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MODULO DE
REUMATOLOGIA
BIENVENIDOS AL
Dr. Carlo Vinicio
Caballero Uribe
Internista-Reumatólgo MDUnidad de Reumatología.
Hospital Universidad del Norte
Profesor de Pregrado y Postgrado de Medicina Interna y Reumatología.
Universidades Norte y Libre de Barranquilla.
Este material constituye apuntes de clase. Se distribuye gratuitamente entre
los estudiantes del Dr. Caballero. Su utilización es libre por parte de cualquier
persona interesada en él siempre y cuando se acoja a los principios del
Acceso Abierto y se cite apropiadamente la fuente.
CON
TEN
IDO
1 Descripción de la Asignatura
2 Objetivo general
3
Objetivos Específicos
CON
TEN
IDO
4 Temas de la rotación
5 Bibliografía y textos guías
6
Seminarios
CON
TEN
IDO
7 Talleres
8 Trabajo de Rotación
9
Examen Final
DE LA ASIGNATURADESCRIPCION
La reumatología es el área de la medicina interna que estudia las enfermedades que afectan la articulación y los tejidos que la rodean ocasionando dolor, rigidez y limitación del movimiento.
¿Que es?
Los problemas reumáticos pueden tener origen:
Articulación (Artritis)
Bursas(Bursitis)
Tendón (Tendinitis)
Nervios (Neuritis)
Vasos Arteriales (Vasculitis)
Hueso (Osteoporosis
y enf. Relacionadas)
OBJETIVOS
Modulo De Reumatologia
GENERAL
AL TERMINAR LA ROTACIÓN EL ESTUDIANTE DEBE ESTAR EN CAPACIDAD DE REALIZAR:
Un Enfoque clínico y de laboratorio apropiado en un paciente con síntomas reumáticos
Obtener y elaborar adecuadamente una historia clínica para pacientes reumáticos
Obtener y elaborar adecuadamente la información necesaria para realizar las notas de evolución de pacientes reumáticos
Identificar apropiadamente los factores de riesgo en pacientes con enfermedades reumáticas
Conocer y discutir apropiadamente la etiología, fisiopatogenia, medios diagnósticos, y tratamiento actual del las principales enfermedades reumáticas
Hacer una utilización racional de los medios de comunicación digital que complemente extensivamente la información recibida durante el módulo
Fomentar una actitud permanente de investigación en el estudiante de Medicina
ESPECIFICOS
DURANTE LA ROTACION LOS ESTUDIANTES TENDREMOS LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES QUE NOS AYUDARAN A CUMPLIR LOS OBJETIVOS GENERALES
TEMAS
Modulo De Reumatologia
Modulo de Reumatología
1. Generalidades (Historia de la reumatología, impacto e importancia de importancia de las enfermedades reumáticas, el sistema osteomuscular) 2. Enfoque clínico del paciente reumático 3. Métodos diagnósticos en las enfermedades reumáticas (laboratorio y gabinete) 4. Uso de Aines y corticosteroides 5. Artritis reumatoidea 6. Artrosis degenerativa 7. Lupus eritematoso sistémico 8. Osteoporosis 9. Reumatismos de partes blandas y fibromialgia 10. Gota y artritis séptica
BIBLIOGRAFIA
Modulo De Reumatologia
TEXTO GUIAS
• Caballero-Uribe CV y colaboradores. Fundamentos de Reumatología en la Clínica.
• Fundamentos de Medicina. Reumatología. Ediciones CIB.
• Principios de Medicina Interna. Harrison 17 edición
• Revistas: Arthritis and reheumatism, Journal of Rheumatology, Arthritis Care and Research
RECURSOS DIGITALES
Modulo De Reumatologia
Centro de Artritis y Osteoporosis: Información en español, preguntas frecuentes, links a los mejores sitios de Reumatología.
BUSCADORES Y SUPERSITIOS
Medyweb.com: Recursos en español Medical matrix Medical World Search Healthweb MedHunt HealthAtoZ
SEMINARIOS
Modulo De Reumatologia
Durante la rotación hay dos seminarios (uno en cada semana). Los temas de los seminarios son Artritis reumatoidea y Osteoporosis.
Cada seminario dura únicamente 40 minutos
Todos los integrantes del grupo deben conocer en profundidad el
seminario pero podrán repartirse el tema previamente.
La presentación mínima incluye papelográfo aunque pueden utilizarse retroproyectores o
proyector de diapositivas u otros medios. El material debe incluir
texto, gráficas y tablas y debe ser realizado de acuerdo a las normas
Icontec.
Debe haber una cartelera o diapositiva de introducción con un enfoque general del tema y una de
conclusiones elaborada por todos los miembros del grupo.
Se evaluará presentación personal, presentación oral , ayudas visuales y
puede haber un examen del seminario.
TALLER
Modulo De Reumatologia
• Durante la rotación se resolverán dos casos
clínicos evaluación basada en problemas los
cuales se entregarán resueltos en forma digital
o por escrito al final de la rotación.
CLUB DE REVISTA
Modulo De Reumatologia
• Cada estudiante hará una revisión de un artículo original de un journal, preferentemente en idioma Inglés. Debe entregar un resumen del trabajo que incluya los siguientes aspectos de acuerdo a las normas internacionales:
• Encabezado: Nombre de los autores (apellidos y nombres), nombre del trabajo (tal como aparece en el artículo original), referencia bibliográfica (el orden de la referencia es el nombre de la revista. el ano; el volumen y las páginas. Ejemplo: Caballero CV. Why is Methotrexate the first selection in Disease Modifying Antirheumatic Drug therapy?. Arthritis Care and Research 1999: 04: 152.
• Cuerpo: El cuerpo del resumen incluye tres apartados que son los objetivos, pacientes y métodos y los resultados. Deben ser concisos pero deben incluir todos los datos de carácter estadístico y epidemiológico relevantes del trabajo.
• Conclusiones: Al final del trabajo las conclusiones relevantes de los autores. El texto del resumen NO DEBE SER MAYOR DE UNA CUARTILLA.
TRABAJO DE ROTACIÓN
Modulo De Reumatologia
• Al final de la rotación se presentará un trabajo en medio magnético dirigido a la dirección mailto:[email protected]. El trabajo debe ser asignado durante la primera semana de la rotación.
EXAMEN FINAL DE ROTACIÓN
Modulo De Reumatologia
• El último día de la rotación hay un examen que incluye únicamente los temas y actividades desarrolladas durante la rotación. La nota final se desprende de la participación diaria en clase, la nota de seminarios , club de revista, la evaluación del taller y el trabajo de la rotación.
HISTORIA
Modulo De Reumatologia
LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS SON LAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE EVALÚAN
EN LOS CENTROS DE CUIDADO AMBULATORIOS; EN USA SE ESTIMAN 1.2 MILLONES DE VISITAS POR AÑOS, Y ES LA
SEGUNDA CAUSA DE CONSULTA EN MEDICINA FAMILIAR Y LA TERCERA CAUSA DE CONSULTA PARA MÉDICOS DE PRIMER
NIVEL DE ATENCIÓN.
1
2EL IMPACTO ECONÓMICO DE LA ARTRITIS, LAS ENFERMEDADES
REUMÁTICAS Y MUSCULO ESQUELÉTICAS ES ENORME, SIENDO
APROXIDAMENTE EL 1% DEL PIB (USA) CADA AÑO.
ERA ANTIGUA
La reumatología es una de las especialidades mas jóvenes de la medicina interna, por ello su campo de acción se presta a confusión entre los estudiantes, medico generales y la comunidad en general.
El término “reuma” se encuentra por primera vez en el libro de Hipócrates “De las localizaciones del cuerpo humano”, 4 siglos antes del nacimiento de Cristo.
Galeno menciona la palabra "reumatismo" en el siglo II después de Cristo.
La palabra proviene de la griega "rheos" que significa fluir y se apropio a estos padecimientos debido a que los antiguos pensaban que el reumatismo se producía por el paso de (flujo) de los humores que ocasionaban las enfermedades a una articulación u otro tejido.
La gota fue nombrada por pensar que los humores caían o goteaban dentro de la articulación y también que el catarro producido por la rinitis era originado en estos fluidos lo que en ocasiones ha originado confusiones en los profanos acerca de cual es nuestra actividad.
Modulo de Reumatología
Modulo de Reumatología
Posteriormente Guillaume de Baillou (1538-1616) miembro de la facultad de medicina de París, alcanza especial notoriedad mediante la introducción del concepto reumatismo.
En 1642 se recopilan por parte de un sobrino, los trabajos realizados en 1591 y se publican en el libro titulado, Liber de rheumatismo et pleuritide dorsali.
Guillaume de Baillou (1538-1616)
Baillou es el primero en diferenciar el reumatismo de la gota, definiéndolo en un sentido moderno como poliartritis aguda, manteniéndose en el viejo esquema de los humores hipocráticos.
Modulo de Reumatología
Thomas Sydenham (1624-1689) describe la sintomatología clásica de las fiebres reumáticas con la típica inflamación de las articulaciones encontraste
Sydenham, que padeció gota durante 34 años según el mismo menciona, en su disertación sobre la gota (Tractatus de podagra et hypodre) nos dice:
"La gota ataca en la mayoría de los casos a aquella gente mayor, que en tiempos anteriores vivió de manera opulenta, con comidas abundantes acompañadas de vino y otros licores y que luego se volvieron más perezosos, dejaron de un lado el ejercicio físico al que estaban acostumbrados en su juventud . . . El paciente se va a dormir sano y se entrega al sueño. Aproximadamente dos horas después de la media noche se despierta por un dolor, que generalmente ataca el dedo gordo del pie, pero a veces también la planta del pie y el tobillo. Al mismo tiempo el paciente tiene la sensación de que le estuviesen echando agua fría sobre la parte afectada".
Thomas Sydenham (1624-1689)
Thomas Sydenham
En su libro de las observaciones medicas (1676) y disertando sobre las
epidemias de fiebre menciona la primera descripción epidemiológica sobre la
fiebre reumática:
"Esta enfermedad aparece en cualquier momento, sobre todo en otoño y con frecuencia a aquellos que se encuentran en la flor de la vida. La tragedia con una sensación de frío, seguida de calor, inquietud, sea y los síntomas de fiebre. Después de uno o dos días, algunas veces antes, el enfermo sufre dolor, unas veces en un miembro, otras veces en otro, pero sobre todo en las manos, hombros y rodillas, los dolores cambian por momentos de lugar, atacan a las regiones corporales mencionadas y causan enrojecimiento de la piel e hinchazón de la parte afectada. Durante los primeros días, la fiebre y los demás síntomas aparecen algunas veces al mismo tiempo. Luego desaparece en las articulaciones".
ERA MODERNA
A finales del siglo XIX se obtiene industrialmente la aspirina a partir de la corteza del sauce teniendo por primera vez analgesicos, antinflamatorios no narcóticos para el tratamiento de las dolencias reumáticas . Es solo hasta principios del siglo XX que se funda en Berlín la sociedad Alemana de Lucha contra el reumatismo, luego la holandesa y en 1928, las asociaciones nacionales para formar una liga internacional contra el reumatismo, con sede en París. En 1944 se funda la liga panamericana contra el reumatismo (PANLAR).
ERA MODERNA
En 1940 Bernard Comroe acuñó el termino reumatólogo y en 1949 Hollander utilizo la expresión Reumatología en su libro Artritis y Enfermedades Asociadas dando origen a la especialidad como tal.
En 1930 el pediatra Bernard Sclesinger (1896-1984) demuestra por primera vez la relación entre la inflamación faríngea producida por estreptococo hemolítico y reumatismo agudo en los niños
Durante mucho tiempo se utilizo el opio en el tratamiento de los estados dolorosos, así como las sangrías frecuentes. Fue con la introducción de la aspirina (extraída de la corteza del sauce) en 1889 y el desarrollo por parte del Dr. Phillip Hench de la cortisona en 1949, hallazgo que lo hizo merecedor del premio Nobel de medicina; que se obtuvo una terapia eficaz para estas enfermedades.
Durante la segunda mitad del siglo XX ha habido una explosión de hallazgos desde el punto de vista de la autoinmunidad basados en las descripciones iniciales del Dr Hargraves en 1940 del fenómeno LE y la descripción del Dr Rose del factor reumatoideo (1948) así como también se ha descrito la causa de la gota a través del deposito articular de los cristales de urato monosódico en 1962 por Hollander y Mc. Carty..
Modulo de Reumatología
DEFINICIÓN Y CONCEPTO MODERNO DE LA REUMATOLOGIA.
Hoy en día podemos definir a la reumatología como el área de la
medicina interna que estudia las enfermedades que afectan las articulaciones y los tejidos que
las articulaciones las cuales ocasionan como síntomas cardinales dolor,
rigidez y limitación del movimiento.
Las enfermedades reumáticas se pueden separar en dos grandes áreas; una de las artritis relacionada con la enfermedad inflamatoria articular y que es ocasionada básicamente por los fenómenos de autoinmunidad y otro el de reumatismo que básicamente se refiere a la inflamación de los tejidos periarticulares o paraarticulares y que pueden abarcar diferentes tejidos como los tendones (tendinitis) , las bursas (bursitis) , las entesis (entesitis) , los nervios(neuritis) , los vasos arteriales (vasculitis) y los músculos (mialgias y miositis) , donde además de algunos fenómenos de autoinmunidad, frecuentemente la génesis son alteraciones locales por trauma o sobreuso .
DEFINICIÓN Y CONCEPTO MODERNO DE LA REUMATOLOGIA.
Reumatología en Colombia
Modulo De Reumatologia
La primera cátedra de la que se tiene conocimiento fue una en el siglo XIX en la que asistió el virrey Samano con el Dr. Pablo Fernández
Artritis, gota y el carácter, causas, división,
curación y pronostico del catarro
El interés formal por esta especialidad se
remonta a 1961, cuando es invitado a
Colombia el reumatólogo
uruguayo Moisés Mizraji, quien dictó
las primeras conferencias de
reumatología en el hospital San Juan de
Dios de Bogotá
Gracias a esto un grupo de médicos se
interesan en esta rama de la medicina y empiezan a atender a
los paciente reumaticos en 1964 la primera consulta reumatologica en
Colombia.
En 1966 se forma la
Asociación Colombiana de Reumatología.
Hoy en día hay mas de 90 reumatólogos pertenecientes a la
asociación y escuelas de reumatología de la
U Nacional, U Antioquia y Hospital
Militar Central.Se han realizados 7
Congresos nacionales,
bianualmente desde 1993.
María Jose Jannaut.
DR. ANTONIO IGLESIAS
En la costa en los años 80 el Dr. Antonio Iglesias es el primero en ejercer formalmente la especialidad.
En los años 90 se conforma en Barranquilla una nueva generación de reumatólogos formados de diversas procedencias.Fundan el estudio del Caribe de la Asociación Colombia de Reumatología, bajo la presidencia del Dr. Rafael Valle.
Colombia
Dr. Fernando Fernandez Marriaga
Dr. Elias Forero Illera
Dr. Alfredo Barros Orozco
Dr. Jesus Godoy Martínez
Instituto de la Nutrición de México
Uruguay
España
Dres. Mauricio Abello y Carlo Vinicio Caballero
Juan Jose Jaller Raad
José Salas y Alberto Torrenegra
En el pasado mes de Agosto se llevo a cabo en
la cuidad de Barranquila el XIII Congreso Nacional de
Reumatologia.Cuyo presidente fue el Dr Carlo Vinicio Caballero.
Y que conto con invitados internacionales.
REUMATOLOGOEL PAPEL DEL
.
La reumatología se nutre como ninguna de la anotomía , fisiología, bioquímica,
genética, patología e inmunología y obliga a su estudioso ejercer los mas profundos
conceptos del arte del diagnostico y la correlación básico-clínica.
Existe un pensamiento por parte de los administradores de salud en cuanto a los costo
debido a las consultas con especialistas.Aun que los que pacientes de alto riesgo con
pocas visitas a los especialistas como el Medicare de USA son mas costosos que aquellos que no están en esos planes.
SON Y DAN
1. Expertos en la prevención, diagnostico, tratamiento y educación de los pacientes con artritis y enfermedades musculoesqueléticas.
2. Manejo de procedimientos invasivos especializados (ej: Biopsias, artroscopías, sinovectomias, etc) en pacientes con enfermedades reumáticas.
3. Manejo del dolor crónico en pacientes afectados por enfermedades reumáticas crónicas.
SON Y DAN
4. Manejo de la Osteoporosis y sus métodos de diagnóstico como los estudios de absorciometria dual de rayos X y métodos periféricos, incluido el ultrasonido cuantitativo.
5. Manejo del Ultrasonido general en el diagnóstico de los reumatismos de partes blandas
6. Asesores en la utilización racional de métodos diagnósticos como resonancia o artroscopias e indicaciones quirúrgicas para pacientes reumáticos, que son prescritas con mucha mayor ligereza por parte de otros especialistas de áreas afines.
SON Y DAN
5. Manejo del Ultrasonido general en el diagnóstico de los reumatismos de partes blandas
7.Supervisión y regulación de la terapia física y ocupacional administrada a enfermos reumáticos.
CONCLUSIONES
Modulo De Reumatologia
CON
CLU
SIO
NES La importancia de la Especialidad es grande y
creciente hacia el futuro.
Es una especialidad relativamente joven.
La reumatología aportado a la medicina experiencias invaluables en el uso de esteroides y antiinflamatorios.
Actualmente es pionera en la creación de instrumentos de medición objetivos para enfermedades crónicas y avanza con paso seguro hacia el diagnóstico precoz de las enfermedades reumáticas.
REUMATOLOGICAHISTORIA CLINICA
Como en otras especialidades, en la reumatología, la realización de una excelente historia clínica, constituye uno de los pilares fundamentales en el diagnóstico, por lo que adquiere suma importancia una anamnesis y exploración exhaustiva. PREMISAS FUNDAMENTALES
Los exámenes de laboratorio nos sirven para hacer un diagnostico de certeza, para sugerir, descartar, hacer un seguimiento, o evaluar la extensión de una enfermedad
PREMISAS FUNDAMENTALES
HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE REUMATICO
Antes de abordar la historia clínica como tal se debe tener en cuenta:
Estado afectivo del paciente debido a lo
incapacitante que puede estar
resultando su enfermedad.
Desesperanza del mismo debido a fracasos en
tratamientos previos e informales.
HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE REUMATICO
Se debe tomar prioridad la afección
principal del paciente.
Si es un niño se interroga a el y a su madre y si se trata de una anciano, lo ideal es que un adulto lo
acompañe.
HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE REUMATICO
Historia previa lo mas clara posible
con respecto a medicaciones
previas.
Contar con el tiempo y la paciencia que requiere la consulta reumatológica.
• Es sistémica o localizada?
• Articular o periarticular?
• Es inflamatoria o no inflamatoria?
• Es articular, es mono, oligo, o poliarticular?
LA ENTREVISTA
Nos valemos de estas preguntas para definir si el padecimiento es agudo o crónico:
¿ES AGUDA O CRONICA?
Usualmente cuando hay sintomatología por mas de 6 semanas pensamos en cronicidad de la enfermedad.
Antes de las 6 semanas es difícil establecer diagnósticos precisos debido a la sobreposición de síntomas característica de las enfermedades reumáticas.
1 2
¿ES AGUDA O CRONICA?
Las enfermedades agudas se deben principalmente a trauma, sobreuso, o compromiso localizado del tejido conectivo.
¿ES SISTEMICA O LOCALIZADA?
• Datos como rigidez, malestar general, perdida de peso y fiebre, sugieren un proceso sistémico.
• Las afecciones localizadas se circunscriben a una sola área y no presentan por lo general síntomas constitucionales.
¿ES ARTICULAR O PERIARTICULAR?
• Dato clínicos como calor, tumefacción y limitación del movimiento, sugieren un proceso articular.
• Se debe distinguir de algunos reumatismos musculares generalizados como es el caso de la Fibromialgia.
¿ES INFLAMATORIO O NO INFLAMATORIO?
• El dolor es un síntoma cardinal y por lo tanto es fundamental conocer detalles al respecto (ALICIA del dolor).
• Buscar otros datos clínicos, tales como: calor, tumefacción, limitación del movimiento.
¿ES ARTICULAR, ES MONO, OLIGO O POLIARTICULAR?
• Dato clínicos como calor, tumefacción y limitación del movimiento, sugieren un proceso articular.
• Se debe distinguir de algunos reumatismos musculares generalizados como es el caso de la Fibromialgia.
DEFINICION DE LA CATEGORIA FISIOPATOLOGICA
El Dr. James Fries de la Universidad de Stanford ha definido 9.
Fisiopatología Afección Sinovitis Artritis Reumatoidea Entesitis Espondilitis anquilosante
Degeneración del cartílago Artrosis Degenerativa
Inflamación por microcristales Gota
Infección Artritis por Gram. Positivos
Miositis Polimiositis Alteración local Epicondilitis Alteración difusa Fibromialgia, Síndrome
Miofascial.Enfermedad Multisitemica Lupus Eritematoso Sistémico
CARACTERISTICAS CLINICAS DE UTILIDAD DIAGNOSTICA
• Como en todas las especialidades es fundamental conocer todos los antecedentes del paciente.
• La edad y el sexo son datos demográficos supremamente importantes en reumatología?
ANAMNESIS
..
Enfermedad Rango de edad Masculino Femenino
Fiebre reumática 50 - 20 ++ ++LES 10 – 30 + +++
Artritis crónica Juvenil < 20 +++ +++
Artritis Gonococcica <20 +++ +
Síndrome de Reiter 15 - 40 +++ +
Artritis reumatoide 30 - 50 + +++Enfermedad Mixta del
tejido Conectivo20 - 40 + +++
Esclerodermia 30 - 50 + +++Espondilitis anquilosante 20 - 40 +++ +
Gota 30 - 50 +++ +Osteoartritis >50 + +++
Osteoporosis >50 + +++
+++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente
EDAD DE PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALES
ENFERMEDADES REUMÁTICAS DE ACUERDO AL SEXO
Debe precisarse lo siguiente:
• Características del dolor.• Duración.• Tipo de comienzo.• Súbito o de instalación
gradual.• Numero de
articulaciones afectadas.
ENFERMEDAD ACTUAL
SINTOMAS A INDAGAR
• Fiebre.• Perdida de peso.• Fatiga.• Cefalea.• Alopecia.• Exantemas.• Fotosensibilidad.
SINTOMAS A INDAGAR
• Presencia de nódulos.• Enfermedad de Raynaud.• Artralgias.• Mialgias.• Xeroftalmia.• Xerostomia. • Trastornos visuales.• Mucositis.• Antecedentes de óbitos
fetales.
Historia Clínica de Evolución
• Revisar historia clínica o nota de evolución anterior
• Cómo debutó la enfermedad
• Cómo se realizó el diagnóstico y quien lo diagnosticó
• Tratamiento que le han dado
• Cuál ha sido la evolución de la enfermedad y las complicaciones
• El estado actual, al momento de la consulta.
TECNOLOGICOMATERIAL DE APOYO
• Hoy en día los avances en tecnología y comunicaciones nos han permitido
poder acceder a la información mucho mas rápido que antes.
• Esto nos ayuda a saber cuales son las nuevas actualizaciones en el tópico que nos interese y deseemos leer.
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• Realizado por: – Dra. Andrea Mantilla V– Carlos Roncancio– Jorge Salcedo– Willian Sarmiento– Katerine Toncel– María Camila Torres– Jaymar Varela