Lavado Bronquialveolar

LAVADO BRONCOALVEOLAR

GeneralidadesEl lavado broncoalveolar (BAL) es de fcil realizacin y es un procedimiento bien tolerado, puede recuperar las clulas y los solutos del tracto respiratorio inferior.El lavado broncoalveolar, sin duda, seguir sirviendo como una procedimiento importante para los propsitos clnicos, as como un mtodo que facilita la comprensin de los procesos patolgicos que causa la inflamacin y la fibrosis en la enfermedad pulmonar difusa.

La evaluacin del parnquima pulmonar por TACAR de trax puede proporcionar imgenes de diagnstico prcticamente en todas las formas de EPID.Sin embargo, otras pruebas incluyendo BAL y la biopsia de pulmn puede ser necesario para garantizar una diagnstico ms exacto.

Uso clnico del BALUn anlisis cuidadoso del BAL (perfil celular) junto con una extensa evaluacin de las caractersticas clnicas y radiolgicas permite un diagnstico ms preciso con una alta sensibilidad y especificidad.BAL puede ser til para la evaluacin de actividad de la enfermedad, determinar el pronstico y guiar la terapia.

Por otro lado, el lavado broncoalveolar proporciona una parte de la informacin (los fenmenos que tienen lugar en la luz alveolar, no reflejando elementos importantes de la patogenia que tienen lugar en el alvelo)

Las aplicaciones de diagnstico de lavado broncoalveolar Caractersticas de Fluidos Cuando se evala un paciente con sospecha de enfermedad intersticial difusa el enfoque diagnstico debe incluir:Historia clnica completa que incluye todos los detalles disponibles acerca de la posible exposicin ocupacional y / o del medio ambienteExamen fsico, evaluacin de si el trastorno es multisistmico (lesiones cutneas, artralgias, inflamacin ocular)Las pruebas de funcin pulmonar y evaluacin de gases en sangre arterialRadiografa de trax y a menudo un TCAR Anlisis de sangre seleccionados en su caso, incluyendo autoanticuerpos, precipitinas, ANCA, la enzima conversora de la angiotensina (ACE), LDH y IL2

Si no se establecen un diagnstico probable, se requieren pruebas diagnsticas ms invasivas que incluyen:Lavado bronco alveolarBiopsia de pulmn transbronquialBiopsia pulmonar quirrgica

El lavado broncoalveolar: Procedimiento y factores de confusinLa mayora de los efectos secundarios observados estn estrechamente relacionados con el procedimiento endoscpico, el volumen y la temperatura del fluido infundido.Las complicaciones ms frecuentes o efectos secundarios asociados con el lavado en s son:Tos durante el procedimientoFiebre transitoriaEscalofrosMalestar general

La tasa global de complicaciones del BAL a ser inferior a 3%, en comparacin con 7% cuando se combina con biopsia transbronquial.El aspirado tiene que ser una muestra representativa, que contiene las clulas y solutos, lo que refleja el proceso fisiopatolgico de la inflamacin. El objetivo bsico es asegurar que el fluido inyectado llega a la zona patolgica apropiado.En general, el lquido obtenido en un sitio es representativo de todo el pulmn como la inflamacin en EPID no se limita a un nico sitio.

Dnde realizar el BAL?Desde un punto de vista anatmico el lbulo medio o la lngula es ms conveniente para el acceso, y, por lo tanto, utilizarlo rutinariamente. La revisin de TCAR puede ayudar en la seleccin de las mejores reas para realizar el BAL.Se ha demostrado que los resultados son similares de BAL se ven generalmente en diferentes lbulos en pacientes con sarcoidosis, pero no en los casos de fibrosis pulmonar .

Por ejemplo, el lavado se realiza en un rea con amplia panal de abeja producir un retorno ms pequea de lquido y clulas diferentes de un lavado que se realiza en una zona de cambios de vidrio esmerilado. En general, es aconsejable evitar las zonas de extensa panal de abeja. Esto es similar a la lgica de evitar estas reas etapa final cuando se realiza una biopsia de pulmn abierto

Procesamiento del BALLas clulas obtenidas pueden ser evaluadas por tcnicas citolgicas y procedimientos inmunohistoqumicos.Interpretacin de los datos del BAL, la distribucin de las clulas, as como los constituyentes de fluidos se complica por factores de confusin tales como:la edadlos antecedentes de tabaquismo y consumo de drogas, principalmente, inmunorreguladores, as como la tcnica del lavado.

Aspectos tcnicos crticosLa capa de clulas epiteliales es vulnerable a trauma. El dao causado por la insercin del broncoscopio de fibra ptica en las vas respiratorias puede resultar en una serie de aspectos de confusin incluyendo un aumento de la cantidad de eritrocitos en la BAL.El lavado repetido dentro de unos pocos das puede revelar aumento de los neutrfilos como resultado del lavado anterior.

El BAL recuperado se prepara para el recuento total y diferencial de clulas y, cuando sea posible, la determinacin de subpoblaciones linfocitarias por tcnicas de anticuerpos monoclonales.Los recuentos de clulas se pueden realizar por un hemacitmetro y se debe realizar en muestras no concentradas.

Las TincionesAmbas tinciones Wright y MGG rinden caractersticas nucleares en menos detalle en comparacin con las tinciones de Papanicoulaou y por lo tanto son menos adecuados para la deteccin de malignidad y cuerpos de inclusin virales. Son, sin embargo, excelente para la identificacin de los leucocitos y los macrfagos y que, obviamente, se tien sustancias extracelulares tales como moco.La tincin de DifQuik se utiliza habitualmente en citologa del BAL. Esta tincin, sin embargo, no es capaz de teir las clulas cebadas

Marcadores inmunolgicosEstos se realizan con mayor frecuencia en los linfocitos. La clula T es el linfocito ms comn encontrado en LAB.Los estudios de las clulas CD4 y CD8 positivas se pueden realizar en un preparado centrifugado.La citometra de flujo, pero este mtodo por lo general requiere al menos un milln de clulas para un anlisis adecuado. La aplicacin ms comn de la relacin CD4: CD8 ha estado en la sarcoidosis y la alveolitis alrgica extrnseca.Los informes iniciales se centraron en el aumento de CD4: CD8 se ve en la sarcoidosis y la baja proporcin se ve en la alveolitis alrgica extrnseca.La relacin CD4:CD8 puede proveer informacin diagnstica.

Caractersticas celulares del BAL tiles en EPIDBAL obtenidos de controles sanos y no fumadores:Macrfagos alveolares: 80 a 90%Linfocitos: 5-15%Neutrfilos (PMN): 1-3%Eosinfilos : 1% Clulas cebadas: 1% Las poblaciones de clulas antes mencionadas presentes en el pulmn son todas las clulas potencialmente inflamatorias. En los pacientes con EPID marcada se pueden producir cambios en el rendimiento celular y la diferenciacin celular.La presencia de clulas epiteliales escamosas seala a la contaminacin de la orofaringe del BAL.

Macrfagos alveolaresNormalmente, el BAL consiste predominantemente los MA.El citoplasma es plido y puede contener material fagocitado tal como carbono, hemosiderina, fragmentos de clulas o de otro material de cuerpo extrao. Las partculas de polvo en los MA o el conteo de cuerpos de asbesto elevados en BAL y / o la presencia de cuerpos de inclusin o materiales birrefringentes, apuntan a exposiciones que pueden causar enfermedades.Macrfagos Espumosos o lipdicos son los macrfagos que muestran vacuolizacin del citoplasma que se observa claro. Aunque este hallazgo es por lo general no especfica, podra ser indicativo de la alveolitis alrgica extrnseca (EAA) o neumonitis por hipersensibilidad (HP), neumonitis inducida por frmacos, o neumona lipoidea, ya sea causada por la inyeccin o inhalacin de sustratos de petrleo.

En proteinosis alveolar, el anlisis BAL puede obviar la necesidad de la biopsia en casi todos los casos. Se observa un aspecto macroscpico del lquido de aspecto lechoso y turbio. Microscopa de luz revela cuerpos ovales acelulares y macrfagos espumosos ''; y un fondo sucio debido a las grandes cantidades de escombros amorfos

LinfocitosLos Linfocitos maduros son las ms pequeas clulas nucleadas en BAL.En las enfermedades pulmonares granulomatosas tales como la sarcoidosis y Alveolitis alrgica extrnseca, asociado ya sea con una reaccin de drogas o la inhalacin de antgenos que provocan una respuesta del husped pueden mostrar similitudes en la presentacin clnica. Sin embargo, estos ltimos trastornos demuestran un perfil celular diferente en BALF

LinfocitosLas manifestaciones clnicas de la sarcoidosis dependen de la intensidad de los sistemas de la inflamacin y los rganos afectados.Las enfermedades con un mayor nmero de linfocitos en BAL se pueden diferenciar adems en aquellos con una elevada, normal, o disminucin de CD4: CD8. Sin embargo, ni el nmero de linfocitos ni el CD4: CD8 en BAL son caractersticas de cualquier enfermedad pulmonar.

No existe un tipo de clulas individuales presentes en BAL que pareciera ser predictivo para la sarcoidosis o AAE.Una agrupacin de caractersticas, un recuento total elevado de clulas, predominantemente linfocitos, junto con un porcentaje casi normal de los eosinfilos y los PMNs y la ausencia de clulas plasmticas distinguen un diagnstico ms probable de sarcoidosis que de AAE.Sarcoidosis y Alveolitis Alergica extrnseca

Sarcoidosis y Alveolitis Alergica extrnsecaEn sarcoidosis la mayora de los casos tienen un aumento del nmero de linfocitos y una cantidad normal de eosinfilos y neutrfilos.Slo en casos graves, el nmero de neutrfilos se puede aumentar .En contraste, en BAL obtenidos de pacientes de AAE no slo el nmero de linfocitos, sino tambin el nmero de eosinfilos y neutrfilos se incrementan sustancialmente.

La manifestacin clnica de EAA muestra una variacin considerable, ya que est relacionada con la frecuencia y la intensidad de la exposicin al agente causal.El perfil celular en BAL obtenido de pacientes de EAA se encontr estar relacionado con el tiempo transcurrido entre la terminacin de la exposicin al antgeno y el rendimiento real de BAL.Las diferentes fases de la respuesta inmune que participan en EAA se reflejan en una composicin variable de las muestras del BAL. POR LO TANTO no existe un perfil modelo de clulas BALF en EAA.

En la variante celular de neumona intersticial no especfica (NSIP) se ha observado una linfocitosis.Sin embargo, un aumento de los linfocitos es bastante raro en la FPI, y otras enfermedades por lo que debe excluirse.

Clulas plasmticasSon reconocidas por un ncleo excntrico.Estn ausentes en BAL. La presencia de clulas plasmticas junto con macrfagos espumosos y de un aumento del nmero de linfocitos en BAL es muy sugestiva de la EAA o neumonitis inducida por frmacos por hipersensibilidad .Por otra parte, los pacientes con clulas plasmticas en BAL mostraron signos de una alveolitis ms activa y una relacin positiva entre el nmero de clulas de plasma y los niveles de inmunoglobulina en BAL.

Otras enfermedades que se asocian con la presencia de clulas plasmticas en BALF incluyen:bronquiolitis obliterante con neumona organizada (BONO)neumona criptognica organizada (COP)la neumona eosinoflica crnica (CEP)neumona por Legionellaneumona por Pneumocystis carinii Linfoma de Hodgkin no maligno

PolimorfonuclearesEl PMN tiene caractersticas de ser segmentado, ncleo multilobular, que contiene la cromatina densamente agrupadas y no nucleolos, el citoplasma contiene grnulos finos.La elevacin del recuento de PMN en BAL puede ocurrir de varias condiciones clnicas, como:FPIAsbestosisSDRAGranulomatosis de WegenerInfecciones pulmonares predominantemente (mayor del 65%)

EosinfilosLos eosinfilos muestran ncleos bilobulados en lugar de los ncleos lobulados ms complejamente de los PMN.La caracterstica ms distintiva de los eosinfilos es la presencia de grnulos citoplasmticos. La eosinofilia predominante es indicativo de una neumona eosinoflica:Sndrome de Churg-StraussAspergilosis broncopulmonar alrgicaO una reaccin de pulmn eosinoflica inducida por drogas.

El diagnstico de la eosinofilia pulmonar por lo general se puede hacer rpida y segura con el anlisis BAL ( 25% ).Un aumento del nmero de eosinfilos se puede ver en una variedad de enfermedades pulmonares intersticiales, incluyendo EAA, IPF, enfermedad asociada fibrosis pulmonar vascular de colgeno y la neumona por P. carinii.Sin embargo, estas condiciones rara vez incluyen ms de 10% de eosinfilos. Los pacientes con un mayor porcentaje de eosinfilos ms probable es que tienen una enfermedad pulmonar eosinoflica.

MastocitosLos mastocitos o basfilos poseen un solo ncleo situado excntricamente y (que contiene histamina) grnulos citoplasmticos unidos a la membrana. Se ha sugerido que los mastocitos de pulmn juegan un papel en la patognesis de la inflamacin pulmonar, la estimulacin de la deposicin de colgeno y la fibrosis.La liberacin de mediadores por los mastocitos puede aumentar la permeabilidad capilar pulmonar y permitir un mayor acceso de clulas inflamatorias en el intersticio.

MastocitosSe encuentran relativamente grandes en BAL obtenidos de pacientes con EAA, especialmente en aquellos casos que sufren de la forma aguda.Adems, se han notificado aumentos en los mastocitos BAL en:Tuberculosislinfomas malignos FPI Asma,Menor medida, en la sarcoidosis.

Caractersticas especficas para la enfermedad en el lavado broncoalveolarEn una serie de enfermedades tales como proteinosis alveolar, histiocitosis pulmonar de clulas de Langerhans, EAA y neumonitis inducida por drogas, neumona eosinoflica, hemosiderosis pulmonar, enfermedades de origen profesional, y las infecciones que pueden imitar la enfermedad pulmonar difusa, el lavado puede ser til para el diagnstico.

Para algunas EPID, los hallazgos anormales BAL por s solos no significan enfermedad.Sin embargo los pacientes tratados con amiodarona sin dao pulmonar podran tener signos de una alveolitis subclnica demostrado por la presencia de macrfagos alveolares espumosos '' y una alta cantidad de linfocitos y clulas plasmticas en su BAL.

Un diagnstico precoz de tales neumonitis es de inters debido a la cesacin de drogas temprana evita la instalacin de la fibrosis irreversible. Adems, es importante tener en cuenta cada frmaco que es un agente potente, ya que no todos los frmacos se reconoce como responsable de inducir trastornos respiratorios repentinos y severos.

PronsticoLos aumentos en el nmero de PMN y / o eosinfilos se han asociado con un peor pronstico, mientras que una linfocitosis en general se ha observado que se asocia con un mejor resultado y una mayor capacidad de respuesta a los corticosteroides.Dado el valor de BAL en el diagnstico de algunas enfermedades especficas, broncoscopia con lavado a menudo ha sido recomendado como parte de la evaluacin rutinaria de la enfermedad pulmonar intersticial.

Evaluacin Fase Aguda

Evaluacin Fase Crnica

Para el paciente con enfermedad pulmonar en fase terminal, procedimientos invasivos pueden ser de ms riesgo que un beneficio potencial.

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