Dr. Deniz Oğuz

Ankara Onkoloji Hastanesi

Anestezi ve Reanimasyon Kliniği

65 yaşında ek hastalığı olmayan erkek hasta

İnvaze kolon kanseri nedeni ile operasyona alındı.

Aynı seansta hemikolektomi,splenektomi, nefrektomi,pankreas – diafram – karaciğer rezeksiyonu yapıldı. Toraksa su altı direnaj tüpü yerleştirildi.

Post operatif 2. günde abondan kanama nedeni ile hasta 2. defa genel cerrahi ve göğüs cerrahisi tarafından operasyona alındı.

Standart hasta monitörizasyonuna ek olarak sağ el radial arter kateterizasyonu yapıldı (allen testi sonucu bilinmiyor?)

Ortaya çıkan şiddetli hipotansiyon nedeni ile (TA: 50/30) vazopressör tedavi başlandı(santral venden mi periferik venden mi uygulandı?).

Kanamanın diafram onarımı esnasında akciğer parankim yaralanmasına bağlı olduğu anlaşılarak onarıldı ve hasta entübe olarak yoğun bakım ünitesine çıkarıldı.

Yoğun bakımda takibinin 2. gününde sağ el parmak uçlarında başlayan nekroz farkedildi. Nekroz hızla el sırtına ve el bileğine ilerledi.

Kalp damar cerrahisi tarafından yapılan dopplerde radial arterin el bileğinin 2cm medialinde tıkandığı tespit edildi. Dijital arterlerde yaygın stenoz mevcuttu.

Reomakrodeks,trental(pentoksifilin) ve papaverin tedavisine başlandı.

Hastanın medikal tedaviye yanıt vermemesi , gangren halinin ilerlemesi, septik şok tablosunun ortaya çıkması üzerine ailenin onamı alınarak sağ el dirsek altından ampüte edildi.

Hastanın septik tablosu günler içinde geriledi,bilinci açıldı.

Ancak halen ortaya çıkan sekonder enfeksiyonlar nedeni ile yoğun bakımda tedavisine devam ediliyor.

Periferik damar yollarından uygulanan ilaçların perivasküler dokuya veya derialtı alana kazara yayılması ya da sızması sonucu oluşan hasarın farklı sebepleri vardır;

Solüsyonların sitotoksisitesi osmolaritesi Vazopessör özelliği İnfüzyon basıncı Anatomik farklılıklar Hastaya bağlı faktörler.

Yaşlı, kemoterapi alan hastaların deri ve damarları frajildir,kullanılan ilaçların sitotoksik etkisi nedeni ile ekstavazasyon hasarına daha yatkındır.

Neonatallerin,infantların damarları küçüktür,kanülasyon zordur. Ekstaravazyona bağlı ağrıyı tarif edemez.

Pek çok intravenöz ilaç alan hastalarda venler trombozedir.

Obezite,ödem kanülasyonun yapılmasını ve yerinin doğrulanmasını zorlaştırır.

Periferal duyu ve dolaşım bozukluğu olan periferal nöropati,diyabet,reynoud fenomeni,periferik vasküler bozukluk hastaları yanlış kanülasyonun veya damar dışına sızıntının farkına varamazlar.

Özellikle yoğun bakımda ilaçlar infüzörlerle basınçlı bir şekilde verilmektedir. Basınç alarmı hassaslaştırılmalı ,aralıklı olarak elle ilaç verilerek kontrol edilmelidir.

Santral venöz kateterlerin birçok açıklığı vardır ,bunlardan herhangi birinden damar dışına sızma olabilir. Anatomik komşuluklarının önemli olması nedeni ile dikkat edilmelidir.

Vazokonstraksiyon ve iskemik nekroz Direkt toksisite Osmotik hasar Geniş volümde sıvının neden olduğu dış

mekanik bası Eklenen infeksiyon Doku hasarı 1-4 haftada aşikar olur ve

artık hasar geri dönüşümsüzdür. Hasarın önlenmesi için damar yolu

açıldıktan sonra kontrol edilmeli,mümkünse riskli ilaçlar için santral venöz kateter ya da en az 18 gauge kateter kullanılmalıdır.

Table 3 Management of extravasation injury Stop the injection/stop and disconnect the

infusion immediately Aspirate as much drug as possible from the

cannula Leave the cannula in place until advice sought

regarding further treatment. When no longer required, remove immediately to prevent

further use and injury If visible, mark the area of extravasation with a

pen or take photographs Elevate the limb Consider specific treatments if appropriate Consider referral to plastic surgery Ensure documentation is complete

Radial ve ulnar arter ön kol ve elin beslenmesini sağlarlar.

Yüzeyel palmar ark komplet ve inkomplet iki tipe ayrılmıştır;

İnkomplet arklı hastalarda radial arter tıkanıklığı dijital iskemi riskini belirgin olarak artırabilir.

Radial Arter kanülasyonu öncesi elin beslenmesinin değerlendirilmesi Allen Testi yapılmalıdır.

Radial arter kateterizasyonunun intimada hasar oluşturduğu, segmental ya da diffüz stenoz, hatta arter tıkanıklığına yol açabileceği gösterilmiştir.

Komplikasyon oranları %1,5-88. Tıkanıklık Vazospazm Dijital emboli ve iskemi Sepsis,lokal enfeksiyon Psödoanevrizma Hematom,kanama Ciltnekrozu Kanülasyon sırasında aşırı extansiyonun

medial sinir hasarı yaptığı gösterilmiştir (ulnar arterde ulnar sinir hasarı )

Trombositopeni (kanülasyonun değil ,heparin komplikasyonudur )

İnkomplet kollateraller, anatomik varyasyonlar

Ateroskleroz varlığı (yaşlılık, diyabet, sigara içiciliği, periferik arter hastalığı)

Diğer hastalıklar (Raynaud, skleroderma)  Giriş bölgesinde hematom Kanülasyon sırasında oluşan vazospazm Uzamış arteriyal kanülasyon Uzun süreli peroperatif hipotansiyon Uzun süreli ya da yüksek doz vazopressör

kullanımı Trombosis veya dijital emboli için yüksek

riski olan preoperatif hiperkoagülopatili hastalardır (örn:kanser).

Dtsch Med Wochenschr. 2012 Apr;137(15):780-4. doi: 10.1055/s-0032-1304914. Epub 2012 Apr 10.

Digital necrosis in a patient with atherosclerosis: also a paraneoplasia?

Kanser hastaları ateroskleroza ve tromboza yatkındırlar.

Bu yayında da karaciğer metastazı olan kolon kanseri vakasında spontal akral nekroz ortaya çıkmış, bu durumun emboli veya bölgesel trombotik damar tıkanıklığının sonucu olarak değerlendirmişlerdir.

Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(1):49-51 Preterm Yenidoğanda Periferik Arter

Kateterizasyonuna Bağlı Tromboz:İki Olgu Sunumu

Arch Fam Med. 1994 Feb;3(2):193-5. Phentolamine reversal of epinephrine-

induced digital vasospasm. How to save an ischemic finger

Am J Emerg Med. 1990 Jan;8(1):46-7. Epinephrine induced 

vasospasm reversed by phentolamine digital block.

JAMA. 1980 Mar 21;243(11):1145-6.Multiple extremity amputations in hypotensi

ve  patients treated with dopamine

Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Feb;43(2):218-23. Epub 2011 Nov 26.

Haemodialysis access-induced distal ischaemia (HAIDI) is caused by loco-regional hypotension but not by steal

AANA J. 2003 Feb;71(1):41-3.Hand ischemia associated with profound 

hypotension and radial artery catheterization in apediatric patient: a case report.

J Hand Surg Br. 1995 Aug;20(4):493-5. Hand ischaemia following radial

artery cannulation Am J Hosp Pharm. 1978 May;35(5):521.Post-

dopamine ischemia treated with chlorpromazine

Arch Fam Med. 1994 Feb;3(2):193-5. Phentolamine reversal of epinephrine-

induced digital vasospasm. How to save an ischemic finger

Br J Hosp Med (Lond). 2012 May10;73(5):2889.

Digital gangrene in an elderly patient Anesth Analg 2005;100:722–7 Extravasation

Injury in the Perioperative Setting Continuing Education in Anaesthesia, Critical

Care & Pain | Volume 10 Number 4 2010 Extravasation injuries and accidental intra-

arterial injection