Manejo de demencias y Manejo de demencias y problemas añadidos. problemas añadidos.

J Martínez CS Lucano. 10-2010

Caso 1.Caso 1. Mujer de 78 años. Mujer de 78 años.

Viuda. 3 Hijos. Vive sola. Autónoma para las Actividades Viuda. 3 Hijos. Vive sola. Autónoma para las Actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.básicas e instrumentales de la vida diaria.

Antecedentes de : Antecedentes de : HTA HTA

Diabetes .Diabetes .

Motivo de consulta: Motivo de consulta: Doctor: “Se me olvidan las Doctor: “Se me olvidan las cosas”cosas”

¿Qué hacemos ¿Qué hacemos ??

Cuestionarios para el cribado Cuestionarios para el cribado de demencia de demencia

Cuestionario Sensibilidad Especificidad

•Minimental State Examination (MMSE) 79% 95%•Miniexamen Cognoscitivo (MEC de Lobo) 89,8% 83,9%•Short Portable Mental Status Q (SPMSQ) 85,7% 79,3%•Prueba cognitiva de Leganés 93,9% 94,7%•Test del dibujo del reloj 79% 82%•Set-Test de Isaacs 79% 82%•Test del informador (IQCODE) 86% 91%

Aparición de síntomas en la Aparición de síntomas en la

demencia.demencia. S. cognitivosS. cognitivos S. funcionalesS. funcionales S. conductualesS. conductuales S. PsicológicosS. Psicológicos

Trastornos de memoriaAfasia (trastorno en comprensión/expresión del lenguaje)Apraxia (dificultad para realizar actos motores complejos)Agnosia (incapacidad de reconocer a través de los sentidos)

Desorientación temporo-espacialAprosexia (trastorno de la atención)Acalculia (dificultad para cálculos mentales)Pérdida de capacidad ejecutiva (incapacidad para ordenar una secuencia de actos) Alteración del pensamiento, capacidad de juicio y abstracción (incapacidad de “saber estar y comportarse”) Alteración de la capacidad de introspección

SÍNTOMAS SÍNTOMAS COGNITIVOSCOGNITIVOS

SÍNTOMAS FUNCIONALESSÍNTOMAS FUNCIONALES

Incapacidad para realizar tareas complejas (desadaptación sociolaboral)

Dependencia para las actividades instrumentales de la vida diaria Dependencia para las actividades básicas de la vida diaria

SÍNTOMAS CONDUCTUALES

•Vagabundeo•Inquietud, agitación psicomotriz•Desmotivación•Trastornos del sueño•Alteraciones de la conducta alimentaria•Comportamientos repetitivos•Agresividad•Conductas sexuales inapropiadas

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOSSÍNTOMAS PSICOLÓGICOS

Alteraciones del estado afectivo (tristeza, euforia, irritabilidad, labilidad afectiva, etc)

Alteraciones del contenido del pensamiento (ideas y/o interpretaciones delirantes)

Alteraciones de la percepción (alucinaciones, ilusiones)

Falsos reconocimientos e identificaciones Cambios de personalidad.

Pruebas analíticas en el estudio de demencia.

•Hemograma•VSG •Bioquímica: glucemia, urea, creatinina, iones, •calcio, transaminasas.• Pruebas de función tiroidea *•Vitamina B12 *•Ácido fólico *•Serología lues *•Serologia de VIH *

* Discutible necesidad de solicitud en todos los pacientes

+

Pérdida de memoria y otras alteraciones cognitivas

Sospecha de enfermedad psiquiátrica

Historia con el paciente y un informador fiable

Cuestionario GDS, entrevista de depresión

Iniciar tratamiento y/o derivación a Psiquiatría

SíNo

¿Inicio agudo, curso fluctuante, nivelde conciencia alterado, +/- fiebre, +/-cirugía, +/- cambio medicación?

¿La alteración cognitiva interfiere con el funcionamiento y supone un declive?

DELIRIUM: examen clínico y tratamiento

-

Sí

No

No mejoría

Probable demencia: Examen médico, exploración neurológica y SPMSQ/MEC

Pruebas complementarias: Analítica. TAC. RNM. …

Normal (salvo atrofia en el TAC): Demencia Primaria

Anomalía: Demencia secundaria

Inicio gradual, curso progresivo: EA

Trastorno motor y/o psiquiátricos: DCL/DP

Reversible: Tratamiento

Inicio brusco y curso escalonado: DV

AME: Alteración de memoria asociada a la edad. EA: Enfermedad de Alzheimer. DCL: Demencia con cuerpos de Levy. DP: Demencia por E. Parkinson. DV: Demencia vascular.

No demencia o AMAEReevaluación en 6-12 meses

Sí

No

Árbol de decisiones ante la sospecha de una alteración cognitiva

Tratamiento específico de la Tratamiento específico de la demenciademencia

Tacrina (Cognex) Donepezilo (Aricep) Rivastigmina (Exelon , Prometax) Galantamina (Reminyl)

AnticolinesterásicosAnticolinesterásicos

Antagonista de receptores NMDAAntagonista de receptores NMDA

•Memantina (Memantina (Ebixa, AxuraEbixa, Axura) )

Demencia leves-moderadaDemencia leves-moderada

Demencia moderada-grave

Tratamiento específico de la Tratamiento específico de la demenciademencia

No modifican el curso de le enfermedad: (retraso en la evolución entre 2-7 meses) .

Mejoran síntomas cognitivos, funcionales y conductuales en estadios leves-moderados.

No evidencia de mejoría en la calidad de vida. Retraso en la institucionalización.

Recomendaciones generales:Recomendaciones generales: •Establecer el tto con Minimental entre 10-20 puntos.•Reevaluación a los 6 meses de dosis terapeútica•Valorar retirada si:

Efectos secundarios (vómitos, diarrea, bradicardia, ..)Función cognitiva empeora tras 6 meses Minimental desciende por debajo de 10

Problemas asociados en la Problemas asociados en la evolución de una demencia evolución de una demencia

Comorbilidad más habitual en Comorbilidad más habitual en

pacientes con demencia.pacientes con demencia.

Incidencia: Incidencia: 40-60%. 25% fractura de 40-60%. 25% fractura de caderacadera

Prevención: Prevención: Reducción de psicofármacosReducción de psicofármacosBarreras arquitectónicasBarreras arquitectónicasFuncionalidad Funcionalidad Mejora de sentidosMejora de sentidos

CaídaCaídass

Comorbilidad más habitual en Comorbilidad más habitual en

pacientes con demencia.pacientes con demencia.

Incidencia 50-80%. Incidencia 50-80%. (domicilio-institución)(domicilio-institución)

Evaluación: Evaluación: ITU, impactación fecal, retención urinaria, ITU, impactación fecal, retención urinaria, fármacos, delirium, .fármacos, delirium, .

Intervención: Intervención: reentrenamiento vesical,reentrenamiento vesical,ensayos Ca antagon/agonistas ensayos Ca antagon/agonistas

AlfaadrenérgicosAlfaadrenérgicosAbsorbentes.Absorbentes.

Incont Incont UrinariaUrinaria

Comorbilidad más habitual en Comorbilidad más habitual en

pacientes con demencia.pacientes con demencia.

Modificar factores predisponentesModificar factores predisponentes: : • Fármacos: Fármacos:

Diuréticos, Fe, opiáceos, antiácidos, Diuréticos, Fe, opiáceos, antiácidos, calcioantagonistascalcioantagonistas. .

• InmovilizaciónInmovilización• DietaDieta

EstreñimienEstreñimientoto

Caso 2. Caso 2.

Paciente varón de 80 años. Paciente varón de 80 años. Diagnosticado de demencia desde hace unos 6 años Diagnosticado de demencia desde hace unos 6 años

con deterioro progresivo de función cognitiva. con deterioro progresivo de función cognitiva. Actualmente dependiente para todas las actividades Actualmente dependiente para todas las actividades instrumentales y la mayoría de las básicas. instrumentales y la mayoría de las básicas.

En tratamiento con Exelon en parches. En tratamiento con Exelon en parches.

Motivo de consulta: Motivo de consulta: Acude la mujer (cuidadora principal) porque Acude la mujer (cuidadora principal) porque

desde hace unos 5 días el paciente no duerme, se desde hace unos 5 días el paciente no duerme, se agita , grita durante la noche diciendo que ve una agita , grita durante la noche diciendo que ve una persona en la puerta. Durante el día está tranquilo. persona en la puerta. Durante el día está tranquilo.

Problemas conductuales y Problemas conductuales y psiquiátricos en pacientes con psiquiátricos en pacientes con

demencia.demencia. Prevalencia: Se desconoce (80%?) Prevalencia: Se desconoce (80%?) Su tto mejora la calidad de vida y funcionalidad, y Su tto mejora la calidad de vida y funcionalidad, y

el trabajo del cuidador. el trabajo del cuidador. Provocan más angustia en paciente y cuidador Provocan más angustia en paciente y cuidador

que el deterioro cognitivo. que el deterioro cognitivo. Aparición fluctuante. Aparición fluctuante. Investigar posibles desencadenantes: Investigar posibles desencadenantes:

o FármacosFármacoso Cambios en la rutinaCambios en la rutinao Enfermedades intercurrentes. Enfermedades intercurrentes.

Recomendaciones generales en Recomendaciones generales en tratamientos de trastornos tratamientos de trastornos psiquiátricos y de conducta.psiquiátricos y de conducta.

• Retirar los fármacos no imprescindibles. • Conocer los efectos secundarios de los fármacos prescritos y valorar las

interacciones farmacológicas. • Evaluar periódicamente (6-8 semanas) la reducción/retirada de los fármacos. • Registrar el efecto positivo y negativo de los psicofármacos. • Informar a la familia de que en ocasiones es necesario “probar” más de un

fármaco y a dosis crecientes. • En principio desaconsejar la automedicación.• Con respecto a los psicofármacos se debe tener en cuenta:

iniciarlos con dosis bajas efectuar incrementos pequeños mantener la menor dosis efectiva retirada lenta cuando no son necesarios repetir los que previamente han resultado eficaces.

Manejo de trastornos psiquiátricos y de Manejo de trastornos psiquiátricos y de conducta.conducta.

Puede ser: • Clínica del proceso neurodegenerativo. • Trastorno adaptativo. • Efecto 2º fármacos.• Nuevo episodio en pacientes con antecedentes.

Elección del tratamiento: • ISRS e IRSN. • Sin pruebas de su efecto

DepresiónDepresión

Manejo de trastornos psiquiátricos y de Manejo de trastornos psiquiátricos y de conducta.conducta.

Suele acompañar a síntomas depresivos o psicóticos. Deben ser abordados para que no se incrementen. Tratamiento:

Ansiedad aguda: Dosis bajas de BZD y en cortos períodos de tiempo. • Elección: lorazepán y oxazepán

Ansiedad persistente: • ISRS. • Trazodona o antipsicóticos a dosis bajas (si agitación).

AnsiedadAnsiedad

Manejo de trastornos psiquiátricos y de Manejo de trastornos psiquiátricos y de conducta.conducta.

Medidas no farmacológicas. Medidas farmacológicas:

Benzodiazepinas vida media intermedia. Hipnóticos no BZD: zolpidem y zopiclona. Trazodona Tto antidepresivo si síntomas

ImsomnioImsomnio

Retirada gradual. Duración del tto : 1-4 meses

Manejo de trastornos psiquiátricos y de Manejo de trastornos psiquiátricos y de conducta.conducta.

Ideas delirantes simples y poco estructuradas. En ocasiones 2º a tto o retirada brusca de antipsicóticos. La agitación y agresividad puede derivar de la actividad

psicótica del paciente. Medidas farmacológicas (no evidencia) :

Haloperidol Antipsicóticos atípicos:

Menos efectos secundarios ACVA /mortalidad ?

Anticolinesterásicos ? Antidepresivos: Citaloprán y trazodona.

Síntomas psicóticos, agresividad, agitaciónSíntomas psicóticos, agresividad, agitación

Inicio y retirada gradual. Duración del tto : 6-12 semanas

Antipsicóticos utilizados en la Antipsicóticos utilizados en la

demencia.demencia.

Menor riesgo de hipotensión y mejor perfil metabólico

++++40-100 mgZiprasidona

Evitar en diabetes y dislipemias. No está autorizado su uso en pacientes con

demencia por la agencia española del medicamento

++++5-10 mgOlanzapina

De elección en enf. de Parkinson y en pacientes con facilidad para presentar efectos

extrapiramidales

+-++50-200 mgQuetiapina

Precaución en pacientes tratados con antihipertensivos.

Los efectos extrapiramidales pueden aparecer con dosis altas o períodos prolongados

-++++0,5-1,5 mgRisperidona

Evitar pautas prolongadas en pacientes con síntomas extrapiramidales o depresión

-+++++++0,5-3 mgHaloperidol

Observaciones

Efecto anticolinérgico

Secundarios

Efecto extrapiramidal

Efectos

Hipotens

SedaciónDosis

habitual (mg/día)