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NORMA TECNICA ATENCIÓN CURATIVA
DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
(TRYPANOSOMIOSIS AMERICANA)
PERU - 2005
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. CONTEXTO Y NORMAS GENERALES
3. CONCEPTOS BÁSICOS
4. FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
5. DIAGNÒSTICO
6. MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
7. MANEJO DEL CRÓNICO INDETERMINADO
8. MANEJO DEL CRÒNICO CARDIACO/DIGESTIVO
9. TRATAMIENTO ETIOLÒGICO
10. MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y RECOMENDACIONES GENERALES
11. FICHA CLÍNICA
12. BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis Americana es una de las más importantes enfermedades trasmitidas por artrópodos en el Hemisferio Oeste, principalmente en México, América Central y Sudamérica, En la actualidad se estima que hay alrededor de 90 a 100 millones de personas en riesgo de adquirirla y 16 a 24 millones de personas infectadas; de éstas el 60% no tienen signología y el 40% presenta signología y sintomatología: de estos últimos 27% con compromiso cardiaco, 3% con compromiso digestivo, 8% con manifestaciones cardiacas y digestivas y una pequeña porción con compromiso del sistema nervioso central, autonómico y periférico. En el año 2,000 hubo 21,000 muertos por esta dolencia y 200,000 nuevos casos/año.
En América del Sur se ha estimado 16 millones de personas infectadas y 90 millones de expuestos a infección por T. Cruzi. Por sus graves consecuencias sobre la salud y repercusiones socio-económicas constituye un problema de salud pública que está muy relacionado con el desarrollo económico y social.
En el Perú, existe un 9% de endemia de esta enfermedad, con 600,000 infectados y 7 millones
de personas en riesgo de adquirirla (34% de la población total).
La macro-región sur del país (Arequipa, Moquegua, Tacna, Ica, Ayacucho y Apurímac) donde existen alrededor de un millón de personas expuestas a la enfermedad, esta es considerada la principal zona chagásica; sin embargo, también se han reportado casos en la vertiente nor-oriental y centro-oriental de los Andes (Cajamarca, Amazonas, San Martín y Ucayali).
Se reconoce al Triatoma infestans, como el único vector comprometido con la enfermedad de Chagas en la macro región sur, conocido popularmente como chirimacha, el cual se encuentra disperso en el 9.0% de la superficie nacional (119,228.75 Km2). Alrededor de 600,000 habitantes residen en esta área de riesgo (2.0% de la población nacional) y se estima que 160,000 viviendas se encuentran infestadas por el vector (1)
Diversos estudios de vigilancia serológica muestran índices de infección humana que varían entre 0.7 a 12% según distritos (1) Por otro lado la tasa de infección en bancos de sangre fluctúa entre 3.0 y 12.0%. (1)
Debemos recordar que los vectores más importantes son el Triatoma infestans para el sur y el Panstrongylus herreri para el norte. El parásito responsable es el Trypanosoma cruzi que a su vez tiene tres tipos morfológicos, el e
pimastigote: que se desarrolla en el intestino del Triatoma infestans y es móvil; el trypomastigote que se encuentra en la sangre, es muy móvil y es la forma como se fagocita; y el amastigote que es el tipo intracelular, inmóvil y se presenta en forma de nidos.
El grado de avance del Plan de Eliminación del Triatoma infestans e interrupción de la tripanosomiasis transfusional que se desarrolla en los departamentos del sur del país requieren de una mejor capacidad diagnóstica y fortalecimiento del manejo clínico terapéutico de las personas infectadas por Trypanosoma cruzi y las portadoras de síntomas, por lo que el presente instrumento tiene como objetivo el estandarizar las normas de atención médica para el diagnóstico precoz y tratamiento etiológico oportuno de la enfermedad de Chagas. En los últimos años, el concepto terapéutico de la enfermedad de Chagas ha variado y según diversas experiencias, la eficacia de los tratamientos anti-T.cruzi puede alcanzar niveles exitosos hasta 12 ó 15 años posteriores a la infección.
La garantía de calidad en los procesos de atención médica (diagnóstico, manejo y tratamiento) tiene que ver en buena parte con la estandarización de normas y procedimientos. El sistema de referencia y contra-referencia que se está implementando en el Perú exige que, tanto el médico del Centro o Puesto de Salud como el especialista del Hospital II o III, actúen con criterios comunes y que el médico de periferia esté en
condiciones de conducir un sistema de seguimiento adecuado para el paciente contra-referido.
AREA ENDEMICA-ENFERMEDAD DE CHAGASPerú- 2004
2. CONTEXTO Y NORMAS GENERALES
ES IMPORTANTE ESTANDARIZAR EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Macro Región Sur. T. infestans Superficie afectada 120,372Km2
Población en riesgo: 595,150 Hab. Fuente: Ministerio de Salud del Perú
Norte y Oriente: Panstrongylus, Rhodnius, T. dimidiata, T. carrioni.
El personal de salud asistencial debe estar capacitado, tanto en aspectos teóricos como prácticos, a través de una guía de consulta rápida para poder desempeñarse en forma oportuna y eficiente en el manejo de infectados o enfermos chagásicos cuando se enfrente a estos casos.Es muy importante el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno en toda persona con factores de riesgo, en especial en niños de 0 a 14 años de edad infectados por Trypanosoma cruzi, agente causal de la enfermedad de Chagas.
Para asegurar el éxito del tratamiento y evitar la reinfección, es importante que se tomen las siguientes medidas de control:
Garantizar que las zonas de residencia de los pacientes se encuentren libres de triatominos
Asegurar tamizaje universal en todos los donantes para que las transfusiones de sangre estén libres del parásito Trypanosoma cruzi.
Tamizar a todas las gestantes procedentes de zonas endémicas para la detección del Chagas congénito.
Tamizaje universal a los menores de 15 años de edad en zonas endémicas.
Se deben instaurar las normas de bioseguridad en todos los establecimientos de salud.
Sostener y difundir la estrategia para la prevención y control del Chagas con la participación comunitaria como base fundamental de las acciones.
Simultáneamente a la transferencia de la vigilancia y control de la chirimacha a la comunidad, se formarán recursos humanos para las actividades de atención de la población infectada, a través de talleres de capacitación a médicos, enfermeros y personal de laboratorio.
La estrategia para el control requiere que se realice, junto con el rociado, el estudio serológico y entomológico que nos permita tener valores basales para compararlos todos los años y ver el impacto de las acciones realizadas en las áreas donde ya se ha instalado la vigilancia.
El estudio de vigilancia serológica se realiza, previo al inicio de la fase de ataque del rociado, a los menores de 15 años y a las personas adultas que ingresen a las áreas de riesgo si fuera factible, mediante la toma de una muestra de sangre y detección de anticuerpos anti-T.cruzi con dos técnicas de laboratorio de fundamento inmunológico distinto. Los estudios de vigilancia serológica posteriores al rociado se realizan cada año, tomando como población centinela a los niños
EL ÁREA DE TRABAJO DEBE ESTAR BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
menores de 5 años de edad, para evaluar el impacto de las actividades de control vectorial. Los niños con infección confirmada deben ser atendidos para la administración del tratamiento etiológico oportuno.
El tratamiento es considerado oportuno si los niños se encuentran en estado clínico de infección aguda, indeterminada de reciente adquisición o crónica incipiente, que por convención nacional y basada en recientes experiencias en el cono sur americano se fija hasta los 15 años de edad. (4). En pacientes mayores de 15 años de edad el tratamiento, se evaluara la pertinencia y las circunstancias .
.
El tratamiento le ofrece al niño la posibilidad de curar la infección y evitar el desarrollo de la enfermedad cuando joven, brindándole así la alternativa de una mejor calidad de vida e igual oportunidad de trabajo.
3. CONCEPTOS BÁSICOS
DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO EN LOS NIÑOS Y EN LAS FORMAS
AGUDAS
FORMAS DE TRANSMISIÓN
1) Vía de transmisión vectorial
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis americana se produce por la infección con Trypanosoma cruzi, parásito unicelular, que se transmite a través de un insecto hematófago (que se alimenta de sangre).
Este insecto, llamado popularmente “chirimacha”, puede compartir la vivienda con el hombre, y la especie más importante en el sur del Perú es el Triatoma infestans.
El T. cruzi entra al tubo digestivo del insecto (chirimacha) cuando éste pica a una persona o a un mamífero infectado, ingiriendo los trypomastigotes, los cuales se transforman en el estómago del insecto en epimastigotes, que pasan al intestino donde se reproducen por división binaria y en la porción final del mismo se transforman en trypomastigotes metacíclicos y de esta forma salen en las heces del insecto.
Luego el T. cruzi es transmitido al hombre a través de las heces del insecto, por que este al momento de succionar sangre por reflejo gastrocólico deposita sus deyecciones en la piel a pocos milímetros de la picadura. Al producirse el prurito, la persona se rasca poniendo en contacto las
heces del triatomino con el sitio de la picadura, permitiendo el ingreso del trypomastigote. Esta vía de transmisión vectorial, se ha comprobado en la región de las Américas, comprendidas entre el límite de México con los Estados Unidos de Norte América y el sur de Chile y Argentina.
2) Vías de transmisión no vectoriales: No participa el insecto, son:
a) Por transfusión de sangre,
b) Congénita: transmisión de la madre infectada a su hijo, durante el embarazo y/o parto,
c) Por transplantes de órganos,
d) Accidentes de laboratorio.
e) Otros: oral, sexual, lactancia (no muy importantes epidemiológicamente)
Cuanto más alto sea el número de personas con Trypanosoma cruzi circulante, mayor será la posibilidad de transmisión y riesgo de infección.
4. FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
La clínica de la Enfermedad de Chagas es muy compleja, ya que mimetiza otras enfermedades comunes en nuestro medio y la mayoría de los infectados no presentan síntomas. Hay una gran variedad de manifestaciones, las manifestaciones graves son tardías. Por las limitaciones de los paradigmas clínicos que nos orientan, generalmente no incluimos la Enfermedad de Chagas en el diagnóstico diferencial de manifestaciones comunes en la atención cotidiana.
LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MÀS IMPORTANTE.
DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS OTRAS VIAS DE TRANSMISIÓN
Debemos distinguir dos fases en su evolución natural.
Fase aguda
Fase crónica:
Indeterminada
Crónica cardiaca-digestiva
- Incipiente
- Sintomática
En cada una de ellas la presentación clínica, los criterios diagnósticos y terapéuticos son diferentes.
Por el tipo de transmisión, la forma congénita tiene una consideración especial, ya que es mandatorio realizar los respectivos exámenes a las gestantes y a los recién nacidos para poder detectar precozmente la enfermedad.
4.1 Fase Aguda
Se inicia al momento de adquirir la infección, entre 2 y 4 meses. El periodo de incubación es de 5 a 10 días, siendo más prolongado cuando la infección se adquiere por transfusión sanguínea (28 a 116 días). Si bien la infección adquirida por transmisión vectorial puede presentarse a cualquier edad, el mayor riesgo se encuentra en los niños menores de 10 años residentes en zonas no tratadas con insecticidas; y la mayor incidencia de la infección se registra hasta los 15 años de edad.
La presentación clínica puede ser sintomática, oligosintomática o asintomática. Sólo tiene expresión clínica manifiesta en alrededor del 5% al 10% de los casos.
Las formas de comienzo de la infección aguda pueden ser:
a) Con puerta de entrada aparente:
Complejo oftalmoganglionar (signo de Romaña)
Edema palpebral: uni o bilateral; constante; e intensidad variable.
Eritema palpebral: frecuente; tintes variados.
Adenopatía satélite: casi siempre presente, en la región preauricular, de tamaño variable, indolora o levemente dolorosa.
Conjuntivitis, Dacrioadenitis Otros signos: exoftalmos; dacriocistitis
Chagoma de inoculación :
Se observa en zonas del cuerpo descubiertas: cara, manos, antebrazos.
LA FASE AGUDA ES USUALMENTE ASINTOMÁTICA
Infiltrado que toma el tejido celular subcutáneo y piel subyacente;
De tamaño variable,;poco o nada doloroso, puede alterar el color o superficie de la piel.
Frecuentemente acompañado por fiebre. Adenopatía regional proximal
b) Sin puerta de entrada aparente:
o Formas típicas:
Chagoma hematógeno
Tumoración plana que involucra TCS y piel sin adherencia a planos profundos, únicos o múltiples, de tamaño variable: desde una moneda hasta grandes placas que frecuentemente asientan en abdomen inferior, nalgas o muslos.
Indoloros, no alteran la piel subyacente;
Se lo palpa más que observarloFrecuente en niños pequeños y
lactantes
Lipochagoma
Edemao Formas atípicas:
En este subgrupo, se incluyen síntomas generales y cuadros sintomatológicos que son expresión de verdaderas
complicaciones y que en zonas endémicas por sí solos pueden hacernos sospechar la etiología chagásica:
Fiebre prolongada
Hepatoesplenomegalia
Compromiso cardiaco (miocardiopatías)
Anemia
Neurológicos (convulsiones, irritabilidad, somnolencia)
Diarrea
Anorexia
Adenomegalia
Edema
Exantema (esquizotripanides)
Debe recordarse que los signos típicos de presentación con y sin puerta de entrada aparente representan menos del 10% de los cuadros agudos de enfermedad de Chagas.
El enfermo con cuadro agudo por transmisión vectorial presenta generalmente síndrome febril y adenomegalias e infrecuentemente (5-10%) presenta síndrome oftalmoganglionar (signo de Romaña), cutáneo ganglionar (Chagoma de inoculación) y/o cualquiera de los signos y síntomas enumerados en el cuadro siguiente.
Expresión clínica en la fase aguda:
SÍNTOMAS INESPECÍFICOS(más frecuentes)
SÍNTOMAS ESPECÍFICOS(menos frecuentes, 5 a 10% de los casos)
Síndrome febril prolongado
Adenomegalia Hepatoesplenomegalia * Anemia * Anorexia* Conjuntivitis, dacriocistitis Irritabilidad o
somnolencia Convulsiones Diarrea Coriza Edema* Miocarditis
Complejo oftalmoganglionar
Chagoma de inoculación Chagoma hematógeno Lipochagoma
* De aparición más frecuente en lactantes y niños menores de 4 años.
Las expresiones clínicas graves de la fase aguda son la miocarditis y la Meníngoencefalitis (se dan en niños, especialmente en lactantes).
Los niños con Meníngoencefalitis pueden cursar con vómitos, diarrea, anorexia, cefalea
, l
lanto persistente, inquietud e irritabilidadEn niños menores de un año con manifestaciones de miocarditis, Meníngoencefalitis a líquido claro o con manifestaciones convulsivas febriles o afebriles, sobre todo en área endémica, existe la obligación de confirmar o descartar la etiología chagásica por investigación del parásito en sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR).Notas:El síndrome febril prolongado en zonas endémicas puede llegar a ser verdadero síntoma guía en ausencia de otras manifestaciones.
o Para los casos con inmunodepresión o inmunosupresión deben considerarse la dermatopatía senil, eritema nodoso, o Meníngoencefalitis.
4.2 Fase Crónica:
a) Crónico Indeterminado
o Asintomáticoo Serología y/o examen parasitológico
positivos.o Sin alteración ECG o radiológica.
b) Crónico Cardíaco /Digestivo (enfermo)
b.1 Crónico incipiente:
o Asintomático
o Serología y/o examen parasitológico positivos
o Alteraciones ECG o radiológicas leves
b.2 Crónico sintomático:
o Sintomático:
- Cardiaco: disnea, palpitaciones, etc.
- Digestivo: disfagia, alteraciones de la motilidad intestinal, etc.
o Serología y/o examen parasitológico positivos
o Alteraciones ECG o radiológicas: cardiomegalia, megacolon y/o mega esófago, etc.
4.3 Infección Congénita
Las mujeres infectadas pueden transmitir el parásito a sus hijos durante el embarazo y el parto. El periodo de incubación es de 7 días. La infección durante el embarazo puede llevar a aborto o natimuerto.
La expresión clínica de la transmisión congénita generalmente es asintomática, se evidencia a través de una serie de signos:
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Ictericia
Prematurez y/o anemia
Taquicardia persistente
Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos frecuentes:
Sepsis (formas graves)
Miocarditis (formas graves)
Meníngoencefalitis (formas graves a variables)
Edema
Adenopatías
Fiebre
Exantema
Chagomas
Trombocitopenia, lesiones cutáneas
Presentaciones raras:
Megaesófago
Megacolon Megavejiga
Neumonitis
Calcificaciones cerebrales
Los signos pueden ser de aparición precoz en el período neonatal o tardío después de los 30 días.
Cuando el cuadro agudo es por transmisión trasplacentaria el recién nacido se muestra aparentemente sano o bien con Síndrome de TORCHS (Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes, Sífilis); infrecuentemente puede presentar Chagoma secundario.
5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la Enfermedad de Chagas se basa en los siguientes criterios:
Epidemiológico Clínico Laboratorial.
Se debe realizar una buena historia clínica, teniendo en cuenta los antecedentes epidemiológicos, la anamnesis, el examen físico completo y la confirmación por métodos complementarios de diagnóstico estando absolutamente indicado el tratamiento etiológico oportuno
EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE EN AREA ENDÉMICA DEBE INVESTIGARSE
INFECCIÓN CHAGÁSICA.
EN CASO DE SER REACTIVA DEBE CONTROLARSE CLÍNICAMENTE
La anamnesis debe incluir lo siguiente:
Antecedentes epidemiológicos y ecológicos (conocimientos del vector, características de la vivienda, lugar de residencia, origen, viajes, etc.).
Antecedentes de transfusión dentro de los 90 días previos a la consulta.
Antecedentes de infección de la madre: serología reactiva.
Antecedentes de tratamientos y/o patologías inmunodepresoras o inmunosupresoras.
Probabilidad de infección accidental: personal profesional y auxiliar de laboratorio, de cirugía, etc.
Antecedentes del estado actual con relación a los antes mencionados: establecer el tiempo de evolución, síndrome febril prolongado, taquicardia, diarrea persistente, coriza; que no ceden con medicación convencional, etc.
En la fase aguda, se encuentra positividad de los estudios parasitológicos directos como Gota fresca (de menor sensibilidad), o de concentración como el método de Strout o MicroStrout (de mayor sensibilidad). Los tests serológicos son generalmente innecesarios para el diagnóstico de Chagas agudo. Los anticuerpos IGM específicos para el parásito detectado por IFI o aglutinación directa no son positivos hasta 20 a 40 días después del inicio de síntomas
l
En la fase crónica, se encuentra positividad de los estudios serológicos. Los estudios parasitológicos directos como xenodiagnóstico son de bastante ayuda, pero no en sí en el diagnóstico de enfermedad crónica.
5. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
De Laboratorio
Parasitológicos: Los estudios que visualizan parásitos son los indicados debido a la sensibilidad que presentan ante la parasitemia existente en la fase aguda y los aquí mencionados pueden ser realizados en laboratorios de baja complejidad. Los métodos de menor a mayor complejidad y sensibilidad son:
PARA DIAGNOSTICAR A UN PACIENTE COMO CHAGÁSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE LA PRESENCIA DEL PARÁSITO O LA SEROCONVERSIÓN (2 EXÁMENES DIFERENTES POSITIVOS: ELISA E IFI), MÁS LOS SIGNOS CLÍNICOS
EN LA FASE CRÓNICA INDETERMINADA HAY OLIGOPARASITEMIA, POR LO QUE LAS PRUEBAS DE COMPROBACIÓN DIRECTA DEL TRYPANOSOMA CRUZI SON DE POCA SENSIBILIDAD
Gota fresca
Métodos de concentración: Strout, Micro método o MicroStrout, Micro hematocrito
En centros que cuenten con infraestructura adecuada, pueden implementarse otros estudios como:
Hemocultivo
Xenodiagnóstico
PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa). Es una técnica que permite la amplificación in vivo de fragmentos de ADN del parásito, con una sensibilidad superior a la del xenodiagnóstico.
Inmunodiagnóstico:
Las reacciones serológicas se utilizan para detectar anticuerpos circulantes, inmunoglobulinas G (IgG) o M (IgM), Las IgM se generan más tempranamente, de 20 a 40 días después del inicio de los síntomas; en la actualidad su uso es como apoyo diagnóstico y no como confirmación. Las IgG comienzan a manifestarse después de los 30 días de ocurrida la infección, alcanzando su nivel máximo al tercer mes.
Para la detección de IgG se realizan los siguientes estudios:
Ensayo inmuno-enzimático (ELISA)
Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
Hemaglutinación indirecta (HAI)
Aglutinación directa (AD) con o sin 2-mercaptoetanol
Para detectar IgM:
Ensayo inmuno-enzimático (ELISA)
Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
Otros estudios:
Electrocardiograma
Ecocardiografía
Teleradiografía de corazón y grandes vasos
Análisis clínicos: hemograma (linfocitos atípicos en la fase aguda), eritrosedimentación, úrea, creatinina, Transaminasas y orina)
6. MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO
Deben recibir tratamiento etiologico todos los pacientes que presenten Enfermedad de Chagas agudo sin excepción.
Notas
En casos de transmisión por accidente, transfusión o transplante de órganos: el período de incubación es mayor que cuando la transmisión es vectorial y el elemento básico de diagnóstico es el síndrome febril prolongado.
En el enfermo con Chagas que adquiere SIDA u otra inmunodepresión, la reactivación del Chagas es equivalente al cuadro agudo por transmisión vectorial, pero más intenso y grave. Son fundamentales los métodos parasitológicos directos, dado que los serológicos pueden ser negativos por la inmunosupresión.
En caso de accidente con material contaminado el tratamiento etiológico preventivo debe ser por
10-15 días con monitoreo serológico hasta tres meses después del accidente.
No se recomienda que la confirmación de la forma aguda esté basada en la determinación de IgM.
En zonas con presencia de chirimachas por falta de instalación de control y de vigilancia vectorial, si los signos clínicos sugieren al profesional un caso de Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento etiológico mientras se espera la confirmación parasitológica o la confirmación por el aumento del título de anticuerpos.
SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACIÓN RESPECTIVA Y EL TRATAMIENTO QUÍMICO DEL DOMICILIO Y DE VIVIENDAS ALEDAÑAS.
7. MANEJO DEL CRÓNICO INDETERMINADO
Deben recibir tratamiento etiologico los niños y jóvenes menores de 15 años, en estadio crónico indeterminado o crónico cardíaco/digestivo incipiente.
Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio crónico indeterminado o crónico cardiaco/digestivo incipiente según evaluación y criterio médico.
El monitoreo del tratamiento es ambulatorio y supervisado.
8. MANEJO DEL CRÓNICO CARDIACO / DIGESTIVO
Se define que un paciente es chagásico crónico cardiaco/digestivo, cuando presenta alguna
manifestación orgánica. A esta fase llegan aproximadamente el 30% de las personas que se infectan y derivan de la fase indeterminada. Los síntomas y/o signos son de expresión variada, siendo la forma cardiaca la más frecuente. Al paciente se le denomina enfermo chagásico.
Los exámenes de acuerdo con las alteraciones del paciente pueden ser:
8.1 En el crónico cardiaco:
Exámenes básicos:
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Otros exámenes:
Ecocardiograma
Holter
Ergometría: llamada también prueba de esfuerzo graduado (PEG)
En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparición de arritmias ventriculares intra o post-esfuerzo y la clase funcional alcanzada por el paciente.
CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE REFERENCIAR AL ESPECIALISTA:
CARDIÓLOGO, GASTROENTERÓLOGO, OTROS.
Cuando se realiza la PEG en pacientes con trastornos de la éxito-conducción en el electro-cardiograma debe contarse obligatoriamente con el equipo de reanimación cardio-pulmonar, por el riesgo de muerte súbita
En pacientes que presentan extrasistolia ventricular debe realizarse:
Examen físico
Electrocardiograma de reposo
Holter
Prueba de esfuerzo
A los pacientes con arritmia severa: demostrada por electrocardiograma y/o Holter se les debe efectuar tratamiento antiarrítmico sin demora, siendo el medicamento de elección la Amiodarona.
Los pacientes con agrandamiento cardíaco y/o arritmias complejas, trastornos de conducción intraventricular o aurículo-ventricular, o episodios sincopales deben ser exhaustivamente estudiados en centros de mayor complejidad. Sólo en estos casos, que constituyen una proporción relativamente pequeña de la totalidad de los pacientes chagásicos y sólo en esos centros se efectuarán procedimientos tales como:
Pruebas farmacológicas
Electrocardiograma del Haz de His
Sobre - estimulación bidimensional
Angiografía radio isotópica
Angiografía contrastada.
Estas exploraciones permitirán decidir sobre la terapéutica más adecuada tendiente a modificar los dos aspectos evolutivos de mayor trascendencia: arritmia y daño miocárdico contráctil.
8.2 En el crónico digestivo:
Se realizarán:
Exámenes serológicos para Chagas
Radiografías contrastadas de esófago
Radiografía de colon con enema radiopaco
9. TRATAMIENTO
A) Tratamiento sintomático:
Los trastornos cardiológicos y digestivos son variados, y existen numerosos medicamentos y conductas médicas para enfrentar cada situación (insuficiencia cardiaca, arritmias, megavísceras, etc.). Los mismos no son
LOS CRÓNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO NO REQUIEREN TRATAMIENTO
ETIOLÓGICO
posibles de generalización y el tema no está en el ámbito de este manual.
B) Tratamiento etiológico
Son objetivos del tratamiento etiológico:
Lograr la Eliminación de la infección Prevenir la aparición de lesiones en los
órganos. Prevenir el agravamiento de las lesiones
existentes.La primera línea de elección esta determinada por BENZNIDAZOL, droga de elección a) Dosis: 5-7 mg/Kg/día, c/12 hrs. en mayores de 15 años5-10 mg/Kg/día, c/12 hrs., en el niño de 15 años o menos.Dosis diaria máxima: 400 mg. (si la dosis es mayor de 400 mg hay riesgo de RAM)Presentación: tabletas ranuradas de 100 mg.b) Tiempo de tratamiento: Por 30 días en fase aguda y 60 días en la fase crónica. NIFURTIMOXEl Nifurtimox no está disponible comercialmente y excepcionalmente puede estar en manos de algún grupo de investigación (en cantidades pequeñas).a) Dosis: 8 - 10 mg/Kg/día, c/8 hrs. en mayores de 15 años10 -15 mg/Kg/día, c/8 hrs., en el niño de 15 años o menos.Presentación: tabletas de 120/30 mg.b) Tiempo de tratamiento:
Por 60 días en fase aguda y 90 días en la fase crónica.
NOTASEn reactivación de Chagas por SIDA el tratamiento debe
efectuarse como mínimo durante 6 meses.
No dar tratamiento a embarazadas ni a madres lactantes (en todo caso estas últimas no deben dar de lactar si reciben tratamiento
MONITOREO DEL TRATAMIENTO :
A. Monitoreo Clínico:
Examen físico completo enfatizando en la búsqueda de reacciones adversas por lesiones cutáneas, neurológicas y alteraciones gastrointestinales. Debe ser semanal.
Se recomienda que la primera semana el monitoreo clínico sea diario,
El manejo hospitalario, es a criterio medico según el estado del paciente y la imposibilidad de asegurar el monitoreo.
B. Monitoreo Bioquímico:
Pruebas Basales: Hemograma, Pruebas de función hepática (TGO; TGP), creatinina.Repetir estas pruebas durante el tratamiento (aproximadamente a la mitad del inicio del
mismo) y en el post tratamiento (15 días después).
C. Monitoreo Parasitológico:
Examen parasitológico basal de inicio y al 1er y 3er mes post tratamiento (Directo, Strout, Frotis).
D. Monitoreo Serológico:
Las pruebas serológicas (IFI, ELISA) deben ser basales, al año, a los dos años y al tercer año post tratamiento en los casos de Chagas agudo. Para los pacientes con Chagas crónico indeterminado las pruebas serológicas deben ser anuales, hasta los 6 años post tratamiento.
Criterio de Cura:
Negativización de los estudios parasitológicos y de amplificación (xenodiagnóstico, hemocultivo, reacción en cadena de polimerasa) y serológicos.
La serología convencional permanece reactiva por varios años. En niños la negativización es más temprana que en los adultos (estos últimos pueden tardar más de 15 años). La negativización va produciéndose paulatinamente a lo largo del tiempo; en el agudo en 1 a 3 años (70 a 80% de niños se negativizan al 3er año) y en el indeterminado 70 a 80% en 4 a 6 años.
En el electrocardiograma se observa regresión de algunas lesiones según algunas experiencias de la escuela chilena; aunque sólo es una posibilidad según otras experiencias argentinas.
Consideraciones particulares:
1) La curación total clínica serológica y parasitológica solo se obtiene en alrededor del 60 - 85% de los tratados en fase aguda y congénitos (mayor porcentaje de curación en pacientes de menor edad y a mayor precocidad de tratamiento).
2) No se justifica el retratamiento (con la misma droga) ante un fracaso terapéutico por resistencia (persistencia parasitológica- serológica).
3) Si ocurriera reinfección se puede volver a tratar con la misma droga
4) En los casos agudos es mejor solicitar ELISA e IFI porque los títulos aumentan exponencialmente en relación a HAI.
10. MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ETIOLOGICO Y RECOMENDACIONES GENERALES
Es fundamental la instrucción del paciente para la consulta precoz. Esto permite finalizar más del 70% de los tratamientos iniciados en los adultos.
Los niños toleran el tratamiento etiológico mejor que los adultos.
Según la intensidad de los efectos adversos se deberá manejar como una RAM ene general, en observación, optar disminuir la dosis, interrumpir transitoriamente o definitivamente, según la evolución y o según cada caso..
En casos de disminución de la dosis o interrupción transitoria, suministrar tratamiento sintomático hasta desaparecer el o los síntomas y restituir la dosis del medicamento anti-T.cruzi. Si reaparecen los efectos adversos interrumpir definitivamente.
En casos de interrupción definitiva, suministrar tratamiento sintomático hasta que desaparezca el síntoma y evaluar el uso de otro medicamento anti-T.cruzi, al menos 30 días después de interrumpido el primer tratamiento.
En casos de exantema morbiliforme (generalmente aparece a los 10-15 días de iniciado el tratamiento), dar antihistamínicos y según la intensidad se puede agregar corticoide.
En casos de neuritis periférica dosis-dependiente (generalmente aparece después de 30 días de tratamiento y con dosis mayores de 400 mg), disminuir la dosis y dar complejo vitamínico B.
En caso de angina y fiebre, solicitar hemograma. Aunque es infrecuente, puede haber leucopenia y excepcionalmente plaquetopenia. En caso de confirmarla suspender el tratamiento.
En caso de interrupción de tratamiento por un periodo menor de 15 días, se continuará el tratamiento.
En caso de recuperar un abandono de tratamiento mayor de 15 días reiniciar el tratamiento como caso nuevo.
11. BIBLIOGRAFÍA
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4. Cornejo J y col. Diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas en 3 asentamientos humanos del distrito de Tiabaya. Arequipa, 1998 (en prensa)
5. Montesinos J, Córdova E. Enfermedad de Chagas en la Ciudad de Arequipa, Relación de 3 casos. Arch peruanos Pat Clín 1969; 23:199-216
6. Náquira F, Sanz G, Montesinos J, Córdova E, Lopera J. Enfermedad de Chagas aguda en el sur del Perú (1964-1967) Acta Herediana 1970; 2:23-31
7. Vásquez L, Córdova E, Lopera J, Neyra M, Liu M. Enfermedad de Chagas aguda en el Hospital Honorio Delgado de Arequipa. En 10mo Congr Latinoamec Microbiol y 7mo Congr Nac Microbiol y Parasitol Trujillo (Perú) 1987 Sanz G, Morales W, Boza A. Miocardiopatía
chagásica1980, Bol Peruano Parasit, 1980; 2(1-2): 76-86.
8. Sanz G, Rivera D, Class R, Náquira F, Montesinos J, Bosa A. Importancia del estudio electrocardiográfico en la cardiopatía chagásica. Bol Chileno Parasit, 1965; 20:68-76
9. Zamalloa V, Estremadoyro O, Fernán Zegarra L, Arispe E. Megalias digestivas chagásicas en el Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa. Bol Peruano Parasit 1981; 3(1-2) 38-49
10. Fernán-Zegarra L, Linares A, Saavedra P. Patología de la rnfermedad de Chagas. Rev Med Hosp Gen Arequipa, 1970; 1: 30-48
ANEXOS
FICHA CLÍNICA
Ficha Clínica N°...........................
La respuesta con código, marcar con círculo. Cuando no responde escribir NS/NC (no sabe/no contesta)
Establecimiento de salud: .........................................Historia Clínica: ........................................................
IDENTIFICACION:
Apellidos: .......................... Nombres: ......................Ocupación:............................................. Edad: ........Fecha de nacimiento.: ..../..../...........Domicilio: Dpto.: ..........................Prov.: ................ Distrito:.................. Localidad:...................................Calle................................ N°..................................Referencia para ubicación de la vivienda: ...................................................................................
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS: (Preguntas A a F, referida a residencia hasta los 15 años)
A) Donde vivió los 1ros 15 años: Lugar:.................................. Años:.....................Lugar:.................................. Años:.....................Lugar:.................................. Años:.....................Lugar:.................................. Años:.....................
B) ¿Tuvo Chirimachas en su casa? 1-Si 2-No
C) Picadura de Chirimacha: 1-Si 2-No 3-No sabe
D) Pared de vivienda: 1-Adobe 2-Ladrillo 3-Tarrajeado 4-Otros………………………………..
Techo: 1-Paja 2-Otros…………………………...
E) ¿Tiene perros o gatos? 1-Si 2-No
¿Cuántos?: .................
F) ¿Tiene cuyes? 1-Si 2-No; ¿Cuántos?............
G) ¿Recibió transfusiones de sangre? 1-Si 2-No
N° de veces:...Fecha última transfusión:.............
H) ¿La madre es chagásica? 1-Si 2-No 3-No sabe
I) ¿Lactancia materna? 1-Si 2-No
Hasta que edad: .....................
J) ¿Recibió o donó órganos? 1-Si 2-No
Fecha de cirugía: ..../..../....
K) Otros: .................................................................
ANTECEDENTES
Peso al nacer: ................
Nacido a Término: 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la padeció): ............................. ( ); ............................( ).............................( ); ............................( )
Enfermedad de Chagas en la familia: 1-Si 2-No 3- No sabe
Sospecha de Chagas agudo, actual o en el pasado: 1-Si 2-No
Tratamiento: 1-Si 2-No. Droga usada: .....................
SINTOMATOLOGÍA
1-Chagomas, 2-Exantemas; 3-Cardiovasculares ..............................................................................
4-Síndrome febril prolongado; 5-Convulsiones;
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatías;
8-Otros: ..........................................
EXAMEN FÍSICO
Colocar datos positivos, caso contrario escribir NORMAL.
Cabeza y cuello (mucosas y escleróticas): ..................................................................................
..................................................................................
Ap. Respiratorio: .......................................................
Ap. Cardiovascular: ..................................................
...................................................................................
Abdomen (hígado y bazo): ......................................
..................................................................................
Ganglios: ..................................................................
..................................................................................
Ap. Locomotor: .........................................................
Ap. Neurológico: ......................................................
..................................................................................
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Serología Chagas: Informar título y criterios de corte (confirmación)Fecha: .../.../... 1-Reactivo. 2-No Reactivo
ELISA 1/2… ..../.../..... IFI 1/2………… …/..../....HAI ½…………… ..../.../...
Estudios parasitológicos:
Tipo de Estudio
Basal 30 días de iniciode tratamiento
15 días después del término de tratamiento
Fecha Rtdo. Fecha Rtdo. Fecha Rtdo.
ECG: 1-Si 2-No; Informe:.................................................................... Rx. Tórax: 1-Si 2-NoInforme:.....................................................................Ecocardiograma: 1-Si 2-NoInforme: ....................................................................Laboratorio Clínico:Pruebas realizadas Valores basales encontradosHemograma .................................................Hemoglobina .................................................Bilirrubina .................................................TGO .................................................TGP .................................................Creatinina .................................................Orina .................................................Otros .................................................
DIAGNOSTICO:
Chagas Agudo: ( )Chagas crónico: Indeterminado ( )
Cardiaco ( ) Digestivo ( )
Por el tipo de transmisión: Vectorial ( ) Congénito ( ) Transfusional ( ) Transp. de órganos ( )
TRATAMIENTO
Droga Benznidazol; Dosis total diaria suministrada: ..................................................................................Fecha de iniciación: ..../..../....Peso al iniciar el tratamiento: ….... (Kg.)Peso al finalizar el tratamiento: .......... (Kg.)
Síntomas de intolerancia:1-Exantema morbiliforme; 2-Cefaleas; 3-Epigastralgia; 4-Cólicos; 5-Diarreas; 6-Náuseas; 7-Vómitos; 8-Anorexia; 9-Astenia;10-Irritabilidad; 11-Temblor; 12-Parestesia; 13-Mareo; 14-Distensión abdominal; 15-Otros..................................................................
Código del síntoma Fecha de inicio Fecha de finalización.……………….. ..../..../.... ..../..../....……………….. ..../..../.... ..../..../....……………….. ..../..../.... ..../..../....
Conducta ante aparición de intolerancia:
1-Disminución de dosis y restitución; 2-Interrupción de dosis y restitución: 3-Tratamiento sintomático (¿cuál?.........) 4-Suspensión del tratamiento (fecha de suspensión: ..../..../....)Tratamiento completado: 1-Si 2-NoCausas de finalización: 1-Completado 2-Suspendido 3-Abandonado.
Médico Tratante (Apellidos y Nombres)..................................................................................Institución: ................................................................Supervisor de la administración (Apellidos-Nombres)..................................................................................
FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE CHAGAS
Asintomático Sintomático
Laboratorio Hospital - DIRSA
- Gota gruesa - Strout - Microhematocrito - ELISA – IFI (Laboratorio Referencial.)
- Strout
- Microhematocrito
- ELISA – IFI (Laboratorio Referen
Positivo Negativo
Puesto Salud
Centro de Salud:
Toma de muestra
Captación de caso sospechoso
Agentes de salud comunitarios
Personal de Salud
Epidemiología - Notificación de caso - Vigilancia epidemiológica
Programa MOEM - Control parasitológico - Exámenes y control
pre-tratamiento - Tratamiento - Visita domiciliaria - Búsqueda de nuevos
casos sospechosos
Control seriado 1 y/o 07 meses
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGÉNITA
* Realizar nuevos estudios a los 12 meses de edad.
F
RN hijo de madre con
serología (+)
Hijo < 6 meses
Hijo > 6 meses
Exámenes parasitológicos,
otros
Negativo Negativo Positivo Positivo
Tratamiento No infectado * Serología a los 6 meses
Positivo Negativo
No infectado *
Exámenes serológicos,
otros
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS
Control seriado 1 y/o 07 meses Control seriado 1y/o 07 meses Antecedente epidemiológico
Caso sospechoso y Procedencia y/o residencia en zona endémica Antecedente de transfusión sanguínea
AGUDO Fiebre > 2 semanas Linfadenomegalias Hepatoesplenomegalia Disnea cardiaca Signos neurológicos Signos de Miocarditis Chagoma de inoculación Complejo oft-ganglionar
Laboratorio Parasitológico Serológico
Negativo
Positivo
Repetir laboratorio
Negativo
Caso no confirmado
No dar tratamiento Aplicar Programa
de Control de Chagas
ASINTOMÁTICO Parasitológico +,
Serológico +
Estudio de daño de órganos Rx torax, esofago, colon EKG
Normal egativo
Anormal egativo
Indeterminado
Crónico incipiente
< 15 años Negativo
> 15 años Negativo
Tratamiento etiológico
Aplicar Programa de Control de
Chagas
Decisión individual para terapia
Aplicar Programa de Control de
Chagas
CRÓNICO parasitológico y/o
serológico (+)
SINTOMÁTICO
Cardiaco Insuf. cardiaca Arritmia Cardiomegalia
Digestivo Megaesófago Megaesófago
Estudio de severidad de daño
Tratamiento sintomático
Caso confirmado Daño severo
PARTICIPARON EN LA REVISIÓN Y CORRECCIÓN DEL TEXTO
Edgar Vera Bejar, Medico Internista, Jefe Dpto. Medicina Hosp. Reg. Honorio Delgado, Prof. Principal Univ. Nac. San Agustín de Arequipa
Juan José De Los Ríos Álvarez., Infectologo Pediatra, Prof. Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa.
Mirtha Victoria Portugal Arenas, Médico Internista Hospital Goyeneche
Ana Patricia Polanco Gutiérrez, Médico PREC II, Micro Red San martín de Socabaya
Nancy Zegarra Montoya, Médico Pediatra Hospital Goyeneche
Zeida Cáceres Cabana, Médico Micro Red Hunter
Eliana María Peralta Martíni, Médico Pediatra Micro Red Hunter
Gerson Darío Galdos Cárdenas, Médico Micro Red Yanahuara
John Leoncio Capa Gutiérrez, Médico Micro Red Hunter
Olenka Zavala Espinoza, Médico Internista Hospital FAP Arequipa
Víctor Hugo Calderón Arenas, Médico Pediatra ESSALUD
Javier Simborth Luna, Médico Cardiólogo Hospital Goyeneche
Jorge L. Rodríguez salas, Médico Jefe Centro de Salud V. R. Hinojosa
Luis Alberto Rivas Oviedo, Médico Micro Red Vitor
Lola Flores Guevara, Médico Micro Red Caravelí
Ana Julia Zavala Delgado, Médico Pediatra Hospital Aplao
Susana Yolanda Soto Polanco, Médico Internista Hospital III región Militar
Zenobia Soledad Polanco Chávez, Médico Jefe del Centro de Salud Tiabaya
Ana María Lazarte Vilca, Médico Micro Red Tiabaya
Juan Carlos Vargas Ponce, Médico Micro Red El pedregal
