Mi paciente consulta por…Hombro doloroso

Manuel Sanchez Pinilla

Marzo, 2015

• En el término “hombro doloroso” se engloban todos los procesos que determinan dolor en la región anatómica del hombro.

• La prevalencia de problemas de hombro se sitúa en el 17,12%, con un pico de afectación entre los 50 y 59 años. Las categorías diagnósticas más frecuentes fueron «inespecífico» y «síndrome subacromial» y la menos representada fue «síndrome acromioclavicular».

Trastornos músculo-esqueléticos del hombro en atención primaria. Estudio de prevalencia en un centro de la Agencia Valenciana de Salud. FisioterapiaVolume 35, Issue 1, January–February 2013, Pages 10–17

"...antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, el médico ha de efectuar la escuchación” (Carlos Jiménez Díaz )

“…los médicos interrumpen a los pacientes a los 24 segundos de su relato espontáneo en promedio…”. http://www.foroaps.org/files/entrevis4.pdf

ANAMNESIS

Características del dolor:• ¿Hubo traumatismo previo?• ¿Cuando y como se inicio el dolor? (de forma

aguda, subaguda o crónica)• ¿Donde duele y hacia donde se irradia el dolor?• Patrón del dolor: mecánico vs inflamatorio.• ¿Que maniobras desencadenan o alivian el

dolor?• ¿Que actividad laboral y de ocio tiene?

Signos y sintomas de alarma

• Historia previa de cáncer o síntomas que lo puedan sugerir: perdida de peso, síndrome constitucional, adenopatías, síntomas respiratorios de reciente aparición.

• Dolores articulares generalizados.• Fiebre.• Masa palpable o dolor e inflamación ósea.• Déficit motor o sensitivo inexplicable.

Fase de exploración: Inspección

Fase de exploración: Inspección

Fase de exploración: Palpación

Fase de exploración: Movilidad

sistemáticacomparativa

Objetivo :distinguir un patrón articular, periarticular o una causa extrínseca a la articulación del hombro

Patrón Movimientos activos

Movimientos pasivos

Maniobras resistidas

Articular Limitados con dolor

Limitados con dolor

Normales

Periarticular Limitados con dolor

Normales Limitados (con dolor a las maniobras selectivas)

Dolor referido Normales Normales Normales

• Patrón articular.

• Son dolorosos y están limitados los movimientos activos y pasivos, no siendo dolorosos los movimientos resistidos.

• Artropatias acromioclaviculares.• Capsulitis adhesiva.• Artritis inflamatorias.• Artritis septicas.• Artritis microcristalinas.• Artrosis glenohumeral.

• Patrón periarticular.

• Hay dolor en los movimientos activos y resistidos y no son dolorosos ni están limitados los movimientos pasivos.

• Síndrome del roce.• Bursitis del hombro.• Tendinitis del manguito de los rotadores

(supraespinoso).• Tendinitis calcificante.• Rotura del manguito de los rotadores del

tendón del supraespinoso.• Patología del tendón largo del bíceps

(tendinitis/rotura del tendón).

• Causas extrínsecas.

• Dolor radicular de origen cervical (lo más frecuente).

• Síndrome del desfiladero torácico (compresión del paquete vasculonervioso braquial).

• Distrofia simpática refleja.• Dolor referido (pulmonar, cardiaco...)• Otras patologías (polimialgia

reumática, fibromialgia)

Una exploracion mas detallada del hombro la podemos encontrar aquí y aquí.

Cualquier pájaro posado sobre la torre de Londres puede ser un jilguero, pero lo mas probable es que sea un gorrión.

M.F. García Díaz , M. Medina Sánchez. Evolución y características de los pacientes con hombro doloroso en atención primaria. Aten Primaria. Vol. 35. Núm. 04. 15 Marzo 2005

Síndrome del pinzamiento subacromial

“…pinzamiento mecánico del tendón del manguito rotador debajo de la parte anteroinferior del acromion, por uno o más de los diferentes componentes del arco acromial: acromion, articulación acromioclavicular, ligamento acromiocoracoideo y apófisis coracoides. Además puede existir afectación del tendón largo del bíceps y de la bolsa subacromial…”

La exploración física del hombro es bastante sensible para detectar SPS, pero no permite de forma fiable distinguir entre sus diferentes causas.

Maniobra de Apley:

Apley Sup. (ABD + RE) Apley Inf. (ADD + RI)

El test de Apley nos sirve para explorar inicialmente la movilidad del hombro y resulta util para valorar la respuesta al tratamiento.

Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1898-903. doi: 10.1016/j.apmr.2009.05.015.

Test: Resistencia a la rotacion externa, test de Neer, arco doloroso, maniobra de Hawkins y maniobra de Jobe.La (+) de tres o mas test tuvo un CP + de 2,93 (IC 95%: 1.60-5.36) para confirmar el diagnostico.

Rotación externa resistida: Con ambos codos apoyados en las costillas y con los brazos flexionados 90º, el paciente empuja los antebrazos y manos hacia afuera contra resistencia

El dolor indica tendinitis del infraespinoso.

Impingement de Neer:elevación pasiva del brazo por el explorador, en abducción, flexión anterior y rotación interna, a la altura del hombro.

Puede aparecer dolor agudo durante el movimiento cuando existe estrechamiento anterosuperior en el espacio subacromial anteroinferior.

Arco doloroso: abducción activa del brazo

Durante este rango de movimiento, el tendón del supraespinoso se encuentra entre el troquíter y el acromion y sufre un impingement o choque contra estas estructuras. En el caso en que aparezca dolor en una abducción entre 140-180º se trataría de un problema en la articulación acromioclavicular.

Maniobra de Hawkins-Kennedy: el explorador se sitúa al lado del paciente, eleva el brazo del paciente y lo pone en flexión de 90° con el codo en flexión de 90° y a continuación realiza una rotación interna del hombro bajando el antebrazo.

Durante este movimiento el supraespinoso puede chocar contra el ligamento coracobraquial, apareciendo dolor.

Test de Jobe (Empty can test)Se le pide al paciente que ponga el brazo en posición de abducción de 90º, flexión anterior de 30º y rotación interna con los pulgares hacia abajo.

Si hay dolor pero el paciente resiste la fuerza, hay tendinitis del supraespinoso. Si no resiste la fuerza hay rotura.

Valoración de la afectación acromioclavicular

• Palpación directa de la articulación.• Test de O’Brien o compresión activa.

Palpación acromioclavicular

La palpación directa de la articulación tiene una sensibilidad del 96% y una baja especificidad del 10% para el diagnóstico de las lesiones y puede ser usada como método de descarte.

Test de O’BrienCon el paciente sentado o de pie, se le indica que levante su brazo en 90 ° de flexión anterior, con el codo extendido, y luego que haga una aducción del brazo 10 a 15 °. A continuación se le indica al paciente que haga una rotación interna del brazo y apunte el pulgar hacia el suelo. Aplicar una fuerza hacia abajo al brazo. A continuación, indique al paciente que rote externamente el brazo y que señale con el dedo pulgar hacia el techo. Una vez más, aplicar una fuerza hacia abajo.

El test de O’Brien es util como confirmacion por su alta especificidad, CP+: 8.2

Valorar la inestabilidad del hombro

• La inestabilidad del hombro y la lesión del rodete glenoideo, no traumático, son difíciles de sospechar. Sus síntomas son similares a los del SPS (valorar historia previa de luxación).

Inestabilidad anterior

• Pruebas de la aprensión:• Todas las pruebas de aprehensión están

diseñados para colocar la cabeza del húmero en una posición de inminente subluxación o dislocación, que hace que al paciente le sea familiar el patrón de la inestabilidad, y reacciona con el miedo anticipado .

Prueba de Aprensión (Crank test)

Prueba de Crank: Esta prueba sirve para colocar el hombro en una posición de inestabilidad máxima (extremos de abducción y rotación externa) . La prueba es positiva si el paciente expresa dolor o aprehensión.

Test de fulco: Es la misma maniobra que en la prueba de Crank pero con el paciente tumbado en la camilla. Esta maniobra puede desencadenar una luxación gleno-humeral, por lo que debe realizarse con cuidado.

Test de recolocación: Recentrado de Jobe

a) La presión sobre la parte posterior de la cabeza humeral causa temor, mientras queb) la presión sobre la parte frontal de la cabeza humeral evita que la cabeza se subluxe anterioriormnete, y no causa aprehensión

Valoración del bíceps: Maniobra de Speed (palm up test)

• el examinador se sitúa frente al paciente y se opone a la antepulsión del brazo con el hombro del paciente en rotación externa, el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arriba. El dolor y la falta de resistencia indican tendinopatía. La presencia de una tumefacción característica en la parte media y anterior del brazo indica rotura de la porción larga del bíceps

Maniobra de Yegarson:

• Consiste en la supinación contra resistencia del antebrazo mientras el explorador mantiene el hombro bloqueado y el codo pegado al tronco y en flexión de 80°. El dolor en la región bicipital indica afectación del tendón del bíceps su vaina o a ambos (tendinitis –tenosinovitis).

Conclusiones

• Se desconoce la prevalencia de las diferentes causas de HD en atención primaria, aunque casi la mitad de los casos los produce el SPS.

• Una anamnesis inicial valorando las características del dolor y la movilidad activa y pasiva ayuda a realizar una primera orientación adecuada.

Conclusiones

• Aunque los diferentes test por separado no permitan confirmar ningún diagnostico, la valoración global de varios de ellos orienta a la localización de las lesiones.

• Se sospecha el SPS ante un dolor anterolateral nocturno que aparece al levantar el brazo por encima de la cabeza con movilidad pasiva normal.

Conclusiones

• Sospechar rotura de los tendones del manguito cuando a los síntomas del SPS se añada debilidad en la abducción contra resistencia y rotación externa.

• Si se sospecha una artrosis acromioclavicular, hay que valorar la sensibilidad de la articulación y el test de O’Brien.

Conclusiones

• Hay que considerar capsulitis adhesiva si el paciente tiene limitación importante de la movilidad tanto activa como pasiva. Puede aparecer ante inmovilidad prolongada, diabetes o enfermedad tiroidea.

• Aunque la inestabilidad del hombro sea poco frecuente, se debe considerar si hay antecedente de luxación de hombro y son positivos los test de liberación anterior y sobre todo el de tensión del biceps.