Manejo EVC según la AHA

EVC isquemico aha/asa

Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke

A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association

prehospitalario

• Los proveedores de cuidados prehospitalarios deben usar herramientas de evaluación, tales como Los Angeles Prehospital Stroke Screen or Cincinnati Prehospital Stroke Scale (Clase I; Nivel de Evidencia B).

• El personal EMS debe notificar al hospital receptor que es un paciente con posible Ictus para que los recursos apropiados del hospital puedan activarse antes de la llegada del paciente (Clase I; Nivel de Evidencia B). (Revisión de la directiva anterior)

•

The LAPSS.

Kidwell C S et al. Stroke. 2000;31:71-76Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Escala de cincinatti• Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los

dientes).• Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.• Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.

• Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos estirados durante 10 segundos).• Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras

pruebas como prensión de las manos).• Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro.

• Lenguaje.• Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar.• Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza

palabras incorrectas o no puede hablar.

• La presencia de uno de los tres nos hará sospechar la presencia de ictus.

Evaluacion de emergencia

• Se recomienda un protocolo organizado para la evaluación de emergencia de los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular (Clase I; Nivel de Evidencia B). El objetivo es completar la evaluación para comenzar el tratamiento fibrinolítico en los primeros 60 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias.



• . Se recomienda el uso de una escala de ICTUS, preferiblemente la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS),

• (Clase I; Nivel de Evidencia B).

• Se recomienda practicar solo un número limitado de pruebas hematológicas, de coagulación, y bioquímica durante la evaluación inicial de emergencia. Sólo la evaluación de la glucemia debe preceder a la iniciación de rtPA intravenosa(Clase I; Nivel de evidencia B).

• Buen pronóstico funcional (mRS 0-1-2)• Dragon 0-1 el paciente tiene una probabilidad

de buen pronóstico funcional del 96%, • Dragon 2 del 88% y con 3 puntos del 74%.

• Mal pronóstico funcional (mRS 5-6): • Dragon 8 la probabilidad de tener mRS 5-6 es

del 70%, • 9-10 puntos es del 100%. • La probabilidad de mal pronóstico con 0-1-2-3

puntos es del 0 al 5%.


• Se recomienda un electrocardiograma basal inicial en pacientes con ACV isquémico agudo pero ello no debe retrasar la iniciación de rtPA intravenos0 (Clase I; Nivel de Evidencia B).

• Se recomienda la determinación inicial de troponina enpacientes con ACV isquémico agudo pero ello no deberetrasar la iniciación de rtPA intravenoso (Clase I; Nivel deEvidencia C).

• La utilidad de las radiografías de tórax en el contexto de ACV hiperagudo, en ausencia de evidencia de enfermedad aguda pulmonar, cardiaca o vascular pulmonar no está clara.

• En cualquier caso ello no debe retrasar innecesariamente la administración de fibrinolisis (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).

Diagnóstico: EVC presente

• Se recomienda obtención de emergencia de imagen del cerebro antes de iniciar cualquier terapia específica para el tratamiento del ACV agudo isquémico. (Clase I; Nivel de Evidencia A). En la mayoría de los casos,

• El TAC sin contraste puede proveer la información necesariapara tomar las decisiones sobre el manejo de emergencia.

• En los candidatos a fibrinolisis intravenosa, el estudio de imagen del cerebro debe ser interpretada dentro de los 45 minutos de llegada del paciente al servicio de urgencias por un médico con experiencia en estudios de CT y MRI del parénquima cerebral (Clase I; Nivel de Evidencia C).

• Se recomienda obtener una CT o una MRI antes de la administración de rtPA intravenoso para excluir la hemorragia intracerebral (contraindicación absoluta), y para determinar si hay hipodensidad en el TAC o hiperintensidad en la MRI sugestivas de isquemia (Clase I; Nivel de Evidencia A).

• Se recomienda Terapia fibrinolítica intravenosa en el contexto de cambios isquémicos precoces (excepto hipodensidad franca en el CT), independientemente de su extensión (Clase I; Nivel de Evidencia A).


• Se recomienda fuertemente un estudio vascular intracraneal no invasivo durante la evaluación inicial del ACV si se contempla practicar fibrinólisis intrarterial o trombectomía mecánica, lo que no debe demorar el rtPA intravenoso si está indicado. (Clase I; Nivel de Evidencia A).

• La hipodensidad franca en el TAC sin contraste puede aumentar el riesgo de hemorragia con fibrinolisis y se debe considerar en las decisiones de tratamiento. Si la hipodensidad franca ocupa más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media, el tratamiento con rtPA intravenoso debe ser evitado (Clase III; Nivel de Evidencia A).


ataque isquemico transitorio

• En pacientes con síntomas de isquemia cerebral que ya se han resuelto

• Debe obtenerse rutinariamente un estudio no invasivo de imagen de los vasos cervicales como parte de la evaluación de los pacientes con sospecha de TIAs (Clase I; Nivel de Evidencia A).


• Se recomienda excluir la presencia de estenosis intracraneal proximal y/o oclusión mediante angio-TC o angiografía de resonancia magnética de la vasculatura intracraneal (Clase I; Nivel de Evidencia A) y deberá obtenerse cuando el conocimiento de enfermedad de esteno-oclusiva intracraneal pueda alterar el manejo.

• Un diagnóstico fiable de la presencia y el grado de estenosis intracraneal requiere la realización de angiografía para confirmar anormalidades detectadas con pruebas no invasivas


• Los pacientes con síntomas neurológicos isquémicos transitorios deben someterse a evaluación de neuroimagen en

• Las 24 horas de aparición de los síntomas o tan pronto como sea posible en pacientes de presentación retrasada. La MR es la modalidad de imagen preferida para diagnóstico cerebral. Si la resonancia magnética no está disponible, debe realizarse TAC craneal(Clase I; Nivel de Evidencia

Soporte general y Tratamiento de las complicaciones agudas

• Se recomienda Monitorización cardíaca para detectar fibrilación auricular u otras arritmias cardiacas potencialmente graves que requieran intervenciones cardiológicas de emergencia. La Monitorización cardíaca debe realizarse al menos las primeras 24 horas (Clase I; Nivel de Evidencia B).


• En los pacientes con presión arterial elevada elegibles para tratamiento con rtPA intravenoso, debe bajarse su presión arterial cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento fibrinolítico, para obtener una TAs < 185 y una TAd < 110 mmHg (Clase I; Nivel de Evidencia B).

• Si se administran medicamentos para bajar la presión arterial, el clínico debe estar seguro de que la presión se estabiliza en el nivel inferior antes de tratar con rtPA y que se mantiene por debajo de 180/105 mm Hg al menos las primeras 24 horas después de la administración de rtPA

• En pacientes con presión arterial elevada que no reciben fibrinolisis, un objetivo razonable es bajar la tensión arterial en un 15% durante las primeras 24 horas tras el inicio del ACV. El nivel de TA óptimo no se conoce, pero existe el consenso de evitar medicamentos antihiper-tensivos a menos que la presión arterial sistólica sea > 220 mm Hg o la diastólica > 120 mmHg (Clase I; Nivel de Evidencia C).


• Las pruebas derivadas de un ensayo clínico indican que el inicio de tto antihipertensivo en las 24 horas del ictus es relativamente seguro. El reinicio de antihipertensivos en pacientes con hipertensión preexistente que están estables neurológicamente es razonable tras las primeras 24 h a menos que haya una contraindicación específica para reanudar el tto (Clase IIa; Nivel de Evidencia B).


• Se recomienda el apoyo a las vías respiratorias y la asistencia ventilatoria para el tratamiento de pacientes con ACV y disminución de conciencia, o que tienen disfunción bulbar causando compromiso de la vía aérea (Clase I; Nivel de Evidencia C).

• Se debe proporcionar oxígeno suplementario para mantener saturación de oxígeno > 94% (Clase I; Nivel de Evidencia C).

• El Suplemento de oxígeno no se recomienda en pacientes no-hipóxicos con ACV isquémico agudo (Clase III; Nivel de Evidencia B)


• Las fuentes de hipertermia (temperatura > 38 ° C) deben ser identificadas y tratadas, administrando antipiréticos para bajar la temperatura en pacientes hipertérmicos con accidente cerebrovascular . (Clase I; Nivel de Evidencia C)

• La Hipovolemia debe ser corregida con salino normal intravenoso. Las arritmias cardiacas que podrían reducir el gasto cardíaco deben corregirse (Clase I; Nivel de Evidencia C).


• La Hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dL) debe ser tratada en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (Clase I; Nivel de Evidencia C). El objetivo es lograr normoglicemia.

• Los estudios indican que la hiperglicemia persistente en hospitalizados durante las primeras 24 horas después del accidente cerebrovascular se asocia con peores resultados que con la normoglicemia y por lo tanto, es razonable tratar la hiperglucemia para conseguir niveles de glucosa en un rango de 140 a 180 mg/dL , vigilando estrechamente para prevenir hipoglucemia en pacientes con ACV isquémico agudo (Clase IIa; Nivel de Evidencia C).


Pauta de administración de rtPA

• Se adminsitrarán 0,9 mg/kg, siendo la dosis máxima 90 mg; 10% de la dosis total se administra en bolo durante unminuto, el resto de la dosis se administra en infusión continua durante una hora (Clase I; Nivel de Evidencia A).

• En pacientes elegibles para rtPA intravenosa, el beneficio de la terapia es tiempo-dependiente, y se debe iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible. El tiempo puerta-a-aguja (tiempo de Administración del bolo) debe estar dentro de los 60 minutos de llegada al hospital (Clase I; Nivel de Evidencia A).

Tratamiento trombolítico con rtPA

Criterios de inclusión

• Pacientes con ictus isquémico agudo de menos de 4,5 horas de evolución en los que no concurra alguno de los siguientes

Criterios de exclusión.

1.Hemorragia intracraneal en TC.

2. Evolución de los síntomas > 4,5 horas o desconocimiento de la hora de inicio.

3. Síntomas menores o en mejoría franca antes del inicio de la infusión.

4. Ictus grave según criterios clínicos (NIHSS > 25) o de neuroimagen.

5. Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea aunque la TC sea normal.

6. Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y TTPa elevado o con HBPM a dosis anticoagulantes en las 12 horas previas.

7. Ictus en los tres meses previos.

8. Contaje de plaquetas por debajo de 100.000.

9. Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl, que no se corrigen.

10. Presión arterial sistólica > 185 mmHg, presión arterial diastólica > 105 mmHg o necesidad de medidas agresivas parabajar la tensión arterial a estos límites.

11. Diatesis hemorrágica conocida.

12. Trataminto con anticoagulantes orales. Puede considerarse tratamiento con rtPA si INR ≤ 1,7.

13. Sangrado grave reciente o manifiesto

14. Historia de hemorragia intracraneal.

15. Antecedentes de HSA por rotura aneurismática.

16. Historia de lesión del sistema nervioso central (aneurismas, neoplasias, cirugía intracraneal o espinal).


17. Retinopatía hemorrágica (p. ej. retinopatía diabética).

18. Antecedentes de masaje cardiaco, parto o punción en vaso sanguíneo no accesible en los 10 días previos.

19. Endocarditis bacteriana, pericarditis.

20. Pancreatitis aguda

21. Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en los tres meses previos. Varices esofágicas. Malformacionesvasculares intestinales conocidas.

22. Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado.

23. Enfermedad hepática severa (insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa).

24. Cirugía mayor o trauma significativo en los tres meses previos


Recomendaciones sobre manejo general y tratamientos concomitantes

— No se administrará heparina o anticoagulantes orales en las siguientes 24 horas porque pueden aumentar el riesgo

de hemorragia cerebral.

— El paciente debe ser monitorizado, preferiblemente en una unidad de ictus.

— Se realizará una exploración neurológica cada 15 minutos durante la infusión, a las dos horas y a las 24 horas y ecualquier momento en que haya un deterioro.

— La infusión debe ser interrumpida si hay sospecha clínica de sangrado (cefalea intensa, vómitos, disminución del nivede conciencia, empeoramiento del déficit) y se realizará TC craneal urgente.

— Evitar en lo posible o retrasar al máximo la colocación de sondas urinarias o nasogástricas y punciones arteriales..

Recomendaciones sobre manejo general y tratamientos

concomitantes

— En el caso de sobredosificación suele producirse consumo de fibrinógeno y otros factores de coagulación.

Generalmente es suficiente con esperar la regeneración fisiológica de estos factores. Si se produce hemorragia seguirlas recomendaciones para este caso.

— Si se produce una reacción anafiláctica suspender la infusión e iniciar las medidas oportunas.

— Se monitorizará la tensión arterial cada 15 minutos durante la infusión y la primera hora tras la misma, cada30 minutos y durante las siguientes 6 horas y cada hora hasta completar un total de 24 horas. La frecuencia de loscontroles debe ser mayor si la TA > 180/105

Efectos Secundarios

• En pacientes sometidos a tratamiento fibrinolítico, los médicos deben ser conscientes y estar preparados para el tratamiento de potenciales efectos secundarios, incluyendo sangrados y angioedema que puede causar una obstrucción parcial de la vía aérea . (Clase I; Nivel de Evidencia B).

Consideraciones especiales

• La efectividad del tratamiento intravenoso con rtPA no está bien establecida en pacientes que puedan ser tratados en el plazo de 3 a 4.5 horas después del ACV, pero tienen 1 o más de las siguientes criterios de exclusión:

(1) pacientes > 80 años de edad,

(2) aquellos que toman anticoagulantes orales, incluso con INR ≤1.7,

(3) aquellos que tienen un NIHSS basal > 25, o

(4) aquellos con historia de ambos de ambos ictus y diabetes mellitus, , (Clase IIb, Nivel de Evidencia C).,

• El uso de fibrinólisis intravenosa en pacientes con ictus con déficits leves, con síntomas que mejoran rápidamente, con cirugía mayor en los últimos 3 meses, o con un infarto de miocardio reciente, puede considerarse sopesando el potencial riesgo aumentado frente a los beneficios anticipados (Clase IIb; Nivel de Evidencia C)

• El uso de rtPA intravenoso en pacientes que toman inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa puede ser perjudicial y no se recomienda a menos que pruebas sensibles de laboratorio como el APTT, el INR, el recuento de plaquetas, tiempo de coagulación ecarin, tiempo de trombina o factor directo Xa apropiado sean normales, o el paciente no haya recibido ninguna dosis de estos agentes durante > 2 días (suponiendo función renal de metabolización normal). Similar consideración se debe dar a los pacientes que estén siendo considerados para rtPA intrarterial (Clase III; Nivel de Evidencia C)

Otros agentes

• La eficacia de sonothrombolysis para el tratamiento de pacientes con ACV agudo no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).

• La utilidad de la administración intravenosa de tenecteplasa, reteplase, desmoteplase, uroquinasa, u otros agentes fibrinolíticos y la administración intravenosa de ancrod u otros agentes de desfibrinogenantes no está bien establecida, y sólo deberían utilizarse en el contexto de un ensayo clínico (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).

Otros Agentes

• La administración intravenosa de estreptoquinasa no se recomienda como tratamiento del ACV. (Clase III; Nivel de Evidencia A)

Intervenciones endovasculares

• Los pacientes elegibles para rtPA intravenoso deben recibir rtPA intravenoso aunque se esté considerando hacer tratamientos intra-arteriales (Clase I; Nivel de Evidencia A)

• La fibrinolisis Intrarterial es beneficiosa para el tratamiento de pacientes cuidadosamente seleccionados con importantes ACV isquémicos de < 6 horas de duración causados por obstrucciones de la arteria cerebral media que no sean candidatos para rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de Evidencia B). La dosis óptima de rtPA intrarterial no está bien establecida,y el rtPA no tiene la aprobación de la FDA para uso intrarterial.

• Cuando se efectue trombectomía mecánica, los stent de rescate como Solitaire FR y Trevo son preferidos a los coil tales como el Merci (Clase I; Nivel de Evidencia A). La eficacia relativa del Penumbra System versus los stent no están aún definidos

• Los dispositivos de trombectomía Merci, Penumbra system, Solitaire FR y Trevo pueden ser útiles en el logro de la recanalización, solos o en combinación con fibrinolisis farmacológica en pacientes cuidadosamente seleccionados (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). Su capacidad para mejorar los resultados aún no se ha establecido.

Intervenciones endovasculares

• La fibrinólisis Intrarterial o la trombectomía mecánica son opciones razonables en pacientes con contraindicaciones para el uso de fibrinólisis intravenosa (Clase IIa; Nivel de Evidencia C).

• . La utilidad de la angioplastia intracraneal de emergencia y/o colocación de stents no está bien establecida. Estos procedimientos se usarán en el contexto de ensayos clínicos (Clase IIb; Nivel de evidencia C).

Anticoagulantes

• Actualmente, la utilidad del argatroban u otros inhibidores de la trombina para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).

• La utilidad de la anticoagulación urgente en pacientes con estenosis severa de una arteria carótida interna ipsilateral a un ACV isquémico no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B)

• La anticoagulación urgente, con el objetivo de prevenir un ACV recurrente precoz, detener el empeoramiento neurológico, o mejorar los resultados después del ACV isquémico agudo, no está recomendada en ACV isquémico agudo. (Clase III; Nivel de Evidencia A).

• La anticoagulación urgente para el manejo de condiciones no cerebrovasculares no se recomienda en pacientes con ictus moderado a severo, debido a un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas intracraneales graves (Clase III; Nivel de Evidencia A

Anticoagulantes

• No se recomienda el inicio de la terapia anticoagulante dentro de 24 horas del tratamiento con rtPA intravenoso

• (Clase III; Nivel de Evidencia B).

Anticoagulantes

Agentes antiplaquetarios

• La Administración oral de aspirina (dosis inicial de 325 mg) dentro de las 24 a 48 horas después del ACV se recomienda para el tratamiento de la mayoría de los pacientes (Clase I; Nivel de Evidencia A).

• La aspirina no se recomienda como sustituto de otras intervenciones agudas, incluyendo el rtPA intravenoso, para el tratamiento del ACV, (Clase III; Nivel de Evidencia B).

• La administración de aspirina (u otros antiagregantes) como tratamiento adyuvante dentro de las 24 horas de la fibrinólisis intravenosa no se recomienda (Clase III; Nivel de Evidencia C).

• La eficacia del tirofibán intravenoso y el eptifibatide no está bien establecida, y estos agentes deberán usarse sólo en el contexto de ensayos clínicos (Clase IIb; Nivel de Evidencia C

• La administración de otros antiagregantes intravenosos que inhiben los receptores de glicoproteína IIb/IIIa no se recomienda (Clase III; Nivel de Evidencia B).

• La utilidad de clopidogrel para el tratamiento agudo del ACV isquémico no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia C).

Agentes antiplaquetarios

Expansión de volumen, Vasodilatadores e Hipertensión

Inducida.

• En casos excepcionales con hipotensión sistémica que conlleve secuelas neurológicas, el médico puede prescribir Vasopresores para mejorar el flujo sanguíneo cerebral. Si se utiliza hipertensión inducida se recomienda monitorización estrecha neurológica y cardiaca (Clase I; Nivel de Evidencia C).

• La administración de altas dosis de albúmina no está bien establecida como tratamiento para la mayoría de los pacientes con ACV agudo isquémico hasta que pruebas más definitivas sobre su eficacia estén disponibles (Clase IIb; Nivel de Evidencia B)

• La utilidad de la hipertensión inducida con medicamentos en pacientes con ACV isquémico agudo no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).

• La Hemodilución por expansión de volumen no se recomienda en el tratamiento del ACV isquémico agudo (Clase III; Nivel de Evidencia A).

• La administración de agentes vasodilatadores, tales como la pentoxifilina, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III; Nivel de evidencia A).

Expansión de volumen, Vasodilatadores e Hipertensión

Inducida.

Agentes neuroprotectores

• . En los pacientes que ya toman estatinas en el momento de inicio del ACV isquémico, la continuación del tratamiento con estatina durante el período agudo es razonable (Clase IIa; Nivel de Evidencia B).

• La utilidad de la hipotermia inducida en el tratamiento depacientes con ACV isquémico no está bien establecida, y se recomiendan más ensayos (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).

• En la actualidad, la terapia con laser transcraneal infrarrojo no está bien establecida para el tratamiento del ACV agudo isquémico (Clase IIb; Nivel de Evidencia B)

• . En la actualidad, ningún agente no farmacológico con supuestas acciones neuroprotectoras ha demostrado eficacia en mejorar los resultados después del ACV isquémico y por lo tanto, no se recomiendan estos otros agentes neuroprotectores (Clase III; Nivel de Evidencia A).


• Los datos sobre la utilidad del oxígeno hiperbárico no son concluyentes Algunos datos implican que la intervención puede ser dañina. Así pues, con la excepción del ACV secundario a embolización de aire, esta intervención no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo. (Clase III; Nivel de Evidencia B).


Intervenciones quirúrgicas

• La utilidad de endarterectomía carotídea emergente o urgente cuando los indicadores clínicos o las imágenes cerebrales sugieren un pequeño infarto con gran territorio en riesgo (por ejemplo, penumbra), comprometido por flujo inadecuado por una estenosis u oclusión carotídea crítica, o en caso de déficit agudo neurológico tras una endarterectomía carotídea, en el que se sospecha trombosis aguda del campo quirúrgico, no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).

• En pacientes con estado neurológico inestable (ya sea ACV en evolución o TIA in crescendo), la eficacia de la endarterec- tomía carotídea de emergencia o urgente no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B).

Intervenciones quirúrgicas

Admisión al Hospital y Tratamiento General agudo

(después de la hospitalización)

• Se recomienda administrar anticoagulantes subcutáneos en los pacientes inmovilizados para prevenir la Trombosis venosa profunda (Clase I; Nivel de evidencia A).

• . Se recomienda la evaluación de la deglución antes de que el paciente comience a comer, beber o recibir medicamentos por vía oral. (Clase I; Nivel de Evidencia B).

• En los pacientes que no pueden tomar alimentos sólidos o líquidos por vía oral debe colocarse una sonda nasogástrica, nasoduodenal, o un tubo de gastrostomía percutáneo endoscópico para mantener la hidratación y nutrición mientras se continúan los esfuerzos parar restaurar la deglución (Clase I; Nivel de evidencia B).



• Se recomienda la movilización temprana de los pacientes menos severamente afectados, así como medidas para prevenir las complicaciones subagudas del ictus. (Clase I; Nivel de Evidencia C).

• . En la elección entre sonda nasogástrica y tubo de gastrostomía percutáneo endoscópico en pacientes que no pueden tomar alimentos sólidos o líquidos por vía oral, es razonable preferir la alimentación por sonda nasogástrica hasta las 2 a 3 semanas tras el inicio del ictus. (Clase IIa; Nivel de Evidencia B)



• razonable el uso de dispositivos de compresión externa intermitente para el tratamiento de los pacientes que no pueden recibir anticoagulantes (Clase IIa; Nivel de Evidencia B).

• No ha sido demostrado que el uso rutinario de suplementos nutricionales sea beneficioso (Clase III; Nivel de Evidencia B).

• No ha sido demostrado que el uso rutinario de antibióticos profilácticos sea beneficioso (Clase III; Nivel de Evidencia B).



• . No se recomienda la colocación rutinaria de sondas vesicales debido al riesgo asociado de infecciones del tracto urinario asociados a sondaje. (Clase III; Nivel de Evidencia C).



Tratamiento de las complicaciones neurológicas

agudas

• La evacuación quirúrgica descompresiva de un infarto cerebeloso ocupante de espacio es eficaz en la prevención ytratamiento de la herniación y compresión del tronco encefálico (Clase I; Nivel de evidencia B)

• La cirugía descompresiva para el edema maligno de un hemisferio cerebral es efectiva y potencialmente salvavida.(Clase I; Nivel de Evidencia B).

• Las convulsiones recurrentes tras el ictus deben ser tratados de forma similar a la de otras condiciones neurológicas agudas, seleccionándose los agentes antiepilépticos según las características específicas de los pacientes (Clase I; Nivel de Evidencia B).

• La colocación de un drenaje ventricular es útil en pacientes con hidrocefalia aguda secundaria a ACV isquémico (Clase I; Nivel de Evidencia C)

• . Debido a falta de pruebas sobre la eficacia, y al potencial de aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas, no se recomiendan los corticoides (en dosis grandes o convencionales) en el tratamiento del edema cerebral y el aumento de la presión intracraneal que compliquen un ACV isquémico . (Clase III; Nivel de Evidencia A)

• No se recomienda la utilización profiláctica de anticonvulsivos. (Clase III; Nivel de Evidencia C).

Health & Medicine

Manejo EVC según la AHA