MİYOKARD MİYOKARD ENFARKTÜSÜENFARKTÜSÜ

Dr.Halil AKBULUTDr.Halil AKBULUT

VAKA-1: VAKA-1:

Daha öncesinde spor yaparken göğsünde Daha öncesinde spor yaparken göğsünde sıkışma hisseden 57 yaşında erkek hasta sıkışma hisseden 57 yaşında erkek hasta 1,5 saat önce sabah aniden başlayan 1,5 saat önce sabah aniden başlayan şiddetli göğüs ağrısı şikayetiyle acil şiddetli göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. servise başvuruyor.

Hasta ağrısının bastırıcı tarzda olduğunu Hasta ağrısının bastırıcı tarzda olduğunu ve sol kola ve sırtada ağrı yayıldığını ve sol kola ve sırtada ağrı yayıldığını beyan ediyorbeyan ediyor

Ön Tanınız Nedir???Ön Tanınız Nedir??? Miyokard EnfarktüsüMiyokard Enfarktüsü Angina PektorisAngina Pektoris PlöraziPlörazi PnömotoraksPnömotoraks Pulmoner EmboliPulmoner Emboli KostokondritKostokondrit Panik AtakPanik Atak Aort DisseksiyonuAort Disseksiyonu Zona(Başlangıç)Zona(Başlangıç) Mide ülseriMide ülseri ReflüReflü PankreatitPankreatit Safra Kesesi ProblemleriSafra Kesesi Problemleri Miyalji,Kas-iskelet sistemi travması…Miyalji,Kas-iskelet sistemi travması…

Fizik Muayene:Fizik Muayene:

Genel olarak hasta sıkıntılı hafif Genel olarak hasta sıkıntılı hafif terlemeleri mevcutterlemeleri mevcut

Nabız:88/dkNabız:88/dk

TA:125/85TA:125/85

Kalp seslerinde dinlemekle üfürüm ve ek Kalp seslerinde dinlemekle üfürüm ve ek ses alınmıyorses alınmıyor

Akciğer sesleri dinlemekle normalAkciğer sesleri dinlemekle normal

Sistem muayeneleri normalSistem muayeneleri normal

Laboratuvar:Laboratuvar:

Hangi tetkikleri Hangi tetkikleri istersiniz?istersiniz?

EKGEKG

Laboratuvar sonuçlarıLaboratuvar sonuçları

TROPONİN T:0,075 (Max. 0,010)TROPONİN T:0,075 (Max. 0,010)

CK:250 (0-190)CK:250 (0-190)

CKMB:45 (7-25)CKMB:45 (7-25)

SGOT:55 (8-40)SGOT:55 (8-40)

LDH:404 (240-480)LDH:404 (240-480)

TANINIZ NEDİR ? TANINIZ NEDİR ?

İNFERİOR MYOKARD ENFARKTÜSÜİNFERİOR MYOKARD ENFARKTÜSÜ

Miyokard EnfarktüsüMiyokard Enfarktüsü

Koroner arterlerin ani olarak tıkanması Koroner arterlerin ani olarak tıkanması sonucu arterin distal kesimindeki miyokard sonucu arterin distal kesimindeki miyokard hücrelerinin beslenememesi ve nekrozu hücrelerinin beslenememesi ve nekrozu ile ortaya çıkan durumile ortaya çıkan durum

Hastaların üçte birinde durum silik olabilirHastaların üçte birinde durum silik olabilir Daha sıklıkla sabah saatlerinde ortaya Daha sıklıkla sabah saatlerinde ortaya

çıkarçıkar Hastaların bir kısmının anamnezinde Hastaların bir kısmının anamnezinde

anginal şikayetler mevcuttur.anginal şikayetler mevcuttur.

%30-40 mortaliteye sahip%30-40 mortaliteye sahip

Ölümlerin büyük kısmı hastaneye Ölümlerin büyük kısmı hastaneye gelmeden genellikle MI’a bağlı Ventriküler gelmeden genellikle MI’a bağlı Ventriküler Fibrilasyon ile olmaktaFibrilasyon ile olmakta

Hastanede ölüm oranı %18Hastanede ölüm oranı %18

MI sonrası ilk yılda tekrarlama ihtimali MI sonrası ilk yılda tekrarlama ihtimali %10 bu nedenle sekonder Profilaksi %10 bu nedenle sekonder Profilaksi gerekmektegerekmekte

TANITANI

AnamnezAnamnez

Fizik MuayeneFizik Muayene

EKGEKG

TROPONİN T-I,SGOT,CK,CKMB,LDHTROPONİN T-I,SGOT,CK,CKMB,LDH

EKOKARDİYOGRAFİEKOKARDİYOGRAFİ

Uyarı BulgularıUyarı Bulguları

Baskı tarzında retrosternal ağrıBaskı tarzında retrosternal ağrı Sol kol sırt alt çene boyun ve epigastrik bölgeye Sol kol sırt alt çene boyun ve epigastrik bölgeye

yayılan ağrı.yayılan ağrı. Nitratlarla geçmeyen ve hareketten bağımsız Nitratlarla geçmeyen ve hareketten bağımsız

ağrıağrı İstirhaatle geçmeyen ağrıİstirhaatle geçmeyen ağrı Ölüm korkusu mevcudiyeti ve sıkıntılı mizaçÖlüm korkusu mevcudiyeti ve sıkıntılı mizaç Daha öncesinde MI hikayesiDaha öncesinde MI hikayesi Hastada bunlarla beraber terleme bulantı varsa Hastada bunlarla beraber terleme bulantı varsa

MI düşünülmelidir MI düşünülmelidir

RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ

SigaraSigara DMDM HiperkolesterolemiHiperkolesterolemi HipertansiyonHipertansiyon Aile HikayesiAile Hikayesi ObesiteObesite Fiziksel İnaktiviteFiziksel İnaktivite YaşYaş CinsiyetCinsiyet

Laboratuvar:Laboratuvar:

EKGEKG

TROPONİN T-I,CK,CKMB,SGOT,LDH (Akut MI TROPONİN T-I,CK,CKMB,SGOT,LDH (Akut MI başlangıcında en erken yükselen test miyoglobin başlangıcında en erken yükselen test miyoglobin olup nonspesifiktir.Değerlerin ortalama yükselişi olup nonspesifiktir.Değerlerin ortalama yükselişi 3-12.saatler arasıdır.)3-12.saatler arasıdır.)

EKOKARDİOGRAFİ(EKG si tanısal olmayıp EKOKARDİOGRAFİ(EKG si tanısal olmayıp serum markerları normal olan ancak tipik göğüs serum markerları normal olan ancak tipik göğüs ağrısı olan ve daha öncesinde MI hikayesi ağrısı olan ve daha öncesinde MI hikayesi mevcut hastalarda istenmelidir.)mevcut hastalarda istenmelidir.)

EKGEKG

İlk bulgu T dalgalarının yükselmesidir.İlk bulgu T dalgalarının yükselmesidir.

ST elevasyonu bunu takip eder ve enfarkt ST elevasyonu bunu takip eder ve enfarkt alanını tespit etmeye yardımcıdıralanını tespit etmeye yardımcıdır

T dalgasında inversiyonT dalgasında inversiyon

Patolojik Q (2 birim kareden derin Q dalgası)Patolojik Q (2 birim kareden derin Q dalgası)

24 saatte EKG bulguları gerilemeye başlar Q 24 saatte EKG bulguları gerilemeye başlar Q dalgası ise hemen gerilemez) dalgası ise hemen gerilemez)

EKG %1-17 ORANINDA NORMALDİREKG %1-17 ORANINDA NORMALDİR

NonQ MINonQ MI

Nekroz alanı sınırlıdırNekroz alanı sınırlıdır

İskemi epizodu daha uzunİskemi epizodu daha uzun

Koroner arter %75’inde tam tıkalı değil Koroner arter %75’inde tam tıkalı değil spontan açılma varspontan açılma var

Daha çok kronik kalp hastalığı olanlarda Daha çok kronik kalp hastalığı olanlarda olur olur

EKG İle Lezyonu SaptamaEKG İle Lezyonu Saptama

D2,D3,avF:İnferior MID2,D3,avF:İnferior MI

D1,avL,V5,V6:Anterolateral MID1,avL,V5,V6:Anterolateral MI

V1,V2,V3:AnteroseptalV1,V2,V3:Anteroseptal

V1,V2,V3,V4,V5,V6: Yaygın ön yüz MIV1,V2,V3,V4,V5,V6: Yaygın ön yüz MI

V5,V6:Lateral MIV5,V6:Lateral MI

EKG tanısal değil ise ve serum normalse EKG tanısal değil ise ve serum normalse hastalar 4-6 saat boyunca gözetimde hastalar 4-6 saat boyunca gözetimde tutulup 30 dakika aralarla EKG ve 2 saatte tutulup 30 dakika aralarla EKG ve 2 saatte bir serum enzimleri açısından takip bir serum enzimleri açısından takip edilmelidiredilmelidir

EnzimlerEnzimler

Human Heart Heavy Fatty Ascide son Human Heart Heavy Fatty Ascide son yayınlarda ilk yükselen ve en değerli yayınlarda ilk yükselen ve en değerli marker (Türkiyede yok)marker (Türkiyede yok)

LDH en son yükselir en çok yüksek kalırLDH en son yükselir en çok yüksek kalır

Ortalama yükselmeler 3-12 saat arasıdırOrtalama yükselmeler 3-12 saat arasıdır

Eko:Nekrotik bölgenin duvar hareketleri ve Eko:Nekrotik bölgenin duvar hareketleri ve varsa olası komplikasyon tespitinde ve varsa olası komplikasyon tespitinde ve Ventrikül kontraksiyonu tespitinde Ventrikül kontraksiyonu tespitinde prognozun belirlenmesinde kullanılırprognozun belirlenmesinde kullanılır

Angiografi ise Akut mıda tanısal yeri yok Angiografi ise Akut mıda tanısal yeri yok ancak koroner arter darlığı olan ve ancak koroner arter darlığı olan ve geçirilmiş MI hastalarında kullanılırgeçirilmiş MI hastalarında kullanılır

TEDAVİTEDAVİ

İlk yapılacak hasta rahat bir pozisyonda sakin bir İlk yapılacak hasta rahat bir pozisyonda sakin bir yere alınmalı monitörize edilmeliyere alınmalı monitörize edilmeli

5 dakika aralarla hastanın Nabız,Kan basıncı ve 5 dakika aralarla hastanın Nabız,Kan basıncı ve Solunum izlemi(O2 saturasyon)Solunum izlemi(O2 saturasyon)

bakılmalı.bakılmalı.

-O2 inhalasyonu 4-5 Lt/Dk-O2 inhalasyonu 4-5 Lt/Dk

-300 mg Aspirin çiğnetilmeli-300 mg Aspirin çiğnetilmeli

-Damar yolu açılmalı%0,09’luk serum takılmalı-Damar yolu açılmalı%0,09’luk serum takılmalı

TEDAVİTEDAVİ

ANALJEZİK:ANALJEZİK: -MORFİN 2-5 mg İV veya SC yapılır.-MORFİN 2-5 mg İV veya SC yapılır. -5-10 dakika arayla 4 kere tekrarlanabilir-5-10 dakika arayla 4 kere tekrarlanabilir -İnferior MI,KOAH,Astım,Hipotansif,İleri Yaşlı ve -İnferior MI,KOAH,Astım,Hipotansif,İleri Yaşlı ve

asidozdaki Bireylerde Morfin verilmemelidir.asidozdaki Bireylerde Morfin verilmemelidir. -Morfine bağlı Solunum depresyonu durumunda -Morfine bağlı Solunum depresyonu durumunda

Naloxone 0,4 mg İV gerekirse 3 dakikada bir Naloxone 0,4 mg İV gerekirse 3 dakikada bir maksimum 3 dozmaksimum 3 doz

-Bulantıya karşı gerekirse Metoklopramid 10-20 -Bulantıya karşı gerekirse Metoklopramid 10-20 mg İV uygulanabilirmg İV uygulanabilir

TEDAVİTEDAVİ

Nitratlar: Sublingual(300-500 mg) veya İV (0,6-Nitratlar: Sublingual(300-500 mg) veya İV (0,6-1,2 mg/saat-ilk 48 saat)1,2 mg/saat-ilk 48 saat)

İnferior MI,Posterior MI,aort stenozu varsa İnferior MI,Posterior MI,aort stenozu varsa kullanılmamalıdır.kullanılmamalıdır.

İsordil 5 SL 10 mg tb(isosorbid dinitrat)İsordil 5 SL 10 mg tb(isosorbid dinitrat) Cardioket 20-40mg,SL5( ‘’ )Cardioket 20-40mg,SL5( ‘’ ) Monoket Long Kapsül 50 mg Monoket Long Kapsül 50 mg

. . (İsosorbid 5 Mononitrat)(İsosorbid 5 Mononitrat)

Momodur 60 mg tb ( ‘’ )Momodur 60 mg tb ( ‘’ ) Natisprey,Trinitrin 0,3 mg(nitrogliserin)Natisprey,Trinitrin 0,3 mg(nitrogliserin)

TEDAVİTEDAVİ

B-Bloker kullanımı ile MI’da nekroz B-Bloker kullanımı ile MI’da nekroz alanının,mortalitenin VF gelişiminin ve alanının,mortalitenin VF gelişiminin ve Kardiyak Rüptürün azaldığı ispatlamıştırKardiyak Rüptürün azaldığı ispatlamıştır

Metoporolol veya Atenolol 5-10 mg İV 2 Metoporolol veya Atenolol 5-10 mg İV 2 dakikada (Nabız ve Kan basınç takibi ile)dakikada (Nabız ve Kan basınç takibi ile)

Sonrasında oral B-Bloker (25-100 mg)Sonrasında oral B-Bloker (25-100 mg)

Kontrendikasyonu olmayan tüm hastalara Kontrendikasyonu olmayan tüm hastalara ilk 12 saatte verilmelidirilk 12 saatte verilmelidir

B-Bloker KontrendikasyonlarıB-Bloker Kontrendikasyonları

Bradikardi(60/dk)Bradikardi(60/dk)

Sistolik Hipotansiyon(100mmHg)Sistolik Hipotansiyon(100mmHg)

Ağır kalp yetmezliğiAğır kalp yetmezliği

PR 0,24 sn’den uzunPR 0,24 sn’den uzun

KOAH KOAH

II-III Derece A-V BlokII-III Derece A-V Blok

İlaç allerjisiİlaç allerjisi

TEDAVİTEDAVİ

Heparin başlangıç:100 Ü/KG bolus Heparin başlangıç:100 Ü/KG bolus . İdame : 15 . İdame : 15 Ü/Kg/saat infüzyon Aptt Ü/Kg/saat infüzyon Aptt normalin 2-2,5katı(60-80 sn) olacak normalin 2-2,5katı(60-80 sn) olacak şekilde ayarlanırşekilde ayarlanır

Heparin Novo Flakon 50,000Ü/2 mlHeparin Novo Flakon 50,000Ü/2 ml

Calciparine Amp. 5000-10000 ÜCalciparine Amp. 5000-10000 Ü

Nevparin Flakon 25000Ü/5 mlNevparin Flakon 25000Ü/5 ml

TEDAVİTEDAVİ

StreptokinazStreptokinaz:1,5 milyon Ü:1,5 milyon Ü

İlk 12 saatte başlanırsa faydalıdır.İlk 12 saatte başlanırsa faydalıdır.

Yarısı bolus yarısı 30 dk infüzyon ileYarısı bolus yarısı 30 dk infüzyon ile

Heparin 4 saat sonra başla ve 800Ü/Saat Heparin 4 saat sonra başla ve 800Ü/Saat hızında 72 saat devam edilir.hızında 72 saat devam edilir.

-Streptase Flakon 250000-750000Ü-Streptase Flakon 250000-750000Ü

-Actilyse Flakon 50 mg-Actilyse Flakon 50 mg

Trombolitik Tedavi Trombolitik Tedavi KontrendikasyonlarıKontrendikasyonları

Son 1 ayda geçirilmiş cerrahi işlemSon 1 ayda geçirilmiş cerrahi işlem Aktif peptik ülserAktif peptik ülser Aktif iç organ kanaması Aktif iç organ kanaması Aort Disseksiyonu kuşkusuAort Disseksiyonu kuşkusu Uzamış veya travmatik CPRUzamış veya travmatik CPR GebelikGebelik İlaç Allerjisiİlaç Allerjisi Kontrol edilemeyen,nedeni bilinmeyen hipotansiyonKontrol edilemeyen,nedeni bilinmeyen hipotansiyon Son 1 yılda stroke geçirme öyküsüSon 1 yılda stroke geçirme öyküsü Son 15 günde yapılan organ biyopsisiSon 15 günde yapılan organ biyopsisi Muayenede perikardial frotman saptanmasıMuayenede perikardial frotman saptanması

TEDAVİTEDAVİ

Geniş Anterior MI’lı hastalarda lidocain Geniş Anterior MI’lı hastalarda lidocain kullanılabilir.Bunun dışında MI da rutin olarak kullanılabilir.Bunun dışında MI da rutin olarak lidocain kullanılmaz lidocain kullanılmaz

İskemik zeminde gelişen ventriküler aritmilerde İskemik zeminde gelişen ventriküler aritmilerde ilk tedavi Lidocaindir.1-1,5 mg/kg İV Bolus verilir ilk tedavi Lidocaindir.1-1,5 mg/kg İV Bolus verilir ve 1-4 mg/dk infüzyon ile devam edilir 36 saat ve 1-4 mg/dk infüzyon ile devam edilir 36 saat sonra oral tedaviye geçilir sonra oral tedaviye geçilir

Lidocaine VT ve VF olgularında defibrilasyon Lidocaine VT ve VF olgularında defibrilasyon sonrasında geç fazda ve malign ventriküler sonrasında geç fazda ve malign ventriküler aritmilerin tekrarının önlenmesinde 100 mg İV aritmilerin tekrarının önlenmesinde 100 mg İV infüzyon olarak uygulanır.infüzyon olarak uygulanır.

SEKONDER PROFİLAKSİSEKONDER PROFİLAKSİ

Aspirin 100 mg/günAspirin 100 mg/gün

B-Bloker B-Bloker

StatinlerStatinler

Spor,Diyet ve Yaşam DeğişikliğiSpor,Diyet ve Yaşam Değişikliği

KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

Aritmi (VF en sık ve en mortal)Aritmi (VF en sık ve en mortal) Serbest Duvar RüptürüSerbest Duvar Rüptürü Septum RüptürüSeptum Rüptürü Ppiller Kas RüptürüPpiller Kas Rüptürü TrombüsTrombüs EmboliEmboli AnevrizmaAnevrizma PerikarditPerikardit

KAYNAKLARKAYNAKLAR

Araş.Gör.Dr.Suna Kılıçarslan Birinci Basamakta MI Yönetimi Ders Araş.Gör.Dr.Suna Kılıçarslan Birinci Basamakta MI Yönetimi Ders NotlarıNotları

Türk Kardiyoloji Derneği MI Tedavi KılavuzuTürk Kardiyoloji Derneği MI Tedavi Kılavuzu Doç.Dr.Yavuz Baykal,Doç.Dr.Mustafa Özkan MI Tedavisi Ders Doç.Dr.Yavuz Baykal,Doç.Dr.Mustafa Özkan MI Tedavisi Ders

NotlarıNotları Dr.Michael Rosengarten McGill Üniversity/Canada Dr.Michael Rosengarten McGill Üniversity/Canada httphttp

://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/mimenu.html://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/mimenu.html http://www.mayoclinic.com/http://www.mayoclinic.com/ Frank G. Yanowitz, MD Professor of MedicineFrank G. Yanowitz, MD Professor of Medicine

University of Utah School of Medicine/USA University of Utah School of Medicine/USA http://library.med.utah.edu/kw/ecg/image_index/indexhttp://library.med.utah.edu/kw/ecg/image_index/index.html.html

TEŞEKKÜR TEŞEKKÜR EDERİMEDERİM