7ª Xarrada FarmacològicaGM-SVMFiC

La cultura del medicament a

La Gran Bretanya

L’APS britànica a cop d’ull

1. Public Primary Care for everybody, including politicians, high court judges and novelist like Ian Mc Ewan

2. Accountability / Transparency

3. Clinical Governance, real team-work

4. Strong feed-Back between Consultants and General Practitioners (GP)

5. The GP is the very "gatekeeper" of the system, and the most respected one. Dignified work and self-satisfied

6. Great role of Nurses: sometimes can do the same thing as the doctor do, even the whole surgery and prescribe every kind of medication

7. No civil servants, at all…

8. The clinical decisions follow the money

(Letter to Luís Carrascosa)

Despesa sanitària total en la OCDE (En percentatge del PIB)

8,4

8,1

5,7

16,0

11,0

8,5

8,7

8,9

10,4

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

EEUU

Francia

Alemania

OCDE

Italia

España

Reino Unido

Japón

Turquía

(%)Font: El País, 12 d’abril de 2010

Despesa sanitària total en en relació PIBen diferents països de l’OCDE

8,8

9,39,6

9,8 9,8 9,9 10

13,2

13,9

14,715,1 15,2 15,2 15,3

8,48,8

9,810

9,7

9,18,7

9,6 9,710

10,9 1111,2 11,1

7,2 7,2 7,3

8,1 8,2 8,3 8,48,8 8,8

9

9,710 10,2 10,2

7,27,5 7,6 7,7

8 8,28,4

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

%

Canadá

GB

Portugal

España

Francia

Noruega

EEUU

Fuente: OCDE 2007. Factores que influyen en el gasto. Joan Costa Font. Jano 2009: 1.731:33-37.

Despesa sanitària per càpita(Euros per habitant)

1.827

1.816

420

4.957

2.449

1.939

2.029

2.035

2.440

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

EEUU

Francia

Alemania

Reino Unido

OCDE

Italia

España

Japón

Turquía

EurosFont: El País, 12 d ‘abril de 2010

Les majors economies mundials en 2011 PIB en paritat de poder de compra

(En milers de milions de dòlars)

2.293

2.233

2.204

1.811

1.658

1.541

1.395

1.381

1.102

15.227

11.174

2.355

3.048

4.417

4.447

China

EEUU

India

Japó

Alemanya

Rússia

Brasil

GB

França

Itàlia

Mèxic

Corea del Sud

Espanya

Canadà

Indonèsia

Font: El País, 17 d ‘abril de 2011

La despesa farmacèutica en Europa i Amèrica del Nord (Porcentatge sobre la despesa sanitària total)

http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_48155_FICHERO_NOTICIA_65971.pdf

14,715,1

15,515,9 16,2

16,7 17 17,3 17,317,7 17,5

9,810,3

11,211,7 12

12,4 12,5 12,5 12,4 12,6

9,1 8,9 8,99,5 9,3 9,4 9,2 9,4 9,1

8,57,9

16,416,9

17,718,2

18,8 18,7

16,5 16,6 16,4 16,4

20,8 2121,5 21,3 21,1

21,8

22,9 22,8 22,9

21,7

23,823,4

22,423 23,3

21,4

22,321,9

21,3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

25

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

%

Canada

Portugal

España

Francia

Noruega

EEUU

Font: Informe Anual del SNS 2007. OCDE

Organització de l’APS (1)

NHS paga als Primary Care Trusts (PCT) (equivalent als nostres departaments) per que organitze l’APS AP de una zona que pot ser més o menys àmplia. A la regió de Liverpool hi ha 4 PCT que cobren en funció dels habitants als qui ha d’atendre.

Primary Healthcare Centres (PHC) depenen del PCT. Cobren del PCT en funció dels habitants assignats (segons característiques

dels pacients, edat, sexe, morbilitat, immigració, pacients en residències,… A més a més assigna un pressupost addicional si es presta algun servei

addicional: Out-of-hours Infiltracions Cirurgia menor Atenció al viatger Screening c. cérvix,….

A més,assigna el pressupost en funció dels resultats del QOF

Organització de l’APS (2)

Primary Healthcare Centres (PHC)

Estan constituïts per empreses de mida i composició variable Un GP-una empresa Diversos GP d’un Centre de Salut es constitueixen en una empresa (partners) Una empresa privada contracta als GP

Reben una assignació anual per habitant que cobreix Sou de tot el personal del centre (GP, locums, nurses, staff, practice manager, ...) Lloguer o compra del local del CS Manteniment de les instal·lacions Manteniment dels CS (llum, calefacció, aigua, impostos, material i equipament de les

consultes).

No paguen (paga el PCT directament): El cost de les medicines que prescriuen Les interconsultes (referrals) Les proves complementàries Els ingressos hospitalaris El servei d’ambulàncies

El QOF-2009/2010 (Quality Outcame Framework)

Indicadores de la calidad clínica Seguimiento de la epilepsia Seguimiento de la FA Atención a pacientes con discapacidad Atención al tabaquismo Cuidados paliativos Seguimiento de la IRC, asma, IC, Ictus, obesidad, etc …

Indicadores de la calidad de la organización Calida del registro Registros de pacientes Educación y formación continuada Gobernancia clínica

Indicadores de servicios complementarios Screennig de cáncer cervical Seguimiento del niño sano Seguimiento del embarazo Contracepción y atención sexual

Indicadores de la experiencia de los pacientes Encuestas a los pacientes Tiempo de espera

Els metges

GP: General Practitioner GP GPsi Locum Registrar

House Officer (F1, F2) Registrar GP (3 años)

Consultants: only in hospital (even paediatricians)

Un dia normal en la consulta del GP

8,30-9 hs: preparation, cuppa, paperwork

9-11 hs: face-to-face visits (10-12 pt)

11-12,30 hs

Phone Calls (1-2 pt)

Paperwork

12,30-13,30: home visit

13,30/14,00-14,30: lunch

14,30-16,30 hs: face-to-face visit (10-12 pt)

16,30-18,30: Phone Calls (1-2 pt)

Paperwork

(Les guàrdies són voluntàries i en cap de setmana: 50 lliures/netes/hora)

Infermeria

Practice Nurse Practice Nurse Prescriber

Training: 6 months

Nurse Practitioner Post-graduate degree: 3 years

Community Matron Fall Nurse, COPD Nurse, HF Nurse, DM Nurse, Incontinence

Nurse,…

Health Visitor Healthy Child, in practice, at home..

District Nurse

Un día en la consulta d’una Nurse PractitionerMotius de consulta (1/15 minuts) ( 1)

1. Vaginal discharge (offensive) in a 25 y-o-w

-Take sample

-Empirical treatment

2. DM control (6-12 months)

-Ask and review BT, referral for eye-clinic, sensitivity

-Review medication: note to the GP

3. Review Asthma: 2 y-o

-Referral for pediatric consultant

-Tickle QOF

4. Review Vaccination Status

5. Pielonefritis in a 62-y-ow

-Dip Stick: +

-Consultation with GP

-Referral to Hospital

Un día en la consulta d’una Nurse PractitionerMotius de consulta (1/15 minuts) ( i 2)

6. Review Asthma: 19 y-o-w

-Check Test, Peak Flow

-Modify medication

-QOF

-Delivering Peak-flow chart

-Delivery script

7. Review HTA

-Consultation with the GP

8. Amenorrhea 27 y-o-w

-4 months after delivery

9. Black-out 53 y-o-m

-Check constant, fill BT

Medicaments (generalitats 1)

La població prefereix autotractar-se d’entrada en el cas del símptomes menors per dues raons:

Educació sanitària (el NHS se n’encarrega) Els medicaments OTC son més barats que els de

prescripció: P.e.: Paracetamol

OTC: 2-3 lliures. In script: 7,2 lliures/item

Medicaments (generalitats 2)

Fer receptes i lliurar-les és senzill

Sistema ràpid i altament organitzat Recepta simple

Una altra recepta és possible

Medicaments (generalitats 3)

Prescripció delegada: No s’enten el concepte, ni on està el problema. Els “consultants” no fan cap recepta, però sempre

informen per escrit del diagnòstic, el tractament i el seguiment.

El pacient surt de l’hospital amb la medicació per a una mitjana de 5-10 dies.

Medicaments (generalitats i 4)

Visat d’ Inspecció: no existeix Medicaments d’especial control (RAG-List) Suplements (Nurse district / Community Matron) Bolquers (Incontinence Nurse)

Llista de medicaments RAG (red-ambar-green)Prescribing responsability MidMersey District (NHS)Red: only hospital prescription. Ambar: hospital initiate the prescription . Green: hospital and primary care can initiate

the prescription

Red Ambar Ambar*

Calcitonina +

Memantina +

Teriparatida +

Isotretinoína oral y tópica +

Antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina, risperidona, amisulpirida, aripripazol)

+

Donazepilo, galantamina, rivatagmina +

Disulfiran +

Exenatida +

Tacrólimo +

Litio +

Melatonina +

Metilfenidato +

Sulfazalazina +

Ac ibadrónico+

Hidrocloroquina+

Ciclosporina+

Análogos del GnRH+

Aurozina

Costos de la prescripció per al pacient

Paguen 7,20 lliures per prescripció, siga el que sigaPaguen 7,20 lliures per prescripció, siga el que siga

Excepcions del pacient Edat:

<16 anys no paguen >60 anys no paguen

Aturats: no paguen Receptors d’algun tipus de “benefit”/”allowance”: no paguen. Targetes pre-pagament

Excepcions per certes condicionsExcepcions per certes condicions Hipotiroïdisme / Mixedema DM Càncer Embarassades Contraceptius…

Medicines management

“Medicines management”: “Facilitating the maximum benefit and minimum risk for

individual patients” Optimizar el régimen terapéutico Facilitar la adherencia Organizar el suministro y apoyo administrativo Monotorización y feed-back del sistema

“Concordance”:Proceso de prescripción y toma de la medicación basado en la

asociación (“paternsihp”) médico-paciente

“The consultation is an expert meeting: the patient expert in himself and the doctor, expert on medicine”

“White-coat concordance”: 90% patients

Medicines management

Acute medication: Blue Book

Repeat Prescription Repeat Dispensing

Els venedors de la indústria: no existeixen o no es veuen als centres de salut

Prescripció Alguns exemples

Prescripció per principi actiu a GB: 83% (2006)

Escassa variabilitat prescriptiva

Prescripció segons l’Oxford Book i el BNF (Adults, Children)

Mucolítics: no solen prescriure’s

Venotónics: no existeixen

SISADOA: no es prescriuen

Antitussius, antihemorroidals, laxants, antiàcids, antigripals, paracetamol,

ibuprofeno: no es prescriune

Vía IM: mai no s’utilitza

Us d’AD i ansiolítics:

IBP: Lansoprazol, omeprazol

Hirsutisme: ciproterona, eflortinina gel

Analgèsics: paracetamol, ibuprofè, naproxé, codeïna, buprenorfina, fentanilo,

sulfat de morfina

Us de genèrics a EuropaPorcentatge sobre el mercat total de prescripció (2006)

-Anónimo. Generic Medicine in Europe. European Generic Medicines Association. Acceso: abril de 2010. Disponible en:

http://www.egagenerics.com/gen-geneurope.htm

50

70

5855

58

34

10

4238

13

18

1315

13 128

60

33 3228

24 24

18 1814 13

11 108 7 6 5 4

78

59

64

80

38383939

49

0

10

20

30

40

50

60

70

80

(%)Envases Importe

Alguns exemples de la prescripció

Gastroprotecció: el pacient mai la demana

EPOC/asma: corticoides orals 7 dies, mai IM

Vitamina D sola

Ginger per als vòmits de l’embaràs

Quinina per al les rampes nocturns

Oil pippermint per el SCI

La cultura d’ús dels antibiòtics

“La mejor manera de tratar un catarro, la tos o el dolor de garganta es ingerir mucho líquido y descansar. Los catarros pueden durar incluso dos semanas y pueden cursar con tos y expectoración. Existen múltiples medicamentos de mostrador que pueden ser útiles para aliviar estos síntomas, como por ejemplo paracetamol. Consulte con su farmacéutico. Si la tos dura más de tres semanas, presenta fatiga, dolor torácico o padece algún problema en el pecho, acuda a su médico”

(Folleto: Get Well Soon Without Antibiotics

“The best new is that he dosen’t need antibiotic”.

(A mother’s remark)

Medicaments. Alguns exemples

Us d’ATB: Quinolones: mai no es prescriuen

Cefalosporines i amoxi-clavulànic: raríssimes

Per a la pneumònia, sinusitis i OMA tractable:

amoxicil·lina 500/8hs ( si alergia: doxicliclina) Per a la ITU: timetropin 3-7 dies (dones/homes)

Per a les infeccions de la pell: flucoxacilina

Conjuntivitis: cloramfenicol en gotes Utilitzen sovint la prescripció diferida d’ATB, en especial el

cpa de setmana i el “stanb-by treatment” (WI, COPD)

Ansiolitics i antidepressius

Ansiolítics

Gran resistència a prescriure ansiolítics, es prefereix

prescriure prometacina i en casos extrems diazepam 2 mg

durant 7-10 dies, alguna vegada tepazepam.

Consum estable

Antidepressius

Consum en augment

Variabilitat en la prescripció de fàrmacs

Variabilitat en la prescripció de fàrmacs

IECA i ARA2

ARA-2

Estatines

Estatines

Simvastatina Consum segons dosi

Simvastatina Consum segons dosi

Medicaments OTC

Tos: Xarops (Syrups) amb glicerol, mel, dextrometorfan (7,5 mg/5 ml), levomentol… (mai amb

codeïna) Calmants:

Paracetamol 500 Paracetamol amb codeïna (500/30) Ibuprofeno amb codeína (200/12,5) Ibuprofeno 200 Diclofenac 50 Naproxeno 250 AAS 300

Medicaments per a l’acidesa Almagato (Gavisan)

Restrenyiment Bisacodilo (Dulcolax ®) Sena (Senakot®)

Diarrea Loperamida sola o amb simeticona (Imodium ®)

Hemorroides: Pomades amb lidocaïna i alantoïna

Fiebre del fenc Loratadina 10 mg Cetirizina 10 mg

Medicaments per a deixar de fumar Pegats i xiclets de nicotina

Good Practice Foundation

La reforma que ve: el Commissioning

La enèssima reforma que ve

Series: Bad science

“Evidence supporting your NHS reforms? What evidence, Mr Lansley?” http://www.guardian.co.uk/commentisfree/2011/feb/05/lansley-use-word-evidence

The NHS has had 15 reorganisations in 30 years. Crucial data on whether any have worked is woefully lacking

Are GP consortiums better than primary care trusts (PCTs) for commissioning? ... If your reforms are a matter of ideology, legacy, whim and faith, then, like

many of your predecessors, you could simply say so, and leave "evidence" to people who mean it.

Ben Goldacre. The Guardian, Saturday 5 February 2011