Monitoría neonatal

Alejandra Maldonado

R2 Anestesiología, UCES / FCVL

Cali, 2016

CIENCIAS BÁSICAS

TIPOS• Pulsoximetría

• CO-oximetría

• Capnografía

• Apnea

• Mecánica pulmonar

• Ecocardiograma

• Oscilometría

• EEG

• NIRS

• DTC

• Neurofisiológico

PULSOXIMETRÍA

PULSOXIMETRÍA

PARTÍCULAS SUBATÓMICAS

ESPECTROSCOPIA

LEY DE BEER-LAMBERT• Pierre Bouguer 1729, Johann Lambert 1760, y August Beer 1852

• La absorbancia de una muestra a determinada longitud de onda depende de la cantidad de especie absorbente con la que se encuentra la luz al pasar.

HEMOGLOBINA

HISTORIA

Carl Matthes 1935 (oreja), sin onda de pulso

Segunda guerra mundial Pilotos y la oxigenación en alturas

1970 Hewlett Packard: pulso arterial. (Calentar sitio)

1974 Takuo Aoyagi con pulsaciones

Índice 1 - 85%0,4 - 100%3,4 - 0%

HB NEONATAL? INTERPRETACIÓN?

1- Hb neonatal tiene igual absorbancia2- Correlación -> Sujetos sanos, voluntarios.3- Oxihemogloblina, deoxihemoglobina.

METAHB, HB REDUCIDA? CARBOXIHB?

LIMITACIONES TÉCNICAS

SaO2 fraccional = O2Hb/(O2Hb+Hb+MetHb+COHb)

CO-OXÍMETRO (Masimo Corporation )

SpO2 = O2Hb/(O2Hb+Hb)

• Carboxihemoglobina 660 nm, Intoxicación por CO, Fumadores, EPOC, Spo2 Falso “normal”

• Metahemoglobina 660 y 940, <20% SaO2 cae la mitad, pero valores mayores estaciona 85%.

LIMITACIONES TÉCNICAS

1. Lesión por presión2. No detecta hiperoxia3. Lectura retardada4. Lectura errónea (artefactos)

• Movimiento• Luz ambiental• Radiación electromagnética• Tamaño inadecuado (2 haces)• Hipotermia, hipotensión, vasoconstricción Hipoperfusión• Anemia (Subestimación)• HbA1c (Sobreestimación)• Pigmentación: piel, esmaltes (azul > verde > negro)

CONSIDERACIONES EN NEONATOS• SpO2 90% PaO2 60 mmHg (Límite 94%)

• Pre-ductal y post-ductal (>10% HTP, shunt), correción DAP.

• Dx cardiopatía cianosante: E99% S72%

• RN 72% 90%

• 2 días < 90%

• Guías AHA

CAPNOGRAFÍA

MEDICIÓN CO2• Capnometría, capnografía

• Diferentes Métodos (Infrarrojos, molecular, masa, fotoacústica)

• Principio de absoción de rayos infrarrojos (Espectometría por espectrofotometría infrarroja)

• Sonda con mezcla de gases

• Misma ley de Beer Lambert

• Gases espectro 7 – 13 mcm (CO2, N2o, Halogenados)

• Oxigeno no absorbe luz infrarroja. (Paramagnéticos o electroquímicos)

Principios de operación (Adquisición de la concentración de CO2)

Espectroscopía de absorción infrarroja Espectroscopía Fotoacústica

El CO2 absorbe la radiación infrarroja con una longitud de onda de 4.3 nm.

Un fotodetector mide la radiación proveniente de una fuente de infrarrojos a esta longitud de onda.

Consiste en irradiar la muestra de gas con radiación infrarroja de pulso, de una longitud de onda adecuada.

La expansión y contracción periódica produce cambios en la presión, en una frecuencia audible que puede ser detectada por un micrófono.

Principios de operación (Posición del Muestreo)

Flujo Lateral(Sidestream)

Flujo Principal(Mainstream)

El gas se recolecta del sistema respiratorio con un tubo interno de 1.2 mm de diámetro cerca del final del sistema respiratorio del paciente. Este adaptador lleva el gas a la cámara de muestreo.

Se usa principalmente en pacientes intubados. La cámara de análisis se encuentra dentro del flujo de gases del paciente.

Tienen ventajas sobre los de flujo lateral.

MÉTODOS CUALITATIVOS - COLORIMETRÍA

MEDICIÓN LATERAL (SIDESTREAM) • Celda espectrofotómetra

• Frecuencias de muestreo (50 - 500 ml/min)

• Neonatos Arrastrar gas inspiratorio (subestima CO2)

• Limitaciones: condensación del vapor de agua, fugas, desconexiones.

PRINCIPIOS BÁSICOS

El nivel de CO2 exhalado por los pulmones refleja cambios en el metabolismo

y el estado de los sistemas respiratorio y circulatorio.

La capnografía se basa en detectar la presión parcial de CO2 al final de la

espiración.

El dióxido de carbono es un gas con alta capacidad de difusión, en

condiciones ideales la diferencia entre la presión de CO2 inspirada mínima

(PaCO2) y la Presión de CO2 espirada máxima (PECO2 ó ETCO2) debería

ser, a lo sumo, de 3 a 5 mmHg.

CAPNOGRAMA NORMAL

FASE I (Segmento a-b)

FASE II (Segmento b-c)

FASE III (Segmento c-d)

FASE IV (Segmento d-e)

FASE I: Línea de base inspiratoria. (Línea Basal) Debe coincidir con el 0. No existe

eliminación de CO2. La muestra es gas del espacio muerto.

FASE II: Flujo o Ascenso Espiratorio. CO2 remanente del ciclo anterior.

FASE III: Meseta Espiratoria. Eliminación de CO2. Gas alveolar.

FASE IV: Flujo o descenso inspiratorio. Gas sin CO2.

El punto D es el nivel de CO2 máximo, el mejor reflejo de CO2 alveolar, y se conoce como ETCO2 (concentración Teleespiratoria)

NO DETECTAMOS CO2

Apnea Extubación Desconexión Intubación esofágica Obstrucción del TET Hipotensión Hipovolemia Bajo gasto cardíaco

ANORMALIDADES DE LA CURVA DE CAPNOGRAFÍA

LA DISMINUCIÓN GRADUAL DE LA ETCO2 INDICA:

Producción decreciente de CO2 o un descenso de la perfusión pulmonar.

Hiperventilación Hipotermia Actividad metabólica disminuida (después del bloqueo) Fugas espiratorias

UN AUMENTO GRADUAL DE LA ETCO2:

Hipoventilación Aumento de la producción de CO2 Hipertermia Aumento del metabolismo corporal (sepsis) Flujo de gas fresco insuficiente Absorción de CO2 desde una fuente exógena (laparoscopía con CO2) Agotamiento del absorbedor

ELEVACIÓN DE LA LÍNEA BASAL

Reinhalación de CO2 Falla del absorbedor de CO2 Flujo insuficiente de gas fresco Válvula inspiratoria o espiratoria

unidireccional ineficaz canalización del gas dentro del

absorbedor

LENTIFICACIÓN DE LA ESPIRACIÓN

Broncoespasmo EPOC Asma TET acodado

La depresión del primer tramo de la meseta puede deberse a tubo acodado o espasmo bronquial.

Una protuberancia (bump) puede ser debida al efecto del codo de uno de los cirujanos (Compresión que en algún momento se ejerce sobre la pared torácica)

Las "hendiduras" o depresiones de la meseta, en general nos informan de un esfuerzo inspiratorio que está haciendo el paciente. (Hendiduras del curare)

La manipulación contra el diafragma puede producir imágenes similares

La fase IV debe ser casi vertical.El descenso lento puede resultar de una válvula inspiratoria incompetente que permite que el gas carbónico se acumule en la rama inspiratoria del circuito

La disminución brusca del CO2 a un valor bajo, pero no hasta cero, se observa en el muestreo incompleto, en las fugas del circuito del sistema o la obstrucción parcial de la vía aérea.

Monitoría neonatal

Alejandra Maldonado – R2 Anestesiología

CIENCIAS BÁSICAS

OSCILOMETRÍAPresión arterial no invasiva

HISTORIA

Stephen Hales

HISTORIA

phygmos = pulso; metron = medida; del latín, manus = mano

Riva-Rocci

HISTORIA

Nikolai Korotkoff

ASPECTOS TÉCNICOS PANI• Gold standar Catéter intra-arterial

• Brazo derecho (MI Sobreestimación)

• Reposo (No alimentación, ni llanto)

• Brazalete (Manguito) adecuado: 2/3 longitud brazo, 0,4 – 0,5 de la circunferencia.

• Evitar tamaño menor.

• Alineación con la arteria.

DISPOSITIVOS

MÉTODO

MÉTODO

NEONATOS• Sobre-estimación de 3 – 8 mmHg

• ¿Cuál es el valor mínimo tolerable antes de que ocurra lesión a un órgano?

• RNPT, extremo bajo peso, PAM <23 mmHg*

QUÉ PASA SI?

• Uso un manguito muy pequeño?

• Si uso uno muy grande?

• Mido la presión arterial en los miembros inferiores?

NIRSEspectrofotometría cercana al infrarrojo

GENERALIDADES

• Monitor de la oxigenación tisular no invasivo

• Luz cercana a la infrarroja (700 – 1000 nm)

• Sensor en la frente Corteza

• Valor numérico: índice de saturación de O2 cerebral regional (15 – 95%)

• Indirecta: FSC

• ScO2 basal 70% (FiO2 21%)

DIFERENCIAS CON LA PULSOXIMETRÍA• Hb en pequeños vasos (arteriolas, capilares, venulas) SO2 mixta

• Lectura basada en un total de fotones, puede haber pobre perfusión con poca repercusiòn en la señal.

• Método independiente de la pulsatilidad, temperatura o profundidad anestésica.

• Reflejo: suministro de O2 y el consumo (metabolismo). Una alteración puede ser causa de:

- FSC

- SaO2%

- Hb

- Metabolismo cerebral

FUNDAMENTOS TÉCNICOS

• Emisor de fotones.

• Los de longitud de onda cercana al infrarrojo son captados por los cromóforos del tejido cerebral subyacente (Hb oxigenada, desoxigenada y citocromo oxidasa)

• El grado de absorción es directamente proporcional al estado de oxigenación tisular.

• La luz no absorbida es captada por dos fotodetectores (3-4 cm del foco emisor)

LIMITACIONES DE LA TÉCNICA• Contaminación de la señal por fuentes de tejidos no cerebrales ( cuero cabelludo, hueso,

grasa…)

• Ictericia intensa, presencia de hemoglobinas anormales, edema tisular, hematomas, exceso de luz ambiental.

SCO2• Valores normales: 50-70% en niños, 58-82% adultos.

• Desaturación cerebral: < 50% o descenso 20% respecto a valores basales.

• Hiperaflujo cerebral > 85-90%

¿Utilidad real en monitoría, impacto en prevención y

mortalidad?

Saturación de oxígeno cerebral preoperatoria y resultados clínicos en la cirugía cardíacaHeringlake M et al.

Diseño del estudio • Prospectivo; 1.178 pacientes consecutivos con cirugía programada con bomba• El registro incluyó la rSO2 cerebral preoperatoria, demografía, péptido natriurético tipo pro-B N-terminal,

troponina de alta sensibilidad, los resultados clínicos y la mortalidad a los 30 días y 1 año

Resultados• El valor de ScO2 < 50% se correlacionó con morbilidad y mortalidad por todas las causas• Los valores basales bajos de CrSO2 fueron pronosticadores independientes de morbilidad y mortalidad a los

30 días y 1 año

• El valor de ScO2 se correlacionó de forma significativa con los estándares actuales para la evaluación de la función cardiopulmonar (NTproBNP, hsTNT, FEVI)

Conclusión

"Los niveles de ScO2 preoperatorios reflejan la gravedad de la disfunción cardiopulmonar asociada a mortalidad y morbilidad a corto y largo plazo, y pueden servir para la estratificación preoperatoria del riesgo en los pacientes que reciben cirugía cardíaca".

• Valores basales de ScO2 se asociaron estrechamente con otras mediciones de la fisiología de los pacientes y la evaluación de los riesgos.

• Significativamente correlacionados con marcadores cardíacos, como el péptido natriurético tipo pro-B N-terminal (NTproBNP) y la troponina de alta sensibilidad (hsTNT).

• Eran también inferiores en los pacientes de mayor edad, y se asociaron con una fracción de eyección menor, creatinina elevada y EuroSCORE elevado (Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Operatorio de la Cirugía Cardíaca).

Heringlake M, Garbers C, Käbler JH, et al. Preoperative cerebral oxygen saturation and clinical outcomes in cardiac surgery. Anesthesiology. 2011;114(1):58-69.Gráfico utilizado con el permiso de Anesthesiology.

FEVI (%)

GRACIAS