Levosimendan en prevención de disfunción orgánica en sepsisGermán Eduardo Puerta SarmientoResidente de medicina interna

IntroducciónPotencia la sensibilidad al Ca de proteínas contráctiles.

Mediante la unión a troponina C cardiaca.

Mecanismo calcio-dependiente.

Aumenta la fuerza de contracción pero sin afectar a la relajación ventricular y abre los canales de K sensibles al ATP en músculo liso vascular.Provocando vasodilatación de los vasos arteriales de resistencia sistémicos y coronarios, así como los vasos venosos sistémicos de capacitancia.

Anthony C. Gordon, Et al. Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis. N Engl J Med. 2016 Oct 5.

Introducción

Anthony C. Gordon, Et al. Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis. N Engl J Med. 2016 Oct 5.

•Tiene una vida media aproximadamente de 1 hora.•Metabolismo activo OR-1896, y este tiene una vida media de 80 horas.•Después de una infusión de 24 horas de levosimendan, los paciente tienen sus efectos hemodinámicos por alrededor de una semana.

Introducción

Anthony C. Gordon, Et al. Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis. N Engl J Med. 2016 Oct 5.

•Algunos estudios preclínicos y ensayos pequeños muestran beneficios del levosimendan en compromiso:•Renal.•Hepático.•Pulmonar.•En paciente con sepsis.

Diferentes esudios le han atribuido a levosimendan propiedades:• Antiapoptoticas• Antiinflamatorias.• De control de fenómeno oxidativo.• Y mejoría en variables hemodinámicas como la microcirculación.

Introducción

Anthony C. Gordon, Et al. Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis. N Engl J Med. 2016 Oct 5.

monocyte chemoattractant protein (MCP)-1

monocyte chemoattractant protein (MCP)-1

lipopolysaccharide (LPS)- stimulated primary peritoneal macrophagesmonocyte chemoattractant protein (MCP)-1

Levosimendan reduces mortality in severe sepsis and septic shock patients: ameta-analysis of randomized trialsAlberto Zangrillo MD, Alessandro Putzu MD, Fabrizio Monaco MD,Alessandro Oriani MD, Giovanna Frau MD, Monica De Luca MD, Nora DiTomasso MD, Elena Bignami MD, Vladimir Lomivorotov MD, PhD, ValeryLikhvantsev MD, PhD, Giovanni Landoni MD

2015.05.017

LeoPARDS study protocol

TIPO DE ESTUDIO

Multicentrico

Doble ciego

Controlado con placebo

34 UCIs en reino unido

Desenlace primario

• Media diaria del SOFA a los 28 días

Desenlace secundario

• Mortalidad a 28 días• Tiempo de destete de ventilación mecánica• Efectos adeversos

CRITERIOS DE SELECCIÓNPacientes adultos (≥18 años) que requirieron vasopresores como apoyo para el manejo de la sepsis a pesar de la reanimación con líquidos.

DEFINICIONESSEPSIS2/4 criterios de SIRS o infección sospechada en las ultimas 24 horas.

SIRS1. Fiebre (>38C) o hipotermia (<36C)2. Taquicardia (>90 lpm)3. Taquipnea (20 rpm); o PaCO2 <4,3 kpa) o necesidad de

ventilación mecánica.4. Leucocitos (>12.000, <4.000 o >10% de bandas)

DEFINICIONESHIPOTENSIÓNHipotensión que persiste a pesar de un adecuada reanimación con LEV.• Reto de liquidos repetido para mantener PVC >=8mmhg o 12mmHg en VMI.

Requerimiento de infusión de vasopresor por al menos 4 horas al momento de la aleatorización.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN>24 horas de cumplir criterios de inclusión.Falla renal terminal.Hepatopatía crónica severa (Child-Pugh class C) Historia Torsades pointsObstrucción tracto de salida del VI.Paciente NR.Pes >135kgEmbarazadaLevosimendan en los últimos 30 díasHipersensibilidad conocida a levosimendan o excipientesRecibir otro medicamento en investigación o hacer pare de otro

protocolo con aplicación de faramco en lo s últimos 30 días.

PROTOCOLO DE INFUSÓNNo se utilizó dosis en bolo de levosimendan o placebo.Se inició en infusión continua a 0,1ug/Kg/ minEn ausencia de efectos adversos que limitaran ascenso de tasa de infusión:•Se ajustó dosis cada 2 a 4 horas con 0,2ug/Kg/min •hasta completar 20 a 22 horas.

LIMITACIONES<10% de los pacientes del grupo placebo usaron dobutamina.

No se incluyeron pacientes con FEVI deprimida.No se hicieron análisis ecocardiograficos, ni registro de estos cambios con la administración de levosimendan.

Este estudio no puede ofrecer guía sobre el mejor inotrópico para manejo de sepsis y bajo índice cardiaco.

LIMITACIONESLA meta de tam en la mayoría de los casos se mantuvo por encima de la meta indicada en el protcolo, lo cual supone que la dosis de catecolaminas vasopresoras se hubiese podido disminuir o abolir.

CONCLUSIÓNLa adición de levosimendan a la terapia estándar no se asocia a menor compromiso de órgano ni a menor mortalidad.

Pacientes en los que se usó levosimendan requierieron mas norepinefrina.

Pacientes con levosimendan presentaron mayor dificultad para destete de VMI.

Pacientes con levosimendan presentaron mas taquicardia y arritmia supraventricular