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Metas de reanimación del paciente quirúrgico
Alejandro Torres Ospina
TRAUMA
SHOCK SEPSIS SEVERASEPTICO
Mortalidad
24 h 7 d
SIRS
ShockDefinición
1 SIRSTaquipnea: + 20Taquicardia: + 90Hipertermia: + 38.4°C o – 35.6°CLeucocitosis: + 12.000 o – 4.000
2 Sepsis Fuente identificable de infección + SIRS
3 Sepsis severa Sepsis + disfunción orgánica de nuevo inicio
4 Shock séptico Hipotensión PAS < 90
5 Shock séptico refractario Hipotensión a pesar de LEV y vasopresores
6 SDMODisminución potencialmente reversible en la función dos o más órganos
Kumar. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596 Bochud. Crit Care Med 2004; 32 (S11):495-512
Perdida sanguínea
↓ RVP↓ presiones de llenado↓ GC
↓ TA
QuimioreceptoresBaroreceptores
SNC
TaquicardiaVasoconstricción (venosa y arteriolar)
SHOCKFISIOPATOLOGIA
Bases de la reanimación
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
“Reanimación”
Conjunto de medidas terapéuticas que se
aplican para recuperar y mantener las funciones
vitales del organismo
Soporte vital, básico y avanzado
• Primer nivel de maniobras:
CirculationAirwayBreathing
• El segundo nivel de maniobras
Intubación de la vía aérea Acceso venosoDesfibriladorMonitorización
Cardiopulmonary resuscitation and do not resuscitate orders; Revista Medica Chilena
Mecanismos de compensación• Activación de barorreceptores y quimiorreceptores• Angiotensina: 10-60 min • Formación y Liberación de ADH• Reabsorción compensatoria: hasta 48 h • Tracto GI• Incremento de la sed
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment
METAS
Circulación
↓ Vol. intravascularVasodilatación periférica
Depresión miocárdica↑ metabolismo
Hipoxia
Horas doradas Enfermedad grave
Evaluación hemodinámica temprana
• PVC• GU
Clin Chest Med 2008;29: 677–687
Manifestaciones clínicas
Clin Chest Med 2008;29: 677–687
Manifestaciones clínicas
Parámetros de reanimación en trauma
Resucitación Adecuada Deuda de O2: Pagada
Acidosis Tisular: Eliminada Metabolismo aeróbico tisular: Recuperado
Clinical Practice Guideline: Endpoints of Resuscitation J Trauma. 2004;57:898 –912.
DO2 inadecuada → Acidosis metabólica → Disfunción celular → ↑ morbi-mortalidad
Dx temprano → Resucitación temprana → Prevención del daño tisular
“Endopoints” (Parámetros o Metas) Detección Temprana Reversión del estado de Shock Potencial para disminuir Morbi- Mortalidad
Parámetros hemodinámicos• Diagnóstico:
Pulsos disminuidos o ausentes Extremidades pálidas, frías, sudorosas Llenado capilar prolongado
• FC• PAM• GU
Kumar. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596 Bochud. Crit Care Med 2004; 32 (S11):495-512
META 1: PAM > 65 mmHg
META 2: PVC 8 – 12 mmHg
META 3: GU > 0,5 cc/kg/h
Parámetros metabólicosDÉFICIT DE BASE (DB)
• BD predictor de: Mortalidad SDMO SDRA
• BD > 6 mmol/L: Trauma severo
Connors A, et al. JAMA 1996; 276:889–897. Shah, et al. JAMA 2005; 294:1664–1670.Engleharta M. and Schreibe M. Current Opinion in Critical Care 2006;12:569; Guidelines for Shock Resuscitation. J Trauma. 2006;61:82– 89
Clasificación
Leve 2-5 mmol/L
Moderado 6-14 mmol/L
Severo <15 mmol/L
META 4: Déficit de Base < 2 mmol/L
↑ HCO3: Mejora DB pero no el
shock
LACTATO• Causas de Hiperlactatemia:
Glicólisis anaeróbica Lactato inicial → Pronóstico Relación con MODS
• Hiperlactatemia y resucitación > 12 horas: disfunción mitocondrial• Seguimiento del lactato:
Mejor predictor de mortalidadLactato normalizado (< 2 mmol/L):
< 24 h: mortalidad 0-10%.24-48 h: mortalidad 25%.> 48 h: mortalidad 80-86%
Engleharta M. and Schreibe M. Current Opinion in Critical Care 2006;12:569
Parámetros metabólicos
META 5: Lactato sérico < 1.5 mEq/L
Fundamentos de reanimación
LÍQUIDOS EN REANIMACIÓN
• Piedra angular de la reanimación
• EL manejo de líquidos en pacientes con estado de choque debe iniciarse de forma oportuna y eficiente, con el fin de mantener un adecuado balance entre el aporte, transporte y consumo de oxígeno
Delaney. Crit Care Med 2011; 39(2):386-391
Que Líquidos Usar?
Cristaloides (costos, disponibilidad, y bajos efectos adversos)
Estudios en pacientes críticos no han mostrado diferencias en mortalidad
Se recomienda su uso IV (Bolos rápidos y repetidos) cuando se demuestre compromiso de la perfusión tisular
Cual vasopresor elegir?• No hay consenso acerca del mejor
vasopresor
Dopamina 5-20 mcg/kg/min Noradrenalina 5-20 mcg/min
Vasopresina 0.04 U/min
Todos los componentes del «bundle» para sepsis
Patel. Shock 2010; 33 (4):375-380
Luego de un adecuado reemplazo del volumen sanguíneo PVC: 8-12 mmHg
No se consiga mantener la PAM>65 mmHg
<<Bundle>> de Reanimación en Sepsis
Paquete de medidas que producen mejor resultado que intervenciones individuales
1. Monitorización de PVC y SvO2 en 2h 2. Antibióticos de amplio espectro en 4h 3. Completar la terapia dirigida por metas en 6h 4. Administrar corticoide si el paciente está con soporte vasopresor o
insuficiencia suprarrenal 5. Monitorizar el aclaramiento de lactato
6 h de oro
Nguyen. Crit Care Med 2007; 35(4):1105-1112
Metas hemodinámicas en la reanimación inicial
DEBEN LOGRARSE Y EVALUARSE A TIEMPO
• PVC: 8 – 12 mmHg con bolos de coloides o cristaloides
• PAM > 65 mmHg con vasopresores de ser necesario
• GU: > 0,5 ml/Kg x hora • SvO2: 70%
• Transfusión de GRE si SvO2: <70% o HCTO < 30
• Uso de inotrópicos • Antibióticos a criterio de MD tratante
6 h de oro
Nguyen. Crit Care Med 2007; 35(4):1105-; Rivers. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377 1112
META 6: SvO2 < 70%
“Bundle” de Manejo en sepsis 12-24 horas
• Administrar Proteína C Activada si el paciente es candidato
• Evaluar disfunción de órgano
• Mantener control de Glucosa
• Mantener Presión Plateau <30 cmH2O en pacientes ventilados
NICE-SUGAR Study. N Engl J Med 2009; 360:1283-1297 Nobre. Current Opinion in Critical Care 2007, 13:586–591 Bernard. N Engl J Med 2001; 344:699-709
Antibióticos • Por cada hora de retraso desde el inicio de la hipotensión disminuye 8%
supervivencia
Kumar. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596 Bochud. Crit Care Med 2004; 32 (S11):495-512
Cubrimiento antibiótico de foco infeccioso probable
• Neumonía • Infección intraabdominal • Infección urinaria • Identificación de factores de riesgo de resistencia microbiana o etiología
inusual • Hospitalización en últimos 90 días • Uso previo de antibióticos • Inmunosupresión • Tratamiento parenteral o de heridas ambulatorio • Hemodiálisis • Infección/colonización previa por MDR
Kumar. Crit Care Clin 2009; 25:733–751
Terapia Antibiótica
• Inicio temprano de la terapia empírica de amplio espectro luego de toma de cultivos
• Buena penetración y susceptibilidad de los MO
• Reevaluar luego de 48 a 72 horas (Enfocar la terapia)
• 7 – 14 días
Chastre. Clin Microbiol Infect 2008; 14(S3):3-14
Corticoides
• Indicados en pacientes sépticos con hipotensión a pesar de adecuada reanimación y dependencia de vasopresores
• Dosis 200-300 mg/día de hidrocortisona por 5 días o durante requerimiento de vasopresor
Sprung. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):111-24
Hemoderivados
Plaquetas: • recuento <5.000/mm3 • 5.000-30.000/mm3 con riesgo inminente de sangrado • <50.000/mm3 y necesidad de intervención quirúrgica
GRE • Si SvO2 <70% y hematocrito <30 después de administración de líquidos y
vasopresores
• Si hay tiempos de coagulación prolongados, sangrado o requiere intervención quirúrgica o procedimientos invasivos
Surviving Sepsis Campaign 2008. Crit Care Med 2008; 36(1):296-327
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
Rivers. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
La mortalidad intrahospitalaria fue 30.5% en el grupo asignado a terapia temprana dirigida por
metas comparada con 46.5% en el grupo asignado a terapia
estándar
Mensaje para la casaShock, de cualquier etiología, se caracteriza por:
• Inadecuada perfusión de los tejidos del organismo • Produce una situación de desequilibrio entre el aporte y la demanda de
oxígeno• Aumento del metabolismo anaerobio• producción de lactato e hidrogeniones• Acidosis láctica
Reanimación• Basada en la consecución rápida de valores de presión de perfusión del
tejido adecuados
• Seguir el proceso de reanimación
• Restaurar valores fisiológicos de DO2 • Resolución de la acidosis
• Ajuste de la precarga, postcarga y contractilidad
META 1:PAM > 65 mmHg
META 2:PVC 8 – 12 mmHg
META 3:GU > 0,5 cc/kg/h
META 4: Déficit de Base < 2 mmol/L
META 5: Lactato sérico < 1.5 mEq/L
META 6: SvO2 < 70%