Operación Wertheim Meigs en cancer de cuello uterino

““Rol actual de la Rol actual de la operación de Wertheim-operación de Wertheim-Meigs en el cancer de Meigs en el cancer de

cuello uterino”cuello uterino”Dr. Pablo Alberto GarciaDr. Pablo Alberto Garcia

HIGA Mar del PlataHIGA Mar del Plata““1° Encuentro Nacional de Obst. y 1° Encuentro Nacional de Obst. y

Ginec. de las sierras de Tandil”Ginec. de las sierras de Tandil”

Cancer de cuello uterinoCancer de cuello uterino

Es la segunda causa de muerte por Es la segunda causa de muerte por cancer en el mundo y la mas frecuente en cancer en el mundo y la mas frecuente en los paises subdesarrollados.los paises subdesarrollados.En 2008 se diagnosticaron 530.000, y En 2008 se diagnosticaron 530.000, y aproximadamente 275.000 murieron por la aproximadamente 275.000 murieron por la enfermedad en el mundo.enfermedad en el mundo.Frecuencia 5,8/100.000 y en aumento.Frecuencia 5,8/100.000 y en aumento.

Jerral et al. 2011 / Brandi y col. 2004Jerral et al. 2011 / Brandi y col. 2004

Hospital Interzonal General de Agudos Hospital Interzonal General de Agudos de Mar del Plata 2014de Mar del Plata 2014

Reseña HistóricaReseña HistóricaOslander y Wisberg sugirieron la Oslander y Wisberg sugirieron la extirpación quirúrgica del Ca. De Cuello extirpación quirúrgica del Ca. De Cuello Uterino en el siglo XVII.Uterino en el siglo XVII.Wertheim, en 1898, realizó la primera Wertheim, en 1898, realizó la primera histerectomía radical extensa con histerectomía radical extensa con linfadenectomía parcial: mortalidad inicial linfadenectomía parcial: mortalidad inicial 30%, descendiendo al 10% para 1910.30%, descendiendo al 10% para 1910.

Hospital Interzonal General de AgudosMar del Plata 2014

Reseña HistóricaReseña HistóricaSchauta, practicó una operación vaginal Schauta, practicó una operación vaginal extensa en 1902, mortalidad 10%.extensa en 1902, mortalidad 10%.

Debido a la morbimortalidad y al Debido a la morbimortalidad y al descubrimiento de la radioterapia, en la descubrimiento de la radioterapia, en la primera mitad del siglo XX se le dedicó primera mitad del siglo XX se le dedicó mas atención a la irradiación como mas atención a la irradiación como terapéutica primaria en el Ca. de Cuello.terapéutica primaria en el Ca. de Cuello.


Reseña HistóricaReseña HistóricaJoe V. Meigs, en 1930, añadió la Joe V. Meigs, en 1930, añadió la linfadenectomía mas extensa, linfadenectomía mas extensa, ampliándose luego en algunas escuelas, a ampliándose luego en algunas escuelas, a los linfáticos paraaórticos.los linfáticos paraaórticos.


Técnica QuirúrgicaTécnica QuirúrgicaHisterectomía tipo III de Piver RutledgeHisterectomía tipo III de Piver RutledgeHisterectomía con resección de los Histerectomía con resección de los ligamentos cardinales y uterosacros a ligamentos cardinales y uterosacros a nivel de su inserción en la pared pélvica y nivel de su inserción en la pared pélvica y el sacro respectivamente.el sacro respectivamente. Se extirpa el tercio superior de la vagina Se extirpa el tercio superior de la vagina


Clasificacion de Piver-RutledgeClasificacion de Piver-Rutledge


M. Steven Piver, et al.M. Steven Piver, et al. J Gynecol Oncol Vol. 21, No. 4:219-224, 2010 J Gynecol Oncol Vol. 21, No. 4:219-224, 2010


Técnica QuirúrgicaTécnica QuirúrgicaLa linfadenectomía pelviana consiste en la La linfadenectomía pelviana consiste en la extirpación de los grupos ganglionares extirpación de los grupos ganglionares iliacos primitivos, iliacos externos, iliacos iliacos primitivos, iliacos externos, iliacos internos y obturadores.internos y obturadores.


Vias de abordajeVias de abordaje

Vaginal (Schauta) + linfadenectomia.Vaginal (Schauta) + linfadenectomia.

Laparotomica.Laparotomica.

Laparoscopica.Laparoscopica.

Robotica.Robotica.


““OPERACIÓN DE WERTHEIM OPERACIÓN DE WERTHEIM MEIGS.MEIGS.

REVISION DE 84 CASOS EN REVISION DE 84 CASOS EN UN HOSPITAL PUBLICO”UN HOSPITAL PUBLICO”

Hospital InterzonalHospital InterzonalGeneral de AgudosGeneral de Agudos

Mar del PlataMar del Plata1995 - 20141995 - 2014

ObjetivosObjetivosRealizar una revisión crítica de las Realizar una revisión crítica de las pacientes operadas en nuestro servicio.pacientes operadas en nuestro servicio.Evaluar los resultados de Anatomía Evaluar los resultados de Anatomía Patológica.Patológica.Describir las complicaciones.Describir las complicaciones.Demostrar la importancia de un equipo Demostrar la importancia de un equipo quirúrgico estable y entrenado.quirúrgico estable y entrenado.Describir la factibilidad de la Describir la factibilidad de la conservación de los ovarios.conservación de los ovarios.


Materiales y MétodosMateriales y MétodosEstudio descriptivo y retrospectivo donde Estudio descriptivo y retrospectivo donde se evaluaron 71 historias clínicas de se evaluaron 71 historias clínicas de pacientes sometidas a operación de pacientes sometidas a operación de Wertheim Meigs de 1995 a 2012.Wertheim Meigs de 1995 a 2012.

Las variables estudiadas fueron edad, Las variables estudiadas fueron edad, estadío al diagnóstico, equipo quirúrgico, estadío al diagnóstico, equipo quirúrgico, anatomía patológica, complicaciones anatomía patológica, complicaciones inmediatas y tardías, conservación de inmediatas y tardías, conservación de ovarios y seguimiento posterior.ovarios y seguimiento posterior.


ResultadosResultadosNº total de pacientes evaluadas para Op. Nº total de pacientes evaluadas para Op. de Wertheim Meigs: 94 casos.de Wertheim Meigs: 94 casos.

En 10 casos: Laparotomía exploradora, En 10 casos: Laparotomía exploradora, constatándose infiltración de parametrios constatándose infiltración de parametrios o compromiso paraaortico.o compromiso paraaortico.

10,6% de falsos negativos 10,6% de falsos negativos del examen del examen ginecológico vagino – rectal para ginecológico vagino – rectal para estadificación de Ca. de Cuello.estadificación de Ca. de Cuello.


ResultadosResultadosEdad promedio: 42.1 añosEdad promedio: 42.1 años

Rango: 24 – 66 añosRango: 24 – 66 años

Mediana: 42 añosMediana: 42 años


Resultados: Estadíos al Resultados: Estadíos al DiagnósticoDiagnóstico

Estadio Ia2: 2%Estadio Ia2: 2%Estadio Ib1: 44%Estadio Ib1: 44%Estadio Ib2: 4%Estadio Ib2: 4%Estadio Ib: 48%Estadio Ib: 48%Estadio IIa: 2%Estadio IIa: 2%

Hospital Interzonal General de Agudos

Mar del Plata 2014

Resultados: Anatomía Resultados: Anatomía PatológicaPatológica

78%

22%Carcinoma Epidermoide -58 ptes

Adenocarcinoma - 13ptes


Mar del Plata 2014

Resultados: ParametriosResultados: Parametrios

92%

8%Libres - 65 ptes

Comprometidos -6 ptes


Mar del Plata 2014

Resultados: Ganglios Resultados: Ganglios ResecadosResecados

Promedio:Promedio: 14 (4-26) 14 (4-26)

85%

15%Libres demetástasis

Positivos


Mar del Plata 2014

Resultados: IncisiónResultados: Incisión

40,8

59,2

0

10

20

30

40

50

60

Transversa Suprapúbica - 29 ptes Mediana - 42 ptes


Mar del Plata 2014

Resultados: Tratamiento Resultados: Tratamiento AdyuvanteAdyuvante

43%

36%

21%

Sin tratamientoAdyuvante - 31 ptes

Radioterapia externa yBraquiterapia - 26 ptes

Braquiterapia sola - 15ptes


Mar del Plata 2014

Conservación de ovariosConservación de ovarios

38%

62%

0%

20%

40%

60%

80%

SI - 27 ptes NO - 44 ptes


Mar del Plata 2014

Resultados: ComplicacionesResultados: ComplicacionesComplicacionesComplicaciones Nº Total Nº Total

de ptes.de ptes.%% DetallesDetalles

InfecciosasInfecciosas 55 7%7% Infección urinaria y de Infección urinaria y de la herida quirúrgicala herida quirúrgica

UrológicasUrológicas 55 7%7% Globo vesical, Globo vesical, estenosis ureteralestenosis ureteral

VascularesVasculares 33 4,2%4,2% Lesión venosaLesión venosa

NerviosasNerviosas 22 2,8%2,8% Neuropatía L2-L3Neuropatía L2-L3

OtrasOtras 33 4,2%4,2% Atelectasia + Atelectasia + Neumonía, TVP, Neumonía, TVP, evisceraciónevisceración


Mar del Plata 2014


PosoperatorioPosoperatorio19951995No cateterizacion No cateterizacion ureter.ureter.UTI pos operatoria.UTI pos operatoria.10 dias internación.10 dias internación.7-10 sonda vesical.7-10 sonda vesical.3-5 dias drenaje 3-5 dias drenaje cupula.cupula.ATB extendida.ATB extendida.

20122012No cateterizacion No cateterizacion ureter.ureter.Sala general.Sala general.5 dias internación.5 dias internación.72 hs sonda vesical.72 hs sonda vesical.48 hs drenaje.48 hs drenaje.ATB profilacticaATB profilacticaAnticoagulacion profil.Anticoagulacion profil.

Resultados: SeguimientoResultados: Seguimiento

81%

19% Control - 58 ptes

No Concurrieron -13 ptes


Mar del Plata 2014

Resultados: SeguimientoResultados: Seguimiento

Se constataron 6 recidivas (8.45%).Se constataron 6 recidivas (8.45%).

3 óbitos por progresión de la enfermedad 3 óbitos por progresión de la enfermedad (4.2%).(4.2%).


Mar del Plata 2014

Resultados Resultados El equipo quirúrgico se mantuvo El equipo quirúrgico se mantuvo estable (al menos 2 de 3 integrantes) estable (al menos 2 de 3 integrantes) en el 73% de las cirugías.en el 73% de las cirugías.


Mar del Plata 2014

Factores de riesgo quirurgicos-Factores de riesgo quirurgicos-patologicospatologicos

ALTO RIESGO:ALTO RIESGO:Ganglios linfaticos Ganglios linfaticos positivos.positivos.Margenes quirurgicos Margenes quirurgicos comprometidos o < 0,5 comprometidos o < 0,5 cm.cm.Invasion parametrial.Invasion parametrial.Sedlis A, Bund y BN, Rotman MZ et al: A Sedlis A, Bund y BN, Rotman MZ et al: A randomized trial of pelvic radiation therapy randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvichysterectomy and pelviclymphadenectomy: A Gynecologic Oncology lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Group Study. Gynecol Oncol 1999; 73:177Oncol 1999; 73:177

RIESGO RIESGO INTERMEDIO:INTERMEDIO:Volumen tumoral >4 Volumen tumoral >4 cm.cm.Invasion linfovascular.Invasion linfovascular.Invasion cervical Invasion cervical mayor 2/3.mayor 2/3.Adenocarcinoma/Adenocarcinoma/adenoescamoso *adenoescamoso *

Criterios de indicacion de Criterios de indicacion de tratamiento Adyuvantetratamiento Adyuvante

Quimioradioterapia con uno o más factores Quimioradioterapia con uno o más factores de de alto riesgoalto riesgo;; Radioterapia con dos o más factores de Radioterapia con dos o más factores de riesgo intermedioriesgo intermedio; ; Considerando las pacientes sin ninguno de Considerando las pacientes sin ninguno de estos factores de estos factores de bajo riesgobajo riesgo, sin indicar tto. , sin indicar tto. adyuvante.adyuvante.

Cancro Ginecológico - Consenso Nacional, Sociedade Portuguesa de Cancro Ginecológico - Consenso Nacional, Sociedade Portuguesa de Ginecologia. Janeiro de 2011Ginecologia. Janeiro de 2011


Las Las limitaciones de esta clasificacion limitaciones de esta clasificacion es es que el impacto de los multiples factores de que el impacto de los multiples factores de riesgo en la supervivencia no esta aclarado riesgo en la supervivencia no esta aclarado por completo.por completo.Asociar platino a la radioterapia despues Asociar platino a la radioterapia despues del WM mejora la supervivencia en del WM mejora la supervivencia en pacientes con tumores > 4 cm. 19% a 5 pacientes con tumores > 4 cm. 19% a 5 años.años. Monk, et al, 2005Monk, et al, 2005


ComentariosComentariosLas complicaciones mayormente descriptas por Las complicaciones mayormente descriptas por la literatura son las del árbol urinario, en la literatura son las del árbol urinario, en especial infecciones y fístulas entre el 1-11%.especial infecciones y fístulas entre el 1-11%.

En nuestra serie tenemos 7% de complicaciones En nuestra serie tenemos 7% de complicaciones urológicas, no presentando fístulas ureterales, urológicas, no presentando fístulas ureterales, posiblemente por la disección cuidadosa del posiblemente por la disección cuidadosa del uréter y la conservación del tejido periureteral, y uréter y la conservación del tejido periureteral, y baja morbilidad vesical por preservacion del baja morbilidad vesical por preservacion del plexo hipogastrico.plexo hipogastrico.


Mar del Plata 2014

ComentariosComentariosCon respecto a la mortalidad directamente Con respecto a la mortalidad directamente atribuible a la operación, esta fue declinando atribuible a la operación, esta fue declinando paulatinamente al perfeccionarse las técnicas y paulatinamente al perfeccionarse las técnicas y recursos, en nuestra serie no se registró ningún recursos, en nuestra serie no se registró ningún óbito.óbito.

Actualmente de acuerdo a la literatura, la Actualmente de acuerdo a la literatura, la mortalidad oscila alrededor del 1%, que no mortalidad oscila alrededor del 1%, que no excede prácticamente el índice de mortalidad de excede prácticamente el índice de mortalidad de cualquier operación ginecológica abdominal.cualquier operación ginecológica abdominal.


Mar del Plata 2014

ComentariosComentariosNo se encontraron metástasis ováricas en No se encontraron metástasis ováricas en ninguno de los ovarios resecadosninguno de los ovarios resecados, y no modificó , y no modificó el pronóstico ni la evolución de las pacientes a el pronóstico ni la evolución de las pacientes a las que se les conservó uno o ambos ovarios, las que se les conservó uno o ambos ovarios, con las con las ventajasventajas que esto acarrea que esto acarrea desde el desde el punto de vista hormonalpunto de vista hormonal

Propugnamos en nuestro grupo una mayor Propugnamos en nuestro grupo una mayor tendencia a la tendencia a la conservación de los ovarios en conservación de los ovarios en pacientes jóvenes.pacientes jóvenes.


Mar del Plata 2014

ComentariosComentariosLa realización de una La realización de una incisión transversa incisión transversa suprapúbicasuprapúbica no ha dificultado el no ha dificultado el acceso al acceso al campo quirúrgicocampo quirúrgico ni ha impedido la ni ha impedido la realización de una realización de una correcta correcta linfadenectomía.linfadenectomía.

Podría dificultar un eventual vaciamiento Podría dificultar un eventual vaciamiento paraaórtico que en nuestra serie no lo paraaórtico que en nuestra serie no lo hemos realizado en ninguna paciente.hemos realizado en ninguna paciente.


Mar del Plata 2014

ComentariosComentariosEl tipo histológico, los porcentajes de ganglios El tipo histológico, los porcentajes de ganglios comprometidos, y las descripciones de comprometidos, y las descripciones de anatomía patológica son anatomía patológica son similares a la literatura.similares a la literatura.

Nos ha llamado la atención la Nos ha llamado la atención la gran variación gran variación individual en el número de ganglios resecadosindividual en el número de ganglios resecados (4-26), cuando la técnica de disección pelviana, (4-26), cuando la técnica de disección pelviana, el volumen de tejido resecado y el equipo el volumen de tejido resecado y el equipo quirúrgico es similar en todos los casos.quirúrgico es similar en todos los casos.


Mar del Plata 2014

ComentariosComentariosCreemos que mantener el Creemos que mantener el mismo mismo equipo quirúrgicoequipo quirúrgico en un gran en un gran porcentaje de las cirugías ha porcentaje de las cirugías ha contribuido a la contribuido a la baja tasa de baja tasa de complicaciones y a la adecuada complicaciones y a la adecuada recuperaciónrecuperación de estas pacientes. de estas pacientes.


Mar del Plata 2014

ConclusiónConclusiónLa Op. de Wertheim Meigs sigue siendo la La Op. de Wertheim Meigs sigue siendo la conducta de elección en estadíos iniciales conducta de elección en estadíos iniciales del Ca. de Cuello Uterino, con del Ca. de Cuello Uterino, con altas tasas altas tasas de curación y aceptable morbilidad.de curación y aceptable morbilidad.

Es posible la conservación de la función Es posible la conservación de la función ovárica.ovárica.


Mar del Plata 2014

ConclusiónConclusiónLa incisión transversa suprapúbica es una La incisión transversa suprapúbica es una opción válida para esta cirugía en casos opción válida para esta cirugía en casos seleccionados, permitiendo un seleccionados, permitiendo un correcto correcto campo quirúrgico y mejor resultado campo quirúrgico y mejor resultado estético.estético.

Es importante tener un Es importante tener un equipo quirúrgico equipo quirúrgico entrenadoentrenado para mantener bajos los índices para mantener bajos los índices de complicaciones.de complicaciones.


Mar del Plata 2014

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

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Operación Wertheim Meigs en cancer de cuello uterino