Dr. Mekin Sezik

GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLAR

• Hidatiform Mol• İnvaziv Mol• Koryokarsinom• Plasental Bölgeden Gelişen Trofoblastik

Tümörler

GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLAR

Benign Komplet MolParsiyel MolMalign• Non-metastatik• MetastatikDüşük Risk ( İyi Prognoz )Yüksek Risk ( Kötü Prognoz )

KOMPLET HİDATİFORM MOL PATOLOJİSİ

• Hidropik Villüsler ( Üzüm Salkımı )• Çevresinde ince epitel ( Sinsitial Hücreler )• hCG üretimi• Fetal damarların var olmaması• Ortada aselüler miksoid stroma (cisterna

oluşumu)• Overlerde teka lutein kistleri• Fokal sinsitial hiperplazi alanları

PARSİYEL MOL

• İki türde villüs mevcutFetal damarlanma içeren normal villüslerHidatik değişiklikler içeren villüsler• Genellikle embriyo mevcut• Trofoblastik hiperplazi daha az belirgin

PARSİYEL VE KOMPLET MOLPARSİYEL VE KOMPLET MOL

• Fetus 10hft’da ölür• Triploid karyotip• M. abortus nedeniyle

tahliye edilen materyal• Kalıcı hastalık nadir• Metastatik hastalık yok • hCG seviyeleri düşük

• Fetus çok erken ölür• Diploid ( %90’ı 46XX)• Genelde USG ile molar

gebelik tanısı alanlar• Kalıcı hastalık daha sık• Metastatik hastalık olabilir• hCG seviyeleri daha

yüksek

Parsiyel Mol tanısı Parsiyel Mol tanısı patolojik olarak konulurpatolojik olarak konulur

Tahliye edilen tüm fetoplasental materyaller eksiksiz olarak patolojik

incelemeye tabi tutulmalıdır.

MOL EPİDEMİYOLOJİSİMOL EPİDEMİYOLOJİSİ

• Sıklık : 1/1000-2000 ( tüm dünyada sabit )• <20 yaş ve >45 yaşlarında artış• Geçirilmiş mol ( reküren mol oranı : %1-2)• Nulliparite• Türkiye’de toplum bazlı çalışma yok!

MOLAR GEBELİĞİN DEĞİŞEN YÜZÜMOLAR GEBELİĞİN DEĞİŞEN YÜZÜ

• Erken gebelik kayıplarının %2’si ( %1+%1)• Başvuru semptomu : vajinal kanama ( %75)• Muayene bulgusu : Uterin cesamette artış (%50)• Komplet molde serum hCG ve transvaj. USG

kombinasyonu için (+) prediktif değer = %100• Teka lutein kistleri nadirdir.• Hiperemezis , preeklampsi , hipertiroidizm

neredeyse hiç görülmez.

Komplet mol tanısı klinik olarak konulabilir

Tek başına transvajinal USG’nin Tek başına transvajinal USG’nin sensitivitesi %60 olduğundan sensitivitesi %60 olduğundan

mutlaka serum hCG değerleri ile mutlaka serum hCG değerleri ile kombine edilmelidir.kombine edilmelidir.

MOLAR GEBELİKLERDE TEDAVİ• Dilatasyon (gerekirse) ve suction küretaj • Sharp küretajdan kaçınılmalı• 2 Ü kan hazır tutulmalı• Oksitosin uygulanmalı• Medikal tedavi (?) : Prostoglandinler (?)• Revizyon Küretaj (?) ---> yerine USG kontrolü• Histerektomi : Gebelik isteği yok ise ( >40 yaş

kalıcı mol sıklığı yaklaşık %40 )

MOLAR GEBELİKLERDE MOLAR GEBELİKLERDE KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

• Kalıcı koryonik hastalıkKalıcı koryonik hastalıkİnvaziv mol ( Chorio-adenoma destruens)Koryokarsinom

• Embolizasyon : Evakuasyon sonrası solunum sıkıntısı gebelik haftası arttıkça sıklığı artar, genelde kendini sınırlar, mortalite çok nadirdir

• Mikrositer anemi• Hipertiroidizm• Preeklampsi (< 20. hafta )• DIC , ARDS , hemorajik veya kardiyojenik şok• Cerrahi : Atoni , uterin perforasyon , kist rüptürü

İNVAZİV MOLİNVAZİV MOL• Trofoblastlar myometriuma invaze olmuştur.• Küretaj materyali ile tanı konulması zor• Vajen hatta akciğer ve beyin met. görülebilir.• Genellikle 1 yıl içinde kendiliğinden kaybolur.• Koryokarsinomdan klinik ayrımı yapılamaz.• Batın içi , uterin , pulmoner kanamaya yol

açabilir• Koryokarsinoma dönüşme riski taşır

KORYOKARSİNOMKORYOKARSİNOM

• Koryonik epitelin karsinomu• Villöz yapı gözlenmez• Anaplazi belirgindir• Hematojen yayılım• Met : Akciğer (%75) , vajen (%50) , vulva ,

KC , beyin , overler , böbrekler , bağırsaklar• Bazen metastaz ilk ve/veya tek bulgudur

(örneğin pulmoner hemoraji , vajende kitle)

Malign GTH her zaman gebeliğin bir formu ile beraber görülür

• (%50) si hidatiform molü takiben görüldüğü• tedavisi histolojik kriterler ile tam olarak

saptanamadığı için için malign GTH, ancak şüphe ve malign GTH, ancak şüphe ve

yakın takip ile tanınabiliryakın takip ile tanınabilir

HİDATİFORM MOLDE TAKİPHİDATİFORM MOLDE TAKİP

• Günümüzde D&E sonrası takip , serum hCG değerlerinin takibine dayanır

• Her kurum (ülke!) kendi takip planını belirlemelidir• D&E sonrası kanama normalde 21 gün içinde kesilir• hCG’nin 14 haftada minimuma ulaşması beklenir• 1-2 hafta aralıklarla hCG ölçümleri • Min değere ulaşılınca bakılma sıklığı azaltılır.• Takip en az 1 yıl olmalı• Takip süresince gebelik önlenmeli

HCG SEVİYELERİ DÜŞMÜYORSAHCG SEVİYELERİ DÜŞMÜYORSA

• Kalıcı koryonik hastalıktan bahsedilebilir• AC-grafisi + alt-üst Batın USG ( BT ? )

Metastatik Hastalık varlığını ekarte etme amaçlı

• Vulva ve vajen inspeksiyonunu kapsayan PM• Uterin küretaj (?)

KALICI KORYONİK HASTALIKKALICI KORYONİK HASTALIK

• Tanı : takipte hCG seviyelerinin artması , düşmemesi veya plato yapması

• Disüri , hemoptizi, baş ağrısı ve görme bozuk-lukları metastatik hastalığın ilk bulguları olabilir

• Sıklık : %6-36 ( kriterler değişken)• Tedavi : Kemoterapi• Radyoterapi ve cerrahi seçilmiş vakalar ile sınırlı

KEMOTERAPİ KULLANIMINDA KEMOTERAPİ KULLANIMINDA PRENSİPLERPRENSİPLER

• Non-metastatik malign trofoblastik hastalıklardailk olarak tek ilaç ile kemoterapi• Düşük-risk metastatik hastalıkta daha agresif tek ilaç ile kemoterapi• Yüksek-risk metastatik hastalıkta kombine

kemoterapi uygulanır.• Tek ilaç ile kemoterapinin başarısız olduğu

durumlarda kombine kemoterapi uygulanmalı.

PROGNOSTİK SKORLAMA PROGNOSTİK SKORLAMA SİSTEMLERİSİSTEMLERİ

Düşük / Yüksek risk ayrımı içinDüşük / Yüksek risk ayrımı içinÇok sayıdaÇok sayıda

– WHO skorlama sistemiWHO skorlama sistemi– FIGO anatomik sınıflandırmasıFIGO anatomik sınıflandırması– GTT için Brewer skorlamasıGTT için Brewer skorlaması– Hammond ve ark klinik klasifikasyonuHammond ve ark klinik klasifikasyonu

METASTATİK HASTALIKTA GENEL METASTATİK HASTALIKTA GENEL KÖTÜ PROGNOZ KRİTERLERİKÖTÜ PROGNOZ KRİTERLERİ

• Tek ilaç ile kemoterapide beklenen hCG düşüşünün olmaması veya artış olması

• Histolojik olarak koryokarsinom varlığı

• Yüksek hCG değerleri ( tedavi öncesi > 40bin mIU/ml)• Tanıda geç kalınmış ( son gebelikten sonra > 4ay)• Yaygın met varlığı : fazla sayıda veya hacimce geniş• Karaciğer veya beyin metastazları

• Önceki gebelik term • Yaş > 40

Kalıcı mol önceden tespit edilebilir mi?

• Histolojik kriterler (Murad et al) : trofoblastik hiperplazi , nükleer atipi , nekroz ve kanama alanları Nitabuch tabakasının gözlenmemesi

• D&E sonrası 4. haftada hCG >300 mIU/ml ve selüler atipi varlığı (Baharam et al)

• Uterin a. renkli Doppleri (Güngör et al): RI<0.39 olması

• Kanda düşük NK hücre oranları (Sutato MT et al)• Plasental telomeraz aktivitesinde artış (Seog et al)

Kalıcı mol önceden tespit edilebilir mi?Kalıcı mol önceden tespit edilebilir mi?

• Serumda EPF aktivitesi varlığı (Fan X et al)• Serum CA-125 seviyelerinin düşük , serbest

hCG/total hCG’nin yüksek olması (Mungan et al) • Plasentada p53’ün aşırı ekspresyonu (Fulop et al)• TGF-alfa’nın artmış ekspresyonu (Molykutty et al)

KULLANILAN KEMOTERAPİ KULLANILAN KEMOTERAPİ PROTOKOLLERİNE ÖRNEKLERPROTOKOLLERİNE ÖRNEKLER

TEK İLAÇLI T.1. Metotraksat (Mtx)2. Mtx + folinik asit3. Aktinomisin D

KOMBİNE T.1. Mtx + Akt-

D2. MAC3. EMA / CO

GTH SONRASI GEBELİK GTH SONRASI GEBELİK

• D&E sonrası veya kemoterapinin son dozundan bir yıl sonrasına kadar kontrasepsiyon önerilir

• Oral kontraseptifler ( hCG ile etkileşim ? )• Bariyer metotları• RİA uygulanmamalı• 1 yıldan önce gebe kalınırsa yakın takip ile

gebeliğin devamı planlanabilir . Relaps durumunda teşhis gecikebilir (Tuncer et al)

GTH SONRASI GEBELİKGTH SONRASI GEBELİK

• Kemoterapi alanların sonraki gebeliklerinde komplikasyon ve fetal anomali oranlarında artış yok ( Kim et al)

• Kombine kemoterapi menopoz yaşının erkene kaymasında etkili olabilir ( Newlands et al )

PLASENTAL BÖLGEDEN GELİŞEN PLASENTAL BÖLGEDEN GELİŞEN TROFOBLASTİK TÜMÖRLERTROFOBLASTİK TÜMÖRLER

• Amenore , menometroraji• Gebelikten en az 4 ay sonra ve myometriumda• Sitoplazmada HPL ve hCG• Nekroz , distrofik kalsifikasyon• Kompl : Met ( Periton , KC , pankreas , AC vs)• Nefrotik sendrom ( %10) • Polisitemi• Tedavi : Cerrahi + kombine kemoterapi