NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON

Dr. Banu Salepçi

NIMV Nedir

Spontan solunumu olan hastada; hasta tetiklemesi ile çalışan,

entübasyon gerektirmeyen maske ile uygulanan volüm veya basınç

hedefli ventilatör kullanımı

NIMV Kullanım Alanları

1- Akut Solunum YetmezliğiObstrüktif Hastalıklar KOAH, Astım Kistik fibrozis Üst havayolu obstrüksiyonu OUAS ve OHSHipoksemik Solunum Yetmezliği ARDS, Pnömoni, Travma Akut pulmoner ödem İmmün yetmezlik

NIMV Kullanım Alanları

Restriktif hastalıklar

Postoperatuar hastalıklar

Entübasyona uygun olmayan hastalar

NIMV Kullanım Alanları

2- Postakut durumlar

IMV’dan NIMV’a geçiş (Weaning) Erken ekstübasyon Post-ekstübasyon yetmezliği Akut solunum yetersizliği tedavisine NIMV

ile başlanan hastalar KKY ve CVA gibi durumların postakut

dönemi

NIMV Kullanım Alanları

3- Evde uzun süreli kullanım

Restriktif torasik hastalıklar

Santral hipoventilasyon

Kronik obstrüktif pulmoner hastalık

Kardiojenik pulmoner ödem-NIMV

Toraks içi basınç artar Kalbe venöz dönüş azalır Sol ventrikül ön yükü azalır Sol ventrikül transmural basınç azalır Sol ventrikül ard yükü azalır Kalbin iş yükü ve oksijen tüketimi azalır EF ve kalp debisi artar

Astım / KOAH - NIMV

Solunum kaslarının iş yükünü azaltır İnspiratuar adele yorgunluğunu azaltır Alveoler ventilasyonu arttırır TV artar CO2 eliminasyonunu sağlar Solunum sayısını azaltır

Hipoksemik solunum yetmezliği-NIMV

PEEP (CPAP) uygulaması

Alveoler recruitment’ı sağlar V/Q oranını düzeltir Şantları ortadan kaldırır FRC’yi arttırır Mikro-makro atelektazileri önler

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

Solunum sayısı >25 / dk

pH: 7.30 - 7.35

PaCO2: 45 - 60 mmHg

Yardımcı solunum kas kullanımı

Noninvaziv Ventilasyon Modları

CPAP BİPAP BİPAP / ST AVAPS PAV ASV

Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (CPAP)

Pozitif end ekspiratuar basınç (PEEP) ile aynı anlamda

İnspirium ve ekspiriumda aynı basıncı uygular

Oksijenasyonu arttırmak için kullanılır Genellikle 5-15 cmH20 arasında basınç

gerekir (ARDS’de 20 cmH20) OUAS ve akut kardiojenik ödemde kullanılır

CPAP Basınç-Zaman Eğrisi

BİPAP

İnspiriumda yüksek (IPAP), ekspiriumda daha düşük basınç (EPAP) uygular

IPAP – EPAP farkının en az 10 olması istenir

BİPAP Basınçları

BİPAP S/T

BİPAP’tan farklı olarak IPAP ve EPAP basınçlarının yanı sıra belli frekansta solunum sayısı ayarlanır

Normalde hastanın soluğu ile tetiklenen cihaz hasta nefes almadığı zaman (örn. santral apne) önceden belirlenen frekansa göre hastayı solutur

Average Volume Assured Pressure Support(AVAPS)

Volüm garantili basınç desteği sağlar

Hastanın ihtiyacı olduğu düşünülen tidal volüm önceden belirlenir ve ayarlanır

EPAP sabit kalır, max inspiratuar basınç ayarlanır

Cihaz, hedeflenen tidal volüme ulaşabilmek için gerekli IPAP basıncını hesaplayarak her solukta en fazla 1 cmH20 olmak üzere arttırırır

Orantılı Destek Ventilasyon (PAV)

Hasta –ventilatör uyumunu arttırır Hastanın eforuna orantılı olarak basınç

uygular İstenen akım veya volüm önceden ayarlanır EPAP ve max inspiratuar basınç önceden

ayarlanır Cihaz, seçilen volüm veya akımı sağlamak

için hasta eforuna göre basınç desteği uygular

Philips V60 Ventilatör

ResMed VPAP ST Cihazı

• Vsync ve Ti control özelliklerine sahip

• Easy-breath teknolojisine sahiptir

ResMed VPAP III ST Cihazı; • Spontan, spontan/timed, timed ve CPAP modları içerir• Basınç aralığı 2-30 cmH20• Düşük volüme karşı alarm sistemine sahip• Düşük, orta ve yüksek olmak üzere 3 seviyeli duyarlılıkla tetiklenir• Ekranda inspirasyon süresi, I/E oranı, solunum sayısı ve tidal volüm görülür

Weinmann Ventilogic LS

KOAH’ta NIMV Endikasyonları

PH =725 - 7.35

PaCO2> 45 mmHg

Solunum sayısı >25 / dk

Yardımcı solunum kas kullanımı

KOAH’ta NIMV Ayarları IPAP ; 8- 10 cmH20 basınçta başlanarak pH ve

PaCO2’ye göre 2’şer arttırılarak 20 ve üstü basınçlara çıkılabilir ( max 30)

EPAP (PEEP); 4-5 cmH20 ayarlanır. Hipoksemiyi yenmek için max 8 cmH20 basınca çıkılmalıdır

Basınç desteği ( IPAP- EPAP); 10 cmH20 basınç altına düşmemeli

Rise time ; 0.05 – 0.1 sn İnspirium zamanı < 1 sn İ / E ; 1/3 – 1/4

Astım ve MV Endikasyonlar

PEF < % 50 – 60 SS > 30/ dk KTA > 120 / dk PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg SaO2 < % 90 Pulsus paradoksus > 25 / dk

Astım ve MV Ayarlar

FiO2 ; SpO2 > % 94 olacak şekilde TV < 8 ml / kg SS ; 8 – 14 / dk İ / E ; 1/ 4 – 1 / 5 İnspiratuar akım ; 60 – 80 L / dk PEEP ; en fazla oto-PEEP’in %80’i

olacak şekilde

Astımda NIMV uygulaması için az sayıda çalışma var

Weaning (IMV’dan ayırma) için ve entübasyonu engellemek için kullanılabilir

ARDS ve MV

ARDS Akut solunum yetmezliği PaO2 / FiO2 < 200 Akciğerde bilateral infiltrasyon Pulmoner Wedge basınç < 18

mmHg

ARDS ve MV Ayarlar TV ; 5-6 ml / kg

PEEP ; 5 – 8 ile başlanıp 8 – 10 cmH20’ ya kadar çıkılabilir

Plato basınç ; 30 cmH20’yu geçmemeli

İ / E ; 1/2 - 1/3

FiO2 < % 70 ( PaO2; 58 – 60 mmHg,SaO2 >% 90 olacak şekilde)

SS ; 18 – 22 / dk

Obezite–Hipoventilasyon ve MV

TV ; 8 – 10 ml / kg

SS ; 12 – 15 / dk

IPAP ; 30 cmH20 basınca kadar çıkılabilir

EPAP ; 10 cmH20 basınca kadar çıkılabilir

Kifoskolyoz ve MV

TV ; 10 ml / kg

IPAP ; 20 – 35 cmH20

EPAP ; 2 – 5 cmH20

NIMV Kontrendikasyonları Kalp ve solunum durması Bilinç kaybı Solunum dışı organ yetmezliği1. Ciddi ensefalopati2. Hemodinamik instabilite (Şok….)3. Stabil olmayan hemodinamiye yol açan kalp hast4. Ciddi üst GİS kanaması Öksürük ve yutma fonksiyonları bozukluğu

nedeni ile üst havayollarının korunamaması Üst havayolu obstrüksiyonu Yüz cerrahisi, yanıkları ve travma

deformitesi

NIMV için Uygun Olmayan Hasta

Kooperasyon eksikliği (Ajite veya konfüze hasta)

Özofagus cerrahisi Aşırı sekresyonu olan hasta Kontrol edilemeyen kusma Eşlik eden pnömoni, obezite, kardiak

hastalıklar Ciddi solunumsal asidoz ( pH < 7.20, PaCO2

> 90 mmHg) APACHE II AKG’ları 1-4 saat içinde düzelmiyor ve

hipoksemi devam ediyorsa

NIMV’da karşılaşılan sorunlar

Hasta seçiminin iyi olmaması Ventilatör ile ilgili sorunlar Maske ile ilgili sorunlar ( Maske

intöleransı, kaçaklar) Yeniden solunum Öksürük ve sekresyon retansiyonu Gastrik distansiyon Ajitasyon

Ventilatör ile ilgili sorunlar

Hasta – ventilatör uyumsuzluğu Ventilatör intöleransı Yeterli ventilasyonun

sağlanamaması Uygun olmayan ventilatör ayarları Ventilatöre aşırı bağımlılık

Maske ile ilgili sorunlar Kaçaklar ; İnspirium süresinin uzamasına

yol açarak oto-PEEP’i arttırır (0-6 L/dk kaçak; maske çok sıkı, 7-25 L/dk; uygun, 26-60L/dk; aşırı kaçak)

Burun kökünde ülserasyon Ağız ve burunda kuruma Oro-nazal maskeler ile gastrik distansiyon

(TV veya basınç azaltılır) Oro-nazal maskeler ile kusmuk aspirasyonu

Yeniden Soluma (CO2)

Oro-nazal maske ile, insp ve eksp’u aynı hortumdan yapan ventilatör kullanımı ile ve EPAP< 4 cmH20 iken görülür

EPAP > 4 cmH20 olarak ayarlanır

Ekshalasyon valfi kullanılmalıdır

NIMV Komplikasyonları

Aspirasyon pnömonisi Ciddi persistan hipoksemi Hipotansiyon Persistan hiperkapni Hipokapni ve respiratuar alkaloz Kardiak / respiratuar arrest

Aspirasyon Pnömonisi

Hastanın başı > 30 derece olmalıdır

Gastrik drenaj yapılmalıdır

Nazogastrik sonda takılmalıdır

Persistan Hipoksemi

O2 akım hızı arttırılmalıdır

O2 blenderli ventilatörler kullanılmalıdır

EPAP arttırılmalıdır

İnspirasyon süresi uzatılmalıdır

Hipotansiyon

Yeterli sıvı desteği sağlanmalıdır

Basınç azaltılmalıdır

Oto-PEEP ihtimali düşünülmelidir

Persistan Hiperkapni

Yetersiz inspiratuar akıma bağlı olabileceği için IPAP arttırılmalıdır

Aşırı oksijenizasyon kontrol edilmelidir

Kaçaklar ve hasta-ventilatör uyumu gözden geçirilmelidir.

Hipokapni ve Respiratuar Alkaloz

IPAP, TV, SS kontrol edilerek yüksekse düşürülür

Ventilatör durdurularak daha düşük basınç ve TV ile yeniden başlanır

NIMV’da başarıyı etkileyen faktörler

Yüksek PaCO2 pH ; 7.25 – 7.35 1 saat sonra pH, PaCO2 ve SS’da

düzelme (SS ve PaCO2’de % 20 azalma)

Hasta – ventilatör uyumu

Kronik Solunum Yetmezliğinde NIMV

(Hipoksemik, Hiperkapnik)

KOAH etkili olabilir Parenkimal akciğer hastalığı etkili olabilir Nöromüsküler hastalıklar ETKİLİ Göğüs duvarı hastalıkları ETKİLİ Uyku ile ilgili solunum bozuklukları ETKİLİ

Hiperkapni artıkça başarı artma eğilimi gösteriyor.

55-60 mm Hg altında başarısı gösterilememiş.

Uyku apne sendromu varsa başarılı.

NIMV Kronik Kulanım KOAH

Restriktif akciğer hastalığı -NIMV

Restriktif akciğer hastalığında NIMV başarısı %92 olarak bildirilmektedir.

Solunum yetmezliğine yol açan idiopatik pulmoner fibrozis gibi geriye dönüşümsüz bir patoloji varsa NIMV önerilmemektedir.

S.Mehta, NS Hill. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-577.

SGK Ödeme Koşulları 2012 Haziran Resmi Gazete

Restriktif akciğer hastalığı BİPAP-S

a) PaCO2 ≥ 45 mmHg veya

b) En az 2 lt /dk akım hızında nazal O2 desteği altında O2 saturasyonunun 5 dk süreyle kesintisiz  ≤ %88 veya

c) İlerleyici nöromüsküler hastalıklar için maksimal inspratuar basınç (MİP) ≤ 60 cm H2O veya FVC  ≤  %50,

BPAP-S cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.

Obstrüktif Akciğer Hastalığı – BİPAP / S Uygun bronkodilatör ve O2 tedavisine rağmen; 

a) PaCO2  ≥ 55 mmHg veya

b) PaCO2 50 ve 54 mmHg arasında ise en az 2 lt /dk O2 altında noktürnal O2 saturasyonunun 5 dk süreyle kesintisiz  ≤  %88 veya

c) PaCO2  50 ve 54 mmHg arasında olup, bir yılda ikiden fazla hiperkapnik atak nedeniyle hastaneye yatırılan,

BPAP-S cihazı bedelleri Kurumca karşılanır. (hasta solunum fonksiyon testi yapamıyorsa bu durum sağlık kurulu raporunda açıkça belirtilecektir.)

BİPAP ST Cihazı BPAP- S cihazı için tanımlanmış kriterlere ek

olarak inspirasyon basınç yüksekliği (İPAP ≥ 20 cm H2O) veya

Yoğun bakımda izlendiği dönemlerde apne saptanan hastalarda,

BPAP-S/T cihazı bedelleri Kurumca karşılanır.

NAZAL MASKELER

ORO-NAZAL MASKELER

Ultra Mirage Oro-Nazal Maske

Bağları tutan klipslerUygun pozisyonu sağlayan mek.

CO2 çıkışını sağlayan portlar

O2 kanülü bağlanan port

Enerji kesildiğinde açılan valf

360 derece dönebilen dirsek

Mirage Quattro Oro-Nazal MaskeAyar mekanizması

CO2 çıkışını sağlayan portlar

Genişleyerek ağız ve burunabasıncı engelleyen odacık

Hortumla bağlantı sağlayan araparça

360 derece dönebilen dirsek

Ultra Mirage Nazal MaskeAlına temas eden yastıklar

Ayar mekanizması

CO2 çıkışını sağlayan sistem

Hortuma bağlanan ara parça

Oksijen bağlanan ara parça

O2 kanülünün bağlandığı port

CO2 çıkışını sağlayan port

Hortum ve Aksesuarlar

Aksesuarlar