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Examen del líquido cefalorraquídeo, obtención de la muestra, indicaciones y presión de apertura, examen macroscópico y microscópico, análisis químico y microbiológico.
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Líquido Cefalorraquídeo
Jared Martínez CoronadoFacultad de Medicina de la UAdeC unidad Saltillo
1. Introducción2. Obtención de la muestra y presión de
apertura3. Indicaciones y pruebas recomendadas4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico6. Análisis químico7. Examen microbiológico
70% en plexos coroideos 30% membrana ependimaria
Vellosidades aracnoideas
90 – 150 ml (adultos) 10 – 60 ml (neonatos)
Barrera hematoencefálica (BHE)
500 ml/díaProducción:
Control de sustancias:
Volumen:
Resorción:
1. Introducción
2. Obtención de la muestra y presión de apertura
3. Indicaciones y pruebas recomendadas4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico6. Análisis químico7. Examen microbiológico
lumbarde cisternascervical lateral
90 – 180 mm H2O (> de 8 años)
10 – 100 mm H2O (< de 8 años)
< de 20 ml
tubo 1 estudios químicos e inmunológicos
tubo 2 examen microbiológico
tubo 3 recuento celular y diferencial
tubo 4 citología neoplásica
Punción Método:
Estudio del LCR:
Volumen:
Presión de apertura:
Evitar tubos de vidrio (ocasiona adherencia celular)Procesarla rápido (la degradación celular inicia en 1 hr)
Refrigerar la muestra (excepto en cultivos)
1. Introducción2. Obtención de la muestra y presión de
apertura
3. Indicaciones y pruebas recomendadas
4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico6. Análisis químico7. Examen microbiológico
Categorías Alta sensibilidad, alta especificidad Meningitis bacteriana, tuberculosa y fúngica
Alta sensibilidad, moderada especificidad Meningitis viral Hemorragia subaracnoidea Esclerosis múltiple Sífilis del SNC Polineuritis infecciosa Absceso paraespinal
Moderada sensibilidad, alta especificidad Neoplasia meníngea
Moderada sensibilidad, moderada especificidad Hemorragia intracraneal Encefalitis viral Hematoma subdural
Enfermedades detectadas mediante el examen de laboratorio del LCR
1. Infección meníngea2. Hemorragia
subaracnidea3. Neoplasia del SNC4. Enfermedades
desmielinizantes
Habituales Presión de apertura del LCR Recuento celular total Recuento celular diferencial (tinción del frotis) Glucosa (relacion LCR/plasma) Proteínas
Útiles en ciertas circunstancias Cultivos (bacterias, hongos, virus) Tinción (Gram, rápida de ácidos) Antígenos antifúngicos y bacterianos PCR Citología Electroforesis Protéica VDRL para sífilis D-dimeros derivados de la fibrinna
Pruebas recomendadas de LCR
1. Introducción2. Obtención de la muestra y presión de
apertura3. Indicaciones y pruebas recomendadas
4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico6. Análisis químico7. Examen microbiológico
Semejante al agua Aumentada: adenoca productores de mucina, meningitis criptocócica,,
punción del núcleo pulposo
Punciones traumáticas, bloqueos espinales completos, meningitis tuberculosa (no en hemorragia subaracnoidea)
Infarto Hemorragia subaracnoidea o intracraneal Punción traumática
Claro, transparente Color:
Sangre: color rosa-rojo, RBC > 6,000/µl
Coágulos:
Viscosidad:
AnormalTurbio u oscuro:
Leucocitos > 200 cels/µl RBC > 400 cel/µl
Microorganismos, contrastes, proteinoraquia
Interfieren con el recuento celular
Diferencias entre HSA y punción traumática
Centrifugar el LCR y el sobrenadante se compara con agua destilada.
Diferente color por la lisis de RBC y destrucción de la Hb
rosa pálido a anaranjadoOxihemoglobina de hemorragia subaracnoidea
inicia intensidad máxima Desaparece
2 a 12 hrs 24 – 48 hrs 4 a 8 días
amarillo Bilirrubina de hemorragia subaracnoidea
inicia intensidad máxima Desaparece
12 hrs 48 - 72 hrs 2 a 4 sem
Xantocromía:
Espectrofotometría: Diferencia los pigmentos xantocrómicos de la Hb de otros pigmentos xantocrómicos
1. Introducción2. Obtención de la muestra y presión de
apertura3. Indicaciones y pruebas recomendadas4. Examen macroscópico
5. Examen microscópico6. Análisis químico7. Examen microbiológico
Realizarlo sin diluir en cámara de recuento manual Manual o con máquina automatizada
Leucocitos0 – 5 cels/µl (adultos)
0 – 30 cels/µl (neonatos)
Eritrocitos Presentes en punciones traumáticas
Su utilidad es para corregir el recuento de: leucocitos: 1 WBC por cada 700 RBC proteínas: 8 mg/dl por cada 10,000 RBC
Recuento celular total:
Las tinciones de Wright, preparaciones centrifugadas secas al aire, se recomiendan para el recuento diferencial.
Las cels ependimales y los eosinófilos es raro encontrarlos.
Recuento diferencial:
Situaciones inflamatorias
La eosinofilia frecuentemente es leve (1 -4%)
Meningitis eosinofílica: 10%
Causa mas común: parásitos
• Su incremento carece de especificidad• Los macrófagos con eritrocitos fagocitados (eritrófagos)
aparecen a las 24 -48 hrs tras una HSA o punción traumática• Los macrófagos con hemosiderina (siderófagos) aparecen a
las 48 hrs
Monocitos:
Especificidad En general del 98%
Sensibilidad • Leucemia >70%• Ca metastásico 20 - 60%• Primarios del SNC 30%
Células tumorales:
Leukemic cells in the CSF
1. Introducción2. Obtención de la muestra y presión de
apertura3. Indicaciones y pruebas recomendadas4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico
6. Análisis químico7. Examen microbiológico
80% deriva del plasma 20% síntesis intratecal
Su aumento es un indicador no específico de enfermedad
Métodos:Turbidiméricos
Colorimétricos
La [ ] aumenta en sentido caudalventrículos 5 -15 mg/dl
cisternas 15 -25 mg/dl
saco lumbar 23 - 38 mg/dl
Neonatos: máximo 150 mg/dl
Prematuros: máximo 400 mg/dl
Proteínas totales:
La [ ] disminuye (<20 mg/dl)…
1. Retirada de grandes volumen de LCR
2. Derrame de LCR tras punción o trauma
3. Aumento de la presión intracraneal
4. Hipertiroidismo
• Normalmente en niños entre 6 meses y 2 años de edad• En situaciones asociadas a incremento de la renovación
Dx de derrame del LCR
El LCR mostrará 2 bandas isoformes
Otros líquidos corporales y secreciones carecen de la segunda isoforma
• La determinación de glucosa es poco específica• Hacer electroforesis de proteínas con inmunofijación con transferrina
• Complicación: Meningitis recurrentes
Útil para determinar la integridad de la BHE
Relación albúmina del LCR/ albúmina del suero en g/dl 1:230 o 0.004
Índice de albúmina LCR/suero =
< 9= BHE intacta9 -14 = ligero deterioro 14 – 30 = deterioro moderado30 – 100 = deterioro severo
Determinación de la albúmina:
Útil para determinar la integridad de la BHE o incremento en la síntesis intratecal
Relación IgG del LCR/ IgG del suero en g/dl = 1:390 o 0.003
Índice de IgG LCR/suero = 3 a 8 es normal
Velocidad de síntesis = -9.9 mg/día a +3.3 mg/día
Determinación de IgG:
90% de sensibilidad
en esclerosis múltiple
Útil para investigar bandas oligoclonales (ausentes o menos intensas en LCR normal)
Se prefiere la electroforesis por inmunofijacion
Bandas oligoclonales en:
Electroforesis:
83 -94% de las esclerosis múltiples comprobadas25 – 50 % de las infecciones virales del SNC, neurosífilis, neuroborreliosis, meningitis creiptocócica, Sx de Guillan Barré, mielitis transversa, carcinomatosis meníngea, glioblstoma multiforme…
Se eleva en hemorragia subdural o problemas de la BHE, como en meningitis bacteroiana
Es parte de la molécula de la HLA-I
>1.8 mg/l en LCR se asocia a leucemia leptomeningea y linfoma
No es muy específica ya que se eleva en infecciones virales, varias situaciones inflamatorias y otras neoplasias
Útil para diferenciar la meningitis viral de la bacteriana
α 2 macroglobulina:
β 2 microglobulina:
Proteina C reactiva:
Proviene de la glucosa sanguínea 60% el valor del plasma
[ ]: 50 – 80 mg/dl o 2.8 – 4.4 mmol/l (en ayunas)
Relación glucosa en LCR/plasma: 0.3 – 0.9
Hipoglucorraquea: meningitis bacteriana, tuberculosa y fúngica
Los niveles se normalizan antes que el de las proteínas y células, así que sirve como indicador temprano de respuesta al tratamiento en meningitis
La elevación de la glucosa no tiene significado clínico
Glucosa:
Causa: utilización aumentada de la glucólisis anaerobia de tejido cerebral y leucocitos
Los niveles en LCR son independientes de los de sangre
[ ]:
9.0 – 26.0 mg/dl o 1.0 – 2.9 mmol/l en niños mayores y adultos
10 – 60 mg/dl o 1.1 – 6.7 mmol/l en RN hasta el 3er día
10 – 40 mg/dl o 1.1 – 4.4 mmol/l en RN desde el 3er día al décimo
Niveles elevados reflejan metabolismo anaerobio en el SNC por hipoxia tisular
Meningitis
viral: <35 mg/dl o 3.9 mmol/l bacteriana: >35 mg/dl
La elevación persistente se asocian a peor pronóstico
Lactato:
Lactato deshidrogenasaMáximo 40 U/l en adultos y 70 en neonatos
La punción traumática no la elevan significativamente, la hemorragia si
Valores elevados 72 después de la resucitación = pobre desenlace por hipoxia
Creatina-cinasaMáximo 5 U/l predominantemente la fracción CK-BB
Valores elevados: enfermedades desmielinizantes, convulsiones, ictus, tumores malignos, meningitis y traumatismos craneales
Enzimas:
Niveles: un tercio el de la sangre
En SNC se combina con α cetoglutarato para formar glutamina, protegiendo al tejido cerebral de la intoxicacion
Los niveles de glutamina reflejan los de amoniaco
Límite máximo: 20 mg/dl
Glutamina > de 35 mg refleja encefalopatía hepática
Amoniaco:
1. Introducción2. Obtención de la muestra y presión de
apertura3. Indicaciones y pruebas recomendadas4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico6. Análisis químico
7. Examen microbiológico
Gram stain of cerebrospinal fluid showing B. anthracis.
Trophozoite of N. fowleri in CSF, stained with hematoxylin and eosin (H&E).
T. cruzi trypomastigote in cerebrospinal fluid (CSF) stained with Giemsa
Neisseria meningitidis group C in spinal fluid
Acid-fast Mycobacterium tuberculosis