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MANEJO INICIAL DE LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO STDr. Marco A. Heredia ÑahuiMédico CardiólogoPresidente del CMJ - CMP
… Recordar la forma de presentación de la Angina Inestable Tres Formas de Presentación de la Angina
Inestable: Angina de Reposo: Ocurre al reposo y de forma
prolongada, más de 20 min. Angina de Novo: Inicio nuevo de angina al menos
CCS III Angina Incresendo: Paciente con angina que se
vuelve más frecuente, duración más prolongada o incrementa su CCS.
ESTRATIFICACIÓN PRECOZ Se debe hacer rápidamente para evaluar el riesgo de
eventos cardiovasculares adversos, se basa en la HC, síntomas, EF, ECG y biomarcadores de injuria cardiaca. (Clase I, Nivel de Evidencia C)
Uso de modelos de estratificación como, Trombolisis In Myocardial Infarction (TIMI) o el Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) pueden ser utiles para la toma de desición en pacientes con sospecha de ACS. (Clase IIa, Evidencia B)
Y luego… Pacientes admitidos por IAMSTNE/AI deben ser
hospitalizados y estar en reposo en unidades con:1. Monitoreo continuo.2. Evaluación de funciones vitales y estatus mental
frecuente.3. Poder actuar con prontitud ante arritmias
ventriculares4. Personal entrenado en estas labores.
DIAGNÓSTICO DE IAMSTNE/AI: DEFINITIVO O MUY PROBABLE
ASPIRINA (CLASE I, LOE: A)
SELECCIONAR LA ESTRATEGIA DE MANEJO
Terapia Conservadora:• Iniciar Segundo Antiagregante:1. Ticagrelor (Clase I, LOE: C). Todos los paciente
– Moderado a alto riesgo.2. Clopidogrel (Clase I, LOE: A), si no puede
recibir Ticagrelor• Iniciar Anticoagulación (Clase I, LOE: A)
TICAGRELOR Un agente oral activo de la clase ciclopentil-
trizolopirimidina. Inhibidor directo P2Y12 que se une al ADP-r de manera
diferente que el ADP y de manera no competitiva. No requiere conversión hepática. Tiempo rápido de acción (30 min) que excede a la dosis
oral de carga de clopidogrel de 300 a 600 mg. Pico máximo de inhibición 2 horas luego de dosis de
carga de 180 o una dosis de mantenimiento de 90 mg bid.
PLATO study design
Primary endpoint: CV death + MI + Stroke Primary safety endpint: Total major bleeding
6–12-month exposure
ClopidogrelIf pre-treated, no additional loading dose;if naive, standard 300 mg loading dose,then 75 mg qd maintenance;(additional 300 mg allowed pre PCI)
Ticagrelor180 mg loading dose, then90 mg bid maintenance;(additional 90 mg pre-PCI)
NSTE-ACS (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI)Clopidogrel-treated or -naive;randomised within 24 hours of index event (N=18,624)
PCI = percutaneous coronary intervention; ASA = acetylsalicylic acid; CV = cardiovascular; TIA = transient ischaemic attack
K-M estimate of time to first primary efficacy event (composite of CV death, MI or stroke)
No. at risk
Clopidogrel
Ticagrelor
9,291
9,333
8,521
8,628
8,362
8,460
8,124
Days after randomisation
6,743
6,743
5,096
5,161
4,047
4,147
0 60 120 180 240 300 360
121110
9876543210
13
Cu
mu
lati
ve in
cid
ence
(%
) 9.8
11.7
8,219
HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003
Clopidogrel
Ticagrelor
K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval
NNT = 52
8,688
8,763
0 10 20 30
8
6
4
2
0
Cu
mu
lati
ve i
nci
de
nce
(%
)
Clopidogrel
Ticagrelor
4.77
5.43
HR 0.88 (95% CI 0.77–1.00), p=0.045
No. at risk
Clopidogrel
Ticagrelor
9,291
9,333
8,875
8,942
8,763
8,827
Days after randomisation
31 90 150 210 270 330
8
6
4
2
0
Clopidogrel
Ticagrelor
5.28
6.60
8,688
8,673
8,286
8,397
6,379
6,480
Days after randomisation*
HR 0.80 (95% CI 0.70–0.91), p<0.001
8,437
8,543
6,945
7,028
4,751
4,822
Cu
mu
lati
ve i
nci
de
nce
(%
)
Primary efficacy endpoint over time (composite of CV death, MI or stroke)
*Excludes patients with any primary event during the first 30 days
NNT = 151 NNT = 75
Holter monitoring & Bradycardia related events
Holter monitoring at first weekTicagrelor(n=1,451)
Clopidogrel(n=1,415) p value
Ventricular pauses ≥3 seconds, %
Ventricular pauses ≥5 seconds, %
5.8
2.0
3.6
1.2
0.01
0.10
Holter monitoring at 30 daysTicagrelor(n= 985)
Clopidogrel(n=1,006) p value
Ventricular pauses ≥3 seconds, %
Ventricular pauses ≥5 seconds, %
2.1
0.8
1.7
0.6
0.52
0.60
Bradycardia-related event, %Ticagrelor(n=9,235)
Clopidogrel(n=9,186) p value
Pacemaker Insertion
Syncope
Bradycardia
Heart block
0.9
1.1
4.4
0.7
0.9
0.8
4.0
0.7
0.87
0.08
0.21
1.00
Other findings
All patientsTicagrelor(n=9,235)
Clopidogrel(n=9,186) p value*
Dyspnoea, %
Any
With discontinuation of study treatment
13.8
0.9
7.8
0.1<0.001
<0.001
Neoplasms arising during treatment, %
Any
Malignant
Benign
1.4
1.2
0.2
1.7
1.3
0.4
0.17
0.69
0.02
*p values were calculated using Fischer’s exact test
Other findings – laboratory parameters
All patientsTicagrelor(n=9,235)
Clopidogrel(n=9,186) p value*
% increase in creatinine from baseline
At 1 month
At 12 months
Follow-up visit
10 22
11 22
10 22
8 21
9 22
10 22
<0.001
<0.001
0.59
% increase in uric acid from baseline
At 1 month
At 12 months
Follow-up visit
14 46
15 52
7 43
7 44
7 31
8 48
<0.001
<0.001
0.56
Values are mean % SD; *p values were calculated using Fisher’s exact test
Terapia Conservadora:• Iniciar Anticoagulación (Clase I,
LOE: A)1. Fondaparinux 2.5 mg/d es
recomendado (Clase I, LOE: A)2. Enoxaparina 1 mg/kg/dosis
(Clase I, LOE: B), si no puede recibir Fondaparinux
3. Si Fondaparinux o Enoxaparina no estan disponibles. Heparina no fraccionada (Clase I, LOE: C)
¿Cómo esta mi paciente?• Hemodinamicamente estable
1. ECOCARDIOGRAMA: VALORAR FRACCIÓN DE EYECCIÓN (> 40% BIEN) (Clase I, LOE: C)
• Hemodinamicamente inestable
ANGIOGRAFÍA CORONARIA.
PCI CABG TERAPIA MÉDICA INMEDIATA
1. Continuar aspirina (Clase I, LOE: A)
2. Discontinuar segundo antiagregante 5 a 7 días (Clase I, LOE: B)
3. Continuar HNF (Clase I, LOE: B), descontinuar 12 a 24 horas de CABG enoxaparina, descontunuar fondaparinux
1. Continuar Aspirina (Clase I, LOE: A)
2. Ticagrelor (Clase I, LOE: B)
3. Discontinuar anticoagulación luego de PCI si no es complicado
1. CAD no significativa:• Antiplaquetarios y
anticoagulación a desición del médico (Clase I, LOE: C)
2. CAD significativa:• Aspirina, Ticagrelor,
Anticoagulación
¿Cómo saber si mi paciente requiere terapia invasiva desde el inicio?1. Primaria:
Elevación o caida importante en troponinas Cambios dinámicos del ST o onda T (sintomáticos o silentes)
2. Secundarios: Diabético Renales Disfunción ventricular Angina post infarto precoz PCI reciente CABG previa Grace intermedio a alto