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Obstrucción de vía aérea alta
Dr. Selim Abara E. Unidad Enfermedades Respiratorias Hospital Exequiel González Cortés Unidad Enfermedades Respiratorias Hospital Exequiel González Cortés
Objetivos de aprendizaje
• Reconocer obstrucción aguda de VA alta
• Etiologías más frecuentes
• Evaluación inicial
• Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología • Clasificar grado de severidad (4 categorías)
• Tratamiento según grado de severidad
• Diagnóstico diferencial
• Causas frecuentes de obstrucción crónica de VA alta
Objetivos de aprendizaje
• Reconocer obstrucción aguda de VA alta • Etiologías más frecuentes • Evaluación inicial • Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y
epidemiología • Clasificar grado de severidad (4 categorías) • Tratamiento según grado de severidad
• Diagnóstico diferencial • Causas frecuentes de obstrucción crónica
Obstrucción de vía aérea alta: clínica
• Estridor inspiratorio o mixto
• Tiraje – retracción de partes blandas
• Tos crupal o de otro tipo
• Voz: disfónica, apagada o normal
• Dificultad respiratoria variable
• Signos de insuficiencia respiratoria
¿Porqué no es obstrucción baja?
• Estridor espiratorio
• Espiración prolongada y sibilancias
• Menor colapso de partes blandas (tiraje)
• La tos crupal o perruna indica inflamación de cuerdas vocales
Objetivos de aprendizaje
• Reconocer obstrucción aguda de VA alta
• Etiologías más frecuentes
• Evaluación inicial
• Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología
• Clasificar grado de severidad (4 categorías)
• Tratamiento según grado de severidad
• Diagnóstico diferencial
• Causas frecuentes de obstrucción crónica
La vía aérea
En el niño
Cornetes
Lengua
Amígdalas
Epiglotis
Cricoides
Area subglótica
Causas de obstrucción aguda alta
• Infecciosas
• Laringitis Aguda subglótica o Crupal
• Epiglotitis
• Traqueítis bacteriana
• Absceso retrofaríngeo ó peritonsilar
• Mononucleosis infecciosa
• Otras: diftérica, Sarampionosa, herpética
• Accidentales
• Cuerpo extraño laríngo-traqueal
• Quemaduras, inhalantes químicos
• Trauma laríngeo
• Misceláneas
• Laringitis espasmód
• Anafilaxis
• Hipocalcemia
• Histeria
Objetivos de aprendizaje
• Reconocer obstrucción aguda de VA alta
• Etiologías más frecuentes
• Evaluación inicial
• Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología
• Clasificar grado de severidad (4 categorías)
• Tratamiento según grado de severidad
• Diagnóstico diferencial
• Causas frecuentes de obstrucción crónica
Evaluación inicial • ¿Hay compromiso de la ventilación/oxigenación?
¿Compromiso de conciencia? Manejo A, B, C,D,E
• ¿Cómo empezó? (circunstancias) y progresión.
• Evaluar dificultad respiratoria • FR, Uso de M.accesoria, Retracción, Aleteo nasal,
Taquicardia, Esfuerzo respiratorio, Cianosis
• Características de: estridor, voz, llanto, tos
• Sialorrea, disfagia
• Entrada de aire: MP, movilidad del tórax
• SaO2
Objetivos de aprendizaje
• Reconocer obstrucción aguda de VA alta
• Etiologías más frecuentes
• Evaluación inicial
• Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología
• Clasificar grado de severidad (4 categorías)
• Tratamiento según grado de severidad
• Diagnóstico diferencial
• Causas frecuentes de obstrucción crónica
Laringitis subglótica o crupal (croup)
Laringitis Obstructiva Aguda
Laringitis subglótica o crupal Epidemiología
• Edad: 6m a 3 años
• Incidencia:5% durante 2° año de vida
• Tasa de hospitalización = 1% -5% (1 – 3% Intubac.)
• Sexo: varones/mujeres = 2/1
• Agente: virus P.Influenza I
• Otros: PI II,III, FluA y B, ADV, Sarampión, Coxsackie, VRS, metapneumovirus, y Mycoplasma pneumoniae
Laringitis subglótica o crupal Síntomas y signos
• Prodromo: coriza, tos, fiebre
• Disfonía, Tos crupal, estridor inspiratorio
• Dificultad respiratoria variable
• Examen pulmonar:
• Normal /Inspiración prolongada /MP disminuído (sibilancias)
• Signos y síntomas de hipoxemia
• Palidez, cianosis, taquicardia, irritabilidad, somnolencia
• No presenta: aspecto tóxico ni sialorrea
Objetivos de aprendizaje
• Reconocer obstrucción aguda de VA alta
• Etiologías más frecuentes
• Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología
• Clasificar grado de severidad (4 categorías)
• Tratamiento según grado de severidad
• Diagnóstico diferencial
• Causas frecuentes de obstrucción crónica
Laringitis subglótica: categorías de gravedad
• Grado I Tos crupal, disfonía, Estridor ocasional Sin retracción. Ausencia de dificultad respiratoria
• Grado II Tos crupal frecuente. Estridor permanente, retracción leve a moderada, agitación leve o ausente.
• GradoIII Dificultad respiratoria intensa,Estridor intenso inspiratorio o bifásico, MP, tiraje global,Dif resp. disnea, agitación psicomotora, cianosis o palidez
• Grado IV Agotamiento, compromiso sensorial: letargia Cianosis, falla respiratoria inminente. Estridor débil
Escala de severidad del croup (Westley modific.)
Puntos 0 1 2 3
Estridor Ausente Leve En reposo Intenso ó
ausente MP
Retracción No Leve Moderada Intensa
Entrada de
Aire
Normal Disminución
Leve
Disminución
Moderada
Disminución
Marcada
Palidez ó
Cianosis
No No No Presente
Estado
Mental
Normal Irritable al
estímulo
Ansioso ó
irritable en
reposo
Letargia
Leve < 5 Moderado 5 – 6 Grave > 6
Objetivos de aprendizaje
• Reconocer obstrucción aguda de VA alta
• Etiologías más frecuentes
• Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología
• Clasificar grado de severidad (4 categorías)
• Tratamiento según grado de severidad
• Diagnóstico diferencial
• Causas frecuentes de obstrucción crónica
Tratamiento de laringitis obstructiva: grado I • Manejo ambulatorio
• Evitar que se agite / posición confortable
• Aire frío (en casa) (D*)
• Antipiréticos, ¿antiinflamatorios?
• Corticoides: Dexametasona (A*)o Betametasona 0,15-0,30 mg/K (dosis máx 12 mg), 0,3-0,6 ml/K gotas orales (B*)
(Betametasona 0,5 mg/ml)
(Aire húmedo: no hay evidencia)
* Grado de recomendación: A, B, C, ó D
Dexametasona o Betametasona vía oral 0.15-0,30 mg/kg
Croup leve:
-Sin estridor en reposo
-Frecuencia respiratoria normal
-Sin retracción
-Entrada de aire normal
-Sat O2 normal
-Nivel conciencia normal
Tranquilizar a padres
Educar a padres cuando volver a consultar
Enviar a domicilio
Tratamiento de laringitis obstructiva: grado II
Manejo en Servicio de Urgencia
• Medidas generales similares a obstrucción gr I
• Oxígeno según SaO2 ó clínica
• Dexametasona 0,6 mg/K (máx 10 mg) IM ó IV ó Betametasona oral (0,30 mg/k/dosis)
• Nebulizar A. Racémica (0,5 ml) hasta 3 veces. También sirve L-Epinefrina (Ib)
• Si mejora: Manejo ambulatorio
• No mejora en 1-2 horas Hospitalizar (UTI o intermedio)
-Dexametasona o Betametasona vía oral 0.3 mg/kg x 1 vez -Nebulización adrenalina común 5 ml (sin diluir) o adrenalina racémica 0,5 +3,5 cc SF
Mejora
Tranquilizar a padres
Educar a padres cuando volver a consultar
Enviar a domicilio
Hospitalizar Unidad de Intermedio o UCI
Croup moderado: -Estridor en reposo -Frecuencia respiratoria normal o
-Retracción leve -Entrada de aire ↓, pero audible -Sat O2 > 93% -Nivel conciencia normal
No mejora
Tratamiento de laringitis obstructiva: grado III
• Manejo en UTI
• Manejo en urgencia: monitoreo continuo, O2 (sin gases)
• Esteroides: igual que en obstrucción moderada
• Nebulizar A. Racémica: repetir según tolerancia • Si no ventila bien: Adrenalina (0,15-0,3 mg) IM
• Si no mejora en 1 hora, ó si hay fatiga, palidez, cianosis ó confusión, intubar. (reducir tamaño tubo)
------------------------------------------------------------------------------
• Ventilac mecánica, PEEP y restricción inicial de volumen
• Extubación (2-7 d): debe escapar aire...
• A.Racémica post-extubación
Grado IV
• ABC: paro respiratorio inminente
• Intubación inmediata
• Traslado UCI
Croup severo: -Estridor severo o en↓ -Frecuencia respiratoria
-Retracción severa -Sat 02 < 93% -Entrada de aire ↓↓
-Nivel conciencia alterado
-Nebulización adrenalina común 5 ml o adrenalina racémica 0,5 +3,5 cc SF -Dexametasona 0.6 mg/kg ev x 1 vez -Ventilación con bolsa mascarilla según necesidad -Intubación si no mejora
Hospitalizar Unidad de Intermedio o UCI
Corticoides en Laringitis obstructiva
• Dexametasona o Betametasona
• Reduce score, requerimiento de Epinefrina, T° de intubación, riesgo de re-intubación
• Acción: Antiinflamatorio Vasocontrictor (blanqueo cutáneo)
Permeabilidad capilar
• Contraindicación: Varicela, TBC, hongos, alergia
Epinefrina y Croup
• Contraindicación: obstrucción de tracto de salida ventricular. P. Ej Tetralogía de Fallot
• Precaución: riesgo de arritmias (dosis altas)
• L-Epinefrina: igualmente útil (Evid. Ib): 3-5 ml de dilución 1:1000.
Objetivos de aprendizaje
• Reconocer obstrucción aguda de VA alta
• Etiologías más frecuentes
• Epidemiología
• Conocer cuadro clínico de Laringitis obstructiva y epidemiología
• Clasificar grado de severidad (4 categorías)
• Tratamiento según grado de severidad
• Diagnóstico diferencial
• Causas frecuentes de obstrucción crónica
Epiglotitis
Epiglotitis
• Infección de epiglotis y repliegues ariteno-epiglóticos, por H. Influenza B
• Fiebre alta, odinofagia, disfagia, sialorrea, dificultad respiratoria progresiva
• Aspecto intoxicado, sentado inclinado hacia adelante, apremio respiratorio
• Voz apagada, estridor inspiratorio, poca tos
• Rx lateral de cuello: sólo si hay dudas, con precauciones extremas
Manejo de Epiglotitis: Unidad de Emergencia
• Evitar punciones y ¡no examinar faringe!
• O2 nebulizado si lo tolera
• IC a intensivista, anestesista u ORL
• Nebulizar Adrenalina , si empeora la obstrucción, en espera de experto
• Manejo: sala de procedimiento o pabellón, personal adiestrado,equipamiento necesario
• Intubación nasotraqueal (tubo menor), iniciar anestesia inhalatoria antes de vía venosa.
• Ante agravamiento: secuencia intubación rápida
Completar estudio y manejo
• Hemograma, hemocultivos, LCR, RxTx, Rx Cuello
• Antibióticos: Cefalosporina de 2°-3°generac., Amoxi-Clavulánico
• VM, PEEP, cuidar aportes de volumen
• Extubación antes de 48 hrs habitualmente
Otro diagnóstico diferencial
Caso clínico
• Varón de 4 años
• 3 días coriza, fiebre moderada, obstrucción alta, con estridor inspiratorio mixto, retracción moderada, más fiebre, compromiso del estado general. Va a urgencia, se nebuliza, mejoría parcial, se va a su domicilio
• Vuelve a urgencia, decaído, inapetente, dificultad respiratoria, fiebre alta, compromiso del estado general, aspecto “intoxicado”
¿¿Qué sucede??
Continuación
• Se hospitaliza (UCI)
• Desaturación, insuficiencia respiratoria global = Intubación E-T
• Mejoría transitoria: 1 hora después se agrava, desatura, TET tapado con secreciones purulentas espesas que cuesta aspirar
• ¿¿Qué está sucediendo?? ¿Diagnóstico??
Traqueítis bacteriana
Traqueítis bacteriana
• Infección grave de la tráquea, pseudomembranas adherentes, purulentas, obstructivas.
• Letalidad
• Edad: 3 m- 12 años.. y más
• Etiología: S Aureus, HIB, Moraxella catarralhis, otros
• Prodromo: IRA alta
• Obstrucción alta + Fiebre, compromiso general, odinofagia
• Intubación ET, Ventilac mecánica
• Antibiótico: Cloxacilina + Cefotaxima
• Fibrobroncoscopía “terapéutica”
Otros diagnósticos diferenciales • Laringitis espasmódica recurrente
• Inicio muy brusco, se alivia fácil con aire frío (traslado a urgencia), factor alérgico, buen estado general, muy raro intubación
• Absceso retrofaríngeo: mucho dolor, fiebre, sialorrea, Rx es útil
• Aspiración de C.E.
• Angioedema (tos, estridor, edema facial rash urticarial, afebril, antec de alergias)
Obstrucción VA alta por cuerpo extraño
Síndrome laríngeo “atípico”
• Comienzo no habitual
• Evolución prolongada
• Evolución alternante
• Antecedente de aspiración de cuerpo extraño
• Disfagia (cuerpo extraño esofágico)
Cuerpo extraño laringo - traqueal
• Crisis asfíctica
• Estridor inspiratorio o mixto, tiraje
• Marcada dificultad respiratoria y retracción de partes blandas
• No puede hablar ni toser
• Angustia progresiva, cianosis, pérdida de conciencia
Cuerpo extraño laríngotraqueal: manejo
• En caso de: obstrucción completa, tos
inefectiva, dificultad respiratoria progresiva
con estridor ó paciente inconsciente:
Intentar Abrir la Vía Aérea
Maniobra de Heimlich en el mayor de 1 año
Iniciar RCP
Maniobras de golpes, compresión esternal y extracción en < 1 año
Cuerpo extraño laríngo-traqueal: manejo
• Si el paciente ventila bien y es capaz de toser: ¡No realice maniobras!
• Avisar a broncoscopista, ORL, o anestesista
• Preparar equipo de intubación y cricotirotomía
• Si hay estabilidad: Rx CuelloAP y L, RxTórax en inspiración y espiración. Buscar CE opaco
Obstrucción laríngea por anafilaxia
• ABC • O2 100% • Primera medida farmacológica: • Adrenalina 1/1000 : 0,01 cc/K IM
• Antihistamínico : • Clorfenamina • Ranitidina
• Corticoide: • Hidrocortisona o Dexametasona ó, Metilprednisolona
Estridor Agudo
Fiebre No Sí
Aspecto tóxico
Compromiso general
Sí
Sí
No
No
Historia de cuerpo
extraño o trauma
Sialorrea -Croup
-Cuerpo extraño
-Epiglotitis térmica
o caústica
-Trauma laríngeo
-Edema
angioneurótico
-Croup
espasmódico
Sí No
-Epiglotitis
-Absceso
retrofaríngeo
Traqueitis
bacteriana
Causas frecuentes de obstrucción crónica de VA alta
• Laringomalacia
• Estenosis subglótica congénita o adquirida
• Parálisis de cuerdas vocales
• Quistes laríngeos
• Papilomatosis laríngea
• Angioma subglótico
Obstrucción crónica de VA alta
SUPRAGLOTIS
• Choanal atresia: PUEDE SER UNI O BILATERAL. La bilateral puede comprometer la vida de RN.
• Micrognatia : Ej Pierre-Robin Treacher-Collins syndrome).
• Desplazamiento posteruor de la lengua que obstruye el hipofarinx (> en posición supina)
• Macroglosia (Beckwith-Weidemann; Down syndrome; Enfermedades de depósito, hipotiroidismo congénito)
• Tiroides lingual
Obstrucción crónica de VA alta NIVEL GLÓTICO Y SUBGLÓTICO (Estridor inspiratotio o bien bifásico)
• LARINGOMALACIA: causa más común: prolapso de epiglotis, aritenoides o repliegues ari-epiglóticos durante inspiración, maduración retardada de cartilago laríngeo. Empeora con el llanto, durante IRA, al alimentarse y en posición supina.
• Generalmente se resuelve al primer año de vida.
• PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES: Segunda en frecuencia en lactantes. Si es secundaria a lesión de SNC, generalmente bilateral y presenta mucha dif respiratoria, llanto normal. Ej Chiari, Hipertensión endocraneana, Encefalopatía hipóxico-isquémica. Posterior a trauma del parto, generalmente unilateral., con llanto disfónico.
• ESTENOSIS SUBGLÓTICA O TRAQUEAL: CONGÉNITA O ADQUIRIDA (Intubación, ) • WEB LARINGEO: falla en la recanalización de la VA embrionaria, generalmente a
nivel de CsVs. • OTROS: Quiste laríngeo, Hemangioma Laríngeo, Higroma Quístico, Hendidura
Laríngea (Estenosis, crisis de cianosis, aspiración)
Obstrucción crónica de VA alta
INTRATORÁCICO: ESTRIDOR MIXTO O ESPIRATORIO
• Tracheomalacia: CARTÍLAGO INADECUADO, que colapsa en espiración
• Anillos vasculares: compresión extrínseca de la VA (Doble arco aórtico, A. innominada anómala,)
• Masas mediastínicas (Quistes, teratomas, Linfomas, Adenopatías)
… Fin