR-mittauksia otetaan liian usein sairaalassa □c) akuutin sairauden aikana INR saattaa nousta ja vaihdella □

6. Potilas on menossa INR-kokeeseen ja soittaa kertoakseen, että on syönytmustaviinimarjoja paljon suoraan pensaasta. Mihin suuntaan INR todennäköisesti on liikkunut:a) INR-arvo on noussut □b) INR-arvo on laskenut □c) INR-arvo on pysynyt ennallaan □

1. Marevan®-lääkkeen vaikuttava aine on varfariini, jokaa) estää maksassa K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden muodostumista

xb) runsas K-vitamiinin saanti heikentää varfariinin tehoa ja vaikutusta ja laskee INR-arvoa xc) ei sovi käytettäväksi useimpien tulehduskipulääkkeiden kanssa x

2. Marevan®hoidon tehoa on seurattava ja annosta tarvittaessa muutettava, koska…laita rasti jos väittämä on oikein = totta.a) Marevanin® tarve vaihtelee eri ihmisillä ja samallakin henkilöllä eri aikoina xb) Marevanin® tehoon vaikuttavat elämäntavat xc) Marevanin® voi ottaa vain tyhjään mahaan □

3.Marevanilla® on yhteisvaikutuksia monien lääkkeiden kanssa, laita rasti jos väittämä on oikein = tottaa) Daktarinia® ei tulisi käyttää Marevan®-hoidon aikana xb) käsikauppalääkkeet eivät aiheuta yhteisvaikutuksia Marevanin® kanssa □c) luontaislääkkeilläkin voi olla yhteisvaikutuksia Marevanin® kanssa x

Rastita oikea/oikeat vaihtoehdot (oikeita vastauksia voi olla myös useita/kysymys)

4. Potilas soittaa sinulle ja kertoo, että on eilen alkanut käyttää uuttamasennuslääkettä. Mitä teet?a) Ohjaat heti menemään INR-kokeeseen ja konsultoit lääkäriä □b) Kehoitat menemään INR-kokeeseen n. viikon kuluttua uuden lääkkeen aloituksesta ja säädät Marevan®-hoidon sen mukaan xc) Ohjaat potilasta jatkamaan Marevan®-hoitoa kuten aiemmin on sovittu □

5. Potilas kertoo olleensa juuri sairaalassa keuhkokuumeen vuoksi. Hänihmettelee, että miksiköhän siellä INR-arvo oli korkea ja heitteli. Tiedät syyn:a) sairaalalääkärit eivät osaa säätää Marevan®-hoitoa □b) INR-mittauksia otetaan liian usein sairaalassa □c) akuutin sairauden aikana INR saattaa nousta ja vaihdella x

6. Potilas on menossa INR-kokeeseen ja soittaa kertoakseen, että on syönytmustaviinimarjoja paljon suoraan pensaasta. Mihin suuntaan INR todennäköisesti on liikkunut:a) INR-arvo on noussut □b) INR-arvo on laskenut xc) INR-arvo on pysynyt ennallaan □

Tehtävä 1Molemmissa tapauksissa INR-arvot ovat tavoitetasolla, muutoksia lääkkeen määrässä ei tarvita, mutta hyvän hoitotasapainon säilyttämiseksi tärkeää on Marevanin® tasainen annostelu. Laske viikkoannos milligrammoina ja korjaa annostelu mahdollisimman tasaiseksi.

Marevan Forte® 5 mg viikkoannos mg

Marevan® 3 mg viikkoannos mg

Alkupvm Viikkoannos,mg

Ma Ti Ke To Pe La Su

14.02.2011

07.02.2011 1 2 1 2 1,5 1 2

01.02.2011 - 2 1 2 1,5 1 2



14.02.2011

07.02.2011 1 0,5 1 1,5 0 2 1

01.02.2011 - 0,5 1 1,5 0 2 1

Vastaus 1Molemmissa tapauksissa INR-arvot ovat tavoitetasolla, muutoksia lääkkeen määrässä ei tarvita, mutta hyvän hoitotasapainon säilyttämiseksi tärkeää on Marevanin® tasainen annostelu. Laske viikkoannos milligrammoina ja korjaa annostelu mahdollisimman tasaiseksi.

Marevan Forte® 5 mg viikkoannos 52,5 mg

Marevan® 3 mg viikkoannos 21 mg



14.02.2011 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

07.02.2011 1 2 1 2 1,5 1 2

01.02.2011 - 2 1 2 1,5 1 2



14.02.2011 1 1 1 1 1 1 1

07.02.2011 1 0,5 1 1,5 0 2 1

01.02.2011 - 0,5 1 1,5 0 2 1

INR Mg/vko Ma Ti Ke To Pe La Su Kontrolli

2.4 1 1 1 1 1 1 1 4 vkoa

2.2 1 1 1 1 1 1 1 4 vkoa

2.3 1 1 1 1 1 1 1 4 vkoa

2.2

64-vuotias miespotilas, jolla eteisvärinään pysyvä Marevan®-hoito jo vuosia. Käytössä 5 mg tabletit. Pieni tukosriski.

TEHTÄVÄT:

Laske viikkoannos mg/vko. Mitä kysyt potilaalta?Annostele Marevan® ja määrää seuraava kontrolli.

Tehtävä 2

Vastaus 2

• 35 mg/vko.

• Onko ottanut lääkkeen määrätyin annoksin?

• Onko tulossa jotain, joka vaikuttaa lähitulevaisuudessa annostukseen (matka ulkomaille, mahd. toimenpide)?

• Sama annos voi jatkua.

• Jos pitkään hyvä hoitotasapaino eikä tukosriski ole suuri, voi kontrolliväliä pidentää kuuteen viikkoon, mahdollisesti jopa kahdeksaan viikkoon, jos hoitotasapaino säilyy hyvänä. Joku yllämainituista seikoista voi vaikuttaa siihen, että koe syytä ottaa aiemmin.


2.5 1 1,5 1 1 1,5 1 1 4 vkoa

2.5 1 1,5 1 1 1,5 1 1 4 vkoa

2.5 1 1,5 1 1 1,5 1 1 4 vkoa

1.9

66-vuotias miespotilas, jolla eteisvärinä. Lääkitys on pysyvä ja tavoitetaso 2.0–3.0. Käytössä Marevan® 3 mg.

TEHTÄVÄT:

Laske viikkoannos mg. Mitä kysyt potilaalta?Annostele Marevan® ja määrää seuraava kontrolli.

Tehtävä 3

Vastaus 3

• 24 mg/vko.

• Oletko joka päivä ottanut määrätyn annoksen lääkettä?

• Kysy läpi Marevanin® tehoon alentavasti vaikuttavat tekijät: annostauko, ruokavaliomuutos (tummanvihreät, suuri annos marjoja), muutos lääkityksessä jne.

• Sama annos voi jatkua, jos potilaalla on esim. jäänyt muutama annos ottamatta.

• Muuten nosta annosta +10 %.

• Viikkoannos 24 mg, siitä 10 % 2,4 mg, potilaan INR-trendi hyvin tasainen, annoksen noston kokeilu ensin puolikkaalla tabletilla 1,5 mg, kontrolli 2 vkon kuluttua. Annoslisäys esim. sunnuntaille (tasainen annostelu)


2.2 1 1,5 1 1 1,5 1 1 2 vkoa

2.5 1 1,5 1 1 1,5 1 1 3 vkoa

2.3 1 1,5 1 1 1,5 1 1 2 vkoa

2.4

Potilas on 67-vuotias nainen. Hänellä on pysyvä Marevan®- lääkitys 3 mg tabletein eteisvärinään. Lisäksi hänellä on diagnosoitu diabetes pari kuukautta sitten. Potilas tupakoi askin päivässä.

TEHTÄVÄT:

Laske viikkoannos mg/vko. Mitä asioita kysyt potilaalta? Annostele Marevan® ja määritä kontrolliväli.

Tehtävä 4

Vastaus 4

• 24 mg/vko

• Sama annos. Kontrolliväli riippuu siitä, onko potilas muuttanut viime aikoina elintapojaan tai onko hänelle aloitettu uutta lääkitystä tai onko potilas aikeissa lopettaa tupakoinnin.

• Esim. tupakoinnin lopettaminen nostaa INR-arvoja, voimakas laihdutus voi vaikuttaa arvoihin ym. Jos ei tee muutoksia ja lääkitystä ei ole muutettu, niin kontrolliväliä voi pidentää neljään viikkoon.


2.4 1 1,5 1 1,5 1 1 1,5 4 vkoa

2.5 1 1,5 1 1,5 1 1 1,5 4 vkoa

2.6 1 1,5 1 1,5 1 1 1,5 4 vkoa

3.2

Eteisvärinän vuoksi pysyvästi 5 mg Marevan Forte®- tabletteja käyttävä 68-vuotias nainen.

TEHTÄVÄT:

Laske viikkoannos mg/vko. Annostele Marevan® ja määritä kontrolliväli.Mitä kysyt potilaalta?

Tehtävä 5

Vastaus 5

• 42,5 mg/vko.

• Vähennä annosta -10% , paitsi jos keskustelussa potilaan kanssa tulee jokin seikka esiin, joka selittää nousevan trendin (ottanut tulehduskipulääkettä hammassärkyyn, tupla-annoksen Marevania® jne).

• Viikkoannos 42,5 mg/vko, siitä 10% 4,2 mg. Potilaan INR-trendi hyvin tasainen, annoksen vähennystä kokeillaan 1/2 tbl:lla, 2,5 mg ja kontrolliväli 1–2 vkoa, jaetaan annos tasaisesti, esim. 1 – 1,5 – 1 – 1 – 1,5 – 1 - 1


2.8 2 1 2 1 2 1 2 4 vkoa

2.8 2 1 2 1 2 1 2 4 vkoa

3.0 2 1 2 1 2 1 2 4 vkoa

6.6

Kyseessä 56-vuotias eteisvärinäpotilas, jolla pysyvä Marevan®-hoito 3 mg tabletein.

TEHTÄVÄT:Laske viikkoannos milligrammoina.Miten toimit?Mikä voisi selittää korkean INR-arvon? Mitä kysyt potilaalta?

Tehtävä 6

Vastaus 6

• 33 mg/vko.

• Ota yhteys potilaaseen. Jos potilaalla näkyvää vuotoa, ohjaa potilas päivystykseen, muuten kutsu vastaanotollesi.

• Kysy potilaalta esim. alkoholin käyttö, uusi lääke, tupakoinnin lopettaminen. Pulssi, rr, pvk-t. Vuodon merkit.

• Hälytysarvo, konsultoi lääkäriä.

• Annostelu lääkärin määritettävä.

• K-vitamiini p.o.

Health & Medicine

Jaana Puhakka: Hoitajakoulutus Antikoagulaatiohoidon järjestäminen