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SESIÓN ANATOMOPATOLOGÍCA: ABORDAJE DE LESIONES PULMONARES
CAVITADAS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALCENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DIVISION DE CIRUGIA DE CARDIO-TÓRAX
DEPARTAMENTO DE NEUMOLOGÍA
Dra. Luz Audina Mendoza Topete Jefe de servicio de neumología Dr. Daniel Hernández Gordillo Medico titular y asesor de neumología
Dr. Carlos Ignacio González Andrade Residente de segundo año de neumología
GENERALIDADES• Una cavitación es un espacio lleno de gas, visto como un área de lucencia o
de baja atenuación, dentro de una consolidación pulmonar, una masa, o un nódulo.
• Una cavitación normalmente es producida por la expulsión o el drenaje de la parte necrótica de la lesión a través del árbol bronquial.
• Quiste : espacio que contiene aire, de bordes bien definidos y pared fina; ésta debe ser menor de 3 mm y de tamaño variable.
• Se ha tratado de hacer la distinción entre quiste y cavidad tomando en cuenta el grosor de su pared.
• Si pared fina (<4mm) = Quiste
• Si pared gruesa (> 4mm) = Cavidad
GENERALIDADES
Ryu JH, Swensen SJ. Cystic and cavitary lung diseases: focal and diffuse. Mayo Clin Proc 2003;78(6):744-752
CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LA LESIÓN CAVITADA
• Grosor de la pared: por lo general, a > grosor de la pared > probabilidad de malignidad
• Características de su superficie interna
• Nodular o irregular = habitualmente en caso de neoplasias
• Mal definido/velloso = suele corresponder con abscesos
• Liso = lesiones cavitadas de otra etiología
CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LA LESIÓN CAVITADA
Woodring, J. H., and A. M. Fried. 1983. Significance of wall thickness in solitary cavities of the lung: a follow-up study. Am. J. Roentgenol. 140:473–474.
• El tamaño de la pared es útil para determinar la etiología de las cavidades pulmonares.
• Grosor 4mm o < = 94% procesos no malignos
• Grosor 5-15 mm = 60% no maligno, 40% malignos
• >15 mm = 90% malignos
CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LA LESIÓN CAVITADA• Contenido interno
• Aéreo Líquido
• Sólido Nivel aire – líquido
• La presencia de un nivel hidroaéreo no se correlaciona bien con la naturaleza benigna o maligna de la lesión, y la presencia de contenido sólido puede verse tanto en procesos infecciosos, como aspergilosis invasiva, como en neoplasias necróticas.
Bartlett JG. Lung abscess and necrotizing pneumonia. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, editors. Infectious diseases. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1992.p.105-211.
CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LA LESIÓN CAVITADA• Número y localización
• Algunas localizaciones orientan hacia la posible etiología de la lesión cavitada.
• Otros hallazgos• Relacionados directamente con la lesión cavitada o no, que ayuden a
establecer el diagnóstico más probable (áreas de atenuación en "vidrio deslustrado", opacidades pulmonares, afectación intersticial con engrosamiento de septos, patrón en "panal")
Cystic and Cavitary Lung Diseases: Focal and Diffuse JAY H. RYU, MD, AND STEPHEN J. SWENSEN, MD
CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LA LESIÓN CAVITADA
Cystic and Cavitary Lung Diseases: Focal and Diffuse JAY H. RYU, MD, AND STEPHEN J. SWENSEN, MD
• Lesiones agudas o subagudas de corto periodo de evolución (días o pocas semanas) = generalmente sugieren infección, enfermedades inflamatorias progresivas, trastornos cardiovasculares (embolismo) o etiología traumática.
• Lesiones crónicas de larga evolución = son más probablemente de naturaleza maligna, patología inflamatoria/fibrótica de larga evolución o lesiones congénitas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NEOPLASIAS
• Las lesiones cavitadas pulmonares únicas en la mayoría de las veces corresponden a un carcinoma broncogénico, que se cavita en 10-15% de casos, lo que suele asociarse a un peor pronóstico.
• De los distintos tipos histológicos es el carcinoma de células escamosas el que se cavita con mayor frecuencia.
Cavitary Pulmonary Disease L. Beth Gadkowski and Jason E. Stout* Division of Infectious Diseases and International Health, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NEOPLASIAS
Cavitary Pulmonary Disease L. Beth Gadkowski and Jason E. Stout* Division of Infectious Diseases and International Health, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina
• También se pueden presentar con lesiones cavitadas algunos linfomas y sarcomas de Kaposi, sobre todo en población VIH +.
• Por otro lado, también pueden objetivarse lesiones cavitadas Metastásicas. En este• caso, suelen ser lesiones de pequeño tamaño y múltiples.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PATOLOGÍA INFECCIOSA
Cavitary Pulmonary Disease L. Beth Gadkowski and Jason E. Stout* Division of Infectious Diseases and International Health, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina
• Neumonías bacterianas necrotizantes; debidas a Staphylococcus aureus, bacterias gram-negativas y anaerobias, pueden asociar cavitación.
• K.pneumoniae causa neumonía necrotizante severa.
• Hasta un 48% pueden desarrollar abscesos pulmonares
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PATOLOGÍA INFECCIOSA
Cavitary Pulmonary Disease L. Beth Gadkowski and Jason E. Stout* Division of Infectious Diseases and International Health, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina
• S.aureus: Es una causa emergente de neumonía cavitaria. Suele causar consolidación multilobar, derrame pleural y empiema.
• Se asocia a cavitación (27% en rx tórax) y formación de neumatoceles.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALPATOLOGÍA INFECCIOSA
Cavitary Pulmonary Disease L. Beth Gadkowski and Jason E. Stout* Division of Infectious Diseases and International Health, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina
• Infección post-primaria: La cavitación se produce en la TB de reactivación.
• Los hallazgos en la TB reactivada son los siguientes:
• Rx de Tórax:• Consolidación focal o parcheada heterogénea que afecta los segmentos apical
y posterior de los LS, y los segmentos superiores de los LI.
• Las cavidades son visibles radiograficamente en 25-40%.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PATOLOGÍA INFECCIOSA
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• TAC: Las cavidades son más prevalentes en diabéticos y menos frecuentes en ancianos y en pacientes VIH+.
• La cavitación y las opacidades ramificadas se consideran signos de enfermedad activa.
• La presencia de cavidades implica una mayor infectividad, mayor tiempo de negativización de cultivos y riesgo aumentado de recaída tras completar el tratamiento
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PATOLOGÍA INFECCIOSA
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• Infecciones por hongos, tanto los endémicos (histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis, mucormicosis), como oportunistas (como aspergillosis y criptococosis) puede manifestarse como lesiones cavitadas con paredes de grosor variable
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PATOLOGÍA AUTOINMUNE - INMUNOLÓGICA
Cavitary Pulmonary Disease L. Beth Gadkowski and Jason E. Stout* Division of Infectious Diseases and International Health, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina
• Granulomatosis de Wegener: Nódulos pulmonares múltiples o masas irregulares, múltiples y bilaterales, de distribución subpleural y peribroncovascular,
• Cavitación de los nódulos: 49%. Paredes gruesas.
• Consolidaciones y opacidades parcheadas en vidrio deslustrado. Los infiltrados pueden cavitar en un 17%.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PATOLOGÍA AUTOINMUNE - INMUNOLÓGICA
Cavitary Pulmonary Disease L. Beth Gadkowski and Jason E. Stout* Division of Infectious Diseases and International Health, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina
• Artritis reumatoide: Entre las manifestaciones torácicas, la enfermedad pleural, en forma de engrosamiento pleural, es la más frecuente.
• Se han descritos nódulos pulmonares bilaterales, múltiples, por lo general de pequeño tamaño y localización subpleural, que pueden cavitarse.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PATOLOGÍA AUTOINMUNE - INMUNOLÓGICA
Cavitary Pulmonary Disease L. Beth Gadkowski and Jason E. Stout* Division of Infectious Diseases and International Health, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina
• Sarcoidosis: Sus características radiológicas son la presencia de adenopatías hiliomediastínicas con/sin afectación parenquimatosa, consistente en nódulos de distribución peribroncovascular, alrededor de las cisuras y regiones subpleurales.
• La cavitación aunque rara puede verse en algunos casos, en forma• de nódulos múltiples con paredes gruesas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALOTRAS ETIOLOGÍAS
Cavitary Pulmonary Disease L. Beth Gadkowski and Jason E. Stout* Division of Infectious Diseases and International Health, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina
• Embolismo pulmonar: El infarto pulmonar se produce en un 10-15%, y la cavitación en 2.7-7% (Rx tórax) y en hasta 32% (CT) de los infartos.
• La localización es periférica.
• La cavitación tras TEP se observa a los 2- 63 días y suele ser aséptico
• Embolismo séptico: Se ha visto cavitación en 23-47% de las Rx de torax, y hasta 85% en el TAC. «Feeding vessel sign» (60-70%).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OTRAS ETIOLOGÍAS
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• Neumonía organizada: tanto la forma criptogenética de etiología desconocida como aquella relacionada con exposición a tóxicos, enfermedades autoinmunes.
• Pueden presentar cavitación en un 6% de casos.
¿DATOS DE RELEVANCIA DE NUESTRO PACIENTE?
• Masculino
• 47 años de edad
• No fumador
• Sin enfermedades crónicas
• Evolución de cuadro de 16 meses
• Síntomas B
• Hepato-esplenomegalia
• No adenopatías palpables
MASCULINO 47 AÑOSSIN ECD
TABAQUISMO NEGADOSIN EXPOSICION A
TOXICOS
SINTOMAS BHEPATO-
ESPLENOMEGALIAPERDIDA 15 KG
LESION TUMORAL CAVITADA
GAMMAGRAMAPOSITIVO A ACTIVIDAD
METASTASICA OSEA
BRONCOSCOPIALESION
ENDOBRONQUIAL
PROCESO MALIGNO
CARCINOMA BRONCOGÉNICO• Pueden presentar cavitación hasta en 7-11% (Rx de tórax) y hasta en 22% (TAC).
• Es más frecuente en carcinomas epidermoides (82%), mucho mas raro en adenocarcinomas y carcinoma de células grandes, y prácticamente descarta carcinoma de células pequeñas.
• Se asocia a sobre-expresión del EGFR.
Chiu, F. T. 2005. Caviation in lung cancers. Aust. N. Z. J. Med. 5:523–530.
CARCINOMA BRONCOGÉNICO• Ha demostrado ser un predictor de mal pronóstico (sobrevivencia global y tiempo
libre de enfermedad)
• Otros tumores pulmonares primarios, como linfoma (30%) o sarcoma de Kaposi, también pueden presentar cavitación, especialmente en pacientes inmunosuprimidos (VIH).
• Frecuente coexistencia de neoplasia e infección.
Martinez, R. C., V. M. Bonnin, A. C. Simon, F. A. Palacin, Z. J. Puig, and L.Sampablo. 2004. Primary pulmonary lymphoma presenting as a pulmonary mass with cavitation. Arch. Bronconeumol. 40:94–96.
METASTASIS• Hay cavitación en 4% (Rx de tórax) de las metástasis.
• Más frecuente en metástasis de tumores epidermoides, especialmente de cabeza y cuello (69% de las metástasis cavitadas).
• Menos frecuente en adenocarcinomas del TGI o mama, sarcoma.
• Suelen tener las paredes gruesas e irregulares pero también pueden ser delgadas (adenoma de TGI y sarcomas).
• La cavitación ocurre más frecuente en los lóbulos superiores.
Dodd, G. D., and J. J. Boyle. 2001. Excavating pulmonary metastases. Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med. 85:277–293.
LINFOMAS PULMONARES PRIMARIOS• Los tumores del sistema linforreticular pueden afectar al pulmón de tres maneras:
• Por diseminación hematógena de un linfoma no Hodgkin (LNH) o de la enfermedad de Hodkin.
• Por invasión por contigüedad desde el hilio o desde el mediastino a partir de un linfoma nodal.
• Afectación primaria pulmonar.
Revista de Patología Respiratoria. Linfomas primarios de pulmón J. Martínez Bañosa*, J.M Galbis Caravajala,2010;13(3):130-3
LINFOMAS PULMONARES PRIMARIOS
Revista de Patología Respiratoria. Linfomas primarios de pulmón J. Martínez Bañosa*, J.M Galbis Caravajala,2010;13(3):130-3
• El linfoma pulmonar primario (LPP) se define como la proliferación clonal linfoide que afecta al parénquima y/o tejido bronquial de uno o de ambos pulmones, en un paciente sin afectación extrapulmonar en el momento del diagnóstico ni en los 3 meses siguientes.
• Se trata de una entidad muy poco frecuente. Representa el 3-4% de los LNH extranodales, <1% de los LNH y solo el 0.5-1% de las neoplasias malignas del pulmón.
LINFOMAS PULMONARES PRIMARIOS
Revista de Patología Respiratoria. Linfomas primarios de pulmón J. Martínez Bañosa*, J.M Galbis Caravajala,2010;13(3):130-3
• La mayoría se manifiestan como masa solitaria de bordes bien definidos.
• Otros hallazgos menos frecuentes son:
• Nódulos múltiples bilaterales. El 25% de los nódulos se cavitan.
• Opacidades broncovasculares y de septos interlobulillares.
• Opacidades lobares difusos simulando neumonías.