Mini-slings for urinary incontinence

02.11.2014

1

Mini-slingler Periuretral enjeksiyonlar

Dr Tevfik Yoldemir

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

[email protected]

Cerrahi ne zaman gerekli

• Konservatif veya medikal tedavi faydalı olmazsa

• Urodinamik stres inkontinans

• Her operasyon için uygun görüşme

– Başarı ve başarısızlık oranları

– Muhtemel komplikasyonlar

• Cerrahi girişim isteyen ve muhtemel sonuçları anlayan her kadın

Mini-slingler

• Tek insizyon

• Morbiditenin azaltılması

• Daha az diseksiyon

• Poliklinik (out-patient) ortamında sedasyon olmadan

• Mevcut kanıt klinik pratikte kullanımını desteklemiyor Adbel-Fattah 2011

• SMUS göre düşük hasta ve objektif iyileşme oranları ICI 2012

Mid-slingler• Ürüne bağlı olarak, iğne orta

sagital plandan ya 45° veya 90°açı ile ilerletilir ve aşağıdaki yapılardan birine çapalanır

• obturator internus kası (MiniArc),

• obturator membran (AJUST),

• urogenital diaphragmın bağ dokusu(TVT SECUR)

http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2012.10.004

MiniArc MUS yerleştirme• genel anestezi

• aşırı dorsal lithotomi pozisyonu

• 16F Foley kateter

• Ağırlıklı vaginal spekulum

• Yaklaşık 3 mL 0.25% Marcaine epinefrinsiz - anterior vaginal duvara mid-urethra üzerine.

• 1.5-cm vertical insizyon - anterior vaginal duvar

• Metzenbaum makasla bilateral obturator foramene doğru

• Sling hastanın sağ yanında obturator internus kasına yerleştirilir, askının orta kısmı hastanın orta hattının hemen sağında kalacak şekilde

doi:10.1016/j.urology.2010.07.538

MiniArc MUS yerleştirme

• Kontralateral taraf hastanın sol tarafına askının orta kısmı hastanın orta hattıyla aynı hizaya gelecek şekilde yerleştirilir

• Askı urethra üzerinde düz olarak yatar

• Askı yerinde tutularak , mesane Foley kateter ile doldurulur.

• Kateter çıkartılır ve Credé manevrası ile artmış abdominal basınç ile askının durumu değerlendirilir.

• Sonrasında askı hastanın sol tarafında trokar ilerletilerek gerginleştirilir.

doi:10.1016/j.urology.2010.07.538

02.11.2014

2

Lokal anestezi

• Kontraendikasyon yoksa, rektal yoldan 100 mg diclofenac sodium ve/veya 1 g paracetamol işlemden 30 – 60 önce yerleştirilir.

• Intravenöz midazolam (1 – 10 mg) gerekirse işlemin başlangıcında verilir ve sonrasında titre edilir.

• Uygulanan LA - lignocaine 1% (max. doz 2 mg/kg vücut ağırlığı veya 3.5 mg/kg) ve levo-bupivacaine (2.5 mg/mL chirocaine, max. doz 1 mg/kg) veya bupivacaine 0.25% ,adrenalinli 1:200 000 (max. doz 1 mg/kg).

http://dx.doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10471

Lokal anestezi

• Peri-urethral uygulanır (25-gauge iğne ile)

• Vajen köşelerine ve inferior pubic ramus arkasına (21-gauge iğne ile)

• 22-gauge kurvatürlü spinal iğne - inferior public ramus arkasına geçip LA obturator membran/kas içine verilir

http://dx.doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10471

doi:10.1016/j.eururo.2011.05.003

Hastanın bildirdiği iyileşme oranı

doi:10.1016/j.eururo.2011.05.003

Sensitivite analizi ile hastanın bildirdiği iyileşme oranı

doi:10.1016/j.eururo.2011.05.003

Objektif iyileşme oranı

doi:10.1016/j.eururo.2011.05.003

02.11.2014

3

Sensitivite analizi ile objektif iyileşme oranı

doi:10.1016/j.eururo.2011.05.003

Alt grup analizi- hastanın belirttiği sonuçlar

doi:10.1016/j.eururo.2011.05.003

Alt grup analizi- objektif sonuçlar

doi:10.1016/j.eururo.2011.05.003

Yaşam kalitesi analizi

doi:10.1016/j.eururo.2011.05.003

Operasyon süresi

doi:10.1016/j.eururo.2011.05.003

Hastanede kalış süresi

doi:10.1016/j.eururo.2011.05.003

02.11.2014

4

Birinci gün ağrı skorları

doi:10.1016/j.eururo.2011.05.003

Güvenilirlik

doi:10.1016/j.eururo.2011.05.003

Güvenilirlik

doi:10.1016/j.eururo.2011.05.003

Güvenilirlik

doi:10.1016/j.eururo.2011.05.003

http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2013.08.032 http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2013.08.032

02.11.2014

5

http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2013.08.032

Hastanın bildirdiği

iyileşme oranı




Hastanın bildirdiği iyileşme

oranı(RP-TVT/TO-

TVT)


Objektif iyileşme oranı(RP-TVT/TO-TVT)


Hastanın bildirdiği

iyileşme oranı(TVT-Secur)


02.11.2014

6


(TVT-Secur)


Yaşam kalitesi


Cinsel fonksiyon


Operasyon süresi


Postop ağrı


Normal aktivitelere dönme süresi


02.11.2014

7

İşe dönme süresi


Alt üriner sistem hasarı


Kasık ağrısı


Postop işeme güçlüğü


De novo urgency


Erozyon


02.11.2014

8

Tekrar kontinans cerrahisi

http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2013.08.032 http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.01.030

http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.01.030

Periuretral enjeksiyonlar

Uygulama Periuretral enjeksiyon avantajları

• Minimal invaziv

• Lokal anestezi ile uygulanabilir

• Düşük morbidite

• İşeme güçlüğü ve aşırı de novo detrüsör aktivitesinde düşük insidans

• Ko-morbiditesi olan kadınlar

02.11.2014

9

Periuretral enjeksiyon dezavantajları

• MUS ve RP işlemlere göre düşük etkinlik

• Sınırlı uzun dönem çalışmaları

• Sürekliliği- tekrarlanması gerekir

• Tekrarlanan işlemlerin etkisi belirsiz

• Bazı komplikasyonların tedavisi

• Fiyat

Ajanlar

• Polidimetilsiloksan partikülleri

• Poliakrilamid hidrojel

• Kalsiyum hidroksiapatit

• Karbon kaplı zirkonium oksit bead

• Etilen vinil alkol co polimer/DMSO

• Hyaluronik asit/ dextranomer

Hangi operasyon? Hangi kanıt?

Mini-sling

• Ambulatuar

• Retropubik boşluğu dışlar

• Minimal data

• Kısa süreli sonuçlar

• Başarısızlık

Bulking Ajan

• Düşük morbidite

• Minimal invaziv

• Ambulatuar

• ISY

• Düşük etkinlik

• Fiyat

• Tekrar enjeksiyon

• Başarısızlık

Eve götürülecek mesajlar

güldüğümde bazenidrar kaçırırım

Mini-sling (TVT-Secur U/H pozisyon ve Miniarc) vs diğer slingler (TVT ve TVT-O)

• Mini-sling düşünen kadınlara iyileşme oranlarını maksimize etmek için klasik miduretral sling önerilmelidir. (1A)

• Miduretral sling’lerin yapılma yolu mini-slingler ile istenmeyen etkileri karşılaştırmada önemlidir.

• Mini-sling’ler obturator slinglere benzer oranda postoperatifaşırı aktif mesane semptomlarına yol açar ama retropubikslinglere göre daha azdır.

• Obturator slingler ile mini-slingler arasında postoperatiferozyon benzerdir, ancak retropubik slinglerde oran diğer iki tipten daha azdır. (1D)

• Disparoni mini-sling’ler ile hem retropubik hem obturator sling’lerden daha fazla, ancak absolut oranlar tüm askı tiplerinde düşüktür. (1D)

Periuretral enjeksiyonlar

• Benzer etkinlik ICI 2012

• Kısa süreli takip, orta kalitede küçük çalışmalar pratik uygulamaları yönlendirmede yeterli kanıtoluşturmamakta Kirchin 2012

• Enjeksiyon yolu, enjeksiyon yeri, materyalin hacmi,

tekrar enjeksiyon aralıkları hakkında ortak karar yok

• Tekrar cerrahi gerektiren durumlar 9.yılda

– %61.2 (%95 GA 56.3-66.0) vs slingler %13.0 Jonsson Funk 2012

02.11.2014

10

Dikkatiniz için teşekkür ederim.

[email protected]

- Lütfen bekleyin…

İDRAR KAÇIRMA DANIŞMA HATTI

Health & Medicine

Mini-slings for urinary incontinence