Manual de Radioterapia para Técnicos em Radiologia - INCA/RJ

M in isté r io d a S aúdeIn stitu to N acional d e C âncer

Programa de Qualidade em RadioterapiaCurso de Atualização para Técnicos em

Radioterapia

Programa Teórico

MINISTÉRIO DA SAÚDEJosé Serra

SECRETARIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDERenilson Rehem de Souza

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCERJacob Kligerman

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE INSTITUIÇÕESFILANTRÓPICAS DE COMBATE AO CÂNCERMarcos Moraes

PROGRAMA DE QUALIDADE EM RADIOTERAPIAAna Maria Campos de Araújo

RADIOTERAPIA - HCI - INCAMiguel Guizzardi

COORDENAÇÃO, EDITORAÇÃO, IMPRESSÃO E DISTRIBUIÇÃOInstituto Nacional de Câncer - INCAPrograma de Qualidade em Radioterapia - PQRTRua do Rezende 128, 3º andar - CentroCEP: 20231-092 - Rio de Janeiro - RJTel.:(0XX21) 2242-1122 R: 2308Coordenação de Ensino e Divulgação CientíficaSeção de Produção de Material EducativoRua do Rezende 128 - CentroCEP.: 20231-092 - Rio de Janeiro - RJTel.: (0XX21) 2242-1122 R.: 2400

Apoio:Colégio Brasileiro de Radiologia - CBREuropean Society for Therapeutic Radiology andOncology - ESTROInternational Atomic Energy Agency - IAEA

Co-patrocínio:

Programa de Qualidade em Radioterapia

Associação Brasileira de InstituiçõesFilantrópicas de Combate ao Câncer

1º Curso de Reciclagem paraTécnicos em Radioterapia

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ÍNDICE:

� SAD x SSD ....................................................................................................................... P. 7 e 8

� Braquiterapia e Radioproteção ................. .......................................................................P. 9 a 14

� Controle de Qualidade em Braquiterapia ....................................................................... P. 15 a 19

� Ações de Enfermagem em Radioterapia .......................................................................... P. 21 a 23

� Colimador Multi-lâminas ............................................................................................... P. 25 e 26

� Colimadores Assimétricos.............................................................................................. P. 27 e 28

� Acessórios RxT ............................................................................................................. P. 29 a 34

� Simulador Convencional e CT-Sim .................................................................................. P. 35 a 39

� Posicionamento ............................................................................................................. P. 41 e 42

� �Check Film� e �Portal Film� ............................................................................................ P. 43 a 47

� Planejamento sem Simulador ........................................................................................ P.49 a 58

� Filtro Dinâmico ............................................................................................................. P. 59 a 61

� Oficina em Radioterapia ................................................................................................ P. 63 a 70

� Ortovoltagem e Telecobaltoterapia ................................................................................ P.71 a 81

� Tratamento com Elétrons ............................................................................................... P.83 a 91

� Aceleradores Lineares ................................................................................................... P.93 a 97

� Curvas de Isodose ....................................................................................................... P.99 a 109

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SAD x SSD

Introdução

O planejamento do tratamento porradiação obedece a diversos critérios técnicos.Entre esses critérios, a distância da fonte deradiação até o alvo de tratamento é extremamenteimportante. Imagine uma situação em que cadapaciente fosse tratado a uma distância diferente;as dificuldades que resultariam na confecção deequipamentos de simulação, o trabalho dosfísicos para a determinação dos cálculos detempo do tratamento, as dificuldades para ostécnicos executarem com precisão todos ostratamentos, e, principalmente o impacto negativona obtenção dos resultados desses tratamentos.Talvez por esta razão as máquinas foramdimensionadas para efetuar o tratamento a umadeterminada distância entre a fonte e o alvo. Osequipamentos de teleterapia mais comuns são:a) Bomba de cobalto. Embora ainda existambombas de cobalto operando a uma distânciade 60 cm, freqüentemente operam na distânciade 80 cm e muito raramente a 100 cm. b)Aceleradores lineares. Independente se de baixaou alta energia os aceleradores lineares operamà distância de 100 cm. Nos próximos tópicos serádiscutida a influência da distância noplanejamento e execução dos tratamentos.

S A D

Sigla do inglês �Source Axis Distance�,representa a distância da fonte de radiação atéo eixo de rotação do aparelho, que em portuguêsé denominada DFE (Distância Fonte Eixo). Naprática clínica, consiste na determinação de umponto em uma determinada profundidade nopaciente, ao redor do qual o aparelho irá girar(isocentro). Se tomarmos como exemplo umaprogramação de tratamento com 2 campos (umanterior e um posterior) para irradiação pélvicacom acelerador linear (DFE=100 cm) após aobtenção do diâmetro ântero-posterior (DAP) dopaciente (Ex:20cm), ajustando a distância daescala em 90cm na superfície do paciente (DFS),obteremos as condições ideais para definir otamanho do campo necessário à metade dopaciente. (Vide capítulo de programação comsimulador). Dizemos que nesta técnica o campofoi definido na linha média. Eventualmente, o alvoa ser irradiado está deslocado da linha média, ea DFE vai variar para mais ou para menos,dependendo da profundidade do tumor. Naprogramação em SAD (DFE), a projeção da pele

SSD1

SAD

Linha média isocentro

Linha média

SSD2

SAD

Figura 1. Comparação entre dois planos (isocentrona linha média e fora dela). Observe a mudança noSSD quando se altera o isocentro.

O tratamento em SAD é sempre preferidoquando objetivamos utilizar campos opostos detratamento, por oferecer vantagens técnicas:

a) O paciente permanece imóvel durante asaplicações, o que minimiza erros, alteração decontorno e melhora a reprodutibilidade dotratamento.

b) Ao tratar o campo oposto, o técnico nãoprecisa conferir distância nem pontos dereferências na pele, agilizando desta maneira ostratamentos.

SSD

Sigla do inglês �Source Skin Distance�,representa a distância da fonte de radiação atéa pele do paciente. Este termo, embora sejarepresentado como DFS, difere do mesmoconceito de DFS utilizado na programação detratamentos em SAD. Nas programações em SSDo tamanho do campo de tratamento é definidona distância padrão das máquinas detratamento.(Ex: SSD com Cobalto=80cm,Acelerador Linear = 100 cm). É normalmenteutilizada no tratamento de lesões superficiaisabordáveis com apenas um campo de tratamento,como por exemplo tumores de pele, irradiaçãode parede torácica após mastectomias, irradiaçãode corpo vertebral etc. Embora indicada paralesões superficiais, lesões profundas são tambémtratadas pela técnica da SSD, mesmo quando sãoutilizados campos paralelos e opostos e/ou umacombinação de vários campos. Esta programaçãoé baseada na projeção, na superfície (pele), novolume alvo (GTV), nas margens de segurança(CTV) e na penumbra (PTV). A técnica da SSDrepresenta a fase precursora da SAD utilizadaantes dos aparelhos girarem ao redor de um

Distância Fonte-Eixo (�SAD�) x (�SSD�) Distância Fonte-Pele

no campo definido em profundidade, bem comoa DFS serão sempre menores.

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SAD x SSD

SSDSAD

Tamanhode campo

Linha média

Tamanhode campo

Linha média

centro (isocentro). Os aparelhos antigos eramfixos (estacionários) e o paciente era girado paratratar cada campo.

Figura 2 � Comparação entre os tamanhos decampo quando se muda a técnica: SSD x SAD

A figura 2 representa um paciente tratadoem SAD com o tamanho de campo definido naprofundidade. Quando se modifica a distânciapara tratamento em SSD o tamanho do campona profundidade aumenta devido à divergênciado feixe. Nesse caso podemos observar aimportância da distância da fonte de tratamentopara o volume alvo, quando pequenas alteraçõesimplicam em mudanças no volume irradiado. Otamanho do campo definido na pele em umtratamento em SAD é sempre menor que seureferencial em profundidade. Por isso o técnicodeve ficar bem atento para a técnica detratamento programada e quais as correçõesnecessárias a serem feitas caso haja alteraçãona técnica. Com essas informações algumasperguntas são levantadas:

A programação em SSD ainda é útil nosdias de hoje?

De um modo geral, a programação emSSD pode ser substituída pela programação emSAD de maneira eficiente e adequada.

A diferença entre a técnica de SAD e a deSSD se faz mais pronunciada quando o volumealvo em questão encontra-se a uma determinadaprofundidade em grandes DAP (Diâmetro AnteroPosterior) ou DLL (Diâmetro Latero Lateral). Àmedida que o DAP ou DLL diminuem, asdiferenças entre as duas técnicas são, em muito,suavizadas.

Por que utilizamos a técnica de SSD notratamento dos tumores de cabeça e pescoço noINCA?

A utilização da técnica tem íntima relaçãocom a escolha do equipamento de tratamento.Os pacientes com tumores de cabeça e pescoçono INCA são normalmente tratados com

aparelhos de telecobaltoterapia. Ascaracterísticas dos feixes de radiação utilizadossão consideradas favoráveis à cobertura dovolume alvo, (linfonodos cervicais superficiais etumores localizados em topografias um poucomais profundas).

Ao utilizar o cobalto, a técnica de SSD épadronizada para tumores de Cabeça e Pescoçopelos seguintes motivos:

a) O diâmetro latero-lateral (DLL) entre oscampos em geral é pequeno (em torno de 12-14cm), o que resulta em pouca diferença entreSAD e SSD.

b) As bandejas com blocos de colimação, usadasfreqüentemente no tratamento de tumores decabeça e pescoço, ficam próximas da pele dopaciente quando se utiliza a técnica de SAD. Estaproximidade favorece a contaminação do feixede fótons do cobalto com os elétrons geradospela interação dos fótons com os blocos decolimação, aumentando a toxicidade cutânea dotratamento. O uso da técnica de SSD permiteaumentar a distância entre a bandeja e a pele,favorecendo que os elétrons resultantes destainteração sejam em sua maioria absorvidos peloar diminuindo a toxicidade do tratamento.

Laser

Os laseres de posicionamento instaladosem uma sala de radioterapia correspondem àdistância da fonte de radiação até o isocentro.Nos casos de SSD, para se achar a distância detratamento basta posicionar o centro do camposobre a interseção dos laseres. A mobilização doisocentro também pode ser feita utilizando o lasercomo referencial. É importante lembrar que acalibração deste acessório deve ser freqüente ecriteriosa. A figura 3 apresenta um pictogramados lasers de uma sala de radioterapia.

Figura 3 � Posição dos laseres em uma sala deradioterapia e sua correspondência com o isocentro

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Braquiterapia e Radioproteção


Braquiterapia

O termo braquiterapia foi primeiramentesugerido por Forsell, em 1931, para irradiação acurta distância.

A braquiterapia constitui uma forma detratamento que utiliza fontes radioativas, emcontato direto com o tumor, sendo indicada emcerca de 10% dos pacientes que se submetem àradioterapia.

Pode ser empregada para qualquerneoplasia acessível a uma fonte radioativa, sendoindicada rotineiramente no tratamento dasneoplasias do colo e do corpo uterino, da cabeçae pescoço, da região perineal e dos tecidos moles.

As fontes radioativas podem serintroduzidas em uma cavidade corporal(braquiterapia intracavitária), dispostas sobreuma superfície tumoral (molde superficial) ouimplantadas na intimidade do tumor(braquiterapia intersticial ou implantes).

Radioisótopos utilizados embraquiterapia

Isótopos radioativos são caracterizadospela sua meia-vida, tipo de energia da radiaçãoemitida e forma de apresentação. O primeiroisótopo disponível foi o Radium-226, descobertono início do século passado pelo casal Curie.Este isótopo radioativo está em desuso, tendoem vista que libera gás radônio, extremamentenocivo à saúde.

Atualmente os radioisótopos maisutilizados são: o Césio-137, o Irídio-192 e oCobalto-60, para uso temporário, o Ouro-198 eo Iodo-125, para uso permanente.

Este material é manufaturado sob a formade tubos, agulhas, fios ou sementes.

Propriedades Físicas dosRadionuclídeos Utilizados emBraquiterapia

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Histórico e evolução dosequipamentos deBraquiterapia

Os isótopos para braquiterapia podem serutilizados em regime de baixa taxa de dose (LDRou alta taxa de dose (HDR. Tratamentos de baixataxa de dose liberam dose de 40 a 200 CGy porhora, e 400 a 2000 CGy por minuto são liberadosnos regimes de alta taxa de dose.

No primeiro caso (baixa taxa de dose), otratamento é realizado em regime dehospitalização, permanecendo o pacienteinternado em instalação específica para este fim,sob a supervisão de pessoal especialmentetreinado, por um período de 2 a 7 dias, adepender das características do isótopo utilizado.O material radioativo é manipulado,manualmente, com ajuda de uma pinça dentrode catéteres, ou através de equipamentos comcontrole remoto, nos aplicadores que já seencontram na paciente. As fontes utilizadaspodem possuir a forma de tubos com 2,0 cm decomprimento ou esferas comumente chamadasde �pellets�.

Equipamento de LDR

No segundo caso (alta taxa de dose), afonte de radiação é miniaturizada, de altaatividade (cerca de 10 Ci para fontes de Ir-192),comandada por controle remoto e operada porcomputador. O isótopo comumente empregadoé o Irídio-192, sob a forma de uma microfontede 5 mm de comprimento, 1,1 mm de diâmetro e3,5 mm de comprimento ativo, impulsionada porum cabo cujo deslocamento rápido e tempo deparada determinarão maior ou menor dose naárea de interesse. O equipamento possui uma


unidade de controle digital com impressoraacoplada, fora da sala de tratamento, que éutilizada para programar e armazenar dados dotratamento planejado para cada paciente, comoo tempo de parada da fonte em determinadaposição dentro do aplicador, simulando umtratamento de braquiterapia convencional.

O microselectron HDR vem acompanhadode um sistema computadorizado de planejamentodo tratamento que consiste de ummicrocomputador, impressora �plotter�, mesadigitalizadora, unidade de cartão personalizadodo tratamento e um �scanner� para se obterdados radiográficos de tomografiacomputadorizada. O sistema de planejamento viacomputador permite fazer o plano de tratamentoatravés de imagens radiográficas dos dadosreferentes aos aplicadores já inseridos nopaciente e dos pontos anatômicos de interesse(órgãos de risco) que são transferidos aocomputador através da mesa digitalizadora. A

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introdução do material radioativo no pacientetambém se faz através do emprego deaplicadores, que em função das dimensões dafonte radioativa, são mais finos e delicadospermitindo freqüentemente sua utilização sem usode anestesia.

Existe um tipo de aplicador para os maisdiversos usos e um tubo de transferência específicopara cada aplicador.

O tubo de transferência é o dispositivo queleva o material radioativo, no caso o Ir-192, docofre do equipamento até o paciente.

Nos equipamentos de alta taxa de dose(HDR) a fonte de irradiação é única. Como aatividade da fonte de radiação é alta quandocomparada aos sistemas de baixa taxa de dose(LDR) cuidados devem ser tomados quanto aocontrole de qualidade do equipamento.

Esses equipamentos possibilitam autilização de 18 a 24 canais para seremconectados aos tubos de transferência (estenúmero pode variar em função do fabricante).

Os sistemas HDR apresentam umdispositivo de teste que faz com que antes dafonte verdadeira ser liberada uma fonte falsapercorra a trajetória da fonte verdadeira,garantindo que não há nenhuma obstrução nosaplicadores. A fonte verdadeira só é liberada seo percurso estiver totalmente livre.

Na braquiterapia de alta taxa de dose, otempo de aplicação é curto (em torno de 10minutos) permitindo sua execução a nívelambulatorial.

É freqüente a combinação de radioterapiaexterna (teleterapia) e braquiterapia, esta servindocomo reforço de dose em áreas limites epromovendo o tratamento de áreas deenvolvimento microscópico.

Estudos comparativos entre braquiterapiade baixa taxa de dose e alta taxa de dose mostramresultados similares de controle local ecomplicações; a versatilidade, a praticidade, abaixa morbilidade e a ausência de exposição do�staff� à radiação, devem ser sempre levadas emconsideração na clínica médica.

Proteção Radiológica

Com o avanço das pesquisas envolvendoa energia nuclear a comunidade científicacomeçou a se preocupar com os profissionais daárea. Criou-se um órgão internacional, aComissão Internacional de Proteção Radiológica(ICRP ) em 1928, por ocasião do 2º CongressoInternacional de Radiologia. Desse encontrosairam as primeiras recomendações e as primeirasnormas visando proteger os trabalhadoresocupacionalmente expostos às radiaçõesionizantes.

A radioproteção visa proteger o homem eo meio ambiente de possíveis efeitos indevidos

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causados pela radiação ionizante, de acordo comos princípios básicos estabelecidos pela CNEN(Comissão Nacional de Energia Nuclear). Forneceum padrão de proteção apropriado para ohomem sem inibir práticas benéficas queaumentam a exposição à radiação.

Os princípios básicos da radioproteção são:

� Justificação � Qualquer atividade envolvendoradiação deve ser justificada em relação a outrasalternativas e produzir um benefício líquidopositivo para a sociedade.� Otimização � O projeto, o planejamento douso e a operação da instalação de fontes deradiação devem ser feitas de modo a garantirque as exposições sejam tão reduzidas quantopossível, levando-se em consideração fatoressociais e econômicos.� Limitação de Dose � Deve haver um limitemáximo de dose de radiação ao qual osindivíduos podem ser expostos pela combinaçãode todas as práticas. Os limites de dosesindividuais objetivam prevenir o detrimentoindividual excessivo resultante de umacombinação de práticas.

As principais grandezas utilizadas emradioproteção são:

� Dose absorvida D = dE/dm Gray ( Gy)definida como a energia absorvida pelo tecidona interação, por unidade da massa.

� Dose equivalente H = Wr D Sievert (SV)definida como sendo a dose média absorvida (D)no tecido multiplicada pelo fator de peso daradiação (WR) o qual depende da qualidade daradiação.

� Dose efetiva E = WT Hdefinida como a dose equivalente (H) multiplicadapelo fator peso do tecido (WT) que depende dotecido irradiado e sua maior ou menorsensibilidade à radiação.

A ICRP define como �prática� todasatividades humanas que aumentam a exposiçãoà radiação. A estrutura de proteção radiológicada ICRP possibilita que procedimentos sejamformalizados e quantificados para que o benefíciolíquido de uma prática seja avaliado e tornadomáximo tanto para o indivíduo como para asociedade. Intervenção são aquelas atividadeshumanas que visam diminuir a exposição total,influenciando nas causas existentes de exposição.

A exposição à radiação recebida peloindivíduo em virtude de sua atividade profissionalé chamada de exposição ocupacional. Oindivíduo que se expõe, ocupacionalmente, sócorre os riscos, enquanto que o benefíciopertence somente ao paciente. Em virtude dissoas doses ocupacionais devem ser mantidas tãobaixas quanto possíveis.

A Comissão Nacional de Energia Nuclear(CNEN) recomenda um limite de dose efetiva de50 mSv/ano para o trabalhador ocupacional e 1mSv/ano para membros do público. Os limitesde dose anual para o cristalino e a pele são,respectivamente, 150 mSv e 500 mSv. Essesvalores estão sendo revistos pela ComissãoNacional de Energia Nuclear e apontam umatendência de diminuição do limite anual para dosede corpo inteiro.

As instalações radioativas possuem áreasque são classificadas em:

1- Livre: área isenta de regras especiais desegurança onde as doses equivalentes efetivasnão ultrapassem o limite primário para osindíviduos do público.2- Restrita: área sujeita a regras especiais desegurança e na qual as condições de exposição


Fatores de peso para tecidos ou órgãos

Tecido ou órgão Wt

Gônadas 0,20

Medula óssea 0,12

Cólon 0,12

Pulmão 0,12

Estomago 0,12

Bexiga 0,05

Mama 0,05

Fígado 0,05

Esofago 0,05

Tireóide 0,05

Pele 0,01

Superfície óssea 0,01

Fatores de Peso para Radiação

Tipos e faixas de energia Wr

Fótons, todas as energias 1

Elétrons e muóns, todas as energias 1

Nêutrons, energia < 10 keV 5

= 10 keV a 100 keV 10

> 100 keV a 2 MeV 20

> 2 MeV a 20 MeV 10

> 20 MeV 5

Prótons, energia > 2Mev 5

Pártícula alfa, fragmentos de fissão e núcleos pesados 20

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podem ocasionar doses equivalentes efetivasanuais superiores a 1/50 do limite primário paratrabalhadores.3- Supervisionada: área restrita na qual as dosesequivalentes efetivas anuais são mantidas a 3/10 do limite primário para os trabalhadores.4- Controlada: área restrita na qual as dosesequivalentes efetivas anuais podem ser iguais ousuperiores a 3/10 do limite primário para ostrabalhadores.

Efeitos Biológicos dasRadiações Ionizantes

Radiações ionizantes agem sobre o DNA,levando a célula à morte ou à perda de suacapacidade reprodutiva.

Quanto maior o conteúdo de DNA em umapopulação celular (atividade mitótica) maior serásua sensibilidade à radiação. Neoplasias sãoconstituídas por células em processo contínuo demultiplicação, que convivem em meio a célulasnormais e que habitualmente, na sua maioria,não se multiplicam.

Existem tumores que são extremamenteradiossensíveis e outros que são resistentes. Damesma forma, no corpo humano existem órgãosque são mais radiossensíveis do que outros, comopor exemplo as gônadas, a medula óssea, ocristalino. Esses órgãos, por serem maisradiossensíveis, devem ser protegidos. Aradiossensibilidade é um fenômeno complexo queenvolve a participação de múltiplos fatores, comomorfologia tumoral, histogênese, vascularização,aporte de oxigênio, podendo sofrer a interferênciade agentes químicos, físicos e biológicos.

Os efeitos que a radiação causa quandointerage com o corpo humano podem serclassificados em:

� Efeitos determinísticos - A severidade do danoproduzido aumenta com a dose a partir de umlimiar; se o tecido atingido é vital e o danosuficientemente grande, pode ocorrer a morte doindivíduo. Quando o dano é menos severo,alguns efeitos determinísticos são de ordemfuncional e podem ser reversíveis. Ex. catarata,eritema de pele devido à radiação.

� Efeitos Estocásticos - Podem ocorrer a partirdo dano produzido em uma única célula. Aprobabilidade de a radiação provocar cânceraumenta com a dose, provavelmente sem nenhumlimiar; outro efeito estocástico que devemosconsiderar é o dano pela radiação em uma célulagerminativa, que pode ser transmitido e

manifestar-se como uma desordem hereditárianos descendentes do indivíduo exposto. Ex.Câncer.

Fatores que Minimizam aExposição à Radiação:Distância, Tempo eBlindagem

Existem fatores que minimizam a exposiçãoà radiação. Estes fatores são:

Distância � A radiação ionizante decaicom o inverso do quadrado da distância (1/d2).Isto significa que quanto mais afastado vocêestiver de uma fonte de radiação menos irradiadovocê será.

Tempo � A dose de radiação é diretamenteproporcional ao tempo de exposição.

Blindagem � É qualquer anteparocolocado entre o feixe e o indivídio. A blindagemserve para atenuar o feixe de radiação. Ex.:aventais de chumbo, biombos de chumbo,paredes baritadas das salas dos equipamentosde radioterapia e braquiterapia.

Importância da Utilizaçãodos Monitores Individuais

O corpo humano não possui um sensorpróprio para constatar a presença de radiação.Um indivíduo pode entrar em uma sala e ficarem contato com fontes de radiação ionizante semsentir qualquer desconforto no momento.Dependendo do tempo e da dose a que esseindivíduo for submetido, os efeitos da radiaçãoaparecerão mais tarde em forma de náuseas,vômitos, eritema na pele , etc. É importante todainstalação de material radioativo possuir osímbolo internacional de radiação nas portas,indicando a presença de radiação.

O profissional ocupacionalmente expostodeve possuir um monitor individual que deveráser utilizado durante todo o período depermanência nas instalações radioativas.A detecção das radiações é baseada nainteração química ou física das radiações com asubstância sensível do detetor:

Os principais monitores individuais são:

� Filme dosimétrico � Monitores de radiaçãoque utilizam filmes semelhantes aos utilizados


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pelos dentistas para radiografias dentárias. Osfilmes dosimétricos são compostos de uma basede acetato recoberta em ambos os lados por umacamada gelatinosa sensível (a emulsão),contendo cristais de brometo de prata (grãos deAgBr) de dimensões microscópicas. Quando sofrea ação da radiação, o filme torna-se enegrecido.Esses filmes são lidos em um densitômetrocalibrado. Existe uma correspondência entre ograu de enegrecimento do filme (densidade ótica)e a dose recebida.

� Dosímetro termoluminescente (TLD) - Sãocristais de fluoreto de lítio (LiF) que apresentam ofenômeno da luminescência quando aquecidosapós terem sido irradiados. O processotermoluminescente envolve dois estágios. Noprimeiro estágio o cristal é exposto à radiaçãoem uma dada temperatura e armazena a energiaproveniente desta. No segundo estágio, o cristalé aquecido e a energia armazenada é liberadaem forma de luz. A intensidade da luminescênciaem função da temperatura é chamada curva deemissão termoluminescente. Os TLDs, devido àssuas reduzidas dimensões, são utilizados emforma de anéis e pulseiras para medir dose nasmãos e dedos. A luz emitida pelos TLDs éproporcional à radiação recebida.

� Caneta Dosimétrica - Duas lâminas ou fiosde metal são carregados por uma fonte de tensãoexterna. Esta carga de mesmo sinal faz com queas lâminas se repilam. As lâminas são contidasem uma câmara de detecção de modo que ospares de íons produzidos pela radiação incidentena câmara causarão uma descarga parcial daslâminas. Ao serem descarregadas, gradualmente,as lâminas voltam a se aproximar.

Com a caneta dosimétrica podemosverificar a dose de radiação de forma imediata.

Existem alguns monitores, denominadosmonitores de área, que quantificaminstantaneamente a taxa de dose em qualquerlocal da instalação. Os monitores de área sãoinstumentos indispensáveis em instalações debraquiterapia. Em caso de perda do materialradioativo ele indica imediatamente a presençado mesmo.

Tipos de monitores de área:

a) Câmara de Ionização;b) Contador Geiger Muller; ec) Cintilômetro

Cuidados a serem dispensados aos filmesdosimétricos:

1) O filme dosimétrico deve ser usado na alturado tórax, com a parte que contém o nome voltadapara frente. Não deve ser colocado no bolso. Emcaso de utilização de avental plumbífero, colocá-lo sobre o avental;

2) Cada profissional, terá o seu filme dosimétricopróprio;

3) O filme dosimétrico deve ser utilizado somentedurante o horário de trabalho. Ao término doexpediente o filme deverá ser guardado em localdeterminado pelo supervisor de radioproteção(afastado de fontes de radiação);

4) O funcionário que trabalha em mais de umainstituição não deverá usar o mesmo filme.Deverá ter um filme em cada Instituição;

5) Evitar maus tratos mecânicos como: amassaro filme, abrir o plástico protetor, molhar ouesquecer em lugares não apropriados;

6) Qualquer anormalidade na utilização do filme,deverá ser informada ao responsável pelaproteção radiológica;

7) O funcionário é responsável pela corretautilização do filme e deverá zelar pelo mesmo.Comunicar quando o filme for perdido;

8) O filme de controle não pode ser utilizado. Elese destina a servir de referência para os demaisfilmes.

9) Não utilizar o dosímetro, sob hipótese alguma,quando for submetido a exame médico ou terapiacom radiação.

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Controle de Qualidade em Braquiterapia


A Braquiterapia (braqui, do Grego pequenadistância) consiste na colocação das fontesradioativas seladas a uma pequena distância dotecido-alvo. Devido ao rápido decaimento da doseproporcionalmente ao afastamento da fonte,altas doses podem ser liberadas ao tumor semprejuízo das estruturas normais adjacentes.

O procedimento braquiterápico pode serrealizado de quatro diferentes formas:braquiterapia endoluminal, intracavitária,intersticial e molde superficial. Cada uma dessasmodalidades é escolhida de acordo com a áreaa ser tratada. A forma endoluminal é quando serealiza o procedimento em lúmens (cavidadesvirtuais do organismo) tais como o esôfago,enquanto que a intracavitária é a realizada emcavidades como o traquéia e a cavidade uterina.A forma intersticial é quando se trata deestruturas sólidas (ex. próstata), e a fonteradioativa penetra no tecido tumoral liberandoassim a dose na intimidade do tecido. E,finalmente, o molde superficial, modalidade muitoutilizada no passado no tratamento dos tumoresde pele, e hoje com menor importância devidoaos avanços da teleterapia, é a forma na qual afonte radioativa acoplada ao aplicador próprio(molde) é depositada na superfície da área a serirradiada.

Figura 1. Exemplo de aplicadores de cavidadeuterina e rinofaringe (intracavitários)

Igualmente à Radioterapia Externa, aunidade de dose em Braquiterapia é o Gray(Joule/segundo). De acordo com a ICRU 38, aBraquiterapia também é dividida em Alta, Médiae Baixa Taxa de Dose, de acordo com aquantidade de radiação liberada (Gray) por umafonte radioativa numa mesma unidade de tempo,geralmente medida em horas. Fontes radioativasde Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose (BBTD)são fontes capazes de liberar doses entre 0,4 a2,0 Gy/h, enquanto que fontes de Braquiterapiade Alta Taxa de Dose (BATD) são capazes deliberar doses acima de 12 Gy/h. A regiãointermediária entre a Baixa e a Alta Taxa

determina a Média Taxa de Dose. Na prática, ataxa de dose possui relação direta com o tempode tratamento de cada paciente, visto que umamesma dose pode ser liberada em temposvariados de acordo com a fonte radioativaescolhida. A taxa de dose escolhida tambémpossui algumas implicações radiobiológicasimportantes, mas que fogem do escopo dessecapítulo.

Figura 2. Exemplos de aparelhos de Braquiterapiade Baixa e Alta Taxa de Dose.

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A Braquiterapia de Alta Taxa de Dose possuiuma série de erros potenciais por duas razõesprincipais: a)o planejamento é relativamentecomplexo; b)o tratamento é realizado em umintervalo de tempo muito curto, o que não permiteque eventuais erros possam ser corrigidos duranteo tratamento. A BBTD se estende por vários dias,permitindo que erros sejam descobertos ecorrigidos sem grandes prejuízos para o paciente.Entendendo isso, fica fácil observar que oControle de Qualidade em Braquiterapia é muitomais importante em Braquiterapia de Alta Taxado que na Baixa Taxa de Dose, por isso vamosnos deter mais nessa modalidade de tratamento.

Inicialmente temos os �checks� desegurança, que deverão ser realizadosperiodicamente. Com intuito didático vamosdividir os testes em testes que devem serrealizados diariamente pela manhã e em testesque devem ser realizados a cada troca da fonteradioativa, em média a cada três meses, quandoa fonte for o Ir 192 . Temos também os �checks� doplanejamento do tratamento e os �checks� quesão realizados durante e após o tratamento. Porúltimo vamos citar os principais procedimentosde segurança em uma unidade de Braquiterapiacaso seja necessário.

�CHECKS� de SegurançaDiários

São muito importantes porque constatamdiariamente o correto funcionamento do aparelhode Braquiterapia bem como de todos osdispositivos de segurança obrigatórios em umserviço. Devem ser realizados pela manhã, antesdo início dos tratamentos.

1. Intercomunicadores e MonitoresTestar o funcionamento desses dois

dispositivos de segurança, de presençaobrigatória nos serviços de Braquiterapia.

Figura 3. Intercomunicador (seta da esquerda),Monitor (seta superior) e Console de Tratamento(seta da direita)

2. Conexão dos AplicadoresPrograma a unidade de Braquiterapia para

liberar a fonte sem acoplar nenhum cabo aocofre. Se tudo estiver funcionando bem um sinalsonoro será emitido e a fonte não será liberada.

Figura 4. Cabos de conexão entre os aplicadores eo cofre onde está guardada a fonte (seta daesquerda) e os canais, local de conexão dos cabosno cofre (seta da direita)

3. Chave de travamento dos cabosTodos os aparelhos de Braquiterapia

possuem um sistema de travamento dos cabosao cofre, impossibilitando assim que durante otratamento os cabos possam ser desconectados.Para realizar este teste devemos programar aunidade para liberar a fonte sem que seja feito otravamento dos cabos. Se tudo estiverfuncionando bem um sinal sonoro será emitido ea fonte não será liberada.

4. Inspeção do Fluxo nos CabosConecte um cabo a um dos canais do cofre

e dê uma volta nesse canal de forma que a fontenão seja capaz de passar através dele. Antes deliberar a fonte, o cofre obrigatoriamente liberaum cabo de segurança, �check cable�, que possuias mesmas dimensões da fonte, com o intuito deverificar o correto acoplamento do aparelho aocabo, do cabo ao aplicador e a permeabilidadedos mesmos, impedindo assim que a fonte fiquepresa fora do cofre, expondo assim o paciente ea equipe. Se tudo estiver correndo bem o �checkcable� perceberá a volta e o risco da fonte ficarpresa neste local. Sendo assim, um sinal sonoroserá emitido, o �check cable� será recolhido e afonte não será liberada.

5. Intertravamento da Porta da SalaA fonte radioativa nunca deve ser liberada

sem que a porta da sala de tratamento estejadevidamente fechada. Caso o tratamento já tenhasido iniciado ele deve ser auto e imediatamenteinterrompido caso a porta seja aberta. Pararealizar esse teste devemos tentar liberar a fontesem que a porta esteja devidamente fechada e/ou abrirmos a porta após a liberação da fonte.Se tudo estiver funcionando corretamente, umsinal sonoro será emitido e a fonte não será


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liberada. Nos casos em que a fonte já estáexposta, deverá ser recolhida imediatamente.Após o fechamento da porta o console detratamento deve estar habilitado a reiniciar otratamento.

Figura 5. Dispositivo que percebe quando a portaestá fechada

6. Lâmpadas de Aviso de Fonte ExpostaObrigatoriamente na frente da porta da

sala de tratamento encontramos um sinalluminoso (verde x vermelho) que mostra pelo ladode fora que a fonte está exposta (vermelho). Esteteste, mais simples, consiste em apenas observaro sinal luminoso vermelho na porta da salaquando a fonte está exposta.

Figura 6. Porta da sala de tratamento. No destaquevemos o sinalizador com a luz vermelha ligadaevidenciando que a fonte está exposta

7. Monitor de ÁreaNo exterior das salas de tratamento

podemos também observar a presença de ummonitor de radiação. O mesmo visa conferir,através da mensuração da taxa de exposição doambiente à radiação, a presença deradioatividade no ambiente. Enquanto a fonteestiver exposta o monitor deverá acusar a


presença de radiação. Antes da equipe entrarna sala após o término de cada tratamento deve-se conferir o monitor para constatar que a fontefoi realmente recolhida.

Figura 7. Monitor de área evidenciandoradioatividade na sala de tratamento (fonte exposta)

8. Botão de Interrupção do TratamentoDurante o tratamento pode haver

necessidade de se interrompê-lo por diversosmotivos, como por exemplo o paciente não estarse sentindo bem. Nestes casos, no console detratamento existe um botão de interrupção,�interrupt�, que, ao ser pressionado, deveráinterromper o tratamento com recolhimento dafonte, sem que o console perca os dados dotratamento. Após as devidas providências otratamento poderá ser prontamente reiniciado,sem qualquer prejuízo.

9. Botão de EmergênciaConectado ao aparelho de Braquiterapia

temos dois botões de emergência que devem sercolocados um do lado de dentro e o outro dolado de fora da sala. Apertando esse botão afonte deve ser imediatamente recolhida sem queo console perca os dados do tratamento emandamento. Sua presença oferece um recurso amais de interrupção do tratamento, caso hajanecessidade e os outros recursos tenham falhado.

Figura 8. Botão de emergência

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10. Troca de canal de tratamentoNo cofre onde fica recolhida a fonte

radioativa há vários canais onde os cabos podemser conectados. Esses canais possuem numeraçãoindividualizada correspondente à numeração docabo. O aparelho deve ser capaz de perceber acolocação de um cabo que não esteja em seurespectivo canal, evitando possíveis trocas emcaso de tratamento que utilize vários cabos detratamento. Para realizar esse teste basta colocarum cabo em um canal não correspondente. Setudo estiver bem um sinal sonoro será emitido ea fonte não será exposta.

11. Verificação da Indexação da FonteNa BATD somos capazes de prescrever a

dose em um ponto específico do tratamento,determinando o tempo e a localização em que afonte radioativa irá parar. Para tal é muitoimportante conferir se a fonte pára no local exatodeterminado no planejamento. Para realizar esseteste devemos utilizar uma régua própria econferir se o local em que a fonte parou foi omesmo determinado pelo sistema deplanejamento.

12. Chave de Travamento do CofreNa parte superior do cofre existe uma

chave de travamento, que ao ser posicionada,impede que a fonte seja exposta. Após o términode um dia de tratamento o cofre deve ser travadoe destravado no início do outro dia. Tal dispositivoaumenta a segurança caso alguém sem o devidopreparo consiga ter acesso

�CHECKS� de Segurança aSerem Realizados a cadaTroca de Fonte

Os testes realizados após a troca da fontecompreendem procedimentos que visam conferira atividade da fonte que acabou de chegar comotambém o bom funcionamento do equipamentoapós a troca. Em sua maioria são procedimentosde dosimetria e são realizados por físicosespecializados, por isso serão apenas citados:

1. Dosimetria da fonte (Calibração);2. Conferência do posicionamento da fonte(Indexação);3. Conferência do tempo de tratamento doconsole com um cronômetro (Cronometria);4. Conferência das baterias do aparelho deBraquiterapia � caso haja uma falta de energia oaparelho de Braquiterapia deve ter força osuficiente para recolher a fonte;5.Conferência se há compatibilidade entre os

dados da mesa digitalizadora e o que é realizadono sistema de planejamento;6. Levantamento radiométrico do cofre doequipamento.

Figura 9. Exemplo de Sistema de Planejamento eMesa Digitalizadora de Braquiterapia

Procedimentos Durante oTratamento

Durante o tratamento o operador devepermanecer alerta às condições do paciente bemcomo da fonte. Mesmo que o tratamento durepoucos minutos, alguns cuidados devem serobservados:

1. Através do monitor, verificar o posicionamentodo paciente durante o tratamento, bem comoficar atento às suas necessidades. Caso sejanecessário, entrar em contato com o mesmoatravés dos intercomunicadores ou mesmointerromper o tratamento.2. Conferir se o tempo do sistema deplanejamento confere com o lido pelo console.3. Caso tenha sido realizada a otimizaçãocomputadorizada com mudança dos tempos deparada da fonte, �source time�, no sistema deplanejamento, conferir se houve a referida leiturapelo console.


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Procedimentos Após oTratamento

1. Conferir no console se realmente terminou otratamento;2. Conferir pelos monitores de área se houverecolhimento da fonte;3. Através de um monitor portátil de radiação(Geiger), verificar se há radioatividade nopaciente;4. Medir o nível de radioatividade da sala detratamento.

Procedimentos deEmergência

Uma folha de procedimentos deemergência, contendo instruções, nome e telefonedo físico responsável, deve ser colocada em todasunidades de Braquiterapia.Os procedimentos são:

1. Aperte o botão vermelho de emergência.2. Entre na sala de tratamento:� Pressione o painel de acesso que está localizadona parte superior da unidade de tratamento para teracesso ao motor de arranque manual dourado. Gire-o na direção indicada pela flecha até que ele trave.� Se a fonte retrair vá para o passo 7, caso contrário,vá ao 3.3. Desconecte o aplicador da máquina. Removaa máquina para bem distante do paciente.4. Verifique se há presença de radiação nopaciente. Se a radiação for detectada, retire oaplicador do paciente, assegurando-se de que aradiação esteja limitada somente ao aplicador.5. Imediatamente ajude o paciente a sair da sala.Uma pessoa totalmente qualificada deveráassegurar que o aplicador esteja blindado.6. Deixe a sala. Feche a porta. Marque a salacom um aviso de � NÃO ENTRE�.7. Retenha o registro de tratamento e comunique-se com as seguintes pessoas:Físico Responsável;Médico;Representante do Aparelho.

Bibliografia

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Rates. 42 nd Annual Scientific Meeting for ASTRO.20003. SILVA, M.P.; Garantia de Qualidade emRadioterapia. In: Curso de Atualização emProteção Radiológica em Radioterapia. 1997


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Ações de Enfermagem em Radioterapia


Introdução

O enfermeiro especialista em radioterapiadeve buscar conhecimentos teórico-práticos sobreo tratamento em teleterapia, braquiterapia eradioproteção através de cursos de atualização,reuniões científicas do serviço e participação nosprogramas de qualidade.

Cabe ao enfermeiro traçar metas queassegurem a qualidade da assistência ao clienteoncológico, atuando na prevenção, tratamentoe reabilitação relativamente aos procedimentosradioterápicos, através da sistematização daconsulta de enfermagem e de cuidados específicosdas necessidades básicas afetadas de cadacliente.

Ações Gerais

� Parcerias com toda equipe da radioterapia;� Atuação em algumas etapas do planejamentoterapêutico do cliente;�Participação nos protocolos clínicos institucionais;� Participação na formação e atualização deprofissionais através de aulas teóricas/práticas;� Viabilização do cumprimento de algumasnormas de radioproteção;� Atuação em encontros e congressos paraatualização;� Participação nos programas governamentais emque a radioterapia esteja incluída;� Planejamento e controle de recursos humanosde enfermagem e materiais inerentes ao serviçode radioterapia;� Garantia de um cuidado de enfermagemqualificado, seguro, humanizado e individualizadoao cliente submetido a tratamento radioterápico.

Ações de Enfermagem noTratamento de Teleterapia

A função da equipe de enfermagem(enfermeiros e auxiliares de enfermagem )englobaos objetivos do tratamento, prevenção dascomplicações e minimização dos efeitos inevitáveisdo tratamento.

Para que se tenha segurança paradesempenhar e em alguns procedimentos delegarao aux. de enfermagem essas atividades, oenfermeiro deve conhecer os princípios da

radioterapia, as principais características dosefeitos colaterais mais freqüentes e as medidasnecessárias para diminuir essas toxicidades.

Deve-se saber as finalidades do tratamentoe se ele será exclusivo ou combinado, para cadasessão individual de cada cliente assistido.

Para que tenha condições de orientar ocliente, o enfermeiro, na sua consulta, deverealizar um histórico de enfermagem (emformulário próprio).

Esse histórico inclui :·� Hábitos de vida;� Histórico social;� Histórico clínico;� Histórico patológica pregressa;� Exame físicos.

As condutas de uma consulta deenfermagem devem estar centradas nessehistórico e nas orientações necessárias sobre otratamento de radioterapia.

Essa orientação individual deve consideraro nível de percepção e instrução do paciente, seugrau de entendimento, seus hábitos de vida eprincipalmente suas condições de higiene. Estascondições são primordiais para a minimização dosefeitos tóxicos do tratmento.

As etapas do tratamento são detalhadas ea importância do comparecimento à revisãomédica semanal é ressaltada.

Os folhetos informativos são de importânciafundamental para que em casa, com maiortranqüilidade e junto com a família, o cliente possasanar algumas dúvidas.

As consultas subseqüentes sãoimportantes para complementar informações queo cliente não tenha captado e para monitorizaçãoda pele no tecido irradiado.

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Medidas para Minimizar asReações de Pele

� Inspecionar diariamente o local irradiado;� Hidratação oral;� Alimentação saudável;� Lavar a área demarcada, sem esfregar a pelepreparando uma água de temperatura normalcom espuma de um sabonete hidratante;� Tomar cuidado com a força dos jatos de água(chuveiro ou duchas) em cima da pele que estásendo irradiada;� Não deixar por muito tempo a pele suada, poisé o suor que faz a tinta da área demarcadaclarear;� Usar roupas leves, claras, de preferência demalha de algodão, evitando tecidos sintéticos;� Não coçar, depilar ou cobrir a pele com fitaadesiva no campo de aplicação;� Não usar desodorante, talcos ou qualquer outroproduto tópico que não seja orientado pelomédico ou enfermeiro;� Evitar exposição solar;� Não faltar às revisões médicas e as consultasde enfermagem.

Procedimentos no Posto ouSala de Enfermagem eRepouso

Ao longo do tratamento radioterápico háprocedimentos específicos de acordo com oplanejamento terapêutico do cliente assistido.

Numa consulta médica de 1º vez ou numaconsulta de mesa redonda, pode haver anecessidade da administração de algumamedicação no paciente, de urgência ou não, oque é feito pela equipe de enfermagem que estiverna sala.

A administração dessas medicações podeser via oral, intra-muscular ou venosa, ousimplesmentuma reposição hídrica.

Pode haver a necessidade de reposição oucolocação de sonda, enteral ou vesical, quetambém poderá ser feita pela equipe nessa sala.

Durante o tratamento, dependendo daárea tratada, poderá haver a necessidade derealização de curativos, com trocas diárias, quetambém é feita pela equipe de enfermeiros dasala.

Para os pacientes de cabeça e pescoço éfundamental a troca da cânula de traqueostomia

antes de cada aplicação.

O paciente é orientado a trocar na sala deprocedimentos de enfermagem sua cânulametálica.

Nos casos de pacientes traqueostomizados, éimportante que toda a equipe (médica, técnicos eenfermagem) esteja atenta.

Pacientes com cânulas deverão terprioridade no atendimento, pois o paciente nãopode ficar muito tempo com a cânula de plásticodevido à estenose.

A equipe deve observar sinais dehemorragias e nível de respiração dessespacientes.

As crianças também merecem uma atençãoespecial. A consulta de enfermagem deve ser feitapreferencialmente com a mãe e o pai juntos.

É importante que a equipe técnica deradioterapia e anestesia (se a criança tiver queser anestesiada) seja sempre a mesma, para quea criança se sinta segura e confiante.

Ações de Enfermagem noTratamento deBraquiterapia

A consulta de enfermagem também éimportante para a realização do tratamento debraquiterapia (alta taxa ou baixa taxa).

Um cliente bem orientado se sente maisseguro e com isso colabora e participa mais paracom o tratamento.

A consulta de enfermagem segue os mesmosprincípios da consulta de radioterapia, dandoênfase nas etapas do procedimento, duração dotratamento, nº de inserções,observação dos efeitoscolaterais possíveis, orientações para internaçãoou não, dependendo do tipo de procedimento queirá ser realizado, tudo isso em formulário próprio.

É necessária a presença constante de umenfermeiro no setor de braquiterapia, devido àsespecificidades dos procedimentos.

O risco de hemorragias, paradas cardio-respiratória e outras urgências requer atuaçãode profissionais qualificados para o atendimento.

O agendamento do paciente tem que sersistematizado e testado constantemente pelo


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enfermeiro. Muitas vezes se faz necessário umatriagem e a avaliação para a condução dessaagenda.

Outro ponto muito importante é oacondicionamento, limpeza, esterilização emanutenção de todo instrumental específico parao tratamento de braquiterapia. E isso é tarefatambém da equipe de enfermagem, que tem queestar treinada no manuseio e técnicas deesterilização para cada tipo de material.

Durante o procedimento, o enfermeiro temque assistir o paciente e estar atento para :

� Posicionar o paciente na mesa de tratamento;� Preparar material necessário para cada tipo deprocedimento (aplicadores, anéis, agulhas,cateteres ,etc...) e, se necessário sondar o paciente(via vesical);� Auxiliar o médico durante a inserção dosaplicadores;� Informar o cliente do início e duração daaplicação;� Observar o paciente pelo circuito interno durantea aplicação.

A participação nas reuniões científicas doserviço para discussão e análise dos casos, aatenção para a história clínica do cliente, exames,programação terapêutica, estudos radiológicos,seleção dos aplicadores, dose no volume-alvo,dificuldades técnicas, resultados e complicaçõessão tarefas do enfermeiro, para cada vez maisaprimorar e sistematizar suas ações.

Enfim, o enfermeiro poderá ser um agentefacilitador para a integração da equipe.


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Colimador com multi-lâminas


O Colimador com multi-lâminas �� MultleafColimator� (MLC) é um sistema de colimação queusa várias lâminas finas com a finalidade demoldar o campo de tratamento na terapiaconformal.

O MLC somente está disponível para feixesde fótons.

É constituído por pares opostos, paralelos,de lâminas de tungstênio, que deslizam entre sicom uma velocidade de 1,5 cm/s, tendo cadalâmina, um motor independente.

A figura 1 mostra o colimador com MLC,neste caso constituído por 26 pares de lâminas.

Fig.1 � Vista frontal do colimador com MLC com 26pares de lâminas.

Na figura 2 temos a demostração do motorde cada uma das lâminas.

Fig.2 � Demonstração das lâminas

Existem vários fabricante de MLC, dentreeles citamos: Varian, Siemens, GE, Philips. Onúmero de pares de lâminas varia, podendo serde 26, 48 e 60, dependendo do fabricante.

A seguir abordaremos, nas figuras 3A, 3Be 3C, as características do MLC da Varian, porser a que dispomos no Serviço de Radioterapiado INCA.

Fig. 3A � Máximo tamanho de Campo

Fig. 3B � Distância máximo após a linha central

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Fig. 3C �Máxima separação entre as lâminas

Geralmente as folhas do MLC tem 10 mmde largura projetada no isocentro, 60 mm deespessura (altura da lâmina) e o comprimentovaria de acordo com o número de pares delâminas, normalmente entre 20 a 40 cm.

Quanto às vantagens do MLC em relaçãoao bloco de proteção, podemos relacionar:

� Programação rápida, feita pelo computador;� Seu formato pode ser gerado ou modificadorapidamente;� Diminui a dose na pele;� Pode ser utilizado com compensação eletrônicapara programações com feixes de intensidademodulada (IMRT);� Minimiza o trabalho do técnico, diminuindo otempo de tratamento do paciente.

Quanto às desvantagens, podemos citar:

� Transmissão maior que o bloco de cerrobend,� Penumbra ligeiramente maior;� Restrições para o uso com filtro;� Não molda todos os formatos de tumores.

Uma demostração de como se processa otratamento com MLC para IMTR é mostrada nafigura 4. Neste caso, o tratamento é programadoe as lâminas se movem automaticamente durantetodo o período de tratamento, e, o MLC é ditodinâmico.

Alguns tratamentos também podem serrealizados pela técnica do �step and shoot�, oque corresponde em posicionar as lâminas emcada um dos campos conformados e procederao tratamento.

O uso do MLC requer certos cuidados eatenção do técnico no posicionamento dopaciente e localização da área a ser irradiada.Como o formato das lâminas é montado pelocomputador , o técnico deve estar sempre atentoà posição do �gantry�, ângulo de rotação docolimador e posições dos colimadoresrecomendados para o campo a ser tratado.


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Colimadores Assimétricos


Introdução

Colimadores são estruturas ou dispositivosmetálicos, compostos normalmente por chumboou tungstênio, existentes em unidades deteleterapia. Por vezes, na forma de aplicadoresem unidades de ortovoltagem, podem serconstituídos de material não metálico(acrílico).Têm como objetivo dar forma aos feixesde radiação através de processo de absorção,permitindo a passagem de fótons por aberturafixa (colimadores fixos). Numa segunda etapaabsorvem também fótons secundários, e pormovimentação simétrica ou assimétrica permitemdefinição apropriada das áreas de tratamento.

Colimadores fixos ouprimários

Normalmente presentes em unidades dekilovoltavem (Kv) e megavoltagem (Mv), estãosituados junto à estrutura emissora de fótons(alvo) ou à �janela� de saída de elétrons. Sãoexatamente os colimadores fixos que vãodeterminar o campo geométrico máximodisponível em determinado equipamento. Seutilizarmos como exemplo a unidade decobaltoterapia, considerando uma fonteradioativa com emissão em múltiplas direções, ocolimador fixo permitirá a �focalização� desses;daí a afirmação de que são capazes de formatá-los.

Quanto à definição máxima de campo, istopode ser explicado pela queda da taxa deexposição primária em 50% na borda de campo,o que, por exemplo, é atingido na abertura de20o em aceleradores de 4Mv. (Figura 1)

Colimadores móveis ousecundários

Também presentes em unidades deortovoltagem e megavoltagem, se apresentamcomo dispositivos externos (aplicadores - cones)ou dispositivos próprios do equipamento(diafragmas - figura 1). No caso dos aparelhosde megavoltagem, são dispostos em 2 pares,perpendiculares entre si e sobrepostos, em íntimocontato. Nos aceleradores mais modernos,dispomos do deslocamento assimétrico,permitindo movimentação individualizada das

bordas dos campos (figura 2). Em muitassituações, vão substituir os blocos de colimaçãoassim como permitir a composição de camposirregulares na forma de múltiplas lâminas decolimação (�Multi Leaf Collimation�- MLC).

Figura 1 � Pictograma descritivo das estruturas deum acelerador linear envolvidas na emissão dos raiosx e elétrons

Colimadores assimétricos �Vantagens técnicas

A utilização destes dispositivos permitemaior agilidade no tratamento, com redução dotempo de permanência do paciente na sala. Istopode ser bem exemplificado nos tratamentos emcampos tangentes em mama ou plastrão,quando é exigido o uso de hemi-bloqueador(figura 4). Nesta situação é necessária a inversãoda posição do bloco na bandeja no momento daangulação oposta do �gantry�. Há que selembrar, também, que a manipulação deste blocopode tornar-se perigosa devido ao peso excessivo,pendente muitas vezes sobre esses pacientes. Deoutra forma, em situações onde é necessária acolimação para definir campos reduzidos sobreestruturas nobres (ex. cristalino, medulaespinhal), os colimadores assimétricos assegurammenor risco de erro em localização. Portanto, sãomais econômicos, uma vez que seu uso acabacom a necessidade de material e oficina para aconfecção de blocos, assim como pessoalespecializado para essa atividade.

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Figura 2 � Colimadores independentes

Figura 3 - Acelerador linear equipado com MLC

Figura 4 - Bloqueador de meio campo

Colimadores assimétricos �Vantagens clínicas

Algumas vantagens clínicas podem sersugeridas como um melhor perfil de campo emrelação ao uso de blocos, com redução dapenumbra, assim como redução do volume

irradiado pela retificação dos feixes, com exemplodo tratamento de mamas em campos tangentes.A figura 5 apresenta um pictograma de pacienteem tratamento de mama com campos tangentes,e de fossa supra clavicular com campo anteriordireto. A utilização de colimadores independentesem ambos os campos viabiliza uma retificaçãona divergência dos feixes e uma junção de camposmais adequada. No mesmo raciocínio, permite-se poupar tecidos vizinhos quando for indicadoo uso de altas doses de tratamento (reforço) eem junções de campos, implicando em menorrisco de variações de dose nessa região.

Figura 5 � Exemplo de tratamento de mama

O chamado efeito �contaminação deelétrons� representado pela interação dos blocosde colimação com o feixe de radiação seriatambém reduzido com a utilização de colimadoresindependentes. Esse mecanismo é observadodevido à divergência do feixe ser menor quantomaior for a proximidade do feixe central,definindo uma trajetória paralela deste feixe coma borda do bloco colimador.


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Acessórios R x T

Acessórios R x T

Acessórios de Planejamento

O tratamento com as radiações ionizantesnormalmente é feito de forma fracionada, comaplicações diárias, o que implica na necessidadede um posicionamento e imobilização adequadospara a reprodutibilidade das características doplanejamento. Acessórios padronizados permitemsegurança no tratamento pela garantia daimobilização, conforto para o paciente e agilidadeno posicionamento pelo técnico, imprimindoqualidade à radioterapia no dia-a-dia. Muitosdesses acessórios são padronizados, maspermitem configurações personalizadas paracada paciente. A seguir serão analisados algunsdesses acessórios:

� Suportes para Cabeça e Pescoço

São bases com conformações variadas quepermitem mobilizar a extensão da coluna cervicalde acordo com a proposta do tratamento. Sãoidentificados usualmente por letras que, ao seremregistradas na ficha de tratamento, facilitam suaidentificação pelo técnico na hora da aplicação.Por vezes a mobilização desejada não pode serrealizada com esses suportes padrão. Nessescasos, suportes individualizados de gesso,espuma ou isopor são confeccionados na oficinade molde para viabilizar o posicionamentodesejado. A figura 1 mostra um jogo padronizadode suportes de cabeça e pescoço.

Figura 1 � Exemplo de suportes de cabeça epescoço

� Máscaras Termoplásticas

A mobilização em radioterapia evoluiumuito após a criação das máscarastermoplásticas, viabilizando um posicionamentopersonalizado, rápido e seguro dos pacientes.

Essas máscaras são feitas de materialsintético que tem a propriedade de amolecer como aquecimento. São disponibilizadas em formade placas sustentadas por moldura plástica quesão submersas em um recipiente com água quentee imediatamente aplicadas sobre a superfície aser mobilizada. Estas máscaras podem serutilizadas em qualquer tipo de mobilização detratamento: pelve, membros, mama, cabeça epescoço, etc...

Figura 2 - Confecção da máscara termoplástica

A figura 2 representa a confecção de umamáscara para um tratamento de cabeça epescoço. A paciente é posicionada sobre o suporteescolhido de forma confortável. A placa plásticacom a máscara é aquecida e imediatamenteposicionada sobre a área a ser imobilizada e emminutos, após sua secagem, ela enrijece tornandoa estrutura imobilizada. Esse procedimento podeser realizado diretamente no simulador devidoa sua rapidez e sob supervisão direta domédico. Na figura 3 observa-se o �frame� com omaterial termoplástico e , após o aquecimento,a sua fixação sobre a mama da paciente. Essasmáscaras são muito úteis nos casos de mamaspendentes volumosas pois além de fixar a mamae permitir reprodutibilidade de planejamento,viabiliza conforto para a paciente.

Figura 3 � Exemplo de máscara termoplástica paramama e seu posicionamento

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� �Breast Board�

É uma mesa de suporte para tratamentoradioterápico da mama. Consiste em umaprancha apoiada em base anexa que permiteangulação da paciente, além de ser apoio parasuportes onde se repousa o braço a ser elevadode acordo com o posicionamento usual para otratamento. Esses suportes são dispostos deacordo com referências alfanuméricas, quedevem ser registradas na ficha de tratamento paraguiar o posicionamento diário da paciente.

Figura 4 � Exemplo de �Breast Board�

Figura 5 � Paciente posicionada

Figura 6 � Referências de posição da cabeça

Figura 7 � Referências da angulação do braço

� Suporte para Abdome

Nos casos de tratamento em decúbitoventral, os pacientes com abdômen em aventaltêm sua mobilização comprometida, pois nessaposição o abdômen funciona como um �mata-borrão�, impedindo a imobilização. Nesses casos,pode-se lançar mão deste acessório que consisteem uma mesa com orifício central para acomodaro abdome do paciente e assim impedir omovimento pendular. Este acessório pode serconfeccionado na oficina de moldes sem maioresdificuldades. A figura 8 mostra um acessóriopadronizado posicionado sobre a mesa detratamento.

Figura 8 � Suporte para abdome (belly board)

� Cadeira para Tratamento

Muitos são os casos de pacientes que nãosuportam o decúbito e necessitam deradioterapia. O posicionamento desses pacientesé dificultoso pois eles também não conseguemficar sentados por muito tempo, além de ter suacifose torácica acentuada na posição sentada.Um recurso para solucionar este problema é autilização desse acessório que consiste em umacadeira com o encosto vazado, suporte paracabeça e braços, capaz de sustentar esse tipo depaciente. A figura 9 mostra um exemplo desseacessório. Atenção aos tipos de suportes paracabeça que podem ser utilizados. Como autilização deste acessório é comum a pacientes

Acessórios R x T

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de estado geral comprometido e em cenáriopaliativo, devido ao custo não é um acessóriomuito utilizado no Brasil.

Figura 9 � Cadeira de tratamento

� Protetores Testiculares

A radiação é conhecida por seu efeito deesterilização reprodutiva e em muitos casos airradiação de áreas próximas aos testículosaumenta os riscos desse efeito colateral. Naquelescasos em que a irradiação dos testículos não éindicada e que a proteção dos mesmos nãoimplica em comprometimento da técnica propostade tratamento de estruturas adjacentes, pode-selançar mão deste acessório. Os protetorestesticulares são um invólucro de chumbo queenvolve e protegem essa estrutura anatômica. Sãoapoiados em base especial para dar conforto aopaciente. As figuras 10 e 11 mostram os invólucrosem diferentes tamanhos e a base de suporte.

Acessórios R x T

Figuras 10 e 11 � Exemplo de protetores testicularese suporte de apoio

� Travesseiro para Decúbito Ventral

Para aqueles posicionamentos em decúbitoventral onde a utilização de um travesseiroconvencional pode impedir uma posiçãoconfortável para o paciente e comprometer a suaimobilização. O travesseiro para decúbito ventralé um suporte com a base vazada onde o pacienteacomoda sua face, além de ter inclinada suaporção inferior para acomodar o contorno dotórax. A figura 12 apresenta um acessório do tipo.

Figura 12- Exemplo de travesseiro para decúbitoventral (�Pron pillow�)

� Protetores Oculares

Naqueles casos onde lesões periocularestêm indicação de radioterapia, a preservação davisão é um aspecto importante na qualidade dotratamento. Esses acessórios são lentes dechumbo revestidas de cerâmica, que sãoposicionadas sobre a córnea do paciente paraproteção do cristalino e diminuição dos riscos decatarata actínica. O posicionamento das lentespode ser feito pelo técnico, que necessita instilar

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algumas gotas de anestésico no olho antes doprocedimento. O médico deve liberar esseposicionamento pois alguns doentes podemapresentar contra-indicações ao uso do colírio.

Figura 13 � Exemplo de protetores oculares

� Retrator de ombros

Acessório para estabelecer o posicionamentoem pacientes de cabeça e pescoço onde aabordagem com campos látero-laterais sobreregião cervical é otimizada com a retirada dosombros do campo de tratamento. O paciente éposicionado em decúbito dorsal e segura duasalças apoiadas sobre seus pés, tracionando oombro e retirando sua superposição da regiãocervical. Pode ser também utilizado em outrosposicionamentos, pois viabiliza um alinhamentomelhor do paciente sobre a mesa. As figuras 15a 17 apresentam o acessório e detalhes do seuposicionamento. A configuração do retrator éregistrada em folha de tratamento parareprodutibilidade diária. A utilização deacessórios adaptados, como exemplo uma cordacom manetes amarradas em posições diferentes,também confere resultado satisfatório aoposicionamento.

Figura 15 � Exemplo de Retrator de ombros

Figura 16 � Mão segurando alça

Figura 17 � Paciente posicionado com retrator deombros

� Bolus padronizado

A utilização de feixe de elétrons convive coma necessidade freqüente da utilização de boluspara superficialização das curvas de isodose. Esseacessório consiste em um jogo de placas depolímero, com densidade semelhante à do corpohumano, com diferentes espessuras, ideal parao uso em superfícies planas. Sua utilização otimizao atendimento diário aos pacientes e diminui ocusto com a confecção de bolus personalizadosde cera sem prejuízo de qualidade. Para posicioná-lo basta repousar a placa sobre a área a sertratada obedecendo as margens de segurança.

Figura 18 � Bolus padronizado

Acessórios R x T

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� Suporte para tratamento com braçoselevados

O tratamento da região do tórax e doabdome superior quando necessita de camposlaterais ou oblíquos implica na necessidade deelevação dos membros superiores. Essa posiçãoé muito incômoda e compromete a imobilização,pois o paciente fica sem apoio. Essse acessório éum suporte para que o paciente segure e semantenha na posição de forma mais confortável.Ele tem adaptação aos suportes de cabeça epescoço, configurando-se como um acessóriocompleto neste posicionamento. As figuras 19e 20 apresentam este suporte e seuposicionamento.

Figura 19 � Paciente posicionado com o suportepara braços elevados

Figura 20 � Exemplo de suporte para braçoselevados

� Suporte pélvico

Com o tratamento conformacional, aimobilização passou a ser fundamental, em vistados campos e margens pequenas utilizadas. Osuporte pélvico tem a mesma proposta dasmáscaras termoplásticas e é feito de materialsemelhante, só que mais rígido. Esse acessóriotem indicação nos tratamento pélvicos de maneirageral mas especialmente nos de próstata. Asfiguras 21 e 22 apresentam o acessório.

Figura 21 � Paciente posicionado com o suportepélvico em decúbito ventral

Figura 22 � Exemplo de suporte pélvico

� �Alfa Cradle�

É um acessório de imobilizaçãopersonalizado para cada paciente. Consiste emum recipiente cheio de partículas de polímerosintético que assume os contornos do pacienteao ser retirado o ar de seu interior. Existe tambémoutro tipo de �alfa cradle� que não utiliza o vácuopara definir os contornos do paciente. Ele já épreenchido por polímero especial que ao secarassume os contornos do paciente. Esse segundotipo não permite reaproveitamento. Essesacessórios de imobilização conferem segurançae reprodutibilidade ao tratamento, além depropiciar conforto para o paciente e agilizaçãono posicionamento pelo técnico em radioterapia.A figura 23 mostra a utilização de um acessóriodesse tipo.

Acessórios R x T

Figura 23 � Confecção de um �alfa-cradle�

Health & Medicine

Manual de Radioterapia para Técnicos em Radiologia - INCA/RJ