Metabolismo del hueso en el adulto mayor

24/04/15Dra. Mariana Elhordoy

Prof. Adj. Dra. Mercedes PiñeyroProf. Agda. Dra Beatriz Mendoza

Resumen clínico• ,70 años, jubilado. Vive solo.

• HTA - Tratamiento con enalapril, PA: 140/80. Sin repercusiones.

• DM2 - 10 años de evolución. • - Tratamiento con glimepirida y metformina. HbA1C 8%.

- Sin repercusiones micro ni macroangiopáticas. Glaucoma . - Niega episodios de hipo o hiperglicemias sintomáticas.

• Adenocarcinoma de colon - colectomía con reconstrucción hace 20 años. Diarrea crónica. Omeprazol diario desde hace 3 años .

• Psoriasis - GCC ocasionales. No ingiere lácteos. Múltiples caídas, no fracturas.

• Insomnio de mantenimiento. Sensación de soledad.

• Ex. Físico: Peso 69 kg, Talla 1,70 . IMC 24. Masas musculares disminuidas. Hipercifosis doral.

• ¿Qué factores de riesgo para osteoporosis presenta el paciente?

Situación clínica como FR para osteoporosis

• La edad es el FR más importante para osteoporosis.• Diabetes mellitus – Aumenta 4 veces el riesgo de fractura.• Sarcopenia – Importancia en el paciente añoso.• Sind. disabsortivos.• Bajo aporte de lácteos.

• Otros, no en nuestro paciente:– Bajo peso– Descenso de peso– Inmunocompromiso– Gastrectomía– Inmovilidad (ACV, Parkinson, etc.)– Artritis y otras patologías autoinmunes

Fármacos como FR para osteoporosis

• Inhibidores de la bomba de protones

• Otros, no en este paciente– Anticonvulsivantes– Citotóxicos– Glucocorticoides (tomando o por más de 3 meses)– Aluminio– Heparina– Inmunosupresores

– La OP Senil ocurre en hombres y mujeres de más de 70 años, por déficit en la función de los osteoblastos.

– Otro factor desencadenante es el déficit de vitamina D con hiperparatiroidismo secundario.

– Afecta tanto hueso cortical como el trabecular.

– El tratamiento antirresortivo es menos eficaz.

• En el hombre las causas secundarias son de mayor relevancia trabajo de OP en el hombre

• Osteoporosis de caderaMayores de 75 añosPredomino femenino 2:190% de las fracturas son causadas por caídas

• Osteoporosis vertebralMayores de 65 añosPredomino femenino 8:1Caídas puede causar 10-15% de las fracturas

Literatura Internacional

Etiologías mas frecuente

1) Uso de glucocorticoides

2) Hipogonadismo

3) Tabaquismo

Suárez S.M., Giunta J., Meneses G., Costanzo P.R., Knoblovits P Estudio de causas secundarias de osteoporosis masculina. Rev

Argent Endocrinol Metab 48: 87-96, 2011

Díaz Curiel M, Moro Alvarez M Rev Osteoporos Metab Miner 2010;2 (Supl 2): S24-S31

Scane AC, Francis RM. Risk factors for osteoporosis inmen. Clin Endocrinol 1993;38:15-6.

Seeman E. Sexual dimorphism in skeletalsize, density and strength. J Clin Endocrinol

Metab 2001;86:4576-4584

HOMBRES CON OSTEOPOROSIS Y BAJA MASA ÓSEA

Monografía Dra. Macarena Lliviria

• ¿Qué factores de riesgo para caídas presenta el paciente?

Factores que aumentan el riego de caídas

• Factores intrínsecos

Depresión

Edad

Alteración visualSarcopenia

Factores que aumentan el riego de caídas

• Factores intrínsecos

Antihipertensivos

Otros:AnticonvulsivantesBenzodiacepinasNeurolépticosPsicotrópicosAntidepresivosFármacos

Factores que aumentan el riego de caídas

• Factores ambientales

• ¿Qué paraclínica solicitaría?

• 1-Densitometría ósea de columna y cuello de fémur.

• 2- Bioquímica.– Calcemia y fosfatemia.– Calciuria y fosfaturia de 24 hs.– Dosificación de vitamina D.

• 3-Valoración geriátrica del riesgo de caídas.

En hombres mayores de50 años se considera el T-score

Resultados

• Calcemia total 10,1 mg/dl (8,5 - 10,3)

• Fosfatemia 4,2 mg/dl (2,5 - 4,5)

• Vitamina D 18 ng/ml

• Calciuria 86 mg/24 hs (100 - 320)

• Fosfaturia 694 mg/24 hs (400 - 1300)

Diuresis 1875 ml/24 hs

• ¿Qué diagnósticos realiza según los resultados obtenidos?

• 1 valor de calcemia en el límite superior.

Valores normales:Calcemia total (8,5 - 10,3 mg/dl) Calcio iónico elevado (1.15 – 1.35 mmol/l)

Solicitar una nueva calcemia

• Hipovitaminosis D, en rango de deficiencia.

Deficiente

≤ a 20

Insuficiente

21-29

Normal

≥ a 30

Normal

Osteopenia

-1 DS-1 DS

-2,5 DS-2,5 DS

Osteoporosis

Normal

Baja masa ósea

• Baja masa ósea a nivel de columna.

• ¿Qué conducta propone?• ¿Tiene indicación de bifosfonatos?

Recomendaciones generales:

• Adecuada ingesta de Ca y Vit D.• Ejercicio físico adecuado.• Evitar tóxicos.• Prevención de caídas.

• Suplementación con vitamina D 1500 - 2000 U/día más 1000 mg/día de calcio elemental.

• Repetir calcemia total, solicitar albuminemia y función renal.

• Realizar educación respecto a prevención de caídas.

CONDUCTA TERAPÉUTICA:

Recomendación de Calcio elemental

• 50 -70 años 1000 mg/día

• Hombres > 71 años 1200 mg/día

Dosis mayores no muestran beneficio.

En exceso (>1200-1500mg/d) aumenta riesgo de litiasis renal, riesgo CV y ACV.

Vitamina D

• Colecalciferol para tratamiento y prevención de déficit de VD.• Sola o con comidas. Trimestral, semanal o diaria.

• Asociación de VD + Calcio disminuye el riesgo de FC y no FV en añosos.

• Acción protectora sobre la fuerza muscular, el equilibrio y el riesgo de caída.

Pacientes Tratamiento Mantenimiento

Adultos 50000UI/sem o 6000 UI/d x 8 semanas 1500 – 2000 UI/d

Obesos, mal abs. 6000 – 10000 UI/d 3000 – 6000 UI/d

Otros beneficios…

Disminuye riesgo de:

• Caídas• Neoplasmas (colon, próstata, mama, pancreas, etc);• Enf. Autoinmunes • DM 1 y 2• Enf. de Crohn• Esclerosis multiple• Enf. Infecciosas• Enf. Cardiovasculares

¿Tiene indicación de bifosfonatos?• Hombres > 50 años con:

– BMO más:• probabilidad a los 10 años de Fractura de cadera ≥

3% • probabilidad de fractura osteoporótica ≥ 20%,

calculado por índice de FRAX

Otros:• Fractura vertebral (FV) o de cadera (FC), independiente de la DMO. • AP fractura osteoporótica es el FR de mayor peso• DXA: T-score < -2.5 en cuello femoral, cadera o columna lumbar.

FRAX - WHO 2008

• Pacientes de 30 a 90 años.

• Calcula la probabilidad de fractura osteopórotica mayor y fractura de cadera a los 10 años .

• Permite evaluar a quienes tratar con BF.

• Adaptado para distintos países.

La probabilidad de diez años de fractura (%):

Mayor osteoporótica 3.4La fractura de cadera 0.8

Determina 3 niveles de riesgo de fractura a 10 años:

• Bajo: menos de 10% de riesgo de fractura osteoporótica mayor.

• Medio: 10-20% de riesgo de fractura osteoporótica mayor.

• Alto: Mas de 20% de riesgo de fractura osteoporótica mayor y/o más de 3% de riesgo de fractura de cadera.

Q-Fracture - 2013 -Reino Unido

• Pacientes de 30 a 99 años.

• Estima riesgo individual a los 10 años de fractura de cadera y fractura osteoporótica > sin DMO.

• Mas variables que FRAX.

Su riesgo de tener cualquier fractura osteoporótica o fractura de cadera sola dentro de los próximos 10 años es:Cadera, muñeca, hombro o fractura de la columna 6,3%

Fractura de cadera 3,5%

El tratamiento de la osteoporosis masculina consiste fundamentalmente en identificar una causa secundaria junto a medidas generales.

Muchos de los tratamientos para la osteoporosis no están aprobados en el sexo masculino.

Primer elección: Alendronato, Risedronato o Zolendronato

Los andrógenos solo ante hipogonadismo clínico.

ALENDRONATO en varones

Orwald E, Lombardi A.NEJM 2000, 343:604-610

No solo aumentó masa ósea

Disminuyó la incidencia de fracturas 0.8 % vs 7.1 % en grupo placebo