KOAH astim

KOAH & ASTIMAcil Serviste Güncel Tedavi

Dr. Başak BayramDokuz Eylül Üniversitesi Acil Tıp AD

Kaynaklar

KOAH & ASTIM%10 KOAH’lı hastada Astım +

~%10KOAH• Nötrofil hakim• Hiperreaktivasyon hafif

yada yok• Bronkodilatöre yanıt az• Kortikosteroide yanıt yok

yada hafif• Yetişkinlerde

ASTIM• Eozinofili• Havayolu

hiperreaktivasyonu• Kortikosteride yanıtlı• Bronkodilatöre yanıt• Genelde çocuklukta başlar• Atopi eşlik eder

Barnes PJ. Mechanisms in COPD. Differences from asthma. Chest 2000;117:10S-14S

Akut atakBir yada fazlası;

Nefes darlığında artış Balgam miktarı ve karakterinde değişiklikÖksürükte şiddetlenme ve artma Akciğer grafisi genellikle değişmez

Akut Atak / Etiyoloji

%70-80 Enfeksiyonlar

%20-30 Çevresel & Bilinmeyen

Enfeksiyon etkenleriEnfeksiyon Etkeni İzolasyon oranıHemofilus İnfluenza %13-50Moraksella Kataralis %9-21Strep. Pneumonia %7-26Pseudomonas Aeruginosa %1-13

Virüsler %25-30

Sethi S. Bacteria in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Proceedings of the American Thoracic Society 2004; 1:109. Official Journal of the American Thoracic Society.

Kimler Daha Riskliİleri yaşKOAH süresiSon 1 yılda KOAH nedeniyle hastaneye yatanKronik muköz hipersekresyonAntibiyotik tedavi öyküsüÖksürükte artışTeofilin tedavisi1 veya fazla komorbidite (ör. İskemik kalp hastalığı, kronik KY veya DM

Tedavi HedefleriMümkünse nedeni saptamak ve tedavi etmek

Bronkodilatör ve diğer ilaçlarla solunum fonksiyonlarını düzeltmek

Yeterli oksijenizasyon; sekresyonların azaltılması

Entübasyon gereksiniminin olmaması (mümkünse)

İmmobilizasyona sekonder komplikasyonların önlenmesi

Beslenme ihtiyaçlarının değerlendirilmesi


Metaanaliz5 çalışma; 550 hasta%19.9 hastada Pulmoner EmboliHastaneye yatırılan hastalarda %24.7PE olan ve olmayan hastaların başvuru semptomları ve bulguları benzer

Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis.Chest. 2009;135(3):786.

Alevlenmelerin Yönetimi

Eşlik eden hastalıkları değerlendirinAlevlenme nedeni?Ayırıcı tanı?

Tıbbi Öykü

Alevlenmelerin YönetimiEş zamanlı hastayı monitörize edin


Pnömotoraks?Pulmoner emboli?Kalp yetmezliği?Pnömoni?Akut koroner sendrom?

Mümkünse nedeni saptamak ve tedavi etmek


Pnömotoraks?Pnömoni?KKY?

Solunum sıkıntısının diğer nedenleri?


Akut koroner sendrom? Tüm hastalara EKG istenmeli

Solunum sıkıntısının diğer nedenleri?


Metaanaliz5 çalışma; 550 hasta%19.9 hastada Pulmoner EmboliHastaneye yatırılan hastalarda %24.7PE olan ve olmayan hastaların başvuru semptomları ve bulguları benzer

Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis.Chest. 2009;135(3):786.

Bir otopsi çalışmasıKOAH alevlenme nedenli hastaneye yatan ve 24 saat içinde ölen hastalar

16

12

96

Hasta Sayısı = 43

Kalp yetmezliğiPnömoniPulmoner emboliKOAH'a sekonder solunum yetmezliği

A postmortem analysis of major causes of early death in patients hospitalized with COPD exacerbation. Chest. 2009;136(2):376.


Oksijen satürasyonunu değerlendirinArteriyel kan gazını değerlendirin

Yeterli oksijenizasyon ??


Hedef Oksijen satürasyonu ; % 90-94 PaO2 = 60-70 mmHg

Önerilen venturi maskesi (FiO2 ayarlanabilir)Nazal kanül kullanışlı ve sıklıkla var 6 L/dk’ya kadar yükselt daha fazla değil Mümkünse düşük dozlarda tut

Oksijen satürasyonunu %90’ın üzerinde tutmak yeter

Yeterli oksijenizasyon

Venturi maske

Mavi % 24Beyaz %28Turuncu % 31

Sarı %35Kırmızı % 40Yeşil % 60

www.made-in-china.com

FiO2 = 21 + (Nazal oksijen X 3)

6 L / dk = %39

O2 Tedavisinde Hedef% 88-92

Hiperkapik solunum yetmezliğine eğilimi olanlar Morbid obez Göğüs duvarı deformitesi KOAH Paraquat, Diquat, Asit asp.

Yaş 30-60 dk sonra kontrol kan gazı

% 94-98Diğer hastalar

BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients British Thoracic Society, 2008

Nemlendirme & O2

Yüksek akımlı veya 24 saatten uzun oksijen tedavileri dışında nemlendirmeye gerek yoktur. Nemlendirme sekresyonların atılmasında faydalı

olabilir. Enfeksiyon riskini arttırır.

BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients British Thoracic Society, 2008


İnhale kısa etkili beta adrenerjik agonistAlbuterol 2.5mg / 3mL ile dilüe edilerek Nebülizer yada ÖDİ ile ÖDİ ile 4-8 puff KOAH için nebülizer tercih edilmeli

Gerektiğinde her 1-4 saatte tekrar


Up to DateManagement of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease


Dozu 5mg’a çıkarmanın faydası yokSürekli nebülizerle tedavinin faydası gösterilememiş


A randomized controlled trial to assess the optimal dose and effect of nebulized albuterol in acute exacerbations of COPD. Chest. 2005;128(1):48.


Oksijen yardımlı nebülizasyon hiperkapni için riskli KOAH hastalarında PaCO2’yi yükseltebilirOksijen yardımlı yerine hava kullanan sistemler tercih edilmeli Ya da oksijen 6L/dk ile kısıtlanmalı


Randomised controlled crossover trial of the effect on PtCO2 of oxygen-driven versus air-driven nebulisers in severe chronic obstructive pulmonary disease. Emerg Med J. 2012 Nov;29(11):894-8

BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax. 2008 Oct;63 Suppl 6:vi1-68.


500 mcg nebülizerle her 4 saatte bir 250 mcg/ 2mL (atrovent flk)

2 puff ÖDİ ile her 4 saatte birAstım ve stabil KOAH’da iyi Akut atakta ?

Antikolinerjik İlaçlar (ör: ipratropium bromid)

Lancet. 1989;1(8652):1418.


Oral veya İV glukokortikoid kullanımında sonlanımda fark yok*Optimal doz bilinmiyorPrednizon 30-60 mg günde bir kezMetil prednizolon total 60-125 mg 2-4 X 1

Glukokortikoidler

*Association of corticosteroid dose and route of administration with risk of treatment failure in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.JAMA. 2010;303(23):2359.


Prednizon 30-40 mg günde bir kez eşdeğeriÖr 60 mg Metil pred. 2-4X1Tedavi süresi 5-14 gün

Glukokortikoidler

*The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

Mekanik ventilasyon ihtiyacı olduysa başlayın

Hastaneye yatış/mekanik ventilasyon gereksinimi yok ve 1 kardinal bulgu varsa gerek yok (GRADE 2B)

Orta/ağır atak (2 ve fazla kardinal bulgu) varsa Antibiyotik verin (Grade 1B)

Antibiyotikler

AntibiyotiklerBasit alevlenmelerde ampisilin yada amoksisilin ya da Beta laktam+beta laktamaz inhibitörü, 2. kuşak sefalosporin Ya da makrolidlerdir

Orta-ağır şiddette alevlenmelerde öncelikle beta laktam+beta laktamaz inhibitörü yada makrolid seçilmelidir Alternatifi florokinolonlar olabilir.

Son 1 ay içinde hospitalizasyon, son yıl içinde dört ya da daha fazla kez antibiyotik kullanımı, önceki alevlenmede ya da stabil dönemde balgamda P. aeruginosa bulunması söz konusuysa florokinolonlar ilk tercih olmalıdır.

Proflaktik Antibiyotik

Sık atak (düzenli tedaviye karşın) Azitromisin 250 mg/gün ya da haftada 3 gün

Grade 2B Öneri

Up to DateManagement of infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

Metilksantinler

Aminofilin ve teofilin ÖNERİLMİYORFaydası az ve önemsizKomplikasyonları fazla Çarpıntı Tremor Aritmiler

Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD002168.Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12804425



Noninvaziv mekanik ventilasyon için değerlendir

Yardımcı solunum kaslarının ve paradoks abdominal hareketlerin kullanıldığı orta veya şiddetli nefes darlığı ile seyreden solunum sıkıntısıpH< 7.35 veya Pa CO2 > 45 mm Hg olmasıSolunum sayısının dakikada 25’ten fazla olması

Entübasyon gereksiniminin olmaması (mümkünse)

Akut alevlenmede NİMV

Uygun hastalarda KOAH alevlenmesine bağlı solunum yetmezliğinin tedavisinde ilk seçenekMortaliteyi azaltırEntübasyon ihtiyacını azaltırTedavi başarısını artırır

İnvaziv Mekanik ventilasyon endikasyonları

Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, şiddetli nefes darlığının olmasıSolunum sayısının dakikada 35’in üzerinde olmasıYaşamı tehdit eden hipoksemi (Pa O2< 40 mmHg veya PaO2/FiO2<200)

Ciddi asidoz (pH <7.25) ve hiperkapni (PaCO2>60 mm Hg)Solunum arrestiSomnolans, mental durumda bozulmaKardiyovasküler komplikasyonlar (hipotansiyon, şok, kalp yetersizliği)

Diğer komplikasyonlar (metabolik bozukluklar, sepsis, pnömoni, pulmoner emboli, barotravma, massif plevral effüzyon)İnvazif olmayan mekanik ventilasyonda başarısızlık

Her zaman

Sıvı dengesi ve beslenme durumunu değerlendirSubkutan heparin vermeyi düşünİlişkili hastalıkları belirle ve tedavi et (ör.kalp yetmezliği, aritmiler)Hastanın durumunu yakından izle

İmmobilizasyona sekonder komplikasyonların önlenmesi

Beslenme ihtiyaçlarının değerlendirilmesi

Akut atakta yoğun bakıma yatış endikasyonları

Başlangıç acil tedaviye yetersiz yanıt veren ağır dispne varlığıMental durum değişikliği (konfüzyon, letarji, koma)Ek oksijen ve NIPPV’ye rağmen İnatçı ya da kötüleşen hipoksemi (PaO2<50 mmHg) ve/veya Ağır/kötüleşen hiperkapni (PaCO2>70 mmHg) ve/veya Ağır/kötüleşen solunumsal asidoz (pH< 7.30)

İnvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacıHemodinamik instabilite (vazopressör ihtiyacı)

*Lokal koşullar göz önünde bulundurulmalıdır

Hastaneye yatırma endikasyonları

Semptomların yoğunluğunda belirgin artış (ani gelişen istirahat dispnesi gibi)Zeminde şiddetli KOAH varlığıYeni fizik muayene bulgularının ortaya çıkışı (örn: siyanoz, periferik ödem)Başlangıç tıbbi tedaviye yanıtsızlıkÖnemli ek hastalıkların varlığıYeni oluşan aritmilerTanıda kuşkuİleri yaşYetersiz ev desteği

Akut Atak Nedenleri

Viral solunum yolu enfeksiyonlarıAllerjen maruziyetiHava kirliliğiSigara dumanıSoğuk havaEmosyonel stresİlaçlar (Beta-bloker, Aspirin, ACE inhibitörleri, NSAI)

Acil serviste Amaç

Ağır ve hayatı tehdit eden bir tablo gelişmeden tanımlama ve tedavi

Astım Atak

Entübasyon yada mekanik ventilasyon gerektiren ağır astım atağı öyküsü olanlarBir önceki yıl astım atağıyla acil servise başvuru yada hospitalizasyon öyküsü olan hastalarHalen oral steroid kullanan yada yeni kesmiş olanlarDüzenli inhaler steroid kullanmayanlarAşırı (ayda 2 kutudan fazla) kısa etkili beta2 agonist kullananlarPsikososyal sorunları yada psikiyatrik hastalığı olanlar (sedatif ilaç kullananlar dahil)Uyumsuz hastalarKVS ya da kronik akciğer hastalığı olanlar

Astıma bağlı ölüm riski daha yüksek olan hastaların daha yakın izlemi gerekir, bu hastalar;

GINA report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. www.ginaasthma.org (Accessed on December 13, 2013).

Tanı ve MonitörizasyonYatak başı spirometre (veya PEFmetre) 1.saniyedeki zorlu ekspirasyon hacmi (FEV1) ve zirve ekspiratuvar akım (PEF) doğrudan büyük havayollarındaki obstrüksyonu ölçerArdışık ölçümler hastalık ciddiyeti ve tedaviye yanıtı değerlendirmeye yararCiddi atakların değerlendirilmesinde kullanımı sınırlı

Tanı ve Monitörizasyon

Oksijen satürasyonu monitörize edilmeliHafif ve orta atakta kan gazı değerlendirmesine gerek yokKan gazı bakılması gereken hasta; Persistan dispne PEF’in normalden %25 daha az olması Bilinç değişikliği Solunum sayısında azalma Miyoklonus

Arteriyel Kan Gazı

Akut ataklarda solunum stimüle olur PaC02 düşer

Normal ve yüksek PaC02 (>42 mmHg) ise Ciddi havayolu obstrüksiyonu var Ya da solunum yetmezliği gelişecektir

Akciğer Grafisi

Rutinde gerek yokHastaneye yatması gerekenlerin 1/3’ünden azında akciğer grafisi anormal Acil serviste tedavi edilenlerin sadece %2’sinde

Ancak şüphe durumunda; Pnömotoraks Pnömomediastinum Pnömoni Diğer medikal nedenler

Guidelines for the selective ordering of admission chest radiography in adult obstructive airway disease.Ann Emerg Med. 1993;22(12):1854.

Diğer

Rutin EKG çekilmesine gerek yok Yaşlı Kalp hastalığı olanlarda

Rutin Hemogram istenmesine gerek yok (steroid kullanımına sekonder hafif lökositoz)Teofilin düzeyi (gerekliyse)

HAFİF ORTA AĞIR HAYATI TEHDİT EDİCİ

Dispne Yürürken Yatabilir

Konuşurken Oturmayı tercih eder

Dinlenirken dik oturmak zorundadır

Konuşma Cümlelerle Birkaç sözcükle Kelimelerle

Genel durum Huzursuz olabilir Genellikle huzursuz Genellikle huzursuz

İrrite veya konfüzyona eğilimli

Solunum hızı Artmış Artmış Genellikle >30/dk

Y. solunum k. kullanımı Genellikle yok Sık Sık Toraks ve abdomenin zıt hareketi

Ronküs, Wheezing Hafif,genellikle eksprium sonunda

Yaygın, uzaktan duyulabilir, eksprium boyunca

Genellikle yaygın uzaktan duyulabilir, insp.ve eksp. boyunca

Wheezing kaybolur, sessiz toraks gelişir

Nabız/dakika < 100 100- 200 > 120 Bradikardi

Pulsus paradoks.

Yok < 10 mmHg

Olabilir 10 –25 mmHg

Genellikle vardır > 25 mmHg

Olmaması solunum kaslarının yorgunluğunu gösterir.

PEF (beklenenin) % 80 % 60- 80 < % 60

PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg siyanoz gelişebilir

O2 saturasyonu > % 95 % 91- 95 < % 90

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg ≥ 45 mmHg

Hastanın DeğerlendirilmesiTakipneTaşikardi >120/dkYardımcı solunum kaslarının kullanımıYatar pozisyonda nefes darlığıKonuşmada güçlük (ifade edememe, cümle kuaramamaAğır atak olgularının yaklaşık %50’sinde bu bulgular yok

Eşlik eden diğer hastalıkları değerlendir;Pürülan balgam- ateş; pnömoniPlöretik göğüs ağrısı ; Pnömotoraks

Astım Atak Tedavisi

Hafif atak İnhale beta2 agonist; Spacer ile 4-8 puff Eğer yanıt yoksa 20dk sonra tekrarlanır, Yanıt yetersizse orta akut atak protokolüne geçilir


Orta atak İnhale beta-2 agonist; Spacer ile 4-8 puff Eğer yanıt yoksa 20dk sonra tekrarlanır Kortikosteroid Oksijen (satürasyonu > % 90).


Ağır atak Nebülizatör ile salbutamol Kortikosteroid Oksijen (saturasyon > % 90). Gerekirse Ek Tedaviler

Adrenalin Aminofilin MgSO4 Heliox


Hayatı tehdit edici atak Ağır atak tedavisine ek olarak Subkutan veya intravenöz beta-2 agonistler veya Adrenalin (1/1000 mg/ml SC 0.3-0.5 ml)

Gerekirse Noninvaziv mekanik ventilasyon veya Entubasyonla mekanik ventilasyon Yoğun bakıma yatırma endikasyonu vardır

Oksijen

Hedef oksijen satürasyonu >%90 Gebelerde > %95

Nasal kanül sıklıkla yeterliSatürasyon %90-95 olacak şekilde tirre edilmeli

Yeterli oksijenizasyon

İnhale beta agonistler

Kısa etkili selektif beta-2 adrenerjik agonist Albuterol (Ventolin)*** Levalbuterol (Levalin)..Türkiye de sadece inhaler Bitolterol

National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007.

Albuterol2,5-5 mg her 20 dakikada bir 3 doz Sonra 2,5-10mg 4 saatte bir

Her nebül 3mL ile dilüe edilmeli Gaz akış hızı 6-8 L/dk

Ya da 10-15mg/h devamlı nebülizasyon

Hafif-orta atak; ÖDİ ile 4-8 puff her 20 dk’da 4 saat Sonra her 4 saatte bir

Albuterol

Acil servis çalışması 1420 hasta; 2342 acil servis başvurusu

ÖDİ/spacer ile nebülizasyona göre Acil serviste daha az kalış İlaç dozunda azalma PEF’te daha fazla düzelme

Spacer hasta uyumunu artırır ve daha hızlı etki sağlayabilir

A comparison of albuterol administered by metered-dose inhaler and spacer with albuterol by nebulizer in adults presenting to an urban emergency department with acute asthma.Chest. 2002;121(4):1036.

Albuterol

Standart tedaviye yanıtsız hastalara Status astmatikus

Bir yayında standart tedavi denmişAma çalışmalarda fark?

10-15mg/h devamlı nebülizasyon

Respir Care. 2010 Dec;55(12):1671-9.In-vitro comparison of 4 large-volume nebulizers in 8 hours of continuous nebulization*

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=21122175

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=21122175

Sistemik beta agonist ilaçlar

Terbutaline o.25 mg her 20 dakikada 3 doz

Adrenalin (1:1000) 0.3 mg SC veya IM her 20 dakikada 3 doz

Nadiren ihtiyaç duyulurStandart tedaviler yetersizse düşünülmeliOral Beta-2 agonist önerilmiyorHer ikisi için de kardiyak monitörizasyon gerekir

Antikolinerjiklerİlk basamak tedavi değilAğır alevlenmelerde SABA’ya eklenirHastaneye yatan hastalara gerek yok (YB dışında)İpratropium 500mcg nebülizerle her 20 dakikada ÖDİ’le her 20 dakikada 4-8 puff

Orta ağır alevlenmelerde ek tedavi olarak tekrarlayan dozlarda öneriliyor Güçlü öneri*

*Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis.Thorax. 2005;60(9):740

Up to date Anticholinergic agents in the management of acute exacerbations of asthma

Sistemik Steroidler

Acil servise başvurudan sonra 1 saat içinde verildiğinde hastaneye yatış ihtiyacı azalıyorÖzellikle Daha ciddi hastalar Daha önce kts kullanmayan hastalar

Çocuklarda oral steroide yanıt iyi

Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD002178.Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids.




Sistemik Steroidler

Oral yada intravenöz verilebilirBaşlangıçta 40-60 mg prednizon POYa da metil prednizolon 1mg/kg IV Çok yüksek dozların ek faydası yok

Yoğun bakım gereksinimi olan hastalara yüksek doz 60-80 mg Met. Pred. 6-12 saatte bir Hastaneye yatanlara 40-60 mg 12-24 saatte

İnhale kortikosteroid

Oral/IV tedavi almayan hastaların hastaneye yatışını azaltıyor Sistemik kts ile kullanıldığında hastane yatışlarını

azaltıyor; ancak kanıtlar çelişkiliKlinik düzelmeye etkileri ile ilgili veriler yetersizSistemik kts kullanımına dair veriler yetersiz

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma.




Magnezyum Sülfat

İlk 1 saatlik klasik tedaviye yanıtsız ağır hastalaraDüz kaslara Ca akışını etkileyerek bronkodilatatör etki gösterirYa da hayatı tehdit eden durumlardaMaksimum 2 gr / 20 dakikada infüzyonDikkat! Böbrek yetmezliği Hipermagnezemi

Magnezyum Sülfat

Albuterol ile beraber nebül olarak verilmesi mümkünAğır olgularda olumlu sonuç bildirilmişRutin kullanımı tartışmalı

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD003898Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma.









Metil ksantinler

Komplikasyon oranı yüksekFaydası sınırlıDiğer tedavilere ek yarar sağlamamışDiğer tedavilere yanıtsız hastalara?

Diğer medikal tedaviler

Heliox (%80 oksijen-%20 helyum)Ketamin-Halotan Sonuçlar tartışmalı

Entübasyonda ketamin tercih edilmeli

Noninvaziv mekanik ventilasyon

Az sayıda çalışmada faydası gösterilmişSeçilmiş hasta gruplarında faydalıMekanik ventilasyon gerekmeyen ve kontrendikasyonu olmayan hastalar

*A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack.Chest. 2003;123(4):1018

Taburcu

Kısa etkili beta agonist ihtiyacı azalan (3-4 saatten uzun)Oksijen satürasyonu >%90 (???)Rahat yürüyebilmesiRahat yatabiliyor olmasıFM normal/normale yakınPEF/FEV1 > %70Tedavisini doğru kullanabilir ise

Soru/ Katkılar ?Yrd. Doç. Dr. Başak [email protected]

Health & Medicine

KOAH astim