Reunión Clínica OncologíaLiposarcoma Mixoide

Dr. Daniel Agüero VResidente Oncología Médica

Octubre 2016

Caso Clínico

• Iniciales: F.C.R-T• Sexo: Masculino• Edad: 36 años• Procedencia: Santiago• Actividad: Médico Veterinario• Casado, 2 hijos

• Antecedentes personales:o Médicos: (-)o Quirúgicos: 1998 Fx Tibia y tobillo 2002 Fx Metacarpiano o Fármacos:

o Ondansetron 4mg SOSo Tabaco: (2 cigarrillos/mensual) OH: (ocasional) Alergia: (-)

• Antecedentes Familiares: o 2 tías con Ca. Colon

Caso Clínico

Julio 2008 : Tu. De 20 cm Resección. Bp: GIST: CD 117 (+), CD 34 (-) Actina (-) S100(-) Ki67% 2-5%SEGUIMIENTO imagenes.

1º Progresión:Octubre 2010: PeritonealImatinibSIN RESPUESTA

Dic. 2010: 2º Lap. Con Resección Tumoral.Se Revisa Bp inicial:LIPOSARCOMA MIXOIDE

Caso Clínico Extra UC

No se cuentan con Imágenes

Agosto 2011:2ª Progresión Abdominal3ª Lap Resección

Agosto 2012:3ª Progresión Abdominal*

Dic. 2012: Abdomen Agudo. 4ª Lap: HCT Dº y Resección Tumores.Bp: Liposarcoma Mixoide Colon no comprometido

Caso Clínico

Caso Clínico UC

- Marzo 2013: 4ª Progresión Abdominal – Ganglionar Mesentéricos- Inicia Doxorrubicina Junio 2013 (6c) - Control post 3ºc: Respuesta Parcial.

Enero 2014: Control post 6ºc: “Resolución implantes peritoneales”Enero 2015: “Recidiva peritoneal + Lesión Mesenterio Ileon y Colon Sigmoides”

5º Progresión: Mayo 2015: “ Peritoneal” Inicia Ifofosfamida 2ª Línea (3c) hasta Julio 20156ª Progresión:Agosto 2015: “Peritoneal” Inicia Doxorrubicina Liposomal 3ª LineaControl post 3ºc: “Enfermedad Estable”

Caso Clínico

Febrero 2016: Tras 6ºc 7ª Progresión: (Rectorragia)TAC TAP: “ Implante Lig. Gastrocolico + nuevo implante peritoneal FD”Colonoscopia: Lesión ileal. Bp: Ileitis

Abril 2016: 5ª Lap: R0 (extra UC)8ª Progresión: TAC TAP y RM columna : “Peritoneal y osea”Octubre 2016: Inicia Trabectedina 4ª Línea

Diagnósticos

Liposarcoma Mixoideo Metastásico en 8ª Recurrencia

Caso Clínico

Caso Clínico

DISCUSIÓN

Revisión

Introducción

• Sarcomas: – Grupo raro y heterogéneo de tumores malignos

de origen mesenquimal que comprenden <1% de todos los tumores malignos de adultos.

– 80 % se originan en Tejidos blandos y el resto en los huesos.

– 12,310 nuevos casos de sarcoma de tejidos blandos Dg anual USA, con 4990 muertes.

Tipos más comunes L-STB

20%

Liposarcoma

• USA: – 5000 pacientes por año aprox. 20% de todos los

sarcomas de tejidos blandos, y la edad promedio del paciente en la presentación es de 50 años.

• Internacional:– Incidencia anual de 2,5 casos por millón de

habitantes.– SPB más común aprox. 17% de todos

30-35% de LPS

Presentación• Más comúnmente en las extremidades,

retroperitoneo y menos a menudo, en la cabeza y el cuello.

• Es más probable que surjan de estructuras bien vascularizadas profundamente asentadas que de otras áreas.

• La mayoría Asintomático Hasta que el tumor es grande y compromete estructuras vecinas, causando sensibilidad, dolor o trastornos funcionales.

• En Retroperitoneo Dg tardío, y puede crecer hasta un tamaño sustancial, pesando varios Kg en el momento del diagnóstico.

• En general crece en silencio, y la estimación del paciente de inicio de la clínica es a menudo poco fiable.

• El paciente finalmente se da cuenta de un AVO o una masa e informa de este hallazgo al médico.

• Las metástasis a distancia se presentan en el 15- 20% de los casos y suelen asentar en el pulmón, hígado y hueso.

• En Liposarcomas mixoides las metástasis son en gral. Extrapulmonares: Retroperitoneo, Abdomen, óseas

• Sobrevida a los 5ª 80 %; Avanzados <50%• Riesgo Recurrencia 40%• Variables relacionadas a mal pronóstico:

– Presencia de diferenciación de células redondeadas, – > 45 años – Presencia de necrosis

Kilpatrick SE, et al. Cancer. 1996; 77(8):1450–1458.

Single Agent Terapy

Doxorrubicina 1 - Con dosis entre de 70 a 80 mg / m2 por ciclo, se ve variabilidad significativa en las tasas de respuesta reportadas, que oscilan entre 10 y 25%

- La gran mayoría son respuestas parciales, y no completas- SG: 14-16 m- Leiomiosarcoma (31.3%), LPS ( 7%);Sinovial (3.7%)

Doxorrubicina Liposomal 2

- SG: 10m. Similar a Doxorrubicina, menos toxicidad.- Leiomiosarcoma (33%), LPS ( 8%);Sinovial (12%)

Epirrubicina 3 - SG: 11m. Similar a Doxorrubicina. - Leiomiosarcoma (32%), Resto “otros” LPS

Ifosfamida 4 - Metanalisis: Tasas de respuesta oscilan entre el 7-41% (25% X) previo fracaso a Doxo. Y mucha mayor Toxicidad

Gemcitabina 5 - Tasa de respuesta objetiva de sólo el 5 % -20%. PFS: 3m- Leiomiosarcoma (30%), LPS ( 7%)

Taxanos - Solo en Angiosarcomas

_

1 Borden EC, et al. JCO. 1987;5(6):8402 Judson I et al, Eur J Cancer. 2001;37(7):8703 Mouridsen HT et al, Eur J Cancer Clin Oncol. 1987;23(10):14774 Keohan ML, Taub RN Semin Oncol. 1997;24(5):572.5 Patel SR et al, J Clin Oncol. 2001;19(15):3483

Chemotherapy CombinationsDoxorrubicina + IfosfamidaLeiomiosarcoma (14%), LPS ( 31%);Sinovial (14%)

Worden F et al 2005

Epirrubicina + IfosfamidaLeiomiosarcoma (10%), LPS ( 3%);Sinovial (7%)

Palumbo R et al, 1999

Doxorrubicina + Dacarbazina Antman K, 1993

Doxorrubicina + Ifosfamida + Dacarbazina + MesnaLeiomiosarcoma (34%), LPS ( 7.6%);Sinovial (3.5%)

DeLaney T et al, 2003

Gemcitabina + Docetaxel *Leiomiosarcoma (34%), LPS ( 2.8%);Sinovial (5.7%)

Leu KM et al, 2004

Gemcitabina + VinorelbinaLeiomiosarcoma (47.5%), LPS ( 2.5%);Sinovial (7.5%)

P Dileo O, et al, 2007

Gemcitabina + Dacarbazina Leiomiosarcoma (31%), LPS ( 17%);Sinovial (10%)

Garcia del Muro X, et al, 2011

Doxorrubicina + OlaratumabLeiomiosarcoma (36%), LPS ( 12%);Sinovial (2%)

William D Tap et al, 2016

- Estos regímenes de quimioterapia de combinación se asocian con tasas de Respuesta Global en el rango de 16 a 46%, con Respuestas Completas en 5 a 10%.

Doxorrubicina + Olaratumab, aprobado Octubre 2016 por FDA, Fase 2, Mediana Sobrevida G. 26.5 m para la combinacion vs 14.7 m para Monoterapia con Doxorrubicina

Otras Lineas

Trabectedina PFS: 3 m 1 Leiomiosarcoma (36%), LPS ( 12%);Sinovial (2%) PFS: 17m 2 LPS Mixoideo ( 100%) N:32

Pazopanib * PFS: 4.6m 3 Leiomiosarcoma (40%), otros ( 48%);Sinovial (11%) PFS: 4.4m 4 LPS ( 100%) N:42

Eribulina PFS: 3m 5 Leiomiosarcoma (31%), LPS ( 46%);Sinovial (21%)

Sorafenib Faltan estudios

Regorafenib Estudio ( - ) 6 Leiomiosarcoma (30.7%), LPS ( 23.6%);Sinovial (14.8%)

Bevacizumab Angiosarcoma

Palbociclib PFS: 4.4 m 7 , LPS ( 100%) N:60

1 De Sanctis et al, Drug Des Devel Ther. 2015; 9: 5785–5791.2.Grosso F et al Ann Oncol. 2009;20(8):1439.3 Coens C et al, Cancer. 2015 Sep;121(17):2933-414 A Phase II Study of Pazopanib in the Treatment of Surgically Unresectable or Metastatic Liposarcoma5 Schöffski P, et al Lancet Oncol. 2011 Oct;12(11):1045-52. Epub 2011 Sep 19.6 O Mir, Brodowicz T, Lancet 2016; 7 Dickson MA et al, JAMA Oncol. 2016 Jul;2(7):937-40

Liposarcoma mixoide/ de células redondas metastásico.

Al inicio

Tras 3 ciclos de trabectedina

Tras 5 ciclos de trabectedinaAumento del tamaño

tumoral y reducción de la densidad

 

Disminución del tamaño tumoral

Respuesta Trabectedina :

Liposarcoma mixoide/ de células redondas localizado. Al inicio

Tras 3 ciclos de trabectedinaSin cambios en el tamaño ni en la densidad tumoral

Enfermedad estable 

Enfermedad Estable:

¿Mantención?:

General treatment algorithm in STS

1st-line chemotherapy

Surgery ± RT+/- CT

CURE METASTASES

2nd-linechemotherapy

Trabectedin Pazopanib

gemcitabine + docetaxel (US)Clinical trials

Anthracyclines*

3rd-line and beyond

Ifosfamide*

TrabectedinPazopanib

gemcitabine + docetaxel (US) Clinical trials

LOCAL RELAPSE LOCAL RELAPSE AND METASTASES

LOCAL DISEASE

Anthracycline-based multi-agent chemotherapy*

Surgery ± RT+/- CT

Surgery

Paliative “Curative”?

50-60%

10-20%80-90%

SurgeryLe Cesne A. Expert Rev Anticancer Ther. 13 (6 Suppl 1)11-19 (2013); The ESMO / European Sarcoma Network Working Group. Ann Oncol 2014; 25: 102-112

Conclusiones Los SPB son heterogéneos y no se tratan de la misma forma unos que

otros: ya tenemos datos de fármacos activos de forma más específica La primera línea en enfermedad avanzada sigue siendo la doxorrubicina en

monoterapia. La segunda línea tiene actualmente 2 opciones: trabectedina,

especialmente en L-sarcoma y TRS, aunque se ha demostrado eficacia en distintos subtipos, y pazopanib, en los que se excluyen los sarcomas adipocíticos.

La respuesta con trabectedina no es rápida y no es necesariamente medida de forma óptima por criterios RECIST.

Trabectedina de forma prolongada, en mantenimiento, ofrece mayor SLP y tendencia a una mejor SG, que administrar 6 ciclos, no teniendo toxicidad acumulativa

Hemos de seguir investigando en ensayos clínicos

Reunión Clínica OncologíaLiposarcoma Mixoide

Dr. Daniel Agüero VResidente Oncología Médica

Octubre 2016