Embed Size (px)
Citation preview
NERVIOS CRANEALESAnatomía Funcional
NERVIOS CRANEALESAnatomía Funcional
STANLEY MONKHOUSEMA, MB, BChir, PhDUniversidad de Nottingham, Escuela de Medicina de DerbyProfesor de Anatomía en la Royal College of Surgeons en Irlanda; Profesor Titular de Morfología Humana en la Universidad de Nottingham; y Asistente Clínico en Oído, Nariz y Garganta en el Queen’s Medical Centre, Nottingham cambridge university press.
Traducción de edición Cambridge University Press, 2006
© Editorial Universidad de Santiago de ChileAv. Libertador Bernardo O’Higgins Nº 2229Santiago de ChileTel.: [email protected]
Traductor: Nicolás Bustamante Martínez. Docente de Anatomía Humana. Escuela de Medicina. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad de Santiago de Chile.Revisión científica: Hugo Morales Mauriz. Docente de Anatomía Humana. Escuela de Medicina. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad de Santiago de Chile.
Inscripción Nº 231.801I.S.B.N.: 978-956-303-198-0
Diagramación y diseño: Andrea Meza VergaraPrimera edición, mayo de 2014Impreso en Gráfica LOM
Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida en manera alguna ni por ningún medio, ya sea eléctrico, químico o mecánico, óptico, de grabación o de fotocopia, sin permiso previo de la Editorial.
Impreso en Chile.
7
Anatomía Funcional
NERVIOS CRANEALES
Anatomía Funcional
Los nervios craneales están involucrados en el funcionamiento de la cabe-za y el cuello, y procesos tales como comer, hablar y de la expresión facial. Este análisis con orientación clínica de la anatomía y la función del nervio craneal fue escrito para estudiantes de medicina, odontología y fisioterapia, pero tam-bién será útil para médicos de postgrado y médicos generales y especialistas en la cabeza y cuello en el área de la salud (cirujanos, dentistas, fonoaudiología, etc.). Después de una sección introductoria de la organización de los nervios cranea-les y de los conceptos básicos un tanto complejos como ganglios, núcleos y vías del troncoencéfalo, los nervios serán considerados, de manera explicativa, en grupos funcionales: (1) para la masticación y sensación facial; (2) para la faringe y laringe, deglución y fonación; (3) componentes autonómicos, gusto y olfato; (4) visión y movimientos oculares; y (5) audición y equilibrio. En cada capítulo, las principales rasgos anatómicos de cada nervio seguidos por sus aspecto clínico y detalles de pruebas clínicas. Diagramas simples acompañan las descripciones de los textos. No se entregan detalles anatómicos.
Stanley Monkhouse es Anatomista en la Universidad de Nottingham en Derby, Reino Unido (Licenciatura en Medicina). Él ha sido examinador en la Royal Colleges of Surgeons de Inglaterra e Irlanda; en las Universidades de Nottingham, Leeds, Newcastle-upon-Tyne, Londres, Belfast, Dublin (Trinity College), National University of Ireland, King AbdulAziz University (Jeddah, Arabia Saudita), Amman (Jordan) y King Faisal University (Dammam, Arabia Saudita).
9
Anatomía Funcional
CONTENIDOS
Lista de Figuras 11Lista de Tablas 12Agradecimientos 13Nota al Lector 15
Parte I: Organización de los nervios craneales 171. Consideraciones generales 192. Fibras y núcleos de nervios craneales motores 333. Vías motoras de los nervios craneales: motoneurona superior e inferior 414. Fibras sensoriales de los nervios craneales, núcleos sensitivos del troncoencéfalo y tractos 47 Partes II-V: Consideraciones individuales y funcionalesde los nervios craneales 575. Estudio de los nervios craneales e introducción a las partes II-V 59
Parte II: Nervios trigémino, facial e hipogloso 636. Sensación cutánea y masticación 657. Nervio Trigémino (V) 698. Nervio Oftálmico (Va) 719. Nervio Maxilar (Vb) 7510. Nervio Mandibular (Vc) 7911. Nervio Facial (VII) 8512. Nervio Hipoglosos (XII) 93
Parte III: Nervios Glosofaríngeo, Vago y Accesorio 9713. Deglución y habla, parálisis bulbar, parálisis pseudobulbar, área Broca 9914. Nervio Glosofaríngeo (IX) 103
10
Nervios craneales
15. Nervio Vago (X) 10716. Nervio Accesorio (XI) 113
Parte IV: Componentes autonómicos de los nervios craneales,gusto y olfato 11717. Componentes parasimpáticos y sensación del gusto 11918. Olfato: Nervio Olfatorio (I) 12919. Sistema nervioso simpático en la cabeza 133
Parte V: Visión, movimientos oculares, audición e equilibrio:nervios óptico, oculomotor, troclear, abducens y vestibulococlear 13720. Nervio Óptico (II) 13921. Nervio Oculomotor (III), Troclear (IV) y abducens (VI) 14522. Reflejo visual: el control de los movimientos del ojo; pruebas Clínicas del nervio II, III, IV y VI 15323. Nervio Vestibulococlear (VIII) y vías auditivas y vestibulares 159 Lecturas complementarias 167Glosario 169
11
Anatomía Funcional
FIGURAS
1.1. Origen aparente de los nervios craneales, vista anterior 241.2. Origen aparente de los nervios craneales, vista lateral 251.3. Ganglios y núcleos 282.1. Núcleos motores de los nervios craneales 393.1. Vías corticonucleares 434.1. Sistema sensorial del trigémino 507.1. Nervio Trigémino 708.1. Nervio Oftálmico 729.1. Nervio Maxilar 7610.1. Nervio Mandibular 8011.1. Nervio Facial (intracraneal) 8611.2. Nervio Facial (extracraneal) 8712.1. Nervio Hipogloso 9414.1. Nervio Glosofaríngeo 10415.1. Nervio Vago 10816.1. Nervio Accesorio 11417.1. Sistema parasimpático: cuello y cabeza 12417.2. Vías del gusto 12518.1. Vías olfatorias 13020.1. Vías visuales 14021.1. Nervio Oculomotor 14621.2. Nervio Troclear 14721.3. Nervio Abducens 14822.1. Reflejo pupilar a la luz 15323.1. Vías auditivas 16123.2. Vías vestibulares 162
12
Nervios craneales
TABLAS
1.1. Sinopsis de los nervios craneales 201.2. Origen aparente y agujeros de salida de los nervios craneales 231.3. Ganglios de la cabeza y cuello 302.1. Arcos branquiales, músculos y nervios 352.2. Núcleos de nervios craneales 373.1. Componentes voluntarios motor (somáticos y branquiomotores) de nervios craneales 454.1. Sensación de los nervios craneales, ganglios y núcleos 5217.1. Componentes parasimpáticos de los nervios craneales 12122.1. Vías de reflejos de luz y acomodación 154
13
Anatomía Funcional
AGRADECIMIENTOS
Este libro se comenzó basado en notas escritas por primera vez en 1992 por estudiantes de medicina y cirugía del Real Colegio de Cirujanos en Irlanda. Comentarios de estudiantes a través de los años me ayudaron a modificar el tex-to, y por eso estoy inmensamente agradecido de aquellos a quienes enseñé. Las notas se sintetizaron para su inclusión en mi libro Anatomía Clínica (publicado por primera vez por Churchill Livingstone, 2001), y agradecer la cooperación del personal de Elsevier en permitir –aquí en este texto– el uso de las notas originales.
Hay mucha gente que merece mi más sincero agradecimiento. El primero es Eric Clarke que me ha incitado a escribir el libro en 1992 y quien ha sido una fuente constante de estímulo y ayuda práctica. El segundo es el Dr. Gordon Wright MA, MD, Fellow of Clare College, Cambridge, quien entre 1970-1971 me enseñó neuroanatomía con gran ingenio y estilo, y que respondió a mi solicitud de una crítica constructiva en una versión temprana del texto. Por supuesto, soy el único responsable de algún error. Espero con interés recibir críticas constructivas de los demás. Y, por último, agradezco a Pauline Graham y sus colegas de Cambridge University Press.
Me gustaría pensar que este libro ha cumplido con la aprobación de Maxwell Marsden Bull MA, MD, en algún momento Miembro y Profesor Se-nior del Queens’ College, Cambridge. Él, tenía un gran don para la enseñanza expositiva y analítica, y me mostró que Educar y Deleitar pueden ser sinónimos.
Stanley MonkhouseDerby 2005
15
Anatomía Funcional
NOTA AL LECTOR
Para aquellos de ustedes que se convertirán en médicos especialistas y generales, los nervios craneales son importantes. La anatomía de pregrado es probablemente la última vez que vayan a estudiar anatomía, por lo que necesi-tan comprenderla desde un principio. Este libro fue escrito pensando en usted. Se supone que ha de tener cierta comprensión de la anatomía funcional de la médula espinal, los nervios espinales, el tronco y las extremidades.
Si quiere saltar directamente al foco central de los nervios craneales, omi-ta la parte I, donde se trata su organización. Le aconsejo que trate de leerlo en algún momento, sin embargo, debido a que cubre temas que los estudiantes encuentran problemático, pero que ayudan a comprender si se comprende co-rrectamente. Si persevera con la Parte I podría ser recompensado con, al menos, refrescar algunos conceptos olvidados.
Las partes II-V se ocupan de la anatomía funcional de los nervios. En lugar de trabajar a través de ellos desde el primero al duodécimo, el libro les considera según su función. Va a encontrarse con ellos tal como lo haría un bocado de comida ingerida. Esto es poco ortodoxo: de hecho, aunque, pretende darle un toque de sabor y relevancia.
Existen varios enfoques en los nervios craneales: el embrionario y evolu-tivo, el analítico y el que impacienta con detalles topográficos. Aunque un poco de todo esto es deseable, ninguno de estos puntos de vista es adecuado por si solo. El énfasis principal de este libro es dar información clínicamente útil, sino fuera ayudado por algunos análisis y enfoques de embriología, el libro es mucho más que una lista de puntos para atiborrar. Espero que la inclusión de material explicativo ayude a mejorar el aprendizaje y, no a confundir los conceptos bási-cos. Esta no es de ninguna manera la última palabra sobre el tema, y espero que neuroanatomistas investigadores se horroricen ante algunas de las generalizacio-nes que contiene este libro. Es inevitable que algunos materiales aparecen más de una vez, pero espero que esta repetición sirva de refuerzo en lugar de aburrir.
17
Anatomía Funcional
PARTE I
ORGANIZACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES
19
Anatomía Funcional
CAPíTULO 1
CONSIDERACIONES GENERALES
1.1. Nervios craneales y sus funciones (Tabla 1.1)
Los nervios craneales surgen desde el cerebro en doce pares. Estos pasan a través o dentro de los huesos del cráneo (de ahí el nombre “nervios cranea-les”) y están enumerados del I hasta el XII casi en orden desde arriba (cefálico) hacia abajo (caudal). Sus funciones en la cabeza son: algunas tienen que ver con vigilia, y comunicación con el medio ambiente; y algunas otras con el tubo digestivo y movimientos asociados de este.
1.2. Los nervios craneales y espinales están constituidos de manera diferente
Los nervios craneales no son equivalentes a los nervios espinales. Todos los nervios espinales tienen funciones similares y llevan tipos de fibras nerviosas similares (motora, sensitiva, autonómica, etc.). Esto no sucede con los nervios craneales:
• Algunos nervios craneales contienen sólo fibras sensitivas, algunos contienen sólo fibras motoras, y algunos contienen de ambos tipos.
• Algunos nervios craneales transportan fibras parasimpáticas, algunos transportan fibras sensoriales, algunas transportan ambas, y otras, nin-guna.
Los nervios craneales poseen gran variedad y especialización funcional.
Esto es evidente en la Tabla 1.1 la cual resume sus números, nombres y funciones principales. Apréndase esta tabla y asegúrese de que puede utilizar los nombres y números sin equivocarse: en clínica los nervios suelen ser nombrados por su número.
20
Nervios craneales
Tabl
a 1.
1. S
inop
sis d
e lo
s ner
vios
cra
neal
es.
Nom
bre
Tip
oFu
nció
n Pr
inci
pal c
línic
a (o
tras
func
ione
s en
paré
ntes
is)
IO
lfato
rioSe
nsiti
voO
lfato
IIÓ
ptic
oSe
nsiti
voV
isión
III
Ocu
lom
otor
Mot
orM
ovim
ient
os d
el g
lobo
ocu
lar:
may
oría
de
los m
úscu
los o
rbita
les.
Ver t
ambi
én IV
, V
I (p
aras
impá
tico:
mús
culo
cili
ar, a
com
odac
ión
del c
rista
lino,
etc
.; m
úscu
lo d
el
iris,
mio
sis)
IVTr
ocle
arM
otor
Mov
imie
ntos
del
glo
bo o
cula
r: m
. obl
icuo
supe
rior.
Ver t
ambi
én II
I, V
I
VTr
igem
inal
Va: O
ftálm
ico
Sens
itivo
Sens
ació
n de
sde e
l glo
bo o
cula
r, cu
ero
cabe
lludo
ante
rior,
regi
ón su
perio
r de l
a car
a
Vb:
Max
ilar
Sens
itivo
Sens
ació
n de
la c
avid
ad n
asal
y s
enos
, pal
atin
o, r
egió
n m
edia
de
la c
ara,
die
ntes
m
axila
res
Vc:
Man
dibu
lar
Mix
toM
úscu
los d
e la
mas
ticac
ión,
tens
or d
el tí
mpa
noSe
nsac
ión
del m
entó
n, si
en, c
avid
ad o
ral,
leng
ua, a
rtic
ulac
ión
tem
poro
man
dibu
lar
(AT
M),
dien
tes
man
dibu
lare
s, or
eja,
pr
opio
cepc
ión
de
los
mús
culo
s de
la
m
astic
ació
n
VI
Abdu
cens
Mot
orM
ovim
ient
os d
el g
lobo
ocu
lar:
m. r
ecto
late
ral.
Ver t
ambi
én II
I, IV
21
Anatomía Funcional
VII
Faci
alM
ixto
Mús
culo
s fac
iale
s de l
a exp
resió
n, es
tape
dio
(oíd
o m
edio
) (pa
rasim
pátic
o: g
lánd
ulas
la
grim
al,
nasa
l, pa
latin
a, s
ubm
andi
bula
r, su
blin
gual
) (s
entid
o de
l gu
sto:
leng
ua
ante
rior)
VII
IVe
stibu
loco
clea
rSe
nsiti
vo A
udic
ión,
equ
ilibr
io
IXG
loso
farín
geo
Mix
toSe
nsac
ión
de la
oro
farin
ge, l
engu
a po
sterio
r, cu
erpo
y se
nos c
arot
ideo
s (s
entid
o de
l gus
to: l
engu
a po
sterio
r) (
mot
or: m
. esti
lofa
rínge
os)
(par
asim
pátic
o:
glán
dula
par
ótid
a)
XVa
goM
ixto
Mús
culo
s de
la la
ringe
, far
inge
(fon
ació
n, d
eglu
ción
)Se
nsac
ión
de la
larin
ge, h
ipof
arin
ge, c
oraz
ón, p
ulm
ones
, vísc
eras
abd
omin
ales
(sen
tido
del g
usto
: reg
ión
epig
lótic
a, h
ipof
arin
ge)
(par
asim
pátic
o: m
. car
diac
o; m
. y g
lánd
ulas
de i
ntes
tino
ante
rior y
med
io: a
ctiv
idad
in
testi
nal)
XI
Acce
sorio
Mot
orM
úscu
los:
este
rnoc
leid
omas
toid
eo, t
rape
cio
XII
Hip
oglo
soM
otor
Mov
imie
ntos
y m
úscu
los d
e la
leng
ua
22
Nervios craneales
1.3. Los nervios olfatorio y óptico no son “del todo” nervios
Los dos primeros nervios craneales, el olfatorio (I) y el óptico (II), no son del todo nervios: son protuberancias del cerebro, y en términos generales, no son apropiados para ellos. Estos se consideran de manera separada en los Capítulos 18 y 20.
1.4. Origen aparente de los nervios craneales (Tabla 1.2; Figs 1.1 y 1.2)
El nervio I y II están unidos a los hemisferios cerebrales, y el III al XII al troncoencéfalo (mesencéfalo, protuberancia y bulbo). Los tres engrosamientos del tubo neural del cual se desarrolla el cerebro son las siguientes:
• Cerebro anterior (Prosencéfalo), después se subdivide en dos com-ponentes:
Telencéfalo (los hemisferios cerebrales) y el diencéfalo (las estructuras del tálamo que rodean al tercer ventrículo).
• Cerebro medio, o mesencéfalo.
• Cerebro posterior (Rombencéfalo), que finalmente derivan en pro-tuberancia, cerebelo y bulbo raquídeo.
Nervios craneales que derivan del prosencéfalo: I, II
El nervio olfatorio (I) está unido a la superficie bajo del lóbulo frontal; sus conexiones pasan hasta el lóbulo temporal y a otros lugares.
El nervio óptico (II) es una extensión del diencéfalo y está unido a estruc-turas de la pared y del piso del tercer ventrículo.
Nervios craneales que derivan del mesencéfalo: III, IV
El nervio motor ocular común (III) se origina en la fosa interpeduncular en la cara ventral del mesencéfalo.
23
Anatomía Funcional
Tabl
a 1.
2. O
rigen
apa
rent
e y
aguj
eros
de
salid
a de
los n
ervi
os c
rane
ales
.
Ori
gen
apar
ente
Ner
vio
Agu
jero
o c
anal
(hue
so d
el c
ráne
o en
tre
paré
ntes
is)
Pros
encé
falo
Tele
ncéf
alo:
siste
ma
límbi
coD
ienc
éfal
o: cu
erpo
geni
culad
o la
tera
lI II
Lám
ina
crib
rifor
me (
etm
oide
s)C
anal
ópt
ico
(esfe
noid
es)
Mese
ncéfa
loM
esen
céfa
lo su
perio
r, ve
ntra
l, fo
sa in
terp
edun
cula
rM
esen
céfa
lo in
ferio
r, do
rsal
, baj
o el
col
ícul
o in
ferio
rII
IIV
Fisu
ra o
rbita
l sup
erio
r (es
feno
ides
)Fi
sura
orb
ital s
uper
ior (
esfe
noid
es)
Rom
benc
éfalo
Puen
te, a
spec
to la
tera
lV
Va: fi
sura
orb
ital s
uper
ior (
esfe
noid
es)
Vb:
agu
jero
redo
ndo
(esfe
noid
es)
Vc:
agu
jero
ova
l (es
feno
ides
)
Fisu
ra p
onto
med
ular
Cer
ca d
e la l
ínea
med
iaÁn
gulo
cere
belo
pont
ino
VI
VII
Fisu
ra o
rbita
l sup
erio
r (es
feno
ides
)M
eato
acú
stico
inte
rno,
can
al fa
cial
, agu
jero
esti
lom
asto
ideo
(te
mpo
ral)
Ángu
lo c
ereb
elop
ontin
oV
III
Mea
to a
cústi
co in
tern
o (te
mpo
ral)
Bulb
o Raq
uíde
oR
aíce
s, la
tera
l e in
ferio
r a
la o
liva,
se
extie
nde
haci
a el
co
rdón
cer
vica
lIX
,X,X
IAg
ujer
o yu
gula
r (en
tre lo
s hue
sos o
ccip
ital y
tem
pora
l)
Raí
ces e
ntre
la p
irám
ide
y la
oliv
aX
IIC
anal
del
hip
oglo
so (o
ccip
ital)
24
Nervios craneales
Fig. 1.1. Origen aparente de los nervios craneales. Vista anterior: estudio de un troncoencéfalo.
El nervio troclear (IV) es el único nervio craneal que surge de la cara dor-sal del tronco cerebral; surge justo por debajo del colículo inferior.
Los nervios craneales que surgen de la parte posterior del cerebro: V-XII.
El nervio trigémino (V) surge de la cara lateral del puente.
Los nervios abducens (VI), facial (VII) y vestibulococlear (VIII) surgen de la unión pontobulbar: el nervio troclear (IV) está cerca de la línea media, el VII y VIII surgen lateralmente en el ángulo pontocerebeloso.
25
Anatomía Funcional
Fig. 1.2. Origen aparente de los nervios craneales. Vista lateral: estudio de un tronco encefálico.
Los nervios: glosofaríngeo (IX), vago (X) y accesorio (XI), surgen del bul-bo a través de una serie longitudinal de raicillas, laterales a la oliva.
El hipogloso (XII) también surge del bulbo por una serie longitudinal de raicillas, pero por dentro de la oliva –entre ella y la pirámide.
Las relaciones de medial-lateral de los orígenes en el tronco encefálico
Los nervios que se unen cerca de la línea media son exclusivamente mo-tor: III, IV, VI, XII (ignorar por el momento el hecho de que la IV surge dorsal-mente). Los nervios emergentes más lateralmente son o mixto –V, VII, IX, X, o exclusivamente sensorial –VIII. La importancia de estas relaciones se explica en la Sección 1.10.
26
Nervios craneales
1.5. Central/Periférico: ¡El borde no es el Foramen Magno!
Central tiene relación con el cerebro y la médula espinal –el sistema ner-vioso central (SNC). El límite central/periférico está en el margen del cerebro y la médula espinal, y no en el agujero del cráneo a través del cual pasa el nervio. Así, los componentes de los nervios periféricos, tales como los ganglios senso-riales y células de Schwann, se pueden encontrar dentro de la cavidad craneal o dentro de los huesos del cráneo, como también en la parte de un nervio craneal entre el cerebro y el agujero craneal, a través del cual pasa el nervio.
1.6. Tipos de fibras nerviosas en los nervios craneales
La clasificación más simple de tipos de fibras se basa en la dirección del impulso: motor (eferente) o sensorial (aferente). Otras clasificaciones también son útiles:
(a) El modo de control: voluntario o involuntario.
(b) El origen embriológico de la estructura inervada: somático (somita, pared del cuerpo (apendicular y axial)) o visceral (tubo digestivo, órganos inter-nos).
(c) La distribución en el cuerpo: general (generalizado) o especiales (restringi-do a la cabeza y el cuello).
Los nervios motores: voluntarios/involuntarios
Es útil clasificar a los nervios motores como: voluntario o involuntario. Los trastornos motores importantes resultan de la interrupción de las vías a los músculos voluntarios, y es útil conocer estas vías.
Los nervios motores: somáticos/visceral
Una distinción embriológica también es útil: motor somático, inervación de los músculos de la pared del cuerpo principalmente derivados de los somitas, y el motor visceral, que inerva a los músculos derivados del saco vitelino y los órganos internos. A pesar de que las investigaciones ponen en duda la validez de esta distinción, es de gran ayuda conceptual y nos permite predecir con cierta
27
Anatomía Funcional
exactitud la posición de las raíces nerviosas y de los núcleos motores dentro del tronco encefálico (Secciones 1.10 y 2.7).
Los Nervios Sensitivos Somáticos/Viscerales: No es una distinción muy útil
La sensación somática es la sensación de estructuras de la pared del cuer-po (soma: cuerpo): en los pares craneales, lo que incluye desde la piel y cavidad oral (excepto gusto). La sensación visceral que incluye desde el canal alimenta-rio (excepto la boca) y el gusto. La distinción somática/visceral no se basa en la naturaleza del nervio periférico o neurona, sino de cómo se maneja la informa-ción una vez dentro del SNC: las conexiones del tronco encefálico de sensación somática son diferentes a los de la sensación visceral (Sección 4.2).
1.7. Ganglios y Núcleos: ¡Cuidado con confundirse! (Fig. 1.3)
Los ganglios y núcleos son fáciles de confundir. Ambos contienen cuer-pos de células nerviosas, y algunos nervios craneales se asocian tanto con un ganglio como con un núcleo con el mismo nombre. Por ejemplo, el nervio trigémino (V) se asocia con el ganglio del trigémino y varios núcleos del trigé-mino, y el nervio vestíbulo coclear (VIII) se asocia con los ganglios vestibular y coclear y núcleos vestibular y coclear. Además, el término ganglio se aplica a dos estructuras diferentes asociados con los nervios. Una explicación más detallada es necesaria.
28
Nervios craneales
Fig. 1.3. Ganglios y núcleos.En los núcleos centrales:M: un grupo de somas como éste formaría un núcleo motor, con los somas de las neuronas motoras inferiores para actividad motora voluntaria.P: un grupo de cuerpos neuronales como éste formaría un núcleo parasimpático, con los cuer-pos celulares de las neuronas preganglionares parasimpáticas.S: un grupo de somas como éstos formarían ya sea un núcleo somático sensorial, por ejemplo, los núcleos del trigémino sensorial de la sensación cutánea, o un núcleo sensorial visceral, por ejemplo, el núcleo del tracto solitario. En ambos casos, los cuerpos celulares de las neuronas sensoriales primarias estarían en un ganglio sensorial periférico como el que se ilustra.
Un ganglio es simplemente una infl amación. Así, en un nervio, ganglio signifi ca una infl amación en el nervio. Se utiliza para referirse a la infl amación causada por un cúmulo de cuerpos de células nerviosas en un nervio periférico: los cuerpos celulares ocupan más espacio que las fi bras, por lo que una serie de estos somas reunidos causará una hinchazón.
Un núcleo es un agregado de cuerpos celulares en el SNC (excepción: los ganglios basales del cerebro, son un término que tiene importancia histórica; aunque núcleos basales es más adecuado).
Los ganglios son periféricos; los núcleos son centrales.
29
Anatomía Funcional
1.8. Ganglios (Fig. 1.3)
Un ganglio es un cúmulo de cuerpos de células nerviosas asociadas con un nervio periférico. Hay dos tipos de ganglios: los que tienen sinapsis y los que no.
1. Ganglios con sinapsis: ganglios autónomos Estos se encuentran en las vías autonómicas (motor visceral), y son por lo
tanto los ganglios autonómicos. Las neuronas autonómicas en los nervios craneales son parasimpáticas. Las neuronas preganglionares transmiten impulsos desde los núcleos del tronco encefálico y sinaptan con las neu-ronas postganglionares, los cuerpos celulares de las cuales constituyen los ganglios. (Para los ganglios simpáticos, consulte el Capítulo 19).
2. Ganglios sin sinapsis: ganglios sensoriales Casi todas las neuronas sensoriales primarias tienen sus cuerpos celulares
en los ganglios periféricos (ganglios sensoriales). Las neuronas sensoriales primarias son generalmente pseudounipolar: es decir, el único axón que surge de las células corporales se bifurca en un proceso periférico que pasa hacia el receptor, y un proceso central que pasa hacia el cerebro. No hay sinapsis en los ganglios sensoriales. Un ejemplo de este tipo de ganglio se encuentra en cada nervio que contiene fibras sensoriales; en los nervios espinales son ganglios de la raíz dorsal.
Tenga en cuenta que cada ganglio es un ganglio sensorial o un ganglio autonómico. No existen los ganglios mixtos: autonómico y sensorial a la vez.
30
Nervios craneales
Tabla 1.3. Ganglios de cabeza y cuello.
Sensorial Autonómico (Motor)Somas de neuronas sensoriales primarias (sin sinapsis)
Somas de neuronas postganglionares(con sinapsis)Parasimpático Simpático
• Trigeminal V • Ciliar • Ganglio cervical• Geniculado VII • Pterigopalatino Superior, medio• Coclear (espiral) VIII • Submandibular e inferior• Vestibular VIII • Ótico de la cadena• Superior y petroso simpática
(inferior) de IX• Yugular (superior) y nodoso
(inferior) del X• Ganglio de la raíz dorsal de C 1-8
Ganglios asociados a los nervios craneales (Tabla 1.3; Fig. 1.3)
Ya que algunos nervios craneales contienen fibras sensoriales y parasimpá-ticas, estos están asociados con ganglios tanto sensoriales como parasimpáticos:
• Un nervio craneal que está asociado con sólo un ganglio parasimpático: el nervio III contiene fibras que pasan por el ganglio ciliar.
• Un nervio craneal que se asocia con sólo ganglios sensoriales: VIII.
• Tres nervios craneales que están asociados con ambos tipos de ganglios: V, VII, IX.
• El nervio vago (X) se asocia con ambos tipos de ganglios pero sus fibras parasimpáticas sinaptan en los ganglios autonómicos del tórax y el abdo-men, no en cualquier ganglio parasimpático de la cabeza.
Esto es aún más complicado puesto que aunque los impulsos parasimpá-ticos dejan el tallo cerebral a través de los nervios III, VII, IX y X, los nervios III, VII y IX se distribuyen a órganos diana a través de las ramas del V, a la que sus ganglios periféricos están conectados.
¡No se preocupe por todo esto ahora, espere hasta que lleguemos al Ca-pítulo 17!
31
Anatomía Funcional
1.9. Núcleos
Un núcleo es una colección de cuerpos celulares de neuronas en la sus-tancia gris central que sirven en funciones similares. Hay núcleos tanto motores como sensoriales.
1. Núcleo motor: somas de las motoneuronas inferiores
Los núcleos motores del tronco encefálico constan de cuerpos celulares de las neuronas motoras, cuyos axones pasan a un nervio craneal. Las neuronas motoras de los centros superiores del cerebro sinaptan en estos núcleos.
2. Núcleo sensorial: somas de las neuronas sensoriales secundarias
Los núcleos sensoriales del tallo cerebral consisten en cuerpos celulares de las neuronas sensoriales secundarias. Los procesos centrales de las neuronas sensoriales primarias pasan por el SNC para hacer sinapsis en estos núcleos sensoriales con los somas de las neuronas sensoriales secundarias. Los axones de las neuronas sensoriales secundarias ascienden al tálamo contralateral y a otros centros superiores.
1.10. Posición de los Núcleos dentro del Tronco Encefálico
En el tubo neural en desarrollo, los componentes motores están en la porción ventral (lámina basal) y los componentes sensoriales en la parte dorsal (lámina alar). Estos están separados por el surco limitante en la pared del canal central. En tanto, las láminas: basal y alar, se desarrollan elementos viscerales cerca del surco, y elementos somáticos hacia los márgenes dorsal y ventral. Así, de ventral a dorsal los componentes se encuentran en el siguiente orden: motor somático, visceral motor, sensorial visceral y somático sensorial.
En el tronco encefálico, esto se conserva en una forma modificada. Du-rante el desarrollo, es como si las caras dorsal del tronco cerebral se separaron a la fuerza, cada lado siendo empujado lateralmente, a través del agrandamiento del canal central que se convierte en el cuarto ventrículo. La secuencia motor somático, visceral motor, sensorial visceral, sensorial somática en el tronco ce-rebrales, entonces no es tanto de ventral a dorsal como de medial a lateral. Así
32
Nervios craneales
los nervios motores somáticos (por ejemplo, el III o el XII) se originan cerca de la línea media, los nervios con componentes viscerales (por ejemplo, el V, VII, IX o X) se originan más lateralmente, y el nervio VIII que es completamente sensorial, es el más lateral de todos. Refiérase nuevamente a la Sección 1.4.
33
Anatomía Funcional
CAPíTULO 2
FIBRAS Y NÚCLEOS MOTORES DE LOS NERVIOS CRANEALES
2.1. Fibras Motoras
Las fibras motoras están presentes en todos los nervios craneales excepto el I, II y VIII.
2.2. Clasificación de los componentes motores en los nervios craneales
En los nervios espinales, es útil distinguir entre fibras motoras somáticas y viscerales. Esta clasificación está basada en el origen embriológico del músculo inervado.
Las fibras somatomotoras (voluntarias) inervan a los músculos derivados de los somitas: músculos estriados. Los cuerpos neuronales están en el cuerno ventral de la materia gris en la médula espinal. Estos músculos están bajo con-trol voluntario.
Las fibras visceromotoras (autonómicas, involuntarias) inervan a los mús-culos que se desarrollan junto al tubo digestivo y sus derivados (por ejemplo, el árbol bronquial), en glándulas, folículos del cabello y el corazón. A excepción del músculo cardiaco, es músculo liso o no estriado. Este tipo de músculo es involuntario.
Así, en el tronco y las extremidades, voluntario puede ser equivalente con estriado y somáticos, e involuntarios con liso y visceral.
2.3. Componentes adicionales en los nervios craneales: por arcos branquiales
En la cabeza y el cuello hay un grupo adicional de músculos que son es-triados y están bajo control voluntario, pero están clasificados como viscerales porque se desarrollan en asociación con el extremo craneal del tubo intestinal. Estos son derivados de los arcos branquiales o faríngeos. Los músculos de los
34
Nervios craneales
arcos branquiales tienen relación sólo con el extremo cefálico del tubo intestinal y no tienen equivalentes por debajo del cuello, sino que están inervados por fibras branquiomotoras, que sólo se encuentra en los nervios craneales, que se originan a partir de núcleos branquiomotores en el tronco cerebral.
2.4. Tipos de fibras nerviosas motoras
Hay, por lo tanto, tres tipos de fibras nerviosas motoras de los nervios craneales:
1. Voluntario-somática.
2. Voluntario-visceral-branquiomotor (especial visceral; especial porque se limita a la cabeza y el cuello).
3. Involuntario-visceral-parasimpático (general visceral; general porque está distribuido de manera extensa).
Recuerde: En los pares craneales visceral no puede asimilarse exclusiva-mente con autonómico o involuntario.
Las fibras motoras que inervan a los músculos voluntarios se encuentran en todos los nervios craneales excepto en el I, II y VIII. Las fibras de los nervios craneales motores son: ya sea, somático o visceral, ya que las fibras somáticas y viscerales nunca se encuentran en el mismo nervio.
2.5. Fibras motoras de los nervios craneales
• Motor somático: III, IV, VI, XII:
- Músculos oculares extrínsecos que mueven el globo ocular y la parte superior del párpado: oculomotor (III), troclear (IV) y nervio abducens (VI).- Músculos de la lengua: nervio hipogloso (XII).
• Branquiomotor: V, VII, IX, X (XI) (Tabla 2.1).
35
Anatomía Funcional
Tabla 2.1. Arcos branquiales, músculos y nervios.
Arco branquial Músculos Nervios
Primero Músculos de lamasticación, etc.
Mandibular Vc
Segundo Músculos de la expresiónfacial, etc.
Facial VII
Tercero Estilofaríngeos Glosofaríngeo IXCuarto Músculos faríngeos Ramas faríngeas del XSexto Músculos laríngeos Ramas recurrentes laríngeas del X
- Los cinco arcos branquiales consisten en crestas de mesodermo ventral-dorsal que pasan a ambos lados del intestino anterior en el extremo de la cabeza del embrión. Por razones que no necesitamos preocuparnos, éstos están numera-dos, de craneal a caudal, como I, II, III, IV y VI. Cada arco branquial da lugar a estructuras óseas, músculos, nervios y arterias, los músculos de un arco está inervado por el nervio de ese arco.
Los axones y cuerpos celulares de los nervios motores voluntarios
Para fibras voluntarias tanto somáticas y branquiomotor, los axones de los nervios periféricos pasan sin interrupción de los cuerpos celulares en los núcleos motores del tallo cerebral a los músculos de destino. Estas neuronas son lla-madas neuronas motoras inferiores. Tenga en cuenta que sus cuerpos celulares están en el sistema nervioso central.
2.6. Componentes parasimpáticos de los nervios craneales
Las fibras parasimpáticas emergen del cerebro a través de sólo cuatro ner-vios craneales: III, VII, IX y X, y llegan a su destino a través de las ramas de V. Éstas inervan los músculos ciliares y el iris, y la glándula salivar, lagrimal nasal y palatinas. Éstas están dispuestas en dos neuronas periféricas: una preganglio-nar y otra postganglionar. Los somas de las neuronas preganglionares están en núcleos parasimpáticos del tronco encefálico, y sus axones hacen sinapsis con las neuronas postganglionares en ganglios parasimpáticos periféricos. Consulte el Capítulo 17.
36
Nervios craneales
2.7. Núcleos motores del tronco encefálico (Tabla 2.2, Fig. 2.1)
Los axones de las motoneuronas de los nervios craneales se originan desde los núcleos del tallo cerebral en tres tipos que corresponden al origen embrioló-gico de los grupos musculares:
1. Núcleos somáticos: Están cerca de la línea media, lo que equivale a las células del asta ventral de la médula espinal. Los núcleos somáticos son: núcleo oculomotor, troclear, abducens e hipogloso.
2. Núcleos branquiomotores: Se desarrollan laterales a los núcleos somáti-cos, entre estos y los núcleos parasimpáticos. Los núcleos branquiomo-tores son: núcleo motor del trigémino, motor del facial y ambiguo (y probablemente su extensión cervical para el nervio espinal accesorio, ver la Sección 16.3).
3. Núcleos parasimpáticos: Éstos son los que están ubicados más lateral-mente, de los núcleos motores del tallo cerebral, equivalente a las células del asta laterales de la médula espinal. Incluyen el núcleo de Edinger-Westphal, salival superior e inferior, y el núcleo motor dorsal del vago.
Los núcleos del tronco encefálico por lo tanto constituyen tres columnas interrumpidas: somático motor, branquiomotor (motor visceral especial) y pa-rasimpático (motor visceral general). Este patrón es una base útil para el estudio más acabado.
37
Anatomía Funcional
Tabl
a 2.
2. N
úcleo
s de l
os n
ervi
os cr
anea
les.
Núc
leo
Ubi
caci
ónN
ervi
o C
rane
alFu
nció
n
Som
atom
otor
– v
olun
tario
Ocu
lom
otor
Tr
ocle
arAb
duce
nsH
ipog
loso
Mes
encé
falo
supe
rior
Mes
encé
falo
infe
rior
Puen
teBu
lbo
Ocu
lom
otor
III
Troc
lear
IVAb
duce
ns V
IH
ipog
loso
XII
Mov
imie
ntos
del
ojo
:
M
úscu
los o
cula
res e
xtrín
seco
sM
ovim
ient
os y
mús
culo
s de
la le
ngua
.
Bran
quio
mot
or (m
otor
visc
eral
espe
cial)
– vo
lunt
ario
*
Trig
émin
oFa
cial
Puen
tePu
ente
Man
dibu
lar V
c (p
rimer
)Fa
cial
VII
(seg
undo
)
Mas
ticac
ión,
tens
or d
el tí
mpa
noEx
pres
ión
faci
al,
mús
culo
s bu
cina
dor
y es
tape
dio
Núc
leo
Ambi
guo
Bulb
o
Glo
sofa
rínge
o IX
(ter
cer)
Vago
(X,)
varia
s ram
as (c
uart
o)Va
go (X
), re
curr
ente
larín
geo
(sex
to)
Mús
culo
s par
a la
deg
luci
ón y
de
la fo
naci
ón
38
Nervios craneales
Tabl
a 2.
2. (c
ont.)
Núc
leo
Ubi
caci
ónN
ervi
o C
rane
alFu
nció
n
Núc
leo
cerv
ical
ac
ceso
rioC
ordó
n es
pina
l sup
erio
r ce
rvic
alAc
ceso
rio X
I (ve
r Sec
ción
16.
3)Es
tern
ocle
idom
asto
ideo
, tra
peci
o
Para
simpá
tico
(mot
or v
iscer
al g
ener
al) –
invo
lunt
ario
**
Edin
ger–
Wes
tpha
lSa
lival
: sup
erio
r Sa
lival
: inf
erio
r
Mes
encé
falo
Puen
te
Bulb
o su
perio
r
Ocu
lom
otor
III
Faci
al V
II
Glo
sofa
rínge
o IX
Mús
culo
cili
ar: a
com
odac
ión
del c
rista
lino,
et
c.; m
úscu
lo d
el ir
is: m
iosis
Secr
etom
otor
: gl
ándu
la la
grim
al, n
asal
,pa
latin
a, su
bman
dibu
lar,
subl
ingu
alSe
cret
omot
or: g
lánd
ula
paró
tida
Mot
or d
orsa
l mot
or
del v
ago
Bulb
oVa
go X
Cor
azón
y d
eriv
ados
del
inte
stino
ant
erio
r y
med
io
* N
ervi
o cr
anea
l con
arc
os b
ranq
uial
es.
** N
ervi
os c
rane
ales
que
con
tiene
n fib
ras d
esde
el t
ronc
o ce
rebr
al.
39
Anatomía Funcional
Fig. 2.1. Núcleos motores de los nervios craneales.
EW: Núcleo de Edinger–Westphal;Oc: Núcleo oculomotor;Tr: Núcleo troclear;MT: Núcleo motor del trigémino; F: Núcleo facial motor;Ab: Núcleo abducens;NSS: Núcleo salivatorio superior; NSI: Núcleo salivatorio inferior;NMDX: Núcleo motor dorsal del X;NA: Núcleo ambiguo;Hip: Núcleo del hipogloso;Acc: Células del cuerno lateral en el cordón cervical dándole raíces espinales al XI.
41
Anatomía Funcional
CAPíTULO 3
VíAS MOTORAS DE LOS NERVIOS CRANEALES: MOTONEURONA SUPERIOR E INFERIOR
3.1. Motoneuronas superior e inferior
Tanto los nervios motores somático como los branquiomotores, inervan a los músculos voluntarios. Las vías de comunicación entre la corteza motora y los músculos pueden ser considerados como que están dispuestos en dos grupos neuronales: neuronas motoras superiores y las neuronas motoras inferiores. Los axones de las neuronas motoras superiores decusan antes de sinaptar con las neuronas motoras inferiores, por lo que la corteza motora derecha controla el lado izquierdo del cuerpo, y viceversa –control contralateral.
Motoneuronas Superiores: de la corteza al núcleo
Para los nervios craneales, los cuerpos celulares de las neuronas motoras superiores se encuentran en el área de cabeza y cuello de la corteza motora. Los axones descienden, decusando justo antes de hacer sinapsis con los cuerpos celulares de las neuronas motoras inferiores que componen el núcleo motor de ese nervio craneal. El término neuronas motoras superiores también se utiliza clínicamente para incluir fibras procedentes de otros centros cerebrales (por ejemplo, lóbulo parietal, los núcleos basales, el cerebelo, la formación reticular, mesencéfalo, etc.) que se conectan con las neuronas motoras inferiores en el núcleo del nervio craneal, influyendo así en su actividad.
Motoneuronas Inferiores: del núcleo al músculo
Los somas de las neuronas motoras inferiores forman los núcleos en el tallo cerebral. Los axones dejan el tallo cerebral y pasan al nervio craneal hasta llegar a su destino. Por lo tanto, aunque la mayor parte del axón de la motoneu-rona inferior es parte del sistema nervioso periférico, el cuerpo de la célula y la primera parte del axón está en el sistema nervioso central.
42
Nervios craneales
3.3. Vías corticonucleares (Fig. 3.1)
Corteza motora frontal
El área de la cabeza y el cuello de la corteza motora frontal, se encuentra en la parte más lateral de la circunvolución precentral del lóbulo frontal, inme-diatamente anterior al surco central por encima de la fisura lateral. Es irrigado por ramas de la arteria cerebral media. El pterion marca aproximadamente su ubicación.
Corona radiada, Cápsula interna
Los axones de las neuronas motoras superiores descienden a través de la corona radiada hasta la rodilla de la cápsula interna. La irrigación arterial de la cápsula interna es a través de las ramas estriadas medial y lateral de la arteria cerebral media.
Curso a través del Troncoencéfalo
Los axones de las neuronas motoras superiores descienden a través de las porciones centrales de los pedúnculos cerebrales del mesencéfalo ventral hasta la sustancia negra y continua hasta donde sea necesario, decusando justo antes de sinaptar en los cuerpos inferiores de células de la motoneurona en los núcleos. La irrigación arterial del tronco cerebral es a partir de ramas de la arteria basilar.
Irrigación sanguínea
Los vasos sanguíneos que irrigan las vías motoras son muy importantes. Una lesión vascular que afecte a cualquier vía tendrá efectos devastadores. Esto es especialmente así en la cápsula interna, ya que las mismas arterias no sólo irrigan las vías motoras sino también a las vías sensoriales circundantes. Una hemorragia o una oclusión de las arterias estriadas, puede afectar a un área grande del cuerpo que lleva a señales contralaterales sensoriales y motoras. Esto a menudo se denomina accidente cerebrovascular.
43
Anatomía Funcional
Fig. 3.1. Vía corticonuclear.
3.4. Control bilateral de la motoneurona superior de los nervios III, IV, VI y parte del VII
El patrón en la cabeza y el cuello, como en el resto del cuerpo, es que la corteza motora inerva los núcleos motores contralaterales. Sin embargo, los músculos que mueven los ojos y los párpados y la frente en asociación con los movimientos oculares, reciben inervación cortical bilateral. Los núcleos relacio-nados son el motor ocular común (III), troclear (IV) y el motor ocular externo (VI), y una porción de núcleo motor del facial (VII), que inerva a los músculos: orbicular de los párpados y frontal. Esto debe haber evolucionado en asociación con, y para la protección de, el sentido de la vista de acuerdo a lo que se relacio-na con buscar sustento y compañía, y evitar el peligro.
44
Nervios craneales
Existe un limitado control bilateral de los otros núcleos motores volunta-rios como se evidencia en la recuperación parcial de la función en los pacientes después de un accidente cerebrovascular.
3.5. Motoneurona superior e inferior
Lesión de la motoneurona inferior: flacidez, hiporreflexia, atrofia, ipsilateral
Si todas las neuronas motoras inferiores que inervan a un músculo se lesionan, el músculo se paralizará completamente. Se volverá flácido (atónico, hipotónico), no responderá a los reflejos (arrefléxico, hiporrefléxico) ya que no llegan impulsos nerviosos, y se atrofiará con bastante rapidez como consecuen-cia de la denervación. La lesión y la parálisis están al mismo lado; son ipsilate-rales la una, con respecto a la otra.
Lesión de la Motoneurona superior: espasticidad, hiperreflexia, contralateral
Si se lesionan las neuronas motoras superiores que inervan un músculo, se puede perder la capacidad para controlar y poner en marcha el movimiento en un músculo. Sin embargo, si las neuronas motoras inferiores están intactas, y ya que algunas de las fibras a las neuronas motoras inferiores son centros de inhibidores en otros lados, que influyen en otras neuronas motoras inferiores, por ejemplo ganglios basales (Sección 3.1), puede causar un aumento en el tono muscular (hipertonía, espasticidad). Además, los reflejos son desinhibidos (hiperrefléxicos, exagerados). El músculo no se atrofiará, sino por falta de uso.
En este caso, ya que las neuronas motoras superiores decusan antes de hacer sinapsis con los cuerpos celulares de las neuronas motoras inferiores, la parálisis será en el lado opuesto al sitio de la lesión; es contralateral con res-pecto a la otra. Véase la Sección 11.6 para la consideración de la lesión de la motoneurona superior e inferior (LMNS y LMNI, respectivamente) del nervio facial. Estas características de LMNS y LMNI son importantes. ¡Vaya ahí ahora! Estudie la tabla 3.1.
45
Anatomía Funcional
Tabl
a 3.
1. C
ompo
nent
es m
otor
es v
olun
tario
s (so
mát
ico
y br
anqu
iom
otor
) de
los n
ervi
os c
rane
ales
.
Núc
leoTi
poN
ervi
oM
úscu
los
Ocu
lom
otor
Mese
ncéfa
loSo
mát
ico
1er S
omita
Pre
ótico
II
I Ocu
lom
otor
Elev
ador
supe
rior d
el p
árpa
do, r
ecto
supe
rior,
recto
med
ial,
rect
o in
ferio
r, ob
licuo
infe
rior
Troc
lear
Mese
ncéfa
loSo
mát
ico
2do
Som
ita P
reót
icoIV
Troc
lear
Obl
icuo
supe
rior
Trig
emin
al m
otor
Puen
te pa
ra la
mas
ticac
ión
Bran
quio
mot
or1e
r arc
oV
c Man
dibu
lar
Tem
pora
l, m
aset
ero,
di
gástr
ico
(vie
ntre
an
terio
r),
milo
hioí
deo,
pte
rigoi
deo
med
ial y
late
ral,
tens
or d
el v
elo
del p
alad
ar, t
enso
r de
l tím
pano
Abdu
cens
Puen
teSo
mát
ico
3er S
omita
Pre
ótico
VI A
bduc
ens
Rect
o la
tera
l
46
Nervios craneales
Mot
or d
el F
acia
l Pu
ente
Bran
quio
mot
or2d
o ar
coV
II F
acia
lM
úscu
los
de l
a ex
pres
ión
faci
al,
buci
nado
r, es
tape
dio,
oc
cipi
tofro
ntal
, es
tiloh
ioid
eo,
digá
stric
o (v
ient
re
poste
rior)
, pla
tism
a
Ambi
guo
Bulb
oPa
ra la
fona
ción
, de
gluc
ión
Bran
quio
mot
or
(ver
Sec
ción
16.
3)3e
r arc
o4t
o ar
co6t
o ar
co
IX G
loso
farín
geo
X
Vago
, ra
mas
fa
rínge
as
X
Vago
, la
rínge
o re
curr
ente
XI A
cces
orio
Estil
ofar
ínge
oM
úscu
los d
e la
farin
geM
úscu
los d
e la
larin
geEs
tern
ocle
idom
asto
ideo
, tra
peci
oM
úscu
los
intr
ínse
cos
de la
leng
ua, h
iogl
oso,
gen
iogl
oso,
es
tilog
loso
Hip
oglo
soBu
lbo
Som
átic
oSo
mita
s occ
ipita
lesX
II H
ipog
loso
47
Anatomía Funcional
CAPíTULO 4
FIBRAS SENSORIALES DE LOS NERVIOS CRANEALES, NÚCLEOS Y TRACTOS SENSORIALES DEL TRONCOENCÉFALO
Nota: Las fibras sensoriales que conllevan los nervios: olfatorio, óptico y vesti-bulococlear no son tratadas en este capítulo. Consulte los Capítulos 18, 20 y 23.
4.1. Plan básico de los sistemas sensoriales
Básicamente el sistema sensorial se compone de tres grupos neuronales:
• Neuronas sensoriales primarias que van del receptor al núcleo central, con su cuerpo celular en un ganglio sensorial periférico;
• Neuronas sensoriales secundarias que van desde el núcleo hasta el diencé-falo (por lo general el tálamo);
• Neuronas sensoriales del tálamo terciarios que van a la corteza.
No hay sinapsis fuera del cerebro y la médula espinal: la primera sinapsis es en el sistema nervioso central (SNC) entre las neuronas sensoriales primarias y secundarias.
Neurona sensorial primaria: desde el receptor hasta el núcleo sensorial
Esta neurona se extiende desde el receptor periférico hasta el SNC. El cuerpo de la célula se encuentra en un ganglio periférico (ganglio de la raíz dorsal de los nervios espinales) y la neurona es generalmente pseudounipolar, es decir, que da lugar a un solo axón que se bifurca en un proceso periférico pasan-do al receptor, y un proceso central que pasa hasta dentro del SNC. El cuerpo celular es, pues, tanto estructural como eléctrico al salir de la extremidad. El proceso central de la neurona sensorial primaria termina por sinaptar en un núcleo central que consiste en cuerpos celulares de las neuronas de la siguiente vía...
48
Nervios craneales
Neuronas sensoriales secundarias: del núcleo sensorial al tálamo
Los axones de estas neuronas ascienden desde el núcleo, que contiene los cuerpos celulares, hasta el tálamo contralateral (en el diencéfalo), decusando in-mediatamente después de salir del núcleo. En el tálamo, hacen sinapsis con los cuerpos celulares de las neuronas sensoriales terciarias. Hay muchos otros des-tinos de impulsos del núcleo, por ejemplo el núcleo reticular y el cerebelo, para la difusión de la información y su integración con otras funciones y sistemas.
Neuronas sensoriales terciarias: del tálamo, cápsula interna a la corteza
Los axones de las neuronas sensoriales terciarias se extienden desde el tá-lamo hasta el área apropiada de la corteza sensorial y otras partes, estas neuronas se conocen como neuronas tálamo-corticales. Estas pasan a través de la cápsula interna. La corteza sensorial principal para la cabeza, a la que se transmite sen-sación somática por las neuronas talamocorticales, se encuentra en la cara lateral del lóbulo parietal detrás del surco central e inmediatamente por encima de la fisura lateral. Es adyacente al área de la cabeza y el cuello de la corteza motora en el lóbulo frontal.
4.2. Las fibras sensitivas en los nervios craneales: somáticas y viscerales
Los nervios craneales que transmiten las fibras sensoriales (además del I, II, VIII) son el trigémino (V), facial (VII), glosofaríngeo (IX) y vago (X). Como se ha descrito anteriormente (Sección 1.6), la información sensorial puede ser clasificada como somática o visceral.
1. Somático sensorial (somatosensorial)
Las fibras somatosensoriales en los nervios craneales transmiten dolor, temperatura, impulsos táctiles y propioceptivos de la piel, cuero cabelludo, cara, mejillas y sien, cavidad oral, dientes y encías, cavidad nasal y senos paranasales, y de la articulación temporomandibular y músculos. El nervio trigémino es el principal nervio craneal somatosensorial. Todas las fibras de los nervios cra-neales somatosensoriales pasan a los núcleos sensoriales del nervio trigémino independientemente del nervio craneal a través del cual las fibras entran en el tronco cerebral.
49
Anatomía Funcional
2. Sensorial visceral
Las fibras sensitivas viscerales incluyen fibras gustativas, del tubo diges-tivo, excepto las de la cavidad oral, dientes y encías, y fibras de quimiorrecep-tores y vísceras toracoabdominales. Todas las fibras sensoriales viscerales de los nervios craneales pasan al núcleo del tracto solitario, independientemente del nervio craneal a través del cual las fibras entran en el tronco cerebral.
4.3. Sensación somática (Fig. 4.1)
Casi todas las fibras somatosensoriales de las estructuras de la cabeza se llevan en el nervio trigémino (V). Hay algunas fibras somatosensoriales en el nervio vago (X), y unas pocas en el facial (VII) y glosofaríngeo (IX) desde el oído externo. Los cuerpos celulares de las neuronas sensoriales primarias se en-cuentra en el ganglio sensorial periférico (recordar que no sinapta) del nervio a través del cual se entra el tallo cerebral.
Ganglios sensoriales para las fibras somatosensoriales
La mayoría de las fibras sensoriales somáticas se llevan en el nervio tri-gémino: los cuerpos celulares están en el ganglio del trigémino. El pequeño número de fibras somatosensoriales en el nervio vago (X) tienen sus cuerpos celulares en el ganglio vagal yugular (superior); aquellos en el nervio facial (VII) tienen sus cuerpos celulares en el ganglio geniculado, y aquellos en el nervio glo-sofaríngeo (IX) tienen sus cuerpos celulares en el ganglio glosofaríngeo superior.
Conexiones centrales de las fibras somatosensoriales
Sin importar el nervio en el cual son transportadas al troncoencéfalo, dentro del SNC todas las fibras somatosensoriales pasan al núcleo sensorial del nervio trigémino. Este toma su nombre debido a que el nervio trigémino es el mayor contribuyente individual. La tabla 4.1 nombra los núcleos y ganglios somáticos, sensoriales y viscerosensoriales.
50
Nervios craneales
Fig. 4.1. Sistema trigeminal (somático) sensorial (por ejemplo, sensación cutánea), ver también Fig. 5.1.
4.4. Sensación somática: núcleo trigeminal y sus proyecciones (Fig. 4.1)
El núcleo sensorial del trigémino tiene tres partes, cada una para diferen-tes modalidades.
51
Anatomía Funcional
El núcleo sensitivo principal: sensación táctil
Éste se ubica en la protuberancia y recibe los procesos centrales de las neuronas sensoriales primarias que transmiten la sensación táctil. Hacen sinap-sis en los cuerpos celulares de las neuronas sensoriales secundarias, de los cuales los axones decusan y ascienden en el lemnisco trigémino hacia el tálamo contra-lateral (principalmente el núcleo ventral). Una pequeña proporción de las fibras pueden también pasar al tálamo ipsilateral. Las neuronas talamocorticales pasan como se explica en la Sección 4.1.
52
Nervios craneales
Tabl
a 4.
1. N
ervi
os c
rane
ales
de
la se
nsac
ión,
gan
glio
s y n
úcle
os.
Orig
en d
el e
stím
ulo
Gan
glio
Núc
leo
y m
odal
idad
Som
atos
enso
rial
V
Cav
idad
es o
ral y
nas
al, d
ient
es, A
TM
,pi
el d
el c
uero
cab
ellu
do a
nter
ior,
cara
,m
ayor
par
te d
el o
ído
exte
rno
Trig
emin
alTr
igem
inal
: Esp
inal
(dol
or, t
empe
ratu
ra)
VII
Pequ
eña
part
e de
la p
iel d
el o
ído
exte
rno
(a v
eces
)G
enic
ulad
oM
esen
cefá
lico
prin
cipa
l (tá
ctil)
IXPe
queñ
a pa
rte
de la
pie
l del
oíd
oex
tern
o (a
vec
es)
Glo
sofa
rínge
o su
perio
r(p
ropr
ioce
pció
n de
sde
los
mús
culo
s m
astic
ator
ios –
ver
Sec
ción
4.4
)
XPi
el p
oste
rior d
el o
ído
exte
rno
Vaga
l yug
ular
(sup
erio
r)
53
Anatomía Funcional
Tabl
a 4.
1. (c
ont.)
Fuen
te d
el e
stím
ulo
Gan
glio
Núc
leo
y m
odal
idad
Visc
eral
sens
oria
lV
II
Papi
las
gusta
tivas
de
la r
egió
n an
terio
r de
la
leng
ua, p
alad
arG
enic
ulad
o
Núc
leos
del
trac
to so
litar
io
IXM
ucos
a de
la o
rofa
ringe
; pap
ilas g
usta
tivas
del
te
rcio
pos
terio
r de l
a len
gua;
qui
mio
rrec
epto
res
en lo
s cue
rpos
y se
nos c
arot
ideo
s
Petro
so (i
nfer
ior)
Glo
sofa
rínge
o
XM
ucos
a de
la
hipo
farin
ge,
larin
ge;
papi
las
gusta
tivas
en
la r
egió
n ep
igló
tica
y la
farin
ge;
quim
iorr
ecep
tore
s de
l cu
erpo
aó
rtic
o;
sens
ació
n de
sde l
as v
íscer
as to
raco
abdo
min
ales
Nod
oso
(infe
rior)
va
gal
Fuen
te d
el e
stím
ulo
Gan
glio
Núc
leo
y m
odal
idad
Espe
cial
Sen
soria
l
IRe
cept
ores
olfa
torio
s en
el e
pite
lio o
lfato
rioC
élul
as
bipo
lare
s de
l epi
telio
olfa
torio
Cél
ulas
mitr
ales
del
bul
bo
olfa
torio
IIC
onos
y b
asto
nes
Cél
ulas
bip
olar
es d
e la
retin
aC
uerp
o ge
nicu
lado
late
ral
VII
IÓ
rgan
o de
Cor
tiEs
pira
l (co
clea
r)N
úcle
o co
clea
r
VII
ISá
culo
, utr
ícul
o, c
ondu
ctos
sem
icirc
ular
esVe
stibu
lar
Núc
leo
vesti
bula
r
54
Nervios craneales
El tracto espinal y su núcleo: dolor y sensación de temperatura
Posee este nombre porque se extiende hacia abajo a través de la médula hasta el cordón espinal. Caudalmente, está en contacto con la sustancia gela-tinosa del cuerno dorsal de la materia gris espinal el cual recibe las fibras de dolor y temperatura de los nervios espinales, y en el cual puede ser considerado una extensión craneal. El núcleo espinal contiene cuerpo celulares de neuronas sensoriales secundarias de dolor y temperatura, los axones de los cuales decusan y ascienden en el lemnisco trigeminal hacia el tálamo contralateral, principal-mente el núcleo ventromedial. Las neuronas talamocorticales pasan como se explica en la Sección 4.1.
El núcleo mesencefálico: sensación propioceptiva, etc.
Esto está en el cerebro medio inferior y recibe impulsos que transmiten información propioceptiva de los músculos masticatorios y sensación de pre-sión profunda de los dientes y las encías. El núcleo mesencefálico es único, ya que alberga a los cuerpos neuronales de los nervios sensoriales primarios los cuales, por todas las demás fibras sensoriales, estarían ubicados en un ganglio periférico. Aunque los detalles de sus conexiones no son del todo claras, esta disposición permite que otros procesos de las neuronas propioceptivas para ha-cer conexiones con, por ejemplo, el núcleo motor del V, el núcleo salival, y el núcleo ambiguo –permitan la masticación y la deglución (Sección 13.1).
4.5. Sensación visceral: núcleo del tracto solitario
Clínicamente, esto es menos importante que la sensación somática. Las fibras sensitivas viscerales entran al tronco cerebral en el nervio facial (VII), glosofaríngeo (IX) y vago (X). Los cuerpos celulares de las neuronas sensoriales primarias se encuentran en el ganglio sensorial periférico (no hace sinapsis) del nervio a través del cual estas entran al tallo cerebral. Ramas del nervio trigémino (V) están involucradas periféricamente en el curso complejo de fibras sensoria-les viscerales y fibras sensoriales viscerales sensitivas se encuentran a menudo en nervios que transportan las fibras parasimpáticas en la dirección opuesta; estos son descritos más adelante en el Capítulo 17.
55
Anatomía Funcional
Ganglios sensoriales de fibras sensoriales viscerales
Las fibras sensoriales viscerales que entran al tallo cerebral desde el nervio facial (VII) tienen sus cuerpos celulares en el ganglio geniculado; aquellos que entran desde el nervio glosofaríngeo (IX) tienen sus cuerpos celulares en la gan-glio petroso (inferior) glosofaríngeo, y aquellos que entran desde el nervio vago (X) tienen sus cuerpos celulares en el ganglio nodoso (inferior) vagal.
Conexiones centrales de las fibras sensitivas viscerales
Independientemente del nervio en el que se llevan las fibras hasta el tron-co encefálico, dentro del SNC todas las fibras sensoriales viscerales pasan al tracto solitario y el núcleo (núcleo del tracto solitario o NTS) en la médula. Los axones del núcleo del tracto solitario pasan rostralmente por vías multisináp-ticas, posiblemente bilaterales, hasta el tálamo (núcleo ventral posteromedial), y de allí probablemente hasta la ínsula y el uncus para las conexiones con los centros olfativos (Capítulo 18).
57
Anatomía Funcional
PARTE II-V
NERVIOS CRANEALES INDIVIDUALES Y CONSIDERACIONES FUNCIONALES
59
Anatomía Funcional
CAPíTULO 5
ESTUDIO DE LOS NERVIOS CRANEALES E INTRODUCCIÓN A LAS PARTES II-V
En los capítulos siguientes se consideran los nervios craneales en grupos relacionados con sus funciones. Estos son, sin ningún orden en particular, la in-gestión y la masticación, la sensación cutánea, la deglución y el habla, la función autonómica, gusto y olfato, y vista, audición y equilibrio.
La ingestión de alimentos depende de la apertura de la boca. Esta es una función de la división mandibular del nervio trigémino (Vc) y facial (VII): el mandibular abre la mandíbula y el facial, separa los labios. Los nervios facial, mandibular e hipogloso (XII) están involucrados en tomar el alimento con la boca y cerrar los labios. La masticación responde a la inervación por los mismos tres nervios: en un lenguaje sencillo, el nervio facial mantiene los labios cerra-dos, el nervio mandibular mueve la mandíbula para su masticación, y ambos nervios, facial e hipogloso, mantienen los alimentos dentro de la boca. Además, el trigémino percibe la posición y la consistencia, y regula la fuerza de contrac-ción de los músculos, y ambos nervios, trigémino y facial, son responsables de la percepción del sabor de la boca. El nervio trigémino también tiene otra fun-ción importante: la sensación cutánea de la cara y la región del cuero cabelludo anterior. Es, a excepción de una pequeña área de la piel en el oído externo, el nervio que tiene relación en esta área. Por lo tanto, los nervios trigémino, facial e hipogloso se tendrán en cuenta en primer lugar.
Después de comer y masticar, tragamos. Los componentes del motor de la deglución son principalmente responsabilidad del vago (X) y glosofaríngeo (IX), con el hipogloso (XII) también inicialmente implicado. El vago inerva los músculos de la deglución y los sentidos, aunque sea inconscientemente, después de las etapas iniciales de su progreso. También está implicado en la fonación y el habla que están relacionados con la deglución en los que muchos de los músculos y nervios son los mismos. Estos procesos son ayudados por el nervio glosofaríngeo que, junto al nervio vago, lleva información sensorial al cerebro, y participa en la percepción del gusto y el control de las secreciones salivares. El nervio accesorio (XI) es un nervio accesorio al nervio vago y por lo que también
60
Nervios craneales
deben incluirse en este grupo. Después de esto, los extremos sueltos de la sensa-ción del gusto y la función autónoma, pueden estar ocupadas.
Hay una base embriológica para estudiar los nervios en este orden. El extremo craneal del embrión en desarrollo está dominado por cinco pares de es-tructuras que surgen a cada lado de la faringe primitiva: estos son los arcos bran-quiales (o faríngeos). Movimientos mandibulares y faciales y las sensaciones son las funciones del primero y segundo, de la que los nervios son, respectivamente, el trigémino y facial. Los movimientos faríngeos y sensaciones implicadas en la deglución son la preocupación de los arcos tercero, cuarto y sexto, y los nervios de éstos son el glosofaríngeo (tercer arco) y el nervio vago (arcos cuarto y sexto) (ver Tabla 3.1 para más detalles).
Esto deja a la otra función principal de la cabeza: la conciencia de nuestro entorno. Nuestro sentido del olfato está, en gran medida vinculado con el gusto e impulsos básicos fisiológicos y psicológicos: por lo que se estudia en relación con el sentido del gusto. Por último, la visión, los movimientos oculares, el equilibrio y la audición están todos relacionados entre sí y se consideran en conjunto.
Por lo tanto, los nervios craneales se consideran en el siguiente orden: 1) los nervios trigémino, facial e hipogloso (V, VII, XII), 2) el nervio vago, gloso-faríngeo y accesorio (X, IX, XI), 3) la función autonómica, sensación del gusto y el olfato (I); 4) la visión y movimientos oculares (II, III, IV, VI), y la función vestibular y auditiva (VIII).
61
Anatomía Funcional
Nota
En las partes II-V, el curso anatómico de cada nervio se describe gene-ralmente hacia fuera de su origen aparente del tronco encefálico. Sin embargo, cada grupo funcional de fibras se describe de acuerdo a la dirección tomada por el impulso nervioso, las fibras motoras se describen de central a periférico, y las fibras sensoriales de periférico a central.
Algunas partes del texto están en forma de nota. En el texto, los puntos importantes están en negrita.
63
Anatomía Funcional
PARTE II
NERVIOS TRIGÉMINO, FACIAL E HIPOGLOSO
65
Anatomía Funcional
CAPíTULO 6
SENSACIÓN CUTÁNEA Y MASTICACIÓN
6.1. Piénsalo
Si tuvieses que diseñar desde cero la inervación cutánea de la cabeza y el cuello, puede parecer lógico llegar a cuatro patas como un cuadrúpedo e inclinar la cabeza hacia atrás para que la cara fuese la parte más anterior de tu cuerpo. En esta posición, tiene sentido que la cara dorsal del cuello y la cabeza debiese ser inervada por ramas dorsales de nervios espinales, y el aspecto ventral del cuello y la cabeza (debajo de la barbilla) por ramas ventrales. Esto deja a todo el aspecto anterior de la cara, el cual, en un cuadrúpedo, va primero hacia nuevos ambientes, con un nervio cutáneo para sí mismo –el trigémino. Esto es exactamente como sucede. Todo lo que tienes que hacer es recordar que debido a que somos bípedos erguidos, las posiciones relativas de la cabeza y el tronco han cambiado en comparación con el cuadrúpedo. Piensa en ello.
La información sensorial de la cara y del cuero cabelludo se envía de nuevo al núcleo sensorial del trigémino (Sección 4.4) en neuronas con cuerpos celulares en el ganglio del trigémino (excepto las neuronas propioceptivas), y que se transmite a varios centros en el cerebro. Ejemplos de estas conexiones centrales se pueden ilustrar como lo que pasa cuando nos lavamos la cara por la mañana. Las conexiones de los núcleos del trigémino incluyen aquellos para:
1. la corteza sensorial y otros centros corticales de la percepción: sabemos lo que estamos haciendo;
2. el sistema límbico: un hábito como éste nos agrada porque nuestras ma-dres nos condicionaron a hacerlo cuando éramos niños (equivocadamen-te como es el caso ya que el jabón es malo para la piel);
3. la formación reticular: nos despierta;
4. el hipotálamo: produce la vasoconstricción o vasodilatación, de acuerdo con la temperatura del agua.
66
Nervios craneales
Las divisiones segunda y tercera del trigémino inervan el techo y el piso de la boca, así que no se sorprenda si aprende que éstos están involucrados no sólo con la sensación cutánea, sino también con la sensibilidad en la cavidad oral y con los movimientos de la mandíbula.
6.2. Aspectos motores de la ingestión y la masticación
Los aspectos motores de la ingestión y la masticación son:
• Depresión de la mandíbula: pterigoideo lateral, milohioideo, digástrico anterior (nervio mandibular (Vc)).
• Comisura de los labios: la inhibición del orbicular de la boca (nervio fa-cial (VII)).
• Eliminación de la comida de tenedor.
• El cierre de los labios: orbicular de la boca (nervio facial (VII)).
• Elevación de la mandíbula (oclusión): masetero, temporal, pterigoideo medial (nervio mandibular (Vc)).
• Movimientos de la lengua (nervio hipogloso (XII)).
• Los movimientos mandibulares: temporal, masetero, pterigoideo, etc. (nervio mandibular (Vc)).
• Mantención del bolo entre los dientes (en el plano de oclusión):
- Buccinador (nervio facial (VII)).
- Lengua (nervio hipogloso (XII)).
En un bebé antes del destete, el buccinador (VII) y la lengua (XII) son los músculos principales de sustento produciendo las fuerzas de succión necesarias. El daño del VII en los bebés, por ejemplo, lesiones en el parto, perjudicará la alimentación (véase la lesión del nervio facial en los bebés en la Sección 11.7).
67
Anatomía Funcional
6.3. Aspectos sensoriales de la ingestión y masticación
Las funciones sensoriales del nervio mandibular son importantes en la de-tección de la fuerza con la que los músculos de la masticación deben contraerse para masticar eficazmente sin dañar los dientes y las encías. Estos músculos, el masetero en particular, ejercen una gran fuerza. Esta información propioceptiva se envía al núcleo mesencefálico del nervio trigémino (Sección 4.4) y de allí a otros núcleos del tronco cerebral.
La consistencia de la comida es detectada por las ramas del nervio man-dibular y cuando esto se considerada satisfactoria, el bolo es propulsado hacia atrás sobre la porción posterior (glosofaríngeo) de la lengua y luego viene la deglución. Una vez que el bolo pasó la porción posterior de la lengua, el proceso es irreversible o, en cualquier caso, sólo reversible con una gran cantidad de tos y escupiendo.
6.4. Salivación y gusto
Las fibras parasimpáticas en los nervios craneales son secretomotoras: se ocupan de la estimulación de las glándulas submandibulares, sublinguales, pa-rótidas y glándulas salivales menores palatinas, para la producción de secrecio-nes. Estos impulsos se originan en el núcleo salival superior e inferior y pasan a las glándulas a través de las ramas de los nervios facial y glosofaríngeo, y pe-riféricamente, por el trigémino. Se consideran más detalladamente en la Parte IV. Los impulsos de los núcleos sensoriales del nervio trigémino pasan al núcleo salival para influir en la producción de saliva.
Las ramas de los nervios trigémino y facial también transmiten fibras de la sensación del gusto desde la porción anterior de la lengua y la mucosa oral al tracto y el núcleo solitario. El sabor se considera por separado en la Parte IV.
69
Anatomía Funcional
CAPíTULO 7
EL NERVIO TRIGÉMINO (V)
7.1. Funciones
El nervio trigémino transmite la sensación de la piel de la parte anterior de la cabeza, las cavidades oral y nasal, de los dientes y de las meninges. Cuenta con tres divisiones (oftálmica, maxilar y mandibular) posteriormente tratadas como nervios separados. Su división mandibular también lleva fibras motoras a los músculos utilizados en la masticación.
7.2. Origen aparente, curso, divisiones (Fig. 7.1)
• Origen aparente a la cara lateral del puente, cerca del pedúnculo cerebe-loso medio.
• Pasa por debajo de la tienda del cerebelo, hacia la fosa craneal media.
• El ganglio del trigémino (sensorial) en la depresión sobre el hueso tempo-ral.
• Se divide en oftálmica (Va), maxilar (Vb) y mandibular (Vc).
7.3. El ganglio del trigémino
• Contiene los cuerpos celulares de las neuronas sensoriales primarias en las tres divisiones del nervio trigémino, excepto las de las neuronas propio-ceptivas (véase el Capítulo 4).
• Está parcialmente rodeado por el líquido cefalorraquídeo en receso del espacio subaracnoídeo: caverna trigeminal, o de Meckel.
70
Nervios craneales
7.4. Notas clínicas
1. La culebrilla y la varicela zoster
El ganglio trigeminal, cualquier ganglio sensorial, puede ser el sitio de in-fección por el virus del herpes zoster que causa culebrilla, una erupción vesicular dolorosa en la distribución sensorial del nervio. El virus puede haber estado latente en el ganglio de la raíz de la varicela (varicela).
2. La neuralgia del trigémino
Se trata de un fuerte dolor en el territorio del nervio trigémino o una de sus ramas, la causa suele ser desconocida. Puede requerir la destrucción parcial del ganglio.
Fig. 7.1. Nervio trigeminal (véase también la fi g. 4.1).
71
Anatomía Funcional
CAPíTULO 8
EL NERVIO OFTÁLMICO (Va)
8.1. Funciones
El nervio oftálmico transmite fibras sensoriales del globo ocular, la piel de la cara superior y el cuero cabelludo anterior, el revestimiento de la parte supe-rior de la cavidad nasal y celdillas etmoidales, y las meninges de la fosa craneal anterior. Algunas de sus ramas también transmiten fibras parasimpáticas (véase más adelante).
8.2. Origen, evolución y ramas (Fig. 8.1)
• Se origina del nervio trigémino en la fosa craneal media, pasa anterior-mente a través de la pared lateral del seno cavernoso.
• Se divide en tres ramas: frontal (la más grande), nasociliar y lagrimal (la más pequeña) que pasan a través de la fisura orbitaria superior hasta la órbita.
Nervio frontal (seno frontal, piel de la frente y del cuero cabelludo):
• Pasa inmediatamente debajo del hueso frontal y se divide en supraorbi-tario (más grande, lateral) y supratroclear (medial) nervios.
• Nervio supraorbitario en el foramen supraorbital (con la rama de la arte-ria oftálmica) sale para inervar la piel de la frente y el cuero cabelludo (en dirección a la nuca).
• Los nervios y los vasos en el cuero cabelludo son superficiales a apo-neurosis.
72
Nervios craneales
Nervio nasociliar (globo ocular, la parte superior de la cavidad nasal, y celdillas etmoidales y esfenoidales, piel anterior de la nariz, y las meninges):
• Pasa a través de la fi sura orbitaria superior dentro del anillo tendinoso común.
• Los nervios ciliares largo y corto que van al globo ocular para inervar las estructuras oculares, incluyendo la córnea. Los nervios ciliares cortos contienen los impulsos parasimpáticos desde ganglio ciliar (Capítulo 17). Los nervios ciliares largos y cortos también contienen fi bras simpáticas (Capítulo 19).
• El nervio etmoidal anterior da fi bras sensoriales para las meninges de la fosa craneal anterior, entra en la cavidad nasal. Suministra la parte supe-rior de la cavidad nasal, y celdillas esfenoidales y etmoidales. Continúa como nervio nasal externo entregando sensación cutánea de la cara ante-rior y la punta de la nariz.
Fig. 8.1. El nervio oftálmico.
73
Anatomía Funcional
El nervio lacrimal (glándula lagrimal y el área pequeña de la piel y la conjuntiva adyacente: no es importante):
• Fisura superior orbital: lateral (exterior) al anillo tendinoso común.
• Ingresa por fibras parasimpáticas postganglionares desde el ganglio esfe-nopalatino. Estos se distribuyen a la glándula lagrimal (véase la Sección 17.3)
8.3. Las fibras nerviosas: conexiones centrales
Fibras somáticas sensoriales: los núcleos sensoriales del nervio trigémi-no.
Presente en todas las ramas. Los axones pasan centralmente con sus cuer-pos celulares en el ganglio del trigémino. Los procesos axonales pasan central-mente al puente y a los núcleos del trigémino sensorial (Sección 4.4).
Vías parasimpáticas: no es importante (véase el capítulo 17).
8.4. Notas clínicas
1. Reflejo corneal
Cuando la córnea se toca, por lo general con un hilo de algodón, el pa-ciente parpadea. Este es un test para el nervio V y VII. Los impulsos nerviosos pasan así: córnea, nervio nasociliar, Va, núcleo sensorial principal del V, las interneuronas del tronco encefálico, núcleo facial motor, VII, el músculo orbi-cular ocular. Tenga en cuenta que el reflejo no prueba la visión o movimientos oculares.
2. Lesiones supraorbitales
Un traumatismo en el margen supraorbitario puede dañar los nervios supraorbitarios y/o supratroclear causando pérdida de la sensibilidad en el cuero cabelludo.
74
Nervios craneales
3. Tumores etmoidales
Los tumores malignos de la mucosa de las células etmoidales pueden ex-pandirse en las órbitas, dañando las ramas del Va, particularmente los nervios etmoidales. Esto puede conducir a desplazamientos del contenido de la órbita provocando proptosis y estrabismo, y pérdida de la sensibilidad sobre la piel anterior de la nariz.
4. Fracturas nasales
El trauma a la nariz puede dañar el nervio nasal externo, ya que se con-vierte en superficial. Esto puede resultar en la pérdida sensorial de la piel hasta la punta de la nariz.
5. Labio y paladar hendido bilateral
En esta condición, la parte central del labio superior junto a la parte del paladar posterior el cual contiene los incisivos superiores está aislada de sus alre-dedores. A las ramas del nervio maxilar se les niega el acceso. El área aislada del paladar y el labio en estos casos son suministrados por Va a través de su rama externa nasal que entra desde arriba. En una hendidura unilateral, el nervio Vb de un lado es capaz de inervar la zona de manera asimétrica.
8.5. Pruebas clínicas
1. Prueba de reflejo corneal (véase más arriba).
2. Prueba de sensibilidad de la piel de la frente y el cuero cabelludo anterior.
75
Anatomía Funcional
CAPíTULO 9
EL NERVIO MAXILAR (Vb)
9.1. Funciones
El nervio maxilar transmite fibras sensoriales de la piel de la cara en-tre la fisura palpebral y la boca, de la cavidad nasal y los senos paranasales, y desde los dientes maxilares.
En su origen sólo contiene fibras sensoriales. Algunas de sus ramas trans-miten fibras parasimpáticas postganglionares del ganglio pterigopalatino que pasan a las glándulas lagrimales, nasales y palatinas (véase la Sección 17.3), y otros transmiten el gusto (visceral sensorial) las fibras del paladar al núcleo del tracto solitario (véase la sección 17.4)
9.2. Origen, evolución y ramas (Fig. 9.1)
• Se origina en ganglio trigémino en la fosa craneal media;
• pasa en la parte inferior de la pared lateral del seno cavernoso;
• rama meníngea (fosa craneal media-sensorial);
• agujero redondo, a;
• fosa pterigopalatina que se divide en dos ramas principales, la infraor-bitaria y la cigomática, y da otras ramas a la nariz, paladar y los dientes superiores.
Infraorbitario nervio-piel infraorbital, el labio superior
Pasa hacia delante entre la órbita y el seno maxilar en el surco infraorbi-tario. Envía ramas a la mucosa que reviste el antro maxilar.
76
Nervios craneales
Surge en el foramen infraorbitario para inervar la piel sobre el labio su-perior y la mejilla.
Fig. 9.1. Nervio Maxilar.
Nervio Cigomática-Piel del Cigomático
Entra en órbita por la fi sura orbital inferior. Dos ramas cutáneas peque-ñas penetrar hueso malar: cigomáticofacial y cigomáticotemporal. Transmite postganglionares parasimpáticas fi bras desde ganglio pterigopalatino a la glán-dula lagrimal (véase el capítulo 17).
Ramas Nasales
Pasan medialmente desde la fosa pterigopalatino a través del foramen esfenopalatino hacia la cavidad nasal. Inerva la cavidad nasal y los senos para-nasales. Las ramas también transportar fi bras postganglionares parasimpáticas desde el ganglio pterigopalatino a las glándulas nasales (ver Capítulo 17).
77
Anatomía Funcional
Nervios Alveolares (dentales) Superiores
Las ramas de los nervios infraorbitario y palatino, pasan directamente a través del maxilar a los dientes, encías y senos maxilares.
Nervios Palatinos: Mayor y Menor
Duro y suave sensación paladar. Las ramas también transmitir postgan-glionares parasimpáticas fibras desde el ganglio pterigopalatino a las glándulas salivales menores en la mucosa palatina (ver capítulo 17).
Rama Faríngea
Pasa posteriormente contribuir a la inversión sensorial de la nasofaringe.
9.3. Fibras Nerviosas: Conexiones Centrales
Somáticos fibras sensoriales: los núcleos sensoriales del nervio trigémino presente en todas las ramas del nervio maxilar. Los axones pasan centralmente con cuerpos celulares en el ganglio del trigémino. Los procesos centrales pasan a la protuberancia y los núcleos del trigémino sensorial (Sección 4.4). Nota: Las fibras sensoriales que atraviesan el ganglio pterigopalatino, por ejemplo aquellos desde el paladar y la nariz, no hacen sinapsis ahí.
Gusto (Visceral Sensorial): Núcleo de Fibras del Tracto Solitario
Desde las papilas gustativas en el paladar, los axones ascienden en nervios palatinos, a través del ganglio pterigopalatino (sin sinaptar), al canal pterigoi-deo, nervio petroso mayor y facial (los somas están en el ganglio geniculado). Los procesos centrales entran al tallo cerebral a través del nervio intermedio, pasando al núcleo del tracto solitario (véase el capítulo 17).
78
Nervios craneales
Fibras Parasimpáticas: Núcleo Salival Superior
Núcleo salival superior, nervio intermedio, VII par, nervio lagrimal, glán-dulas nasales y paladar (véase el capítulo 17).
9.4. Notas clínicas
1. Lesiones infraorbitarias: Fracturas Malares Un trauma en el margen infraorbitario puede causar pérdida de la sensi-
bilidad de la piel infraorbital.
2. Infecciones de los Senos Maxilares Las infecciones del seno maxilar pueden causar dolor infraorbitario o
puede causar dolor referido a otras estructuras inervadas por el Vb (por ejemplo, los dientes maxilares).
3. Tumores en el Antro Maxilar Los tumores malignos de la mucosa del seno maxilar pueden extenderse a
la órbita, dañar ramas del Vb, en particular la infraorbitaria. Esto puede conducir a la anestesia sobre la piel de la cara. Los contenidos orbitales también pueden ser desplazados causando proptosis y/o estrabismo.
4. Abscesos en los Dientes Maxilares Las raíces de los dientes maxilares (especialmente los segundos molares)
están íntimamente relacionados con el seno maxilar. Los abscesos en la raíz son dolorosos.
5. Fiebre del Heno Esto suele ser alérgico, pero los síntomas pueden ser producidos al invo-
lucrarse fibras parasimpáticas que son “compañeras de viaje” con el nervio maxilar (véase la Sección 17.3).
9.5. Pruebas Clínicas
Prueba de sensibilidad de la piel del párpado inferior, labio superior y la mejilla.
79
Anatomía Funcional
CAPíTULO 10
NERVIO MANDIBULAR (Vc)
10.1. Funciones
El nervio mandibular es un nervio mixto, sensorial y motor. Trans-mite fibras sensoriales de la piel sobre la mandíbula, mejilla y la sien, la cavidad oral y su contenido, el oído externo, la membrana timpánica y la articulación temporomandibular (ATM). También inerva a las meninges de la bóveda craneal.
Es motor para los ocho músculos derivados del primer arco branquial:
• temporal, el masetero
• pterigoideos medial, lateral
• milohioideo, vientre anterior del digástrico
• tensor del tímpano, tensor del paladar
Como ayuda-memoria, tenga en cuenta los cuatro grupos de a dos: tensores, pterigoideos, músculos grandes y los dos últimos del piso de la boca.
Algunas de sus ramas distales también llevan fibras parasimpáticas secre-tomotoras a las glándulas salivales, y fibras del gusto desde la parte anterior de la lengua.
10.2. Origen, evolución y ramas (Fig. 10.1)
• Desde el ganglio trigémino en la fosa craneal media.
• Agujero oval.
• Fosa infratemporal con cuatro ramas principales: alveolar inferior, lin-gual, auriculotemporal, bucal.
80
Nervios craneales
• Ramas motoras a los músculos mencionados anteriormente.
Fig. 10.1. Nervio Mandibular.
Nervio Alveolar Inferior: Dientes Inferiores, Piel, Milohioideo, Digástrico
Entra en el foramen mandibular e inerva los dientes inferiores. Justo antes del foramen mandibular, emite un nervio al milohioideo y al vientre anterior del digástrico y, recorre el borde en el aspecto medial de la mandíbula. El nervio mentoniano emerge del agujero mentoniano en la cara anterior de la mandíbu-la para inervar la piel.
81
Anatomía Funcional
Nervio Lingual: Sensación de la Lengua
El nervio lingual está inmediatamente inferior y medial al tercer mo-lar inferior (del juicio). Pasa hacia delante en el piso de la boca, enrollado alre-dedor del conducto submandibular. Le da sensibilidad da la región anterior de la lengua y encías. Transmite las fibras parasimpáticas del núcleo salival superior, y las fibras gustativas al VII; estos pasan entre nervio lingual y el VII en la cuerda del tímpano (ver capítulo 17).
Nervio Auriculotemporal: Piel de la sien, la ATM, el oído externo
Surge debajo del agujero oval por dos raicillas a cada lado de la arteria meníngea media. Pasa por encima de la glándula parótida, entre la ATM y el meato auditivo externo para surgir al lado de la cabeza. Asciende cerca de la arteria temporal superficial. Inerva la ATM, fascia parotídea, la piel de la sien, la mayor parte de la piel del meato auditivo externo y la membrana timpánica. Brevemente, entre el agujero oval y la glándula parótida, transmite fibras para-simpáticas para inervar a la glándula parótida (véase el capítulo 17).
Nervio Bucal: Piel y Mucosa de la Mejilla
Entrega fibras sensoriales a la piel y la mucosa de la mejilla (no inerva al buccinador). Ver Sección 11.3.
Ramas Musculares: nervio temporal al músculo temporal, y otras peque-ñas ramas musculares.
Ramas Meníngeas: pequeñas ramas vuelven a entrar en la fosa craneal media a través del agujero oval, y otros agujeros, para inervar a las meninges.
10.3. El Primer Arco Branquial
El nervio mandibular es el principal nervio del primer arco branquial (el nervio maxilar contribuye también). El primer arco branquial da lugar a: un precursor de la mandíbula (cartílago de Meckel), la espina del esfenoides, el ligamento esfenomandibular, el martillo y el yunque, y los ocho músculos
82
Nervios craneales
indicados anteriormente (véase la Sección 10.1). Los componentes arteriales del primer arco se degeneran posteriormente.
10.4. Fibras Nerviosas: Conexiones Centrales
Fibras Somáticas Sensoriales: Núcleo Sensorial del Trigémino
Los axones pasan centralmente con los cuerpos celulares ubicados en el ganglio del trigémino. Los procesos centrales pasan al puente y al núcleo senso-rial del trigémino (ver sección 4.4).
Fibras Branquiomotoras: Núcleo Motor del Trigémino
Va desde el núcleo motor del trigémino en el puente, hasta los axones del nervio mandibular y ocho músculos del primer arco branquial (véase más arriba).
Fibras Viscerales Sensoriales (gusto): Núcleo del Tracto Solitario
Las fibras gustativas de la porción anterior de la lengua pasan al nervio lingual, a la cuerda del tímpano y al nervio facial. Los cuerpos celulares están en el ganglio geniculado. Los procesos centrales van al núcleo del tracto solitario (ver Sección 4.5).
Vías Parasimpáticas: Núcleo Salival
Las ramas del nervio mandibular transmiten impulsos parasimpáticos a las glándulas submandibulares, sublinguales y parótidas (véase el capítulo 17).
10.5. Notas Clínicas
1. Nervio Lingual
Las extracciones del tercer molar inferior (del juicio) sin cuidado, pro-ducen abscesos a la raíz, etc., o fracturas del ángulo de la mandíbula, todo esto
83
Anatomía Funcional
puede dañar al nervio lingual. Esto puede resultar no sólo en la pérdida de sensación somática a partir de la porción anterior de la lengua, sino también la pérdida del sentido del gusto y la función parasimpática.
2. Nervio alveolar inferior y bloqueo del nervio alveolar inferior
Un traumatismo en la mandíbula puede dañar o romper el nervio alveo-lar inferior en el canal mandibular con la consiguiente pérdida sensorial, distal a la lesión. La anestesia local del nervio alveolar inferior es comúnmente realizada para los procedimientos dentales. La inyección de anestésicos locales en la mu-cosa oral, en el lado medial de la mandíbula también puede involucrar al nervio lingual cercano, lo que afecta a la lengua y el interior de la boca. En las extrac-ciones de los dientes del juicio, el nervio bucal también puede ser anestesiados dando lugar a entumecimiento de la mejilla.
3. Paperas
Las paperas son la inflamación de la glándula parótida, causando tensión en la cápsula parótida que es inervada por el nervio auriculotemporal. Le pro-porciona dolor local y referido de oído. ¡¡Esto es muy incómodo!!
4. Conducto Submandibular
La íntima relación entre el conducto submandibular y el nervio lingual es significativa en infecciones del conducto y cirugías. Los cálculos submandibu-lares no son infrecuentes, debido a las secreciones mucosas. Si el nervio lingual fuera dañado habría pérdida sensorial, tanto somática y como gusto, en la parte anterior de la lengua.
5. Dolor Referido de Oído
Enfermedades a la ATM o inflamación de la glándula parótida pueden causar dolor de oído a causa de dolor referido. Además, el dolor de dientes infe-riores, cavidad bucal y lengua, pueden ser referidos al oído. Tenga cuidado con
84
Nervios craneales
los pacientes con cotonetes de algodón en el conducto auditivo externo –¡En caso de enfermedad verificar la boca!
6. Biopsia de la Arteria Temporal Superficial
El nervio auriculotemporal acompaña a la arteria superficial temporal en la sien. En los casos de arteritis temporal, el nervio es anestesiado para que en la piel adyacente pueda realizarse una incisión para obtener una biopsia de la arteria.
10.6. Pruebas Clínicas
1. Sensorial: Probar la sensación de la piel en la barbilla y el labio inferior.
2.Motor: Sienta las contracciones del músculo masetero, temporal. Abra la mandíbula contra resistencia (para probar pterigoideos, milohioideo, digástrico anterior).
85
Anatomía Funcional
CAPíTULO 11
NERVIO FACIAL (VII)
11.1. Funciones
El nervio facial inerva los músculos de la expresión facial.
Sus otras funciones son las siguientes:
• La sensación del gusto a la porción anterior de la lengua y la cavidad oral;
• Función secretomotoras parasimpática de las glándulas salivales, lagrima-les, nasales y palatinas.
11.2. Origen
• Tiene su origen en el ángulo pontocerebeloso –parte lateral de la unión pontomedular.
• Dos raíces adyacentes: raíz motora (más grande, más medial); nervio intermedio (más pequeño, más lateral) –llamado así porque se encuentra entre dos grandes nervios (raíz principal del VII y VIII). El nervio inter-medio transmite fibras parasimpáticas y sensoriales e, inicialmente, puede ser parte de del VIII.
11.3. Curso y Ramas (Figs. 11.1 y 11.2)
Curso Intracraneal y Ramas (Fig. 11.1):
• Desde el ángulo pontocerebeloso, cruza la fosa craneal posterior, entra al conducto auditivo interno (CAI; con el VIII).
• El nervio intermedio une a la raíz principal del nervio facial en el CAI.
86
Nervios craneales
• El ganglio geniculado está en lo profundo del CAI: este contiene los cuer-pos celulares de las fi bras sensoriales (no hay sinapsis) en el nervio VII. El nervio vira posteriormente hacia:
• El canal facial, recorriendo posteriormente a lo largo de la pared medial de la cavidad timpánica (oído medio), y envía una rama al músculo esta-pedio (unido al estribo);
Fig. 11.1. Nervio facial (intracraneal). : fi bras branquimotoras desde el núcleo mo-
tor del facial hasta los músculos de la expresión facial, estapedio, etc.; : fi bras para-
simpáticas preganglionares desde el núcleo salival superior; : núcleo del tracto solita-
rio recibiendo fi bras viscerales sensoriales, cuerpos celulares en el ganglio geniculado (sensorial);
* hacia el músculo estapedio; el área punteada representa a los huesos.
87
Anatomía Funcional
• La cuerda del tímpano se origina justo antes de que el VII par surja en el foramen estilomastoideo, este pasa anteriormente a través de la membra-na timpánica hacia la fosa infratemporal, donde se une el nervio lingual;
• Emerge en el foramen estilomastoideo.
Curso y Ramas Extracraneales (Fig. 11.2)
• Fuera del foramen estilomastoideo, pequeñas ramas del VII inervan el vientre occipital del músculo occipitofrontal, estilohioideo y el vientre posterior del digástrico, y una cantidad variable de sensación cutánea de la piel externa del meato auditivo.
Fig. 11.2. Nervio facial (extracraneal).
• El nervio entra a la glándula parótida, donde forma un intrincado plexo. Ramas del VII son superfi ciales en la glándula.
• Cinco grupos de ramas emergen superfi cialmente desde borde anterior de la glándula parótida: temporal, del cigomático, bucal, mandibular y cervical. Estos inervan músculos de la expresión facial incluyendo el orbicular de los ojos, orbicular de la boca, buccinador y el platisma.
88
Nervios craneales
Lo más importante sobre el curso intracraneal del VII es su relación con el oído medio. Lo más importante sobre el curso extracraneal es su re-lación con la glándula parótida.
11.4. El Segundo Arco Branquial, Vesícula Ótica y Nervio Facial
El nervio facial es el nervio del segundo arco branquial, el cual da lugar a una parte del hueso hioides, la apófisis estiloides, ligamento estilohioideo, el estribo y los músculos que figuran en la Sección 11.3: los músculos de la expre-sión facial (los que migran hacia las capas superficiales), ligamento estilohioi-deo, vientre posterior del digástrico, occipitofrontal y estapedio. Los compo-nentes arteriales del segundo arco se degeneran. El nervio facial se desarrolla en asociación con la vesícula ótica, y con la primera bolsa branquial (endodérmica) y la primera hendidura branquial (ectodérmica) que se encuentran entre los ar-cos primero y segundo. Esto explica la íntima relación del nervio facial con los derivados de estas estructuras: el oído interno, medio y externo.
11.5. Fibras Nerviosas: Conexiones Centrales
Fibras Branquiomotoras: Núcleo Motor Facial
En el núcleo motor del facial en la protuberancia, los axones pasan dor-salmente, luego hacen un bucle ventralmente alrededor del núcleo del abducens (VI), causando una protuberancia (colículo facial) en el piso del cuarto ventrí-culo. (Se ha sugerido que este curso peculiar puede ser el resultado del fenóme-no de desarrollo de neurobiotaxis en el que el cuerpo celular migra hacia la zona de mayor densidad de estímulos).
Fibras Parasimpáticas Preganglionares: Núcleo Salival Superior
El núcleo salival superior se ubica en la región inferior de la protuberan-cia, los axones preganglionares van hacia el nervio intermedio y el VII. Algunas fibras pasan hasta el ganglio pterigopalatino (hace sinapsis) por las glándulas lagrimales, nasales y palatinas. Algunas entran en la cuerda del tímpano y pasan al ganglio submandibular (hace sinapsis) por las glándulas submandibular y sublingual (ver capítulo 17). Las fibras parasimpáticas no están presentes en la porción extracraneal.
89
Anatomía Funcional
Fibras Visceral Sensorial (gusto): núcleo y tracto solitario
Testee las fibras de la porción anterior de la lengua, a través del nervio lingual hasta la cuerda del tímpano, y al VII. Los cuerpos celulares están en el ganglio geniculado. Los procesos centrales pasan al nervio intermedio hasta el tracto solitario y al núcleo solitario. Las fibras del gusto pasan desde el paladar a través del canal pterigoideo y el nervio petroso mayor hasta el nervio facial, luego se dirigen como se mencionan anteriormente. Las fibras gustativas no están presentes en la porción extracraneal del VII.
Fibras Somáticas Sensoriales: núcleo sensorial del nervio trigémino
Desde un área pequeña y variable de la piel en la región del oído, y el aspecto externo de la membrana timpánica, las fibras del nervio facial se unen justo afuera del foramen estilomastoideo. Los cuerpos celulares están ubicados en el ganglio geniculado. Los procesos centrales pasan al núcleo sensorial del nervio trigémino.
11.6. Lesiones de Motoneurona Superior e Inferior del Nervio Facial
En las lesiones de la motoneurona superior (NMS) del nervio facial, los músculos de la frente y el orbicular de los ojos están en gran medida protegi-dos. Esto es porque existe un control bilateral cortical de los músculos faciales superiores, y entonces si las fibras corticonucleares en un lado del cerebro son interrumpidas (por ejemplo en la cápsula interna) las de la otra parte no se verán afectadas. Para los músculos faciales inferiores esto no es así: el patrón normal prevalece con sólo el control contralateral.
Lesión de NMI del nervio facial
El núcleo motor facial se divide en dos partes:
1. Aquellos para los músculos faciales superiores (orbicular de los ojos y frontal),
2. Aquellos para los músculos faciales inferiores.
90
Nervios craneales
Los cuerpos celulares de las neuronas motoras inferiores (NMI) en (1) reciben NMS desde ambas cortezas motoras cerebrales, tanto ipsilaterales como las habituales contralaterales. Las NMI en (2) no: éstas sólo reciben la inerva-ción contralateral. Así, una lesión unilateral de las fibras de las NMS (1) no resultará en la pérdida funcional completa ya que la entrada NMS también está presente desde el otro lado. Sin embargo, para la parte inferior de la cara, no habría manera de reemplazarlas ya que las NMS sólo provienen de la corteza contralateral. Esto suele ser evidente ya que cuando los músculos faciales pier-den su tono, las arrugas faciales desaparecen también.
La importancia de esto ha sido señalada en la Sección 3.4. Se asocia con los movimientos oculares y protección de estos.
NMI Lesión del Nervio Facial-Parálisis Facial
Una lesión de la NMI, ya sea de los cuerpos celulares en el núcleo motor facial, o de cualquier parte del curso periférico del nervio facial, intracraneal o extracraneal, daría lugar a una lesión de NMI ipsilateral completa del nervio facial, independientemente de con qué parte del núcleo facial tenía relación. La inervación bilateral de la NMI a la parte superior de la cara no tendría im-portancia ya que la lesión afecta a la NMI más distal. Una lesión de la NMI del nervio facial se denomina parálisis facial.
11.7. Otras notas clínicas
1. Enfermedad de las Parótidas
Los tumores de la parotideos, traumatismos o cirugías pueden dañar las ramas del nervio facial. Esto daría lugar a una parálisis facial ipsilateral con atro-fia y pérdida funcional. Es improbable lograr la recuperación.
2. Músculo Estapedio: Hiperacusia
La disfunción del músculo más pequeño inervado por el nervio facial, puede causar un síntoma preocupante. El estapedio amortigua los movimientos de la cadena osicular, y si está inactivo, los sonidos se distorsionan y con eco. Esto es la hiperacusia. Ver también parálisis estapedial: hiperacusia en la Sección 23.5.
91
Anatomía Funcional
3. Parálisis de Bell
Esta es una parálisis facial, generalmente de etiología desconocida. Se ha sugerido que el espasmo vascular de las arterias en el canal facial que abastece al nervio puede ser el responsable, o la inflamación e hinchazón del nervio dentro del canal óseo.
4. Reflejo Corneal
Una prueba del nervio oftálmico y facial (véase el Reflejo Corneal en la Sección 8.4).
5. La Rama Mandibular Marginal del Nervio Facial
Esta rama pasa sobre o justo por debajo del borde inferior de la mandíbu-la. Es superficial incluso al palpar el pulso de la arterial facial y por lo tanto es muy factible de lesionarse. La sección de este nervio daría lugar a la parálisis de los músculos de la esquina de la boca, entonces, podría ocasionar babeo.
6. Lesión del Nervio Facial en los Bebés
Como la apófisis mastoides es rudimentaria al momento del nacimiento, el nervio facial se daña más fácilmente en los bebés. Las lesiones de nacimiento u otros traumatismos, por lo tanto, pueden causar una parálisis facial ipsilateral. Esto es grave ya que el buccinador, invervado por el VII, es necesario para la succión (alimentación).
7. Tumores del Ángulo Pontocerebeloso
Los tumores en esta región podrían causar signos y síntomas de daños a los nervios faciales y vestibulococlear y signos cerebelosos.
Estos incluyen parálisis facial, sordera, vértigo y falta de coordinación.
92
Nervios craneales
8. Neuroma Acústico
Este es un tumor de las células de Schwann en el nervio vestibular en el MAI. Dado que el tumor crece dentro del canal óseo éste puede comprimir los nervios faciales y vestibulococlear causando un determinado tipo de sordera (sordera nerviosa) y una parálisis facial ipsilateral.
9. Lesiones del Tronco Encefálico
La relación entre el núcleo del nervio motor ocular externo (abducens) y los axones del nervio facial, significa que una lesión en el tallo cerebral puede ocasionar una parálisis del nervio facial en asociación con una parálisis del mús-culo recto lateral ipsilateral del ojo.
10. Herpes Geniculado, Síndrome de Ramsay Hunt
El virus del herpes zoster puede permanecer latente en el ganglio geni-culado (después de un ataque de varicela) y en una etapa posterior, causar una erupción vesicular en la piel alrededor del MAI inervado por el nervio facial. También puede haber signos en la porción anterior de la lengua como resulta-do de fibras gustativas con sus somas en el ganglio geniculado. La inflamación puede extenderse e involucrar a las fibras motoras del nervio facial. Una lesión en la NMI puede causar lo que se conoce como el síndrome de Ramsay Hunt.
11.8. Pruebas Clínicas
1. Observe la cara. Movimientos faciales normales (labios, párpados, emo-ciones) y la presencia de pliegues normales de la piel del rostro indica que el nervio está intacto.
2. Pruebe la fuerza al tratar de forzar los párpados solicitando al paciente que los deje bien cerrados. Esto debería ser difícil de hacer.
3. Pruebe el reflejo corneal (ver reflejo corneal en la sección 8.4).
93
Anatomía Funcional
CAPíTULO 12
NERVIO HIPOGLOSO (XII)
12.1. Función
El nervio hipogloso inerva los músculos de la lengua. Los movimien-tos de la lengua son importantes en la masticación, en las etapas iniciales de la deglución y el habla. También transmite fibras desde C1 que inervan los mús-culos infrahioideos.
12.2. Origen, evolución y ramas (Fig. 12.1)
El nervio hipogloso (XII):
• Se origina en la médula a través de series verticales de raicillas entre la pirámide y la oliva (ver sección 1.4). Pasa por el canal del hipogloso (con-dilar) en el hueso occipital.
• Recibe fibras motoras de C1 y desciende a la región submandibular.
• Gira hacia adelante, lateral a la arteria carótida externa, conectando de-bajo del origen de la arteria occipital. Pasa lateral al músculo hiogloso y entra en la lengua desde abajo.
• Da el nervio hipogloso descendente (raíz superior) al asa cervical llevando fibras desde C1 a músculos infrahioideos; otras fibras desde C1 permane-cen con el XII par, para inervar al geniohioideo.
• Inerva a los músculos intrínsecos de la lengua, hiogloso, geniogloso y estilogloso.
94
Nervios craneales
Fig. 12.1. Nervio Hipogloso.
12.3. Somitas Occipitales
El nervio hipogloso es un nervio de los somitas occipitales. El núcleo motor es adyacente a, y equivalente a, las células del asta ventral en el segmento C1 del cordón espinal, algunos axones desde donde recorren una corta distancia con el nervio hipogloso (ver más arriba).
12.4. Fibras Nerviosas y Conexiones Centrales
Fibras Motoras Somáticas: Núcleo del Hipogloso
El núcleo del hipogloso en el bulbo raquídeo está cerca de la línea media: columna nuclear somaticomotora (como los núcleos del III, IV, VI). Los axones pasan directamente a los músculos de la lengua.
95
Anatomía Funcional
Fibras sensoriales: incierto
Un par de fibras sensoriales van desde el esternocleidomastoideo y el tra-pecio. Los cuerpos celulares (inusualmente) van repartidos a lo largo del nervio.
12.5. Notas Clínicas
1. Lesión del Nervio Hipogloso
El daño al nervio hipogloso en el cuello resultaría en una lesión ipsilateral de la motoneurona inferior (NMI). Esto causaría una lengua protruida, des-viándose hacia el lado de la lesión (ver Sección 12.6).
2. Cirugía de la Arteria Carótida, Disección en Bloque del Cuello
El nervio hipogloso es vulnerable en cirugía (por ejemplo la endarterec-tomía carotídea, disección en bloques del cuello de una enfermedad maligna) donde el nervio pasa bajo el origen de la arteria occipital.
3. Parálisis Bulbar y Pseudobulbar
Para obtener más información consulte la Sección 13.3.
12.6. Pruebas Clínicas
1. Pida al paciente que saque la lengua. Si se desvía hacia un lado, el nervio de ese lado está dañado - la lengua se va hacia el lado paralizado por los músculos que están funcionando.
2. Pida al paciente que empuje la lengua en la mejilla, luego palpar la mejilla para sentir tono y la fuerza de los músculos de la lengua.
97
Anatomía Funcional
PARTE III
NERVIOS GLOSOFARíNGEO, VAGO Y ACCESORIO
99
Anatomía Funcional
CAPíTULO 13
DEGLUCIÓN Y HABLA, PARÁLISIS BULBAR, PARÁLISIS PSEUDOBULBAR, ÁREA BROCA
13.1. Deglución
Cuando las comidas o bebidas pasan sobre la parte posterior de la lengua, los músculos inervados por el núcleo ambiguo a través del nervio vago (X) y el glosofaríngeo (IX), la impulsan hacia atrás y abajo hacia la hipofaringe, y desde allí a través del esfínter cricofaríngeo del esófago. La nasofaringe está cerrada por los músculos palatales (X, Vc), y la trompa de Eustaquio se abre (X). El orificio laríngeo es reducido de tamaño en gran medida como resultado de la elevación de todo el esqueleto laríngeo por todos los músculos que sujetos a ella, y el es-fínter cricofaríngeo se abre (X). Los músculos de la lengua (XII) también tienen un papel importante en estas acciones. La mayoría de los músculos de la faringe están inervados de una u otra manera por el núcleo ambiguo a través del nervio vago (no es necesario mencionar cada uno de los músculos faríngeos).
La sensación de esta región se transporta a través del plexo faríngeo, el nervio glosofaríngeo (lengua posterior, orofaringe) y el vago (hipofaringe), hasta el núcleo del tracto solitario.
13.2. Hablar
Producción de ruido: la fonación
Las cuerdas vocales crean la estrecha ranura a través de la cual el aire es di-rigido para hacer un sonido, tal como en oboe, grabadora u órgano. Los múscu-los que mueven las cuerdas, son inervados por el nervio laríngeo recurrente (X).
Cómo Hacer Inteligible el Ruido: la Articulación
Los músculos de la faringe (X), la lengua (XII), los músculos de expresión facial (VII), los movimientos mandibulares (Vc) y del paladar (X, V) todos mo-difican el ruido crudo producido por la laringe para crear el habla.
100
Nervios craneales
Tono
El tono es modulado principalmente al tensar (m. cricotiroideo) y relajar (m. tiroaritenoideo) las cuerdas vocales. Todos los movimientos de las cuerdas vocales son controlados por el núcleo ambiguo a través del nervio laríngeo su-perior y recurrente (X). No es necesario aprender los músculos laríngeos indi-vidualmente, sino que es suficiente con saber que todos están inervados por el núcleo ambiguo. Las lesiones que afectan al núcleo ambiguo conducen a tras-tornos profundos de deglución y habla: parálisis bulbar y pseudobulbar.
13.3. Parálisis Bulbar: Lesión Ipsilateral de la NMI
Esto es causado por una lesión de la médula (por ejemplo vascular, escle-rosis múltiple, enfermedad de la motoneurona), la cual implica al núcleo ambi-guo y al núcleo del hipogloso. Habría una lesión ipsilateral de la motoneurona inferior de los músculos de la lengua y de la faringe. La masticación, deglución y el habla se verían afectadas. Debido a que los núcleos en cuestión se encuen-tran en la médula oblonga o bulbo raquídeo, este tipo de lesión se denomina parálisis bulbar.
13.4. Síndromes Medulares
Síndrome Medular Lateral (Síndrome de Wallenberg o Síndrome de la Arteria Cerebelosa Posterior Inferior)
Esto es causado por la trombosis de la arteria cerebelosa inferior pos-terior (ACIP). Puesto que esta irriga el bulbo lateral superior, algunos de los síntomas son explicables sobre la base de la participación de la parte espinal del núcleo trigémino sensorial y el núcleo ambiguo: trastornos de la sensación de la temperatura en la cara y parálisis bulbar, involucrando el habla y la deglución. También puede haber afectación cerebelosa y trastornos del equilibrio (posible participación de los núcleos cocleares y vestibulares). El tracto espinotalámico lateral lleva la sensación de dolor y temperatura del tronco y extremidades con-tralaterales, también pueden estar implicados.
101
Anatomía Funcional
Síndrome Medular Medial
Esto involucra al núcleo del hipogloso, el tracto corticoespinal y lemnisco medial. La médula medial es irrigada por la arteria espinal anterior.
El síndrome medular lateral es más probable que cause síntomas sensoria-les, y el síndrome medular medial es más probable que cause síndromes moto-res: Buscar de nuevo en la Sección 1.10 acerca de las razones para ello.
13.5. Parálisis Pseudobulbar: Lesión de la Motoneurona Superior Contralateral
La interrupción de las vías de la motoneurona superior en cualquier lugar entre la corteza y la médula (por ejemplo en la cápsula interna, pedúnculos cerebrales) afectará a los músculos contralaterales de la lengua y de la faringe. Puesto que esto se presenta como un trastorno de los músculos del habla y la deglución es, a primera vista, similar a una parálisis bulbar, pero al ser una lesión de la motoneurona superior, es causado por una lesión en el lado opuesto. Por estas razones, se conoce como una parálisis pseudobulbar.
13.6. Área Motora del Habla de Broca
Esta es el área de la corteza motora que controla los músculos del habla. Está inmediatamente por encima de la fisura lateral, en el fondo del pterion, por lo general en el hemisferio dominante (normalmente el izquierdo). Un daño (por ejemplo, oclusión de una rama de la arteria cerebral media) conduce a una afasia motora del habla (afasia-sin palabras).
103
Anatomía Funcional
CAPíTULO 14
NERVIO GLOSOFARíNGEO (IX)
14.1. Funciones
Desde el punto de vista clínico, el nervio glosofaríngeo no es tan im-portante a excepción de su rol en el reflejo faríngeo. La principal función del nervio glosofaríngeo es la inervación sensitiva de la orofaringe y la parte posterior de la lengua.
Sus otras funciones son inervar motoramente al estilofaríngeo; lleva fibras parasimpáticas a la glándula parótida e inerva sensitivamente al seno carotideo, cuerpo carotideo, y (a veces) a la piel del meato acústico externo y la membrana timpánica.
14.2. Origen, evolución y ramas (Fig. 14.1)
• De la médula por una serie vertical de raicillas laterales para oliva, por encima y en serie con los de X y XI.
• Pasa a través de foramen yugular (parte media). Dos ganglios sensoriales: superior y petroso (inferior).
• axones parasimpáticos de núcleo salival inferior al ganglio ótico (para la glándula parótida) entran en la rama timpánica (ver capítulo 17). Tam-bién puede transmitir las fibras sensoriales de oído.
• Nervio desciende en el cuello, el inerva a el músculo estilofaríngeo y a la arteria carótida.
• Pasa entre las arterias carótidas internas y externas para entrar en la farin-ge. Fibras sensoriales para inervar plexo faríngeo, mucosa de la faringe y la lengua posterior.
104
Nervios craneales
Fig. 14.1. Nervio Glosofaríngeo
Línea gruesa: Las fi bras parasimpáticas del núcleo salival inferior (NSI) a ganglio ótico de la glándula parótida y las fi bras branquiomotor a estilofaríngeo.Línea fi na: fi bras sensitivas viscerales que pasan al núcleo del tracto solitario (NTS).
14.3. Tercer Arco Branquial
El nervio glosofaríngeo es el nervio del arco branquial tercero que da lu-gar a la parte inferior del hueso hioides y el músculo estilofaríngeo. Componen-tes arteriales del tercer arco forman parte de la arteria carótida común e interna, lo que explica la inervación del seno carotídeo.
14.4. Fibras Nerviosas y Núcleo
Fibras Visceral Sensorial: Hacia el Núcleo del Tracto Solitario
Fibras sensoriales, incluyendo la del gusto, van desde la orofaringe, la porción posterior de la lengua y los quimiorreceptores del cuerpo carotídeo, mientras que los cuerpos celulares se ubican en el ganglio petroso. Luego, los procesos centrales pasan al núcleo del tracto solitario.
105
Anatomía Funcional
Fibras Branquiomotoras: del Núcleo Ambiguo al Músculo Estilofaríngeo
Las fibras parasimpáticas del núcleo salival: inferior
Los axones preganglionares van del núcleo salival inferior hasta el nervio auriculotemporal y al ganglio ótico. Las fibras postganglionares entran a la glán-dula parótida. Consulte el Capítulo 17.
Fibras somáticas sensoriales: a los núcleos del nervio trigémino
Desde varias partes de la piel en el oído externo, los axones pasan hasta la rama timpánica en el tronco principal del nervio IX. Los cuerpos celulares se ubican en el ganglio superior del IX par. Los procesos centrales pasan al núcleo sensorial del trigémino.
14.5. Notas clínicas y las pruebas clínicas
Reflejo del Vómito
La sensibilidad inervada por el nervio glosofaríngeo es diferente en cali-dad a la inervación por el trigémino. Coloque un dedo en la parte anterior de la lengua (V) y luego en la parte posterior (IX), para demostrar esto. El reflejo del vómito está mediado por el nervio glosofaríngeo (aferente) y el nervio vago (eferente). Esta es una prueba funcional de ambos nervios.
107
Anatomía Funcional
CAPíTULO 15
NERVIO VAGO (X)
15.1. Funciones
Las principales funciones del vago son la fonación y la deglución. También transmite fibras sensoriales cutáneas de la parte posterior del mea-to auditivo externo y la membrana timpánica.
Este inerva el tubo intestinal hasta el ángulo esplénico del colon trans-verso (aproximadamente), y el corazón, árbol traqueobronquial y las vísceras abdominales. Estas fibras, sin embargo, no son en absoluto esencial para la vida, a pesar de lo que otros puedan decir, puesto que se puede cortar, como en una vagotomía. ¿Y Ud. cree que los cirujanos cardíacos reconectan las ramas vagales durante las operaciones de trasplante? Por supuesto que no.
15.2. Origen, evolución y ramas (Fig. 15.1)
El nervio vago, es el nervio más ampliamente distribuido de todos los nervios craneales. Su nombre refleja su amplia distribución y el tipo de sensa-ción que transmite (en latín: vagus-vago, indefinido, errante).
• Surge del bulbo raquídeo a través de raicillas laterales a la oliva.
• Deja la fosa craneal posterior a través del foramen yugular (parte media). En y por debajo del foramen hay dos ganglios sensoriales: el yugular y nodoso, que contiene los cuerpos celulares de las fibras sensoriales. Las ra-mas auriculares pasan a través del canal en el hueso temporal y transpor-tan las fibras sensoriales del conducto auditivo externo y la membrana timpánica.
• Desciende en la vaina carótida posteriormente, detrás de la vena yugular interna y las arterias carótidas comunes. Da ramas faríngeas, y el nervio laríngeo superior, que tiene ramas internas (sensorial por encima de las cuerdas vocales) y ramas externas (cricotiroídea).
108
Nervios craneales
• Las ramas cardiacas (disminuyen la frecuencia cardiaca) y traqueales (sensorial) surgen en la raíz del tórax y la porción superior del tórax.
• Los nervios laríngeos recurrentes surgen en el mediastino superior: re-lacionado a la izquierda con el ligamento arterioso, a la derecha con la arteria subclavia. Ambos ascienden entre la tráquea y el esófago hasta los músculos laríngeos (no el cricotiroídeo) e inerva (sensación) a la laringe por debajo de las cuerdas vocales, la tráquea, el esófago.
• Forma el plexo esofágico. Entra en el abdomen a través del esófago hiato en el diafragma como troncos anterior y posterior y da fi bras que contri-buyen a las vísceras abdominales y hasta los plexos celiaco, mesentérico superior y mientérico. Las ramas pasan al epiplón menor, al lado de la curvatura menor del estómago para inervar el antro pilórico (nervios de Latarjet), y para dar ramas hepáticas.
Fig. 15.1. Nervio Vago.
109
Anatomía Funcional
15.3. Los Arcos Branquiales Cuarto y Sexto: Consideraciones Embriológicas
El vago es el nervio de los arcos branquiales cuarto y sexto. Las estructu-ras derivadas de estos incluyen los músculos y cartílagos laríngeos y faríngeos. La arteria del sexto arco de la izquierda da lugar al ducto arterioso (ligamento después del nacimiento) alrededor de los cuales, el nervio izquierdo del sexto arco, el nervio laríngeo recurrente, está atrapado cuando la arteria desciende. La arteria del sexto arco de la derecha se degenera, por lo que el nervio laríngeo re-currente derecho está relacionado con la arteria caudal más persistente del arco branquial, la cuarta, que se convierte en la subclavia derecha. La función mo-tora del nervio vago en el cuello es branquiomotora (motor visceral especial); la función motora en el tórax y el abdomen es parasimpática (general motor visceral).
15.4. Fibras Nerviosas y Conexiones Centrales
Conexiones Branquiomotoras: desde el Núcleo Ambiguo
Núcleo ambiguo en el bulbo raquídeo: núcleo branquiomotor de los ar-cos branquiales tercero, cuarto y sexto. Los axones pasan hasta los músculos de la faringe y la laringe.
Fibras Parasimpáticas: desde el núcleo motor dorsal del vago
El Núcleo Motor Dorsal del Vago (NMDV) en la médula, da axones pre-ganglionares que inervan el corazón y las vísceras toracoabdominales (intestino anterior e intestino medio). Los somas neuronales de las neuronas postganglio-nares están generalmente en la pared del órgano de destino, por ejemplo en los plexos cardíaco y mientérico.
Somáticas Sensoriales: hasta el Núcleo Sensorial del Trigémino (V)
Desde la pared posterior del conducto auditivo externo y la parte pos-terior de la superficie externa de la membrana timpánica, las fibras pasan en la rama auricular del nervio X hasta el tronco principal en el foramen yugular. Los cuerpos celulares se ubican en el ganglio yugular (superior). Los procesos axonales centrales pasan hasta llegar al núcleo sensorial del trigémino.
110
Nervios craneales
Fibras Sensitivas Viscerales: hasta el Núcleo del Tracto Solitario
Las fibras gustativas van desde la zona de la epiglotis, fibras viscerales sen-soriales de la hipofaringe, laringe, esófago, tráquea, vísceras toracoabdominales y baro –y quimiorreceptores aórticos. Los cuerpos celulares están en el ganglio nodoso (inferior). Los procesos axonales centrales pasan hasta el núcleo del trac-to solitario.
15.5. Una Vista Alternativa del Nervio Vago
El vago controla la entrada al tubo digestivo (deglución), y media la sen-sación de la mayor parte del tubo intestinal. Esto incluye el árbol bronquial (un derivado del tubo intestinal). Entonces, ¿Qué sucede con el corazón? Este se desarrolla a partir de tubos cardiacos, formados por células angiogénicas, que inicialmente se encuentran en la pared del saco vitelino, a partir de la cual el tubo intestinal se desarrolla.
El saco vitelino parece tener un tema en común aquí. Tal vez hemos sido demasiado ansiosos al sobreanalizar al nervio vago en branquiomotor, parasim-pático, y así sucesivamente. Tal vez la “visión general”, es que el nervio vago es el nervio del saco vitelino; el nervio de sustento. Tal vez es tan simple como eso.
15.6. Notas Clínicas
1. Reflejo del vómito
Consulte la Sección 14.5.
2. Elevación Palatina
Observando la elevación del paladar cuando un sujeto dice “ah”, pone a prueba la función motora de los nervios glosofaríngeo y vago.
111
Anatomía Funcional
3. Reflejos Vagales: Tos, Vómitos, Desmayos
La irritación de la piel en la pared posterior del meato auditivo externo (inervado por el nervio vago) puede causar tos (X: sensación del árbol bron-quial), vómitos (X: sensación del tubo digestivo) o síncope (bradicardia refleja).
4. Dolor Referido
El dolor de la faringe y/o laringe puede estar asociado al oído. Esta es una presentación característica de los tumores de la hipofaringe.
5. Las Cuerdas Vocales
El movimiento de las cuerdas vocales es efectuado por el nervio vago. El hablar con la laringe indica que el nervio vago está intacto, al menos al nivel de la parte superior del tórax. El curso mediastínico del nervio laríngeo recurrente izquierdo significa que los tumores en el mediastino izquierdo pueden presen-tarse como cambios en la voz.
6. Arterias Tiroideas
Las arterias de la glándula tiroides están estrechamente relacionadas con las ramas laríngeas del vago. La arteria laríngea superior está relacionada con el nervio laríngeo externo cerca del origen de la arteria, y el nervio laríngeo recurrente está relacionado con la arteria tiroidea inferior cerca de la glándula. Esto es relevante para la cirugía de tiroides. El daño a los nervios laríngeos recurrentes en este pun-to casi siempre afecta a las fibras que inervan los músculos abductores antes que aquellos que afectan a los músculos aductores. Esto es grave, ya que si se pierde la abducción, las cuerdas se aducirán (cerrarán) y la respiración será difícil.
7. Vagotomía
La vagotomía se realizó en pacientes con úlcera gástrica para reducir la secreción de ácido gástrico en el estómago, y para disminuir el vaciado del estó-mago mediante la prevención de la contracción del antro terminal. A veces, sólo los nervios de Latarjet eran seccionados.
112
Nervios craneales
8. Manipulación durante una Cirugía
Esto puede causar una bradicardia refleja.
15.7. Las Pruebas Clínicas
Si el habla es normal, los nervios vagos están bien. Tradicionalmente y convencionalmente, sin embargo, a menudo se exige realizar algunas pruebas.
1. Escuchar a la voz.
2. Reflejo del vómito (véase la Sección 14.5).
3. Pruebas palatal, movimientos faríngeos, y escuchar el habla son pruebas de componentes motores de los pares IX, X y XI (ver más adelante). Pues, son pruebas del núcleo ambiguo.
113
Anatomía Funcional
CAPíTULO 16
NERVIO ACCESORIO (XI)
16.1. Partes y funciones
El nervio accesorio tiene dos partes: una craneal y una espinal. Curiosa-mente, cuando los especialistas se refieren al undécimo nervio craneal o nervio accesorio, casi siempre significa accesorio espinal, que en realidad, ¡no es un nervio craneal en absoluto!
Accesorio Craneal
Este surge de una extensión caudal de las raicillas del núcleo ambiguo por debajo y en serie con las del IX y X par. Se unen al nervio vago, desde el cual es funcionalmente indistinguible (su nombre: accesorio-vago). Algunos sostienen que los músculos de la laringe y la faringe están inervados por el accesorio cra-neal, dejando al vago, “apropiado” sólo con fibras parasimpáticas, pero esto no es cierto. Clínicamente, estas distinciones son innecesarias en cualquier caso, ya que cuando algo sale mal, tiende a afectar a una amplia zona del tronco cerebral tal que los pares X y XI, son susceptibles de ser afectados, junto a otros nervios. Este libro sólo considera al accesorio craneal.
Accesorio Espinal
Nota: Éste es el que uno debe recordar.
Éste nervio es motor para los músculos que limitan el triángulo posterior del cuello: esternocleidomastoideo y trapecio.
114
Nervios craneales
16.2. Origen y Evolución del Nervio Accesorio Espinal (Fig. 16.1)
• Raicillas desde los segmentos altos, cuarto o quinto, del cordón espinal continúa en serie de raicillas del IX, X y XI par craneal.
• Surgen entre las raíces nerviosas espinales ventrales y dorsales, justo detrás del ligamento dentado.
• Asciende a través de foramen magno para entrar por la fosa craneal posterior.
• Brevemente recorre junto al XI par, antes de emerger a través del foramen yugular (compartimento medio).
• Pasa hacia dentro del músculo esternocleidomastoideo, el cual inerva.
• Entra por el techo del triángulo posterior del cuello. Ubicación superfi cial en el triángulo posterior: un tercio hacia abajo del borde posterior del esternocleidomastoideo hasta un tercio del borde anterior del trapecio.
Fig. 16.1. Nervio Accesorio.
115
Anatomía Funcional
16.3. Fibras Nerviosas y Núcleos: ¿Qué tipos de fibras están presentes?
Los cuerpos celulares de las motoneuronas accesorias espinales están en la parte lateral del cuerno gris ventral de la médula cervical en, al parecer, una extensión caudal del núcleo ambiguo. Otros músculos inervados por el nú-cleo ambiguo son clasificados como branquiomotores, sin embargo, no todos se sienten cómodos con esta categorización de los músculos trapecio y esternoclei-domastoideo, ya que no está claro a partir de qué arco branquial surgen (si es que es así). Es interesante notar, sin embargo, que los músculos del arco bran-quial tienen que ver con el extremo craneal del tubo intestinal y la nutrición, y el nervio accesorio espinal inerva los músculos que mueven la cabeza y el cuello cuando se está en busca de alimento (por ejemplo, en el caso de la jirafa) .
16.4. Notas Clínicas
El nervio accesorio es vulnerable en la porción posterior de triángulo cuando cruza el techo. Tales heridas resultan en una parálisis del trapecio (pero no el esternocleidomastoideo el cual ya se ha inervado) y por lo tanto la abduc-ción del hombro más allá de 90° que implica la rotación escapular, está alterada (peinarse el cabello, etc.). El nervio accesorio puede ser dañado en una disección del cuello de una enfermedad maligna, en la biopsia de los nodos linfáticos agrandados, en y alrededor, del triángulo posterior, o en lesiones penetrantes en la zona.
16.5. Pruebas Clínicas del Nervio Accesorio Espinal
1. Pida al paciente que se encoja de hombros (trapecio) contra resistencia.
2. Pida al paciente que ponga la mano en la cabeza (trapecio: abducción del hombro más allá de 90 °).
3. Pida al paciente que mueva la barbilla hacia el hombro contra resistencia (esternocleidomastoideo contralateral).
117
Anatomía Funcional
PARTE IV
COMPONENTES AUTONÓMICOS DE LOS NERVIOS CRANEALES, GUSTO Y OLFATO
119
Anatomía Funcional
CAPíTULO 17
COMPONENTES PARASIMPÁTICOS Y SENSACIÓN DEL GUSTO
17.1. Introducción
A excepción de la vía parasimpática del ojo, desde un punto de vista clínico, estas vías no son importantes. Sin embargo, son intrigantes, y la com-prensión de éstas puede que le traiga satisfacción. Pero aquellas vías que van al ojo son importantes (véase el Núcleo de Edinger-Westphal en la Sección 17.3).
En este libro, las vías parasimpáticas y del gusto se consideran en con-junto, ya que comparten algunas vías periféricas, particularmente aquellas que pasan entre dos ramas de diferentes nervios craneales (por ejemplo, la cuerda del tímpano, los nervios petrosos). Además, en un nivel más pedante, se consideran como funciones viscerales-eferente general visceral (parasimpático) y aferente especial visceral (gusto). Aunque las vías son de gran interés embriológico, im-portan muy poco clínicamente: como un ejemplo de esto, la sección deliberada de la cuerda del tímpano puede tener que llevarse a cabo en la cirugía del oído, y aunque las comidas y las bebidas pueden perder un poco el sabor, y el pacien-te puede posteriormente sufrir de sequedad en la boca, la vida sigue igual que antes. Esto es una molestia y puede ser un inconveniente, pero a menos que usted sea un bon vivant (a la que todos aspiramos), es poco probable que sea devastador.
17.2. Componentes Parasimpáticos (Tabla 17.1)
Estos inervan:
• El músculo ciliar y el músculo constrictor de la pupila;
• las glándulas lagrimal y salival;
• el nodo sinoatrial (sinoauricular) del corazón, y
120
Nervios craneales
• glándulas y músculos del canal alimentario hasta la unión entre el intes-tino medio y posterior (aproximadamente hasta el ángulo esplénico del colon) (véase la Sección 15.2).
Ya hemos señalado que las fibras parasimpáticas pasan de las ramas de un nervio craneal a las de otro y, para las estructuras de la cabeza, todas las fibras parasimpáticas postganglionares, independiente de su origen, alcanzan su desti-no en las ramas del nervio trigémino. Estas vías se describen a continuación. La Tabla 17.1 resume las conexiones y los ganglios parasimpáticos.
121
Anatomía Funcional
Tabl
a 17
.1. C
ompo
nent
es p
aras
impá
ticos
de
los n
ervi
os c
rane
ales
.
Núc
leo
del
Tron
coen
céfa
loFi
bras
de
nerv
ios
preg
angl
iore
sG
angl
io (s
inap
sis)
Fibr
as d
e ne
rvio
s p
ost-
gang
liona
res
Func
ione
s
Edi
nger
–Wes
tpha
l (m
esen
céfa
lo)
Ocu
lom
otor
III
Cili
arN
asoc
iliar
Va,
cilia
r cor
toM
úscu
lo
cilia
r: ac
omod
ació
n de
l cr
istal
ino,
etc.
; mio
sis
Saliv
al:
supe
rior (
puen
te)
Faci
al V
II, P
etros
o m
ayor
Pter
igop
alat
ino
Cig
omát
ico
Vb,
la
crim
al V
aN
asal
, pal
atin
o V
b
Secr
etom
otor
: Glá
ndul
a la
grim
alSe
cret
omot
or:
glán
dula
s pa
latin
as y
nas
ales
Faci
al V
II, c
uerd
a del
tímpa
noSu
bman
dibu
lar
Ling
ual V
cS
ec
re
to
mo
to
r:
glán
dula
s su
blin
gual
es y
subm
andi
bula
res
Saliv
al:
infe
rior (
bulb
o su
perio
r)
Glo
sofa
rínge
oIX
, pet
roso
men
orÓ
tico
Auric
ulot
empo
ral V
cSe
cret
omot
or: g
lándu
la
paró
tida
Núc
leo m
otor
dor
sal
del v
ago
(bul
bo)
Vago
XC
ardi
aco,
mien
téric
oM
uy co
rtos,
sobr
e o d
entro
de
los ó
rgan
os b
lanco
Cor
azón
; m
úscu
los
y glá
ndul
as d
e lo
s in
testi
nos
ante
rior y
med
io
122
Nervios craneales
17.3. Vías Parasimpáticas en la Cabeza (Fig. 17.1)
1.Núcleo de Edinger-Westphal (III), ganglio ciliar, iris, cuerpo ciliar. Esto es importante (véase el Capítulo 22):
• El núcleo de Edinger-Westphal se ubica sobre el aspecto rostral del núcleo oculomotor en el mesencéfalo.
• Los axones que pasan en el nervio oculomotor (III), división inferior, hasta el ganglio ciliar (sinapsis).
• Los axones posganglionares que van al iris y a los músculos ciliares viajan a través de los nervios ciliar corto y nasociliar.
• La constricción pupilar (miosis), depende de la contracción del músculo ciliar.
2.Desde el Núcleo Salival Superior (VII), Nervio Petroso Mayor, Gan-glio Pterigopalatino hasta las Glándulas Lagrimales, Nasales y Pala-tinas:
• Núcleo salival superior, ángulo pontocerebeloso, conducto auditivo in-terno (MAI), VII, nervio petroso mayor, canal carotideo/agujero rasgado anterior, nervio petroso mayor, canal pterigoideo (con fibras simpáticas, nervio petroso profundo (véase la Sección 19.2)).
• Fosa pterigopalatina, ganglio pterigopalatino (sinapsis).
• Recorrido de las fibras postganglionares: Se dividen en a y b. (a) nervio cigomático (Vb), fisura orbital inferior, nervio lagrimal (Va), glándula la-grimal; (b) ramas nasal y palatina del trigémino (Vb), hasta las glándulas nasales y palatinas.
3.Núcleo Salival Superior (VII), Cuerda del Tímpano, Nervio Lingual, Ganglio Submandibular y Glándulas Submandibulares y Sublingua-les:
• Núcleo Salival Superior, Ángulo Pontocerebeloso, MAI, VII, canal facial, cuerda del tímpano, atraviesa la membrana timpánica en la mucosa (me-dial), fisura petrotimpánica, fosa infratemporal.
123
Anatomía Funcional
• Nervio lingual, ganglio submandibular (donde hace sinapsis).
• Desde las fibras postganglionares a las glándulas submandibulares y su-blinguales.
4.Núcleo Salival Inferior (IX), Nervio Petroso Menor, Ganglio Ótico, Nervio Auriculotemporal, Glándula Parótida:
• Recorre desde el núcleo salival inferior en la región superior del bulbo, nervio glosofaríngeo (IX), foramen yugular, rama timpánica, plexo tim-pánico en la pared medial de la cavidad timpánica, nervio petroso menor pasa extraduralmente, a través del foramen oval.
• Ganglio ótico, nervio auriculotemporal (Vc).
• Las fibras posganglionares inervan la glándula parótida.
5.Núcleo Motor Dorsal del Vago (X), Ganglio Cardíaco, Pulmonar y Mientérico (de Meissner, de Auerbach), Músculos Bronquiales y Car-díaco, Músculo liso del intestino anterior y el intestino medio.
Estos no se consideran en este texto.
124
Nervios craneales
Fig.
17.
1. V
ías p
aras
impá
ticas
de
la c
abez
a y
el c
uello
. (Re
impr
eso
desd
e C
linic
al A
nato
my
by S
tanl
y M
onkh
ouse
, pág
. 234
(200
1) c
on p
erm
iso
de E
lsevi
er).
125
Anatomía Funcional
17.4. Fibras del Gusto y sus Vías (Fig. 17.2)
Las fi bras del gusto entran en el troncoencéfalo en los nervios VII, IX y X. Las neuronas que entran a través del VII par, comienzan su viaje desde las papilas gustativas en las ramas Vb y Vc. De este modo, refl ejan algunas de las vías parasimpáticas descritas anteriormente, viajando desde las ramas de un ner-vio craneal a otro en los nervios que conducen las fi bras parasimpáticas también en la dirección opuesta (por ejemplo, la cuerda del tímpano, el nervio petroso mayor).
Las neuronas que conducen la sensación del gusto centralmente, tienen cuerpos celulares en los ganglios sensoriales de los nervios a través de los cuales entran en el tronco cerebral. Dentro del tallo cerebral, al igual que con toda sensación visceral, los axones pasan al núcleo del tracto solitario (NTS).
Fig. 17.2. Vías del gusto. (Reimpreso desde el libro “Anatomía Clínica de Stanley Monkhouse, pág. 234 (2001) con permiso de Elsevier.)
126
Nervios craneales
1. En el nervio facial (VII):
• Desde la parte anterior de la lengua y mucosa vecina:
- Desde las papilas gustativas en la parte anterior de la lengua y la cavidad oral.
- Del nervio lingual (Vc), cuerda del tímpano, a través de la membrana timpánica, VII par en el hueso temporal, los cuerpos celulares en el ganglio geniculado.
- Los procesos centrales pasan a través del nervio intermedio, tallo cere-bral en el ángulo pontocerebeloso del NTS.
Compare esto con las fibras parasimpáticas que van al ganglio submandibu-lar (véase el núcleo salival superior (VII), cuerda del tímpano, en la Sección 17.3).
• Desde el paladar y la nasofaringe:
- Las papilas gustativas en el paladar, ramas palatinas del Vb.
- Las papilas gustativas en la nasofaringe, ramas faríngeas del Vb.
- Las fibras pasan a la fosa pterigopalatina, sin interrupción a través de ganglio pterigopalatino en el canal pterigoideo y el nervio petroso mayor, a tra-vés del VII en el hueso temporal, los cuerpos celulares en el ganglio geniculado.
- Los procesos centrales pasan a través del nervio intermedio, hasta el tallo cerebral en el ángulo pontocerebeloso de NTS.
Compare este curso con el de las fibras parasimpáticas al ganglio pterigopa-latino (ver núcleo salival superior (VII), nervio petroso mayor en la Sección 17.3).
2. En el nervio glosofaríngeo (IX): de la porción posterior de la lengua y la orofaringe:
• Desde las papilas gustativas en la parte posterior de la lengua y orofaringe.
• A través del IX par, los cuerpos celulares están ubicados en los ganglios sensoriales del IX.
• Procesos Centrales llegan hasta el NTS.
127
Anatomía Funcional
3. En el nervio vago (X): desde la región epiglótica a la pared hipofaríngea:
• Desde las papilas gustativas en la región de la epiglotis y paredes de hi-pofaringe.
• A través del X par, los cuerpos celulares están ubicados en los ganglios sensoriales de X.
• Procesos Centrales llegan hasta el NTS.
17.5. Cuerda del Tímpano, Arcos Branquiales y Nervio Petroso
La cuerda del tímpano conecta los nervios facial y mandibular, respecti-vamente, los nervios del primer y segundo arco branquial. Durante el desarrollo embrionario, cada uno de los nervios de los arcos branquiales 2, 3, 4 y 6 emite una rama que pasa hacia el territorio del arco branquial anterior (craneal) (del segundo arco hasta el primer arco, del tercer arco hasta el segundo arco, etc). Dado que, con el fin de tomar tal curso, estas ramas pasan del lado caudal al lado craneal de la hendidura entre dos arcos branquiales adyacentes (latín: tre-ma significa hendidura), estos nervios se conocen como las ramas pretremáticas.
La cuerda del tímpano es generalmente aceptada como la rama pretremá-tica del nervio del segundo arco branquial. Este pasa del tejido del segundo arco al tejido del arco primero a través de la membrana timpánica, que es en sí mis-mo en el trema entre los arcos primero y segundo. Contiene dos tipos de fibras aferentes viscerales: (sabor) y eferentes (parasimpático). El origen embriológico del nervio petroso es más incierto.
17.6. Notas Clínicas
1. Síndrome de Frey
Después de una parotidectomía, los extremos cortados de las fibras post-ganglionares comienzan a crecer. Si estas fibras en germinación encuentran su camino dentro de las células de las vainas de las células de Schwann ocupadas antes de la cirugía por fibras simpáticas, los estímulos que normalmente no pro-ducen salivación, esta vez inducirá sudoración sobre el sitio de la parótida. Este es el síndrome de Frey (sudoración gustatoria) (véase la Sección 14.4).
128
Nervios craneales
2. Ojos llorosos, flujo nasal
Los ojos llorosos, la secreción nasal y la nariz tapada, pueden ser produci-dos por la hiperactividad del ganglio pterigopalatino. Esta es la razón por la que este ganglio a veces se le llama como el ganglio de la fiebre del heno, aunque estos síntomas son usualmente de alergia.
17.7. Tests Clínicos de Componentes Viscerales
1. Las glándulas salivales
Solicite al paciente que chupe algo ácido (como un limón) para provocar la secreción salival. Esto se hace a veces para tratar de localizar la posición de un cálculo en el conducto de una glándula salival, por lo general la submandibular, pero no se hace para probar las vías nerviosas, ya que, como hemos dicho, ¿a quién le importa?
2. Gusto
Los test de sabor son posibles, pero difícilmente valen la pena.
129
Anatomía Funcional
CAPíTULO 18
OLFATO: NERVIO OLFATORIO (I)
18.1. Introducción
El nervio olfatorio transmite impulsos olfatorios desde el epitelio ol-fatorio de la nariz hasta el cerebro. Lo que normalmente se conoce como el nervio olfativo es propiamente el tracto olfativo y bulbo, y es una prolongación del prosencéfalo. Las neuronas sensoriales primarias son bipolares y se limitan al epitelio olfatorio. Sus procesos centrales constituyen los numerosos nervios que pasan a través de la placa cribiforme del hueso etmoides. Estas hacen sinapsis con las neuronas sensoriales secundarias que forman el bulbo y el tracto olfa-torio. El olfato está inextricablemente vinculado con el sentido del gusto; sus conexiones centrales no están bien definidas.
18.2. Los nervios olfatorios, bulbo y tractos (Fig. 18.1)
Desde el epitelio olfatorio en la cavidad esfenoetmoidal y área vecina de la cavidad nasal, numerosos nervios olfatorios pasan a través de la placa cribi-forme y la duramadre a: el bulbo olfatorio situado sobre la placa cribiforme, que es el sitio de origen del tracto olfatorio en la superficie inferior del lóbulo frontal, por encima de la placa orbital de hueso frontal.
18.3. La vía olfativa
• Los olores estimulan los procesos periféricos de las neuronas olfatorias.
• Las neuronas olfatorias son bipolares con sus cuerpos celulares en el epi-telio olfatorio.
• Los procesos centrales pasan a través de la placa cribiforme y duramadre hasta ...
130
Nervios craneales
• ... hacer sinapsis en el bulbo olfatorio con neuronas sensoriales secunda-rias (células mitrales).
Fig. 18.1. Vías olfatorias.
El bulbo olfatorio, tracto, estriado y conexiones
Los axones pasan posteriormente en el tracto olfatorio, a través de las estrías olfatorias al sistema límbico del cerebro, particularmente el uncus y la amígdala del lóbulo temporal, proporcionando de este modo las conexiones con los circuitos de la memoria, y mucho más.
18.4. El olfato y el gusto
Los placeres de la comida y la bebida se encuentran tanto con el olfato como con el gusto: es una experiencia común que una infección del tracto res-piratorio superior interfi era con el sentido del olfato afectando el disfrute de los alimentos. Está claro que el olfato y el gusto están estrechamente relacionadas y se piensa que desde el núcleo del tracto solitario, a la que las fi bras gustativas pasan, los axones se proyectan hasta el uncus, para conectar con los centros olfatorios.
131
Anatomía Funcional
18.5. Notas clínicas
1. Los olores y las respuestas que pueden provocar
Evidencias de conexiones olfativas con el sistema límbico son: (1) los olo-res pueden desencadenar recuerdos, (2) los olores pueden provocar respuestas emocionales; (3) olores tienen un papel en la excitación sexual.
2. Anosmia
Las lesiones en la cabeza que fracturan la lámina cribosa pueden rom-per los nervios olfatorios, lo que resulta en anosmia post-traumático. La anos-mia también puede ser causada por la obstrucción de las cavidades nasales, por ejemplo, un pólipo nasal o un tumor maligno.
3. Rinorrea de Líquido Cerebroespinal
Las lesiones en la cabeza pueden romper la duramadre, produciendo que el líquido cefalorraquídeo (LCR) se derrame en la cavidad nasal y gotee desde la abertura nasal anterior. Esto se debe considerar si se aprecia un líquido claro que sale por la nariz después de una lesión en la cabeza.
4. Epilepsia del Lóbulo Temporal
Enfermedades como la epilepsia en áreas en que se proyectan impulsos olfativos (por ejemplo, el lóbulo temporal), pueden causar alucinaciones olfa-tivas. Los olores que se experimentan son generalmente desagradables y son acompañados a menudo por movimientos pseudo-involuntarios asociados con el gusto, tales como lamerse los labios.
18.6. Pruebas Clínicas
Es demasiado problema –no se moleste. Usted podría muy bien depen-der de la opinión subjetiva del paciente, que es, después de todo, lo que más importa.
133
Anatomía Funcional
CAPíTULO 19
EL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO EN LA CABEZA
Las fibras simpáticas no se transportan desde el cerebro o el tronco cerebral en los nervios craneales, pero se encuentran en las ramas distales de algunos nervios craneales. Ellos no se consideran componentes de los nervios craneales, pero aparecen aquí en aras de la exhaustividad.
19.1. Funciones del Sistema Simpático en la Cabeza
Estos son similares a los del resto del cuerpo: secretomotor para las glán-dulas sudoríparas, vasomotor (especialmente importante para los vasos cerebra-les), los músculos de los folículos del pelo y así sucesivamente. Además, varias estructuras del ojo reciben una inervación simpática, particularmente el mús-culo dilatador de la pupila y parte del músculo elevador del párpado superior.
19.2. Vías Simpáticas a las Estructuras Craneales
Los impulsos de los nervios simpáticos dejan el sistema nervioso central sólo en la región toracolumbar de la médula espinal. Esto significa que si su destino es la cabeza, salen de la médula espinal a través de los nervios espinales torácicos y de allí pasan de nuevo a la cabeza. La cadena simpática es el sistema de redistribución por lo que significa que estos ascienden.
Axones preganglionares: T1, el cuello de la primera costilla, la cadena cervical, sinapsis en el ganglio cervical superior
• Los axones preganglionares surgen en el cuerno gris lateral de los seg-mentos espinales T1 y/o T2, y posiblemente también C8.
• Las raíces ventrales de los nervios espinales correspondientes, al nervio espinal, rama primaria anterior, rama comunicante blanca.
134
Nervios craneales
• Cadena simpática en ganglio T1 cerca del cuello de la primera costilla.
• Los axones preganglionares de las estructuras craneales no sinaptan in-mediatamente, pero asciende en la cadena simpática, posterior a la vaina carotí-dea, en la superficie o en el fondo de los músculos prevertebral.
• Sinapta en el ganglio cervical superior (GCS) en el extremo rostral de la cadena inmediatamente por debajo de la base del cráneo.
Axones postganglionares
• A partir del GCS, las fibras postganglionares pasan a la pared de las arte-rias carótidas adyacentes internas y externas que formando un plexo alrededor.
• Plexo continúa en las paredes de la carótida interna, a través de canal carotídeo, en el cráneo y sobre las paredes de la arteria carótida interna y sus ramas.
• Las fibras postganglionares llegan a inervar las paredes de las arterias de la piel, los ojos, la órbita, todas las arterias cerebrales y otras estructuras.
Seno cavernoso, nervios simpáticos orbitales, petroso profundo, sobre las arterias vertebrales
• A medida que la arteria carótida interna pasa a través del seno caverno-so, fibras postganglionares en su pared pasan en hebras fibrosas que conectan la arteria a la pared lateral del seno. Las fibras postganglionares acceden así al III, IV, Va, VI par. Esto proporciona otra vía hacia la órbita y el ojo y, a través de las ramas del nervio oftálmico, al cuero cabelludo.
• Las fibras postganglionares orbitales pasan al músculo elevador del pár-pado superior y al globo ocular junto al III, Va par y los nervios ciliares largos y cortos. Las fibras que atraviesan el ganglio ciliar (parasimpático) pasan sin hacer sinapsis.
• El nervio petroso profundo sale del plexo carotídeo en el canal carotí-deo. Se une al nervio petroso mayor para formar el nervio del canal pterigoideo hasta la fosa pterigopalatina. Las fibras simpáticas distribuidas en Vb van hacia la nariz, la faringe, el paladar y la cara.
135
Anatomía Funcional
• Algunas fibras pasan a través de los agujeros vertebrales cervicales trans-versos con las arterias vertebrales hasta los vasos del sistema vertebrobasilar.
19.3. Notas Clínicas
1. Tumor Apical de Pulmón: Síndrome de Horner
Cualquier interrupción de la vía simpática del ojo podría resultar en el síndrome de Horner. El elevador del párpado superior está en parte inervado por el sistema simpático, siendo así, el músculo se debilitaría produciendo una caída del párpado superior (ptosis). La denervación simpática del iris daría lugar a la constricción pupilar sin oposición (miosis), y la denervación simpática de las glándulas sudoríparas daría lugar a una ausencia de sudoración (anhidrosis). Un tumor en el ápice del pulmón que invade el cuello de la primera costilla e interrumpe la cadena simpática, daría lugar a tales signos. También puede dañar las raíces T1 del plexo braquial causando debilidad o parálisis de los músculos pequeños de la mano con consecuente deterioro en el movimiento de agarre.
2. Irrigación Cerebral y el Sistema Nervioso Simpático
La regulación del flujo sanguíneo cerebral es de gran importancia. Las vías descritas anteriormente regulan el calibre de todos los vasos cerebrales en respuesta a las necesidades metabólicas y fisiológicas. Esto se realiza a través de la inervación simpática del músculo liso de la pared arterial.
3. Simpatectomía Cervical
Esta es la interrupción de las vías simpáticas de la extremidad superior por la enfermedad vascular periférica. La cadena simpática es seccionada debajo del ganglio T1, pero el procedimiento es llamado cervical, ya que se a menudo se llevaba a cabo a través de una incisión cervical. Al seccionar la cadena bajo el ganglio T1, el cual recibe impulsos preganglionares del cordón espinal, quedara una inervación simpática suficiente para la cabeza.
137
Anatomía Funcional
PARTE V
VISIÓN, MOVIMIENTOS OCULARES, AUDICIÓN Y EQUILIBRIO:
NERVIO ÓPTICO, OCULOMOTOR, TROCLEAR, ABDUCENS, Y VESTIBULOCOCLEAR
139
Anatomía Funcional
CAPíTULO 20
EL NERVIO ÓPTICO (II)
20.1. Vista
La vista es dependiente no sólo de una parte sustancial de la corteza cerebral, sino también de seis nervios craneales (II-VII). La percepción es la función de la retina, el nervio óptico, el tracto, la radiación y la corteza. El nervio oculomotor, troclear y abducens mueven el ojo. Las sensaciones en el globo ocular como el dolor, el tacto y la presión son mediadas por el nervio oftálmico, y el nervio facial inerva el músculo orbicular de los ojos. Este capítulo trata de la vía óptica: los movimientos oculares y su control, están más adelante.
20.2. El Nervio Óptico
La vía óptica transmite impulsos visuales desde la retina al cerebro. El nervio óptico es el nombre dado a la vía entre el globo ocular y el quiasma óp-tico. Se trata de una subdivisión artificial de la vía óptica. Al igual que el nervio olfatorio (Capítulo 18), el nervio óptico no es realmente un nervio. Es una prolongación del diencéfalo (las estructuras del tálamo). Como en el sistema olfativo, las neuronas sensoriales primarias son bipolares y están confinadas al epitelio sensible (retina), los axones de las neuronas sensoriales secundarias for-man el nervio óptico, quiasma y el tracto.
20.3. Vías Visuales (Fig. 20.1)
Descrito desde el globo ocular hasta el prosencéfalo.
140
Nervios craneales
Retina
Posee 2 capas: neural (al lado del humor vítreo) y pigmentada (al lado de la co-roides). Los bastones y conos están en la parte más profunda de la capa neural, con sus procesos terminales en contacto con la capa pigmentada. Los bastones y conos hacen sinapsis con las células bipolares (neuronas sensoriales primarias). Las células bipolares, confi nadas a la retina, hacen sinapsis en las células ganglio-nares. Los axones de las células ganglionares forman el nervio óptico.
*Fibras hacia el núcleo pretectal.Fig. 20.1. Vías visuales.
141
Anatomía Funcional
Nervio óptico, quiasma y tracto
• El nervio óptico pasa posteriormente desde el globo ocular, rodeado por meninges, espacio subaracnoídeo y líquido cefalorraquídeo (LCR). A mitad de camino entre el ojo y el canal óptico, el nervio óptico es penetrado por la arteria central (rama de la arteria oftálmica) y la vena de la retina.
• Nervio óptico pasa dentro del anillo tendinoso común (que da origen a los músculos oculares extrínsecos) y deja la órbita a través del conducto óptico con la arteria oftálmica por debajo.
• El nervio es envuelto por una extensión de tres capas meníngeas y el espacio subaracnoídeo que contiene líquido cefalorraquídeo.
• Los nervios se comunican en el quiasma óptico, anterior a la hipófisis. En el quiasma, las fibras de la porción nasal de cada retina (impulsos desde el campo visual temporal) atraviesan el tracto óptico hasta el lado opuesto.
• Desde el quiasma, las cintillas ópticas se extienden a los cuerpos genicu-lados laterales (CGL). Algunos axones se bifurcan enviando ramas al mesencé-falo para los reflejos visuales (ver más abajo).
Cuerpos Geniculados Laterales, Radiación Óptica, Corteza Visual
• En los CGL, los axones de las células ganglionares de la retina hacen sinapsis con los cuerpos celulares de neuronas que forman la radiación óptica.
• Los axones pasan hacia atrás, rodeando la extremidad posterior de la cápsula interna y el núcleo lenticular (por ende retrolenticular).
• Los axones pasan alrededor del asta inferior del ventrículo lateral y ter-minan en la corteza visual (lóbulo occipital).
Consulte un texto de neuroanatomía o neurofisiología si desea más detalles.
20.4. Conexiones de la Vía Visual con el Mesencéfalo
Algunos axones en las vías ópticas se bifurcan para dar ramas que pasan hasta el mesencéfalo. Estos median los reflejos visuales y están conectados a los núcleos pretectales (para el reflejo pupilar a la luz) y el colículo superior y el
142
Nervios craneales
fascículo longitudinal medial (para acomodación del cristalino, movimientos de los ojos, etc.). Estos reflejos y mecanismos de control dependen de muchas otras estructuras y se consideran en el capítulo 22.
20.5. Lesiones de la Vía Óptica
1. Nervio Óptico
La sección de un nervio óptico causa ceguera en un ojo.
2. Fibras que cruzan el Quiasma
La destrucción de fibras que cruzan el quiasma (por ejemplo, un tumor pituitario) causa ceguera en la retina nasal de ambos ojos. Esto resulta en una hemianopsia bitemporal (pérdida de campo).
3. Presión en la Cara Lateral del Quiasma
La presión sobre la cara lateral del quiasma (por ejemplo, aneurisma de carótida interna) afecta a las fibras de la retina temporal del ojo ipsilateral, dan-do una hemianopsia nasal ipsilateral. Esto es poco común. Un aneurisma bi-lateral de la arteria carótida interna provocaría una hemianopsia binasal - aún más infrecuente.
4. Tracto Óptica o Cuerpo Geniculado
La destrucción del tracto óptico derecho o del CGL derecho, interrumpi-ría las vías de la retina temporal del ojo derecho y la retina nasal del ojo izquier-do. Esto causaría ceguera en el lado izquierdo de ambos campos visuales. Esto se conoce como hemianopsia homónima. Por ende, la destrucción del tracto óptico derecho causaría una hemianopsia homónima izquierda.
143
Anatomía Funcional
5. Radiación Óptica y Corteza Visual
Las lesiones de la radiación óptica y la corteza visual son más complejas. Consulte un texto de neuroanatomía detallada u oftalmología si desea más infor-mación.
20.6. Otras Notas Clínicas
1. Signo Retinal de Enfermedad Sistémica
La retina es la única parte del prosencéfalo que se pueden visualizar di-rectamente por un observador, de modo que la retinoscopía es una parte esen-cial de la exploración neurológica de un paciente. Exudados, hemorragias y anomalías de los vasos sanguíneos se pueden ver en una retinoscopía y pueden ser señales de procesos de enfermedades generalizadas (por ejemplo, diabetes, artritis reumatoide, etc.)
2. Papiledema y Aumento de la Presión Intracraneal
Debido a que el nervio óptico en la órbita está rodeado por el espacio subaracnoídeo que contiene líquido cefalorraquídeo, un aumento de la presión intracraneal podría comprimir el nervio. Esto ocluiría la vena central antes de la arteria central (la sangre venosa tiene una presión más baja). La retina se llena de sangre y el disco óptico se hinchará dentro el humor vítreo. Este es el papi-ledema, visible en la retinoscopía –un signo fiable de la presión intracraneal.
3. Irrigación Sanguínea de la Corteza Visual
Aunque la mayor parte de la corteza visual es irrigada por la arteria cere-bral posterior, la zona cortical que recibe proyecciones de la mácula de la retina se irriga generalmente por ambas arterias cerebrales medias y posteriores. Esta es una de las explicaciones para el fenómeno de preservación macular en el que la visión de la mácula puede ser preservada a pesar de que las áreas circundantes de la corteza visual ya no son funcionales.
144
Nervios craneales
4. Desprendimiento de Retina
Los nervios ópticos y la retina se desarrollan como una prolongación del diencéfalo, la vesícula óptica, que contiene una extensión de la cavidad del dien-céfalo, el tercer ventrículo. A medida que las dos capas de la retina crecen, éstas se acercan la una a la otra y la cavidad se cierra haciendo que las dos capas sean contiguas. Las dos capas dan lugar a la capa neural interior y a la capa pigmenta-ria exterior. El espacio potencial entre ellos puede abrirse en ciertas condiciones, por ejemplo cuando ocurre una pobre perfusión vascular. Esto se conoce como desprendimiento de retina; esto causa ceguera.
5. Enfermedades Desmielinizantes
En el nervio óptico, una prolongación del cerebro, la mielina es produ-cida por los oligodendrocitos. El nervio puede verse afectado en enfermedades desmielinizantes, como la esclerosis múltiple. Esto no es así para los otros ner-vios craneales en el que la mielina es sintetizada por células de Schwann.
20.7. Pruebas Clínicas
Las evaluaciones precisas requieren de instalaciones de unidades de oftal-mología, pero la evaluación general puede ser realizada a través de la confron-tación. Esto implica que el examinador se ubique frente al paciente, y ambos observando un objeto (generalmente el dedo del examinador) mantenido equi-distantemente entre el paciente y el examinador. El objeto está sostenido en primer lugar fuera de la vista, y a medida que se dirige hacia el centro del campo visual desde un extremo (derecha, izquierda, arriba o abajo), se toma nota del punto en el que vio el objeto, por primera vez el paciente y el examinador. Este método se basa en la comparación de los campos visuales del paciente con las del examinador, y por lo tanto se supone que el examinador tenga un campo visual normal.
Todas las evaluaciones generales de visión, por supuesto, también depen-den de una funcionamiento normal de la córnea, el humor acuoso, el iris, el cristalino, el humor vítreo, etc.
145
Anatomía Funcional
CAPíTULO 21
NERVIOS OCULOMOTOR (III), TROCLEAR (IV) Y ABDUCENS (VI)
Los nervios oculomotor (III), troclear (IV) y abducens (VI), inervan los músculos oculares extrínsecos que mueven el ojo. Sería difícil considerar estos nervios por separado, ya que ambos ojos se mueven simultáneamente para fijar en un solo punto: los movimientos oculares que son así se llaman conjugados. Además, el movimiento de los ojos a un lado implica la aducción de un ojo y el abducción del otro, exigiendo un mecanismo de control sofisticado (véase el Capítulo 22).
21.1. Funciones
Estos nervios inervan los músculos oculares extrínsecos.
• Oculomotor (III):
- División Superior: músculo elevador superior del párpado (ESP), recto superior.
- División Inferior: músculo recto medial, recto inferior, oblicuo inferior.
• Troclear (IV): m. oblicuo superior.
• Abducens (VI): m. recto lateral.
A través de sus componentes parasimpáticos, el nervio motor ocular co-mún también causa la constricción de la pupila (miosis) y tiene un papel en la acomodación del lente (véase Capítulo 17).
21.2. Orígenes y cursos
Los tres nervios pasan en la pared lateral del, o a través del, seno caverno-so, y entran en la órbita por la fisura orbital superior.
146
Nervios craneales
Nervio Oculomotor (III) (Fig. 21.1)
• Desde la fosa interpeduncular del mesencéfalo, pasa a través de la pa-red lateral del seno cavernoso. Las divisiones superiores e inferiores entran en la órbita por la fi sura orbitaria superior dentro del anillo tendinoso común.
• La división superior inerva el ESP, recto superior (ESP también es, en parte, inervado por fi bras simpáticas - véase el Capítulo 19).
• La división inferior inerva el recto medial, recto inferior y oblicuo in-ferior. También contiene fi bras parasimpáticas del núcleo de Edinger-Westphal que van al ganglio ciliar.
Fig. 21.1. Nervio Oculomotor.
Nervio Troclear (IV) (Fig. 21.2)
• Es el nervio craneal más pequeño. Desde la cara dorsal del mesencé-falo (únicamente), justo debajo colículo inferior. (¿Por qué? ¿Alguna vez inervó la glándula pineal –o también llamado el tercer ojo, o tal vez el “primer ojo”?). Pasa a un lado del mesencéfalo, a través de la pared lateral del seno cavernoso, a la fi sura orbitaria superior, lateral al anillo tendinoso común.
• Pasa por encima del músculo ESP para alcanzar al m. oblicuo superior.
Nota: El nervio troclear se llama así porque el m. oblicuo superior (al cual iner-va) está dispuesto como una polea (latín: troclea-polea).
147
Anatomía Funcional
Fig. 21.2. Nervio Troclear.
Nervio Abducens (VI) (Fig. 21.3)
• Surge de la unión pontomedular cerca de la línea media, por encima de raicillas del XII. Asciende para pasar a través del seno cavernoso, sobre la arteria carótida interna, por la fi sura orbitaria superior (dentro del anillo tendi-noso común).
Inerva al músculo recto lateral. Nota: el nervio motor ocular externo se llama así porque abduce al músculo recto lateral del ojo.
148
Nervios craneales
Fig. 21.3. Nervio Abducens.
21.3. Fibras Nerviosas: Núcleos
Fibras somáticomotoras – núcleos del oculomotor, troclear y abducens:
• Los músculos oculares extrínsecos derivan de somitas preóticos. Las fi -bras motoras que los inervan, por lo tanto, son fi bras motoras somáticas y los núcleos son núcleos somáticomotores.
• La entrada de cada motoneurona superior entrada a los núcleos es bi-lateral.
• Los núcleos también reciben fi bras del fascículo longitudinal medial para el control de los movimientos oculares, etc. (Capítulo 22).
• Núcleo oculomotor: es la materia gris periacueductal del mesencéfalo, cerca de la línea media, inmediatamente ventral al acueducto de Silvio. Los axones pasan ventralmente a emerger en la fosa interpeduncular.
• El núcleo troclear en la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo, por debajo de los núcleos oculomotores. Los axones pasan dorsalmente, decu-sando hacia dentro de la cara dorsal del mesencéfalo hasta el acueducto.
• Núcleo motor ocular externo en puente, en relación con el núcleo mo-tor VII (Capítulo 11).
149
Anatomía Funcional
Las fibras parasimpáticas en III: núcleo de Edinger-Westphal
El núcleo de Edinger-Westphal se ubica en el margen rostral del núcleo del III par. Recibe fibras del colículo superior y de los núcleos pretectales (re-flejos oculares, Capítulo 22). Los axones preganglionares pasan del nervio III hasta el ganglio ciliar (donde hace sinapsis). Los axones postganglionares en los nervios ciliares cortos hasta los músculos constrictores de la pupila y los mús-culos ciliares.
21.4. Notas Clínicas
1. Reflejos Visuales y Ensayos Clínicos (ver capítulo 22).
2. Lesiones del Mesencéfalo: Nervio Oculomotor
Las lesiones vasculares o de otra índole del mesencéfalo pueden afectar el nervio motor ocular común. También pueden afectar a la sustancia negra cau-sando síntomas de Parkinson (temblor en reposo, por ejemplo), el núcleo rojo (también causa síntomas extrapiramidales), y las fibras descendentes corticoes-pinal en los pedúnculos cerebrales que conducen a lesiones de la motoneurona superior (LMNS) contralateral. El síndrome de Benedikt involucra el nervio a medida que pasa a través del núcleo rojo: la parálisis oculomotora con discinesia extrapiramidal contralateral. En el síndrome de Weber la lesión es más ventral, implicando también a las fibras motoras de los pedúnculos cerebrales: la paráli-sis oculomotora se asocia con LMNS contralateral.
3. Lesión del Nervio Oculomotor
El nervio oculomotor es susceptible de ser estirado a medida que pasa por la muesca tentorial en los casos de aumento de la presión intracraneal. Una sección completa del nervio motor ocular común daría lugar a ptosis (parálisis parcial de ESP), estrabismo lateral (sin oposición de la acción del músculo rec-to oblicuo superior y lateral), dilatación pupilar (sin oposición de la actividad simpática), pérdida de la acomodación y los reflejos de luz. La irritación del nervio puede causar espasmo de los músculos inervados por este (por ejemplo, espasmos de músculo recto medial dan lugar a un estrabismo medial).
150
Nervios craneales
4. Lesión del Nervio Oculomotor: Diabetes
No es raro para los diabéticos sufrir de una vasculitis aguda del nervio oculomotor. Esto provoca estrabismo medial (fibras somáticas) y ptosis (fibras simpáticas a ESP).
5. Aneurismas de la Arteria Cerebral Posterior: Nervio Oculomotor
Justo después de que el nervio sale del mesencéfalo que está íntimamente relacionado con la arteria cerebral posterior, un aneurisma que comprime a un nervio puede conducir a síntomas, como los que se describen anteriormente.
6. Trauma: Nervio Troclear
El nervio troclear es el nervio más delgado y más frágil. Es vulnerable a los traumas. La sección del nervio puede originar que el ojo afectado se oriente hacia sentido medial.
7. Enfermedad Intracraneal: Utilidad Diagnóstica del Nervio Abducens
El nervio motor ocular externo, con un origen aparente, relativamente bajo en comparación con su destino, tiene el curso más largo intracranealmente de cualquiera de los pares craneales. Éste puede estar involucrado en caso de fracturas de la base del cráneo o de una enfermedad intracraneal. Un corte del nervio resultaría en un estrabismo convergente (se paralizaría el abductor del ojo). Véanse también los efectos de la presión intracraneal: nervio motor ocular externo más abajo. Debido a este largo curso intracraneal, es a menudo el primer nervio craneal en ser afectado por la enfermedad intracraneal. Por lo tanto, si sólo hubiera que realizar una prueba de un nervio craneal como parte de una investigación neurológica, ¡este sería el nervio adecuado!
8. Núcleo Motor del Nervio Facial y Abducens
En el caso de enfermedades del tronco cerebral que afecten al núcleo del abducens, pueden también implicar fibras del núcleo motor del facial, el cual da una vuelta alrededor de este.
151
Anatomía Funcional
9. Síndrome de Gradenigo: Nervio Motor Ocular Externo
Puesto que el nervio motor ocular externo pasa por el vértice del hueso petroso temporal, puede verse afectado por infecciones del petroso temporal (petrositis), lo que provoca debilidad del músculo recto lateral con consecuente desviación medial del ojo ipsilateral (el Síndrome de Gradenigo es raro, pero interesante).
10. Efectos de la Presión Intracraneal Elevada: Nervio Oculomotor
Cuando una lesión en expansión por encima de la muesca tentorial causa aumento de la presión intracraneal, el uncus del lóbulo temporal puede ser aplastado por la misma muesca tentorial (herniación del uncus). Esto compri-me el mesencéfalo el cual pasa a través de la muesca tentorial y el nervio oculo-motor cercano. El resultado es una dilatación pupilar (sin acción de oposición del sistema nervioso simpático así como del parasimpático cuando las fibras del III par están afectadas), al principio unilateralmente y, a continuación, de ma-nera bilateral. En esta etapa, el paciente ya estará inconsciente.
11. Efectos de la Presión Intracraneal Elevada: Nervio Abducens
A medida que aumenta la presión intracraneal, el cerebro puede ser em-pujado hacia atrás y hacia abajo, con lo que extiende la longitud del nervio con su curso. Lo que resultaría en una parálisis del músculo recto lateral (estrabismo medial). Debido a que esto puede causar un diagnóstico erróneo, a éste se lo conoce como una falsa señal de localización.
12. Trombosis del Seno Cavernoso: Los Tres Nervios
Una trombosis del seno cavernoso puede ocurrir como resultado de una infección en cualquier parte de la cabeza, que drena a través de las venas del seno cavernoso (por ejemplo, cara, las orejas, etc.) Esto afecta a todos los nervios que pasan a través de o dentro de la pared del seno (pares III, IV, Va y VI). El nervio abducens se afecta generalmente, primero, debido a que pasa a través del seno, causando una parálisis de músculo recto lateral y un estrabismo medial resultante. El compromiso del nervio oftálmico puede causar dolor severo, y la
152
Nervios craneales
enfermedad podría resultar en finalmente en un papiloedema y pérdida visual. Desde la llegada de la terapia con antibióticos, esta enfermedad es mucho me-nos frecuente.
153
Anatomía Funcional
CAPíTULO 22
REFLEJOS VISUALES: CONTROL DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES; PRUEBAS CLíNICAS DEL II, III, IV Y VI PAR
22.1. Refl ejo Pupilar a la Luz (Fig. 22.1, Tabla 22.1)
Un haz de luz al entrar a los ojos causa que ambas pupilas se contraigan. Este refl ejo es provocado en los pacientes, conscientes o inconscientes, y es, entre otras cosas, una prueba clara de la función del troncoencéfalo. Debido a las conexiones comisurales, cuando el haz de luz entra a un ojo, ambas pupilas responden: el refl ejo es consensual. No se involucra la corteza; este refl ejo pue-de realizarse en un sujeto inconsciente. Sólo en los niveles más profundos de inconsciencia no hay respuesta. Las pupilas dilatadas fi jas son pupilas que no responden a la luz: son un indicador probable de muerte cerebral. Es necesario conocer esta vía con cierto detalle.
Fig. 22.1. Refl ejo pupilar a la luz (estudiar junto a fi g. 21.1). Comienza en la parte superior iz-quierda, pasar por el lado izquierdo, a lo largo de la parte inferior o superior del lado derecho. (To-mado de Anatomía Clínica de Stanley Monkhouse, página 269 (2001), con permiso de Elsevier).
154
Nervios craneales
Tabla 22.1 Vías de reflejo de la luz y acomodación
Reflejo pupilar a la luz Acomodación refleja
Retina
Nervio Óptico
Quiasma Óptico
Tracto óptico, fibras del tracto hacia:
Mesencéfalo: Núcleo Pretectal
Mesencéfalo: Núcleo de Edinger-Westphal luego ipsi- y contralateralmente hacia:
Nervio Oculomotor III
Ganglio Ciliar (Sinapta)
Músculo constrictor pupilar para la miosis
Retina
Nervio Óptico
Quiasma Óptico
Tracto óptico, cuerpo geniculado lateral, radiación óptica, corteza visual, fibras de asociación hasta el lóbulo frontal, fibras descendentes a través del brazo anterior de la capsula interna, hacia:
Mesencéfalo: colículos superiores
Mesencéfalo: Núcleo de Edinger-Westphal, luego ipsi- y contralateralmente hacia:
Nervio Oculomotor III
Ganglio Ciliar (Sinapta)
Músculos del iris y del cuerpo ciliar
22.2. Acomodación refleja (Tabla 22.1)
En este reflejo, al enfocar un objeto, de cerca o de lejos, se traduce en cambios del tamaño de la pupila (cerca: contraída; lejos: dilatada) y el cristalino (cerca: más convexa, lejos: menos convexo). Estos cambios son equivalentes a las realizadas por los fotógrafos para ajustar el tope y la extensión de la lente de una cámara. Se dará cuenta de que en la percepción de acomodación refleja está involucrada, a diferencia del reflejo pupilar a la luz, la corteza. También hay un cierto grado de control voluntario ya que se puede decidir centrarse en un objeto. Las vías precisas aún no se entienden completamente, pero aquellas que aparecen en la Tabla 22.1 son probables.
155
Anatomía Funcional
22.3. La Pupila de Argyll Robertson
La pupila de Argyll Robertson es aquella que se acomoda, pero no reac-ciona a la luz. Una comparación de las vías para el reflejo de acomodación, el cual funciona normalmente, y el reflejo pupilar a la luz, que no funciona nor-malmente, indica que la lesión podría ser en: (a) las fibras que pasan de la tracto óptico hasta el mesencéfalo, (b) los núcleos pretectales o (c) la parte del núcleo de Edinger-Westphal que se ocupa de las fibras desde los núcleos pretectales.
22.4. Movimientos Oculares Conjugados y su Control
Los movimientos oculares implican núcleos del III, IV y VI par craneal, integrado por mecanismos que incluyen los campos visuales frontales, el colí-culo superior, el centro pontino de la mirada, el cerebelo y el fascículo longitu-dinal medial (FLM).
Los campos visuales frontales median los movimientos voluntarios del ojo y son responsable de los movimientos sacádicos lo que significa que busca-mos en el campo visual un objeto sobre el que fijar la mirada. Los movimientos sacádicos son tan rápidos que las imágenes visuales individuales son impercep-tibles hasta que se logra fijar la visión. La estimulación frontal del campo visual provoca movimientos conjugados del ojo del lado opuesto.
Los colículos superiores, en la cara dorsal del mesencéfalo están invo-lucrados en los reflejos visuales. Esta parte del tallo cerebral se conoce como el tectum (del latín: techo): los tractos tectoespinal y espinotectal pasan hacia y desde la médula espinal.
El FLM se extiende desde el mesencéfalo hasta la médula espinal cervical. Integra los núcleos del III, IV y VI con:
• Células de las astas ventrales (motor) de la médula espinal cervical para el control de la cabeza y los movimientos del cuello que participan en los movi-mientos de fijación visual;
• Núcleos vestibulares (véase el capítulo 23);
• Auditivo núcleos (véase el capítulo 23);
• El Cerebelo.
156
Nervios craneales
Considere lo que sucede cuando usted mira un objeto fijo desde un ve-hículo en movimiento. A medida que la cabeza y el cuello giran hacia un lado, al mismo tiempo, el reflejo vestibular-ocular mantiene sus ojos fijos en el ob-jeto. Los impulsos desde el aparato vestibular, y de los músculos del cuello por medio de la médula espinal, pasan al FLM y los núcleos del III, IV y VI par, haciendo que los músculos oculares extrínsecos logren una serie de movimien-tos sacádicos que, aunque sea imperceptible para usted, continuamente vuelve a poner los ojos en el objeto. Estas conexiones también se ponen en juego en otras circunstancias: trastornos del aparato vestibular (por ejemplo, enfermedad de Ménière -véase la Sección 23.5), un ruido fuerte, o dolor mediado por un nervio espinal, todos pueden dar lugar a movimientos oculares reflejos.
Nistagmo
El FLM también está conectado al cerebelo, por lo que también puede verse afectada por una enfermedad cerebelosa, produciendo movimientos anor-males del ojo. Los trastornos de cualquier parte de este sistema puede dar lugar a los movimientos espasmódicos del ojo -nistagmo. Esto puede considerarse como ataxia de los músculos oculares.
22.5. Oftalmoplejía internuclear
Esto ocurre cuando el FLM en el tronco cerebral se daña (por ejemplo, esclerosis múltiple). Los núcleos de III, IV y VI par se desconectan, y los mo-vimientos descoordinados dan como resultado estrabismo ocular (ojo bizco).
22.6. Pruebas Clínicas de los Ojos y Movimientos Oculares
1. Un reflejo pupilar a la luz. Coloque luz directa en un ojo y observe ambas pupilas. Esto prueba los nervios: II y III y el mesencéfalo.
2. El reflejo corneal evalúa el Va, el tronco cerebral y el VII.
3. Observe el tamaño pupilar: ambos deben ser iguales. Si no, puede haber una lesión del nervio III o del mesencéfalo.
157
Anatomía Funcional
4. Busque nistagmo. Nistagmo presente en la mirada recta hacia adelante es claramente anormal. Nistagmo evidente en los extremos de los movi-mientos del ojo es sólo posiblemente anormal.
5. Busque estrabismo. Una lesión del tronco principal de los nervios oculo-motor, troclear o motor ocular externo será evidente.
6. Con la cabeza inmóvil, se le debe solicitar al paciente seguir con los dos ojos juntos un objeto en movimiento (no mover muy rápidamente) (por ejemplo, el dedo del examinador o un bolígrafo), dibujando un gran cua-drado con ambas diagonales. En caso de observar alguna anomalía, cada ojo se debe evaluar con más cuidado. O bien, si así lo desea, enviar al paciente a un óptico u oftalmólogo.
159
Anatomía Funcional
CAPíTULO 23
NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (VIII) Y VíAS AUDITIVAS Y VESTIBULARES
23.1. Funciones
Audición y el equilibrio. El nervio vestibulococlear es el nervio sensorial de la audición (cóclea) y el equilibrio (vestibular). También se conoce como el nervio estatoacústico.
23.2. Origen y Curso
Surge lateralmente en el ángulo pontocerebeloso. Pasa junto al VII en el conducto auditivo interno (hueso temporal). Luego por la porción coclear (anterior) y la porción vestibular (posteriormente). El nervio vestibulococlear no emerge externamente.
23.3. Nervio Coclear, Vías Auditivas y Reflejos (Fig. 23.1)
Nervio Coclear y Ganglio
• Las neuronas sensoriales primarias bipolares (como en los sistemas ol-fativo y visual) se originan desde el órgano de Corti en la membrana basilar en el piso del conducto coclear (escala media).
• Los cuerpos celulares del ganglio coclear están situados en el modiolo, o eje alrededor del cual gira la cóclea. Por lo tanto el ganglio, también se conoce como ganglio espiral.
• Los procesos centrales pasan del nervio coclear a los núcleos cocleares.
160
Nervios craneales
Núcleos Cocleares - Cuerpo Geniculado Medial-Corteza Auditiva
• Los núcleos cocleares se encuentran lateralmente en el piso de cuarto ventrículo.
• Las neuronas sensoriales subsecuentes pasan bilateralmente al colículo inferior (tectum del mesencéfalo) y a los cuerpos geniculados mediales (dien-céfalo).
• Los colículos inferiores se encargan de los reflejos auditivos.
• Algunas neuronas pasan a otros centros (por ejemplo, fascículo longitu-dinal medial, la formación reticular, la médula espinal) para la integración con otros sistemas.
• Las vías ascendentes son componentes multisinápticos, otros son las olivas superiores, cuerpo trapezoide, y el lemnisco lateral. Las fibras comisurales también pasan entre el colículo inferior y los cuerpos geniculados mediales.
• Los axones se proyectan desde el cuerpo geniculado medial a través de la cápsula interna hasta la corteza auditiva en la parte superior del lóbulo temporal en el opérculo inferior, justo debajo de la fisura lateral (territorio de la arteria cerebral media).
Nota: sistema visual: cuerpos geniculados laterales, colículo superior; sistema auditivo: cuerpos geniculados mediales, colículo inferior.
161
Anatomía Funcional
Fig. 23.1. Vías auditivas.
Ejemplos de Refl ejos Auditivos: Cuando se escucha un ruido fuerte
• Los músculos oculares extrínsecos vuelven los ojos hacia la fuente del sonido –conexiones desde el colículo inferior al colículo superior, a los núcleos de oculomotor, troclear y abducens nervios (en el fascículo longitudinal medial, etc.)
• Inspiración súbita y/o exclamación (refl ejo de sobresalto) –conexiones a la médula espinal (tectospinal) y al núcleo ambiguo (tectobulbar).
• Tensión de la membrana timpánica y estabilización del estribo, lo que afecta directamente a la cóclea –conexiones hasta el núcleo motor del trigémino (tensor del tímpano) y núcleo motor del facial (estribo).
• Puede llevar a despertar rápidamente del sueño -conexiones a la forma-ción reticular.
162
Nervios craneales
23.4. Nervio Vestibular, Vías y Reflejos (Fig. 23.2)
Las vías vestibulares están íntimamente relacionadas con el cerebelo. Estas son algunas de las más antiguas vías nerviosas en el reino animal.
Nervio y Ganglio Vestibular: Cerebelo
• Las neuronas sensoriales primarias bipolares se originan en las células ciliadas en el aparato vestibular: sáculo, utrículo, conductos semicirculares. Los cuerpos celulares están en el ganglio vestibular, en el hueso temporal.
• Los procesos centrales pasan en el nervio vestibular, ya sea directamente al cerebelo, o hacia los núcleos vestibulares en el bulbo raquídeo.
• Los impulsos vestibulares pasan al floculo, nódulo, úvula, núcleo fasti-gio –el vestíbulocerebelo es, filogenéticamente, la parte más antigua del cerebe-lo.
Fig. 23.2. Vías Vestibulares.
163
Anatomía Funcional
Núcleos Vestibulares y Conexiones
• Los núcleos vestibulares se ubican en suelo del cuarto ventrículo.
• Las fibras descienden en el tracto vestibuloespinal hacia la médula espi-nal, otras fibras pasan al fascículo longitudinal medial para la integración con núcleos de los músculos oculares.
• Otras fibras van desde los núcleos y pasan al cerebelo (además de las fibras que pasan directamente del nervio vestibulococlear al cerebelo).
• El sistema vestibular proyecta fibras al núcleo ventral posterior del tála-mo y desde que somos conscientes de la estabilidad en el espacio, los impulsos pueden pasar a algunas partes de la corteza cerebral.
Ejemplos de Reflejos Vestibulares
• Los músculos actúan para contrarrestar movimientos no deseados -co-nexiones vestibuloespinal.
• A medida que nos movemos progresivamente en una dirección, los mo-vimientos oculares lentos en dirección opuesta, son seguidos de movimientos oculares rápidos en la misma dirección. Esto es lo que se conoce como nistag-mo. Estas conexiones van hacia los núcleos de los nervios oculomotor, troclear y abducens (en el fascículo longitudinal medial).
• También hay conexiones de las vías vestibulares y el cerebelo hasta la formación reticular (incluso los procesos que controlan la alerta, vigilia y la ac-tivación, si es necesario), incluyendo el centro del vómito en el bulbo raquídeo.
23.5. Notas Clínicas
Recuerde que en el oído interno, el conducto coclear está unido con el sá-culo, utrículo y conductos semicirculares: forman un sistema cerrado que con-tiene endolinfa derivado de los otolitos. Los trastornos cocleares, por lo tanto, pueden afectar el sistema vestibular, y viceversa, de la siguiente manera:
164
Nervios craneales
1. Sordera Conductiva
Esta es la sordera como resultado de defectos en la transmisión de las ondas de sonido en la endolinfa. Puede ser causada por la obstrucción del con-ducto auditivo externo, una gran perforación en la membrana timpánica (redu-ciendo su capacidad de captar ondas sonoras), deterioro del movimiento de la cadena osicular (por ejemplo, líquido en la cavidad timpánica, enfermedad arti-cular osicular, dislocación de la cadena osicular) o fijación de la base del estribo.
2. Sordera Neurosensorial
Esta es la sordera que resulta de la alteración patológica de la cóclea, del nervio vestíbulococlear o de la vía auditiva. Es clínicamente distinguible de la sordera conductiva. Se incluye la sordera de la vejez (presbiacusia).
3. Sordera Nerviosa
La sordera neurosensorial está relacionada específicamente con la enfer-medad del nervio vestíbulococlear o con las vías auditivas. Si las vías auditivas están involucradas, la sordera es raramente profunda debido a las conexiones bilaterales de los núcleos cocleares.
4. Neuroma Acústico
Este es un tumor de las células de Schwann en el nervio vestibular en el ángulo pontocerebeloso. Si el tumor crece en el conducto auditivo interno, se comprimirán los dos nervios, facial y vestibulococlear, causando una sordera nerviosa y, eventualmente, una parálisis facial ipsilateral.
5. Parálisis del Estapedio: Hiperacusia
Esto conduce a una sensación de eco muy peculiar. A pesar de que los sonidos no pueden ser particularmente fuerte (hiperacusia) y no se presenta en las lesiones del nervio facial, puede ser el primer síntoma de la enfermedad (ver Estapedio: hiperacusia en la Sección 11.7).
165
Anatomía Funcional
6. Incapacidad para Localizar Sonidos en el Espacio
Una lesión unilateral de la corteza auditiva, aunque no resulte en sordera profunda (por vías bilaterales), puede conducir a dificultad en la localización de la fuente de un sonido. Esto es socialmente extraño y puede ser peligroso.
7. Arteria Laberíntica
Esta es una rama del sistema arterial vertebrobasilar y entra en el conduc-to auditivo interno para irrigar al nervio VII, VIII y el oído interno. Las lesiones de la arteria, o del sistema vertebrobasilar, pueden causar vértigo e inestabilidad. El estrechamiento de las arterias vertebrales ya sea por aterosclerosis o por osteo-fítos vertebrocervicales, puede provocar estos síntomas al realizar movimientos con el cuello.
8. Nistagmo
Los trastornos del sistema vestibular, el cerebelo, y/o el fascículo longitu-dinal medial en el tronco cerebral, pueden conducir a nistagmo patológico, con movimientos oculares lentos en una dirección seguida por movimientos rápidos en el otro sentido. Se requiere investigación al respecto.
9. Enfermedad del Viajero
Esta condición común ilustra las conexiones de las vías vestibulares y el cerebelo con el centro del vómito en el bulbo raquídeo.
10. Enfermedad de Ménière
Prosper Ménière, médico francés, describe una condición que consiste en ataques de sordera, vértigos y tinnitus (ruidos en la cabeza). Surge de un tras-torno de la endolinfa y sus síntomas reflejan la continuidad de la endolinfa en la cóclea, sáculo, utrículo y conductos semicirculares.
166
Nervios craneales
23.6. Evaluaciones Clínicas
1. Las pruebas simples de diapasones y audiometría distinguen entre la sor-dera del oído externo y medio (conductiva) y la sordera del oído interno y el nervio (neurosensorial). El primero suele ser tratable, en cambio esta última por lo general no lo es.
2. El funcionamiento vestibular puede ser evaluado por:
(A) pruebas actividad eléctrica neurofisiológicas.
(B) una prueba de larga data y que aún se realiza, la evaluación calórica, que consiste en verter agua caliente y fría en el meato auditivo externo. Las corrientes de convección afectan el conducto semicircular lateral que provoca nistagmo. La duración de este, puede ser medida y comparada con los resultados de un sujeto normal.
La mejor y más fácil forma de probar la función del nervio vestíbulo-coclear es enviar al paciente a la clínica de un otorrinolaringólogo, por supuesto, solicitándole de manera educada.
167
Anatomía Funcional
LECTURA COMPLEMENTARIA
Es posible que desee consultar libros de referencia para obtener informa-ción sobre los temas que le interesan. Hay tantos libros disponibles que esta lista es sólo un puñado de los que en total son.
Para anatomía topográfica:
• Standring S et al. Anatomía de Gray. Churchill Livingstone, 2004.ISBN 0443071683.
Para anomalías anatómicas:
• Hollinshead WH. Anatomía para Cirujanos. Vol. 1: La cabeza y el cuello, 3ª edición. Harper and Row, 1982.
• EA Schäfer, Symington J, TH Bryce. Quain Elementos de Anatomía, vol. III, 11ª edición. Longmans, Green and Co, 1909.
Para anatomía del desarrollo:
• Gilbert SF. Biología del Desarrollo. Sinauer Associates, 2003. ISBN 0878932585.
• WJ Hamilton, JD Boyd, Mossman HW. Embriología Humana. The Ma-cmillan Press Ltd, 1975.
Para neuroanatomía detallada:
• ER Kandel, Schwartz JH, Jessell TM. Principios de Ciencia Neural. Mc-Graw-Hill/Appleton & Lange, 2000. ISBN 0838577016.
• SW Ranson, Clark SL. Anatomía del sistema nervioso, 10ª edición. WB Saunders Company, 1959.
• Butler, AB, Hodos W. Neuroanatomía Comparativa de Vertebrados: Evolución y Adaptación. Wiley-Liss, 1996. ISBN 0471888893.
168
Nervios craneales
Para neurología clínica:
• Donaghy M (ed.). Enfermedades Cerebrales del Sistema Nervioso. Oxford University Press, 2001. ISBN 0192626183.
169
Anatomía Funcional
GLOSARIO
AAccidente cerebrovascular 42, 44Acomodación 20, 38, 42, 121, 145, 149, 154, 155Alveolar inferior 79, 80, 83Anosmia post-traumática 131Arco branquial 35, 79, 81, 82, 84, 88, 104, 109, 115, 127Área de broca 99, 101Arteria Carótida Interna 134, 142, 147 Cerebelar posteroinferior 100 Laberíntica 165 Meníngea media 81 Occipital 93, 95 Temporal superficial 81, 84 Estriadas 42Articulación temporomandibular 20, 48, 79Auditivo 81, 84, 85, 87, 107, 109, 111, 122, 155, 159, 160, 161, 164, 165, 166
BBranquiomotor 86Buccinador 37, 46Bulbo 22, 23, 25, 37, 38, 46, 53, 94, 100, 107, 109, 121, 123, 129, 130, 162, 163, 165
CCampo visual 141, 144, 155Canal facial 23, 86, 91, 122Cápsula interna 42, 48, 89, 101, 141, 154, 160Cartilago de Meckel 81Celdillas esfenoidales 72Celdillas etmoidales 71, 72
170
Nervios craneales
Cerebelo 22, 41, 48, 69, 155, 156, 162, 163, 165Cerebelopontino 23, 24, 85, 91, 122, 126, 159, 164Coclear 27, 30, 53, 100, 159, 160, 163, 164 Colículo inferior 23, 24, 146, 160, 161Colículo superior 141, 149, 155, 160, 161Conductos semicirculares 53, 162, 163, 165Corteza motora 41, 42, 43, 48, 101Corteza sensorial 48, 65Corteza visual 141, 143, 154Cuerda del tímpano 81, 82, 87, 88, 89, 119, 121, 122, 125, 126, 127Cuerpo carotideo 103, 104Cuerpo ciliar 122, 154Cuerpo geniculado lateral 23, 53, 154Cuerpo geniculado medial 160
D Diencéfalo 22, 23, 47, 48, 139, 144, 160Deglución 7, 21, 37, 46, 54, 59, 60, 67, 93, 99, 100, 101, 107, 110Duramadre 129, 131
E Enfermedad de Ménière 156, 165Estapedio 21, 37, 46, 86, 88, 90, 164Estatoacústico 159Esternocleidomastoideo 21, 38, 46, 95, 113, 114, 115Expresión facial 35, 37, 46, 85, 86, 87, 88, 99
F Fascículo longitudinal medial 142, 148, 155, 160, 161, 163, 165Fibras parasimpáticas 19, 30, 35, 54, 67, 71, 73, 75, 78, 79, 81, 85, 88, 103, 105, 109, 113, 120, 126, 149Fisura orbital superior 23, 145Fonación 7, 21, 37, 46, 59, 99, 107Foramen Estilomastoideo 87, 89 Magno 26, 114
171
Anatomía Funcional
Mandibular 80 Oval 123 Redondo 23, 75 Yugular 103, 107, 109, 114, 123Fosa interpeduncular 22, 23, 146, 148
GGanglio Autonómico 29 Ciliar 30, 72, 122, 134, 146, 149, 154 Espiral (coclear) 159 Geniculado 49, 55, 77, 82, 86, 89, 92, 126 Glosofaríngeo 49 Ótico 103, 104, 105, 123 Pterigopalatino 75, 76, 77, 88, 122, 126, 128 Parasimpático 30 Sensorial 28, 29, 47, 49, 54, 70 Submandibular 121, 122, 126Glándula Parótida 21, 38, 81, 83, 87, 88, 103, 104, 105, 121, 123 Sublingual 21, 38, 67, 82, 88, 121, 122, 123 Submandibular 67, 82, 88, 121, 122, 123, 128Gusto 67, 75, 77, 79, 82, 83, 85, 89, 104, 117, 119, 125, 128, 129, 130, 131
H Habla 7, 59, 93, 99, 100, 101, 101, 112Hemianopsia 142Herpes 70, 92Hiperacusia 90, 164Hiperreflexia 44Hipertonía 44Hipofaringe 21, 53, 99, 110, 111, 127Hiporeflexia 44Hipotonía 44Hueso temporal 69, 107, 126, 159, 162
172
Nervios craneales
LLámina cribiforme, etmoides 23, 131Laringe 7, 21, 46, 53, 99, 108, 109, 110, 111, 113Latarjet, nervios de 108, 111Lengua 20, 21, 34, 37, 46, 53, 59, 66, 67, 79, 81, 82, 83, 85, 89, 92, 93, 94, 95, 99, 100, 101, 103, 104, 111, 126
MMasticación 7, 20, 35, 37, 45, 52, 54, 59, 65, 66, 67, 69, 93, 100Meato acústico interno 23, 81Meato acústico externo 81, 87, 103, 107, 111, 166Meckel 69, 81Membrana timpánica 79, 81, 87, 89, 103, 107, 109, 122, 126, 127, 161, 164Mesencéfalo 22, 23, 37, 38, 41, 42, 45, 121, 122, 141, 146, 148, 149, 150, 151, 154, 155, 156, 160Milohioideo 45, 66, 79, 80, 84Miosis 20, 38, 121, 122, 135, 145, 154Motoneurona inferior 41, 44, 95, 100Motoneurona superior 41, 43, 44, 89, 101, 148, 149Movimientos oculares 7, 43, 60, 73, 90, 139, 145, 148, 153, 155, 156, 163, 165Músculo ciliar 20, 38, 119, 121, 122
NNasofaringe 77, 99, 126Nervio Abducens 20, 24, 34, 36, 37, 39, 45, 88, 92, 139, 145, 147, 148, 150, 161, 163 Accesorio 21, 25, 36, 46, 59, 60, 97, 113, 114, 115 Alveolar superior 77 Auriculotemporal 79, 81, 83, 84, 105, 121, 123 Bucal 81, 83 Cigomático 76, 87, 121, 122 Ciliares 72, 122, 134, 149 Estatoacústico 159
173
Anatomía Funcional
Facial 44, 49, 54, 55, 59, 66, 82, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 126, 139, 150, 164 Frontal 71 Glosofaríngeo 49, 55, 59, 99, 103, 104, 105, 123, 126 Hipogloso 34, 66, 93, 94, 95 Infraorbital 75, 78 Intermedio 77, 78, 85, 88, 89, 126 Laríngeo externo 111 Laríngeo recurrente 99, 100, 109, 111 Laríngeo superior 100, 107 Mandibular 59, 66, 67, 79, 80, 81, 82 Maxilar 74, 75, 76, 77, 78, 81 Mentoniano 80 Nasal externo 72, 74 Nasociliar 72, 73 Oculomotor 122, 139, 146, 149, 150, 151, 154 Oftálmico 71, 72, 91, 134, 139, 151 Olfatorio 22, 129, 139 Óptico 22, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 154 Petroso 119, 122 Supraorbital 71, 73 Supratroclear 71, 73 Trigémino 24, 27, 48, 49, 54, 59, 67, 69, 70, 71, 73, 77, 89, 105, 120 Troclear 20, 24, 34, 36, 37, 39, 43, 45, 71, 73, 139, 145, 146, 147, 148, 150, 157, 161, 163Neuralgia del trigémino 70Neuroma acústico 92, 164Nistagmo 156, 157, 163, 165, 166Núcleo Ambiguo 37, 39, 54, 99, 100, 105, 109, 112, 113, 115, 161 Edinger-Westphal 36, 38, 39, 119, 121, 122, 146, 149, 154, 155 Motor del facial 36, 43, 46, 86, 88, 150, 161 Motor dorsal del vago 36, 109, 121, 123 Pretectal 140, 141, 149, 154, 155 Salivatorio inferior 39 Salivatorio superior 39 Tracto Solitario 125
174
Nervios craneales
OOftalmoplegia 156Oído, dolor referido al 83Órgano de Corti 159Orofaringe 21, 53, 99, 103, 104, 126
P Paladar 45, 53, 74, 75, 77, 78, 79, 89, 99, 110, 126, 134Paperas 83Papiloedema 152Parálisis Bulbar 95, 99, 100, 101 De Bell 91 Pseudobulbar 99, 101Pirámide 23, 25, 93Plexo Esofágico 108 Faríngeo 99, 103 Mientérico 108, 109, 121, 123 Timpánico 123Presión intracraneal aumentada 143, 149, 150, 151Prosencéfalo 22, 23, 129, 139, 143Pterion 42, 101 Ptosis 74, 78, 135, 149, 150Puente 23, 24, 37, 38, 45, 46, 69, 73, 82, 121, 148Pupila 119, 122, 133, 135, 141, 145, 149, 151, 153, 154, 155, 156
R Radiación óptica 141, 143, 154Reflejo Corneal 73, 74, 91, 92, 156 De sobresalto 161 Del vomito 163, 165 Pupilar a la luz 141, 153, 154, 155, 156 Vestibular-ocular 156Retina 53, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 154
175
Anatomía Funcional
Rinorrea 131Rombencéfalo 22, 23
S Sacádicos, movimientos 155, 156Seno cavernoso 71, 75, 134, 145, 146, 147, 151Simpatectomía cervical 135Síndrome Benedikt 149 Frey 127 Gradenigo 151 Horner 135 Ramsay Hunt 92 Wallenberg 100 Weber 149Sistema Nervioso simpático 133, 135, 151 Sensorial somático 31 Visceral motor 31 Visceral sensorial 31, 53, 75, 77, 89, 104Somita 26, 33, 45, 46, 94, 148Sordera 91, 92, 164, 165, 166Succión 66, 91
TTectum 155, 160Telencéfalo 22, 23Tensor del tímpano 20, 37, 45, 79, 161Test calórico 166Tipos de fibras 26Tracto solitario 28, 49, 53, 54, 55, 75, 77, 82, 86, 89, 99, 104, 110, 125, 130Trapecio, músculo 21, 38, 46, 95, 113, 114, 115Tubo neural 22, 31
176
Nervios craneales
VVagotomía 107, 111Vena yugular interna 107Ventrículo 31, 88, 141, 144, 160, 163Vestibulocerebelo 162Visual 139, 140, 141, 142, 143, 144, 149, 152, 153, 154, 155, 159, 160
