Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents – module 6

Méthode d’analyse d’incidents multiples 9 avril 2013

Bienvenue

Paule Bernier Tina Cullimore Pedro Villagran Ioana Popescu

Linda lessard

Certificats de participation

• Pour chaque module: • Inscription individuelle payée • Présence à la séance ( votre connexion webex nous

donne les informations) • Évaluation complétée dans les délais prévus

o Le lien vers le formulaire vous est envoyé le lendemain de la séance dans un message courriel

Attestation d’achèvement du programme

• Une participation à ce programme (8 modules) par un membre certifié du Collège canadien des leaders en santé CHE / Fellow) vaut .75 crédits de la catégorie II du MDC à l'égard de l'exigence du maintien de la certification à laquelle ceux-ci sont soumis.

Programme d’apprentissage

Exhaustive

Concise

Incidents multiples

QUE S’EST-IL PASSÉ?

COMMENT ET POURQUOI?

QUE PEUT-ON FAIRE?

QU’A-T-ON APPRIS?

NOUVEAU

Objectifs d’apprentissage

Comprendre la méthodologie de l’analyse d’incidents multiples. (Aisi que la logique qui soutend la méthodologie)

Décrire les étapes à faire lorsqu’une analyse d’incidents

multiples doit être effectuée Comprendre dans quelles situations une analyse d’incidents

multiples est recommandée

Programme Connaissances +

Q&R Pratique + Q&R Apprendre ensemble

Introduction à WebEx

7 7

Soyez prêt(e) à utiliser : - Lever la main et cocher - Clavardage et Q + R - Pointeur & texte

À propos de vous

0 Connaissance de l’analyse d’incidents multiples 10

Présentation

Pedro Villagran

Comparaison des méthodes d’analyse

NB: La classification 1-3 utilisée dans le cadre canadien de l'ICPS provient du Dep. of Veterans Affairs (USA).Il n'y a pas eu de travaux d'association entre la nomencalture proposée (“1-3”) et les degrés de gravité (A-I) utilisés dans le cadre des analyses d'événements au Québec.

Types d’incidents à patients multiples

Type 1 - Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient unique • Incidents homogènes / examens sur une période de

temps • Incidents hétérogènes / examens sur une période de

temps • Divers degrés de préjudice (y compris les incidents évités de

justesse) • Synonymes : groupe, ensemble, méta-analyse

Type 2 - Analyse d'un groupe de patients qui ont été/

auraient pu être touchés par un incident Divers degrés de préjudice (inconnu à grave) Synonyme : examen rétrospectif

Npc :type d’INCIDENT 1 et 2 vs Code sévérité 1,2,3

Pourquoi?

Type 1 - Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient unique Pour identifier les thèmes, les fréquences relatives des

incidents ou des facteurs contributifs; évaluer les tendances au fil du temps, évaluer la mise en œuvre des recommandations; avoir une perspective de recul

Type 2 - Analyse d'un groupe de patients qui ont été/ auraient pu être touchés par un incident Pour déterminer si un préjudice est survenu

(détermination de seuil essentiel), et si oui, qui a été impacté

Puis, comme pour l’analyse unique (exhaustive), pour déterminer comment et pourquoi cela s'est produit et ce qui peut être fait pour réduire les risques

Mène habituellement à la notification de plusieurs patients

Type 1 : exemples

Type 1 : exemples

http://www.ismp-canada.org/ISMPCSafetyBulletins.htm

Type 1 : exemple

Type 2 : les responsables habituels

1. Diagnostic (surtout pathologies)

2. Prévention des infections

3. Bris de la confidentialité

Toronto (1994) o Sang/processus rétrospectif

Toronto (2003) o Nettoyage du matériel

Terre-Neuve (2005) o Pathologie

Sud de l’Ontario (2010) o Pathologie

Coeur du Québec (2006) o Infection C.difficile

Québec (2009) o Pathologie

C.-B. (2011) o Radiologie

Alberta (2012) o Pathologie, radiologie

Partout (2010, 2011, 2012, 2013)

o Perte de données personnelles de santé

Type 2 : exemples

Page 55 Cadre canadien d'analyse des incidents

Survol du processus

Se préparer (Type 1)

1. Déterminer les critères d'inclusion et le thème 2. Recueillir des données 3. Convoquer une équipe interdisciplinaire 4. Revue de la documentation et obtenir des avis

d'experts pour donner une perspective à l'analyse 5. Élaborer le plan de l'analyse et préparer les

éléments

Analyse de nombreux incidents précédents / examens touchant un patient unique

Se préparer (Type 2)

1. Convoquer une équipe interdisciplinaire 2. Obtenir des avis d'experts

• clinique, épidémiologique, gestion des risques 3. Établir un plan rétrospectif et recueillir des

données • évaluer attentivement les taux de faux négatifs et

positifs, en particulier lors de l'utilisation de nouvelles méthodes de test plus sensibles

4. Évaluer les résultats 5. Plan pour la divulgation (si nécessaire)

• clinique, épidémiologique, éthique, juridique/assureur(s), professionnels

Analyse d'un groupe de patients qui ont été/ auraient pu être touchés par un incident

Divulguer (Type 2)

Mise en garde -Québec

• Divulgation et présentation d’excuses • Tout comme dans le cas de la publication des Lignes directrices canadiennes

relatives à la divulgation, l’AQESSS et la DARSSS recommandent aux établissements d’être prudents dans l’interprétation des dispositions relatives à la divulgation d’informations aux usagers en cas d’accident. En effet, la divulgation est encadrée par des dispositions législatives et règlementaires différentes que celles en vigueur dans les autres provinces canadiennes. À ce chapitre, il importe de mentionner qu’il n’existe pas présentement au Québec de loi qui permet de différencier la présentation d’excuses et l’admission de responsabilité. Il importe donc d’éviter de tenir des propos qui pourraient être perçus comme une admission de responsabilité face à l’événement survenu. Cela ne veut cependant pas dire que l’établissement ne peut pas déplorer les conséquences d’un événement indésirable pour l’usager.

• Également, contrairement à ce qui est proposé par le cadre canadien, les établissements n’ont pas à remettre à l’usager le rapport d’analyse de l’accident. L’établissement doit cependant s’assurer de noter au dossier de l’usager toute l’information transmise lors d’une divulgation et peut, pour cela, utiliser le Rapport de divulgation d’accident.

• AQESSS ,décembre 2012

Quoi (Type 1)

• Examen des rapports d'incidents ou analyses et informations à l’appui

• Examen des informations complémentaires : politiques, procédures, documentation, analyse du milieu, incidents déjà signalés, analyses précédentes, consultations avec des collègues ou experts, etc.

• Comparer et contraster les rapports d'incidents ou analyses qui composent l'analyse thématique (peut utiliser la cartographie des processus)

• Achever l'analyse quantitative (statistiques descriptives)

Comment et pourquoi (Type 1)

• Achever une analyse qualitative : • Comparer et contraster les facteurs

contributifs ou les actions recommandées pour cerner les tendances ou thèmes communs

• Résumer les résultats : • Inclure toutes les tendances, les récurrences

de facteurs contributifs et toute autre conclusion

Que peut-on faire? (Type 1)

• Élaborer des recommandations • Proposer un ordre de priorité • Transmettre aux décideurs concernés pour

soutenir les décisions finales et les mesures

Puis...

Suite • Réaliser • Surveiller • Évaluer Boucler la boucle • Partager ce qu‘on a appris

• À l’interne • À l’externe (publier?)

Questions?

Expérience vécue

Linda Lessard

Analyse d’incidents multiples

Une analyse des causes fréquentes identifiées dans la déclaration des échappées-belle

Patient Safety Incident

Incident lié à la sécurité des patients

Incident avec préjudice Incident sans préjudice Échappée-belle

N’atteint pas le patient Atteint le patient

Échappée-belle

Évité de justesse

Quasi-incident

Pourquoi les échappées-belle ?

Source précieuse de renseignements à propos du niveau de sécurité de votre système

Source de données pour l'élaboration de stratégies d'amélioration de la sécurité des patients

Aident à identifier les problèmes du système et des processus qui peuvent contribuer à des erreurs atteignant le patient

___

Améliorez le taux de déclaration en fournissant une rétroaction utile au personnel

Favoriser l’amélioration

• Examen de l’ensemble des incidents sans préjudice et des échappées-belle

• Recherche de thèmes communs

• Compréhension des

vulnérabilités du système

0 % % de temps passé à examiner les échappées-belle 100 %

Se préparer à l’analyse

Déterminer un thème ou objectif de l'examen

Déterminer quel type de données vous avez ou avez besoin de collecter

Élaborer un cadre permettant d'enregistrer des informations

Analyse des causes communes

Outil de surveillance de causes communes élaboré

Erreurs évitées rapportées analysées pour événements médicamenteux/solutés et de chute du 1er juin 2011 à juin 2012

Présence de facteurs à la fois du système, de l’individu et du patient identifiés

Médicaments/ solutés

Au total, 18 incidents évités qui ont été classés de type A ou B * : A = erreur potentielle du processus : le pharmacien a

constaté que le mauvais médicament fut dispensé au patient avant qu’il ne quitte la pharmacie, ou que des médicaments au nom ou aspect semblables étaient entreposés côte à côte

B = erreur détectée avant l'administration de la 1re dose, par exemple : erreur constatée par l'infirmière lors de la transcription de l’ordonnance; ou un médicament incorrect remarqué avant la première dose administrée au patient

* Système NCC MERP pour classer les erreurs médicamenteuses

Facteurs individuels et systémiques

Individu Système Inattention Information

manquante/incorrecte Distraction Flux de travail manque de judgment Mauvaise transcription/manque

d’information Mauvaise interprétation Vérification/validation Validation non faite Politique/protocole Raccourci emprunté Technologie Connaissance/compétences Facteurs humains

Environnement/bruit Culture/travail d’équipe Charge de travail/degré de contrôle

Ce que nous avons appris…

La non-validation était la première cause d'erreur potentielle

L’information manquante ou incorrecte principalement constatée dans le cadre du processus d'admission • Le bilan comparatif des médicaments établi par le

pharmacien a trouvé des erreurs avant que le patient soit atteint

Les erreurs de noms à consonance semblable se sont produites peu fréquemment

Chutes évitées

116 erreurs de risque de chutes évitées signalées Facteurs contributifs principaux liés à des questions

comportementales / cognitives résultant des facteurs suivants : • Aucune demande d'aide avec les transferts ou autres

mesures de confort • Utilisation incorrecte des dispositifs de mobilité

La non-conformité au plan documenté de soins a été constatée à deux reprises

33 % des dossiers avaient des modifications documentées au plan de soins à la suite du rapport

Facteurs contributifs

Système Individu Patient Risque de trébucher/d’encombrement dans la chambre ou les couloirs

Risques inconnus car l'évaluation n'est pas encore terminée ou refaite

N'a pas demandé de l'aide avec les transferts ou d’autres mesures de confort

Surfaces de plancher glissantes

/ inégales

Sonnettes d’appel / équipements ne sont pas à la portée des patients

N'a pas de chaussures antidérapantes bien ajustées

Éclairage insuffisant Le plan de soins établi n’est pas respecté par le personnel (par exemple, alarme de lit, tapis au sol)

Patient ne suit / ne comprend pas les instructions données pour éviter les chutes

Défaillance de l'équipement Lit pas laissé dans une position optimale pour des transferts sécuritaires

Famille ne suit / ne comprend pas les instructions données pour éviter les chutes

Équipement non disponible Serrures lit /WC pas barrées Facteurs cognitifs / comportementaux, p. ex ne reconnaissant pas les contraintes, la confusion

Personnel / manque de suivi des patients en fonction du niveau de risque

N’utilisent pas les dispositifs de mobilité de manière appropriée

Environnement (salle de bain n'est pas sans obstacle / placement des toilettes)

Facteurs de langue / de communication

Une simple feuille de pointage est utilisée pour collecter tous les facteurs contributifs documentés

Boucler la boucle

Suivi auprès des gestionnaires où les informations portaient l'équipe à croire que les informations étaient liées à un incident réel et ne répondaient pas à la définition d'une échappée-belle

Ce qui peut être fait…

Présentation au groupe PCM

• Réunions du personnel

• Rassemblements de sécurité

Suivi de la direction passe de 61 % au 1er trimestre à 84 % au T2 Importance du bilan comparatif des médicaments et de la vérification des informations sur les transitions de soins

Partager ce qui a été appris

Prix annuel Good catch (erreurs évitées) 2009 - 2012

1. Pharmacien – ‘Le plus sérieux’ – ‘Sauveur de vies’

o Pompe à morphine / à l’hydromorphone

2. PCM – meilleur suivi de la direction

3. Unité ou service ayant les meilleurs scores rapportés.

Utilisez le clavardage pour nous dire ce que vous faites pour partager les échappées-belle, pour encourager la déclaration

Partager ce qui a été appris

Bulletins destinés au personnel • The Point • Safe Med Times

Partager ce qui a été appris

Prochaines étapes

Fréquence des rapports : trimestrielle Développer la participation de l'équipe

interprofessionnelle Diffuser l'information plus largement Inclure les incidents sans préjudice ou à préjudices

mineurs

Questions?

Apprendre ensemble : période d’échange avec nos conférenciers -experts

Résumé et prochaines étapes

Évaluation de fin de séance - demain Sondage de suivi – 6 mois

• Suivi et partage de ce qui a été appris

23 avril 2013

• Gestion des recommandations

21 mai 2013

Ressources

Programme d’apprentissage –modules précédents : http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/news/incidentanalysislearningprogram/pages/session-recordings-and-documents.aspx

Outils d’analyse d’incidents http://www.patientsafetyinstitute.ca/french/toolsresources/incidentanalysis/pages/tools.aspx

Merci

Mulţumesc