ÍNDICE

Propuestas

Conclusiones

Antecedentes

Iniciativas internacionales

¿DE QUÉ HABLAMOS CUANDO HABLAMOS

DE SEGURIDAD DEL PACIENTE?

Ausencia o reducción del

riesgo de sufrir un daño

innecesario en el curso de la atención sanitaria.

“Primun,non nocere” HIPÓCRATES

Sigo V a.c, 460 a.c

"Si no puedes hacer el bien, por lo menos no hagas daño.

“Puede resultar sorprendente que lo primero que haya que pedirle a un hospital es que no cause ningún

daño”

Florence Nightingale 1820- 1910

¿LOS PRIMEROS PASOS?

1999 El IOM publica:

“To Err is Human” 1 año:

 -44.000 y 98.000 muertes por  EM EAS

 -7.400 muertes por errores de medicación

 -1 cirugía del lado incorrecto por día.

¿Es más seguro volar que ingresar a un hospital?

ERRORES  DE  MEDICACIÓN  

“Cualquier incidente prevenible que

puede causar daño al paciente o dar lugar a

una utilización inapropiada de los

medicamentos, cuando éstos están bajo el

control de los profesionales sanitarios o del

paciente o consumidor.”

Na#onal  Coordina#ng  Council  for  Medica#on  Error  Repor#ng  and  Preven#on  (NCCMERP)    

LANZAMIENTO DE LA ALIANZA MUNDIAL POR LA SEGURIDAD

DEL PACIENTE (OMS)

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"Nueve soluciones para la seguridad del paciente“

(OMS – Joint Commission on Healthcare Acreditation Organization, JCHAO)

1.  medicamentos de aspecto o nombre parecidos 2. identificación de pacientes 3. comunicación durante el traspaso de pacientes 4. realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto 5. control de las soluciones concentradas de electrólitos 6. asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales 7. evitar los errores de conexión de catéteres y tubos 8. usar una sola vez los dispositivos de inyección 9. mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de salud

¿Qué puede suceder cuando ocurre un

error?

NO VER LA REALIDAD ⋯.

LAS SEGUNDAS VÍCTIMAS………….

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Culpa Humillación

Rabia Miedo

Negación

¿Dónde?  

REPORTES  DE  ERRORES  DE  MEDICACIÓN  

LASA  LOOK  ALIKE-­‐SOUND  ALIKE  

(SE  PARECEN  A;  SUENAN  COMO)  ETIQUETADO  CONFUSO  

¿Por  qué?  

Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos veces.��� Bertrand Russell

PROPUESTAS

FORMACIÓN  Y  DOCENCIA  

AUTOEVALUACIÓN  

INCENTIVACIÓN  

-­‐TALLER  DE  SEGURIDAD  DEL  PACIENTE  

-­‐2014:  CURSO  BREVE  DE  USO  SEGURO  DE  MEDICAMENTOS  

CUESTIONARIO  DE  AUTOEVALUACIÓN  DE  LA  SEGURIDAD  DEL  SISTEMA  DE  UTILIZACIÓN  DE  LOS  MEDICAMENTOS  EN  LOS  

HOSPITALES  

-­‐DE  LA  NOTIFICACIÓM  DE  ERRORES  DE  MEDICACIÓN  (ANÓNIMO)  

Conclusiones

L.Donaldson Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

 “Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos, imperdonable.”

Los errores ocurren en todos los órdenes de la vida porque forman parte de la condición humana y más aún en una ciencia como la medicina, compleja, llena de incertidumbres y de fármacos.

Es una cultura en la que toda la organización, los profesionales, los procesos y los procedimientos de trabajo estén enfocados a

mejorar la seguridad y a aprender de los errores

CULTURA DE SEGURIDAD

Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to patient and medication safety – approved terms. Council of Europe. 2005

Disponible en: http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf

Si quieres subir una escalera larga, no mires hacia ella, mira cada

peldaño.

Leonardo Boff