ParagangliomaKlīnika. Ķirurģiskā terapija.

06.12.2016.

Anda Rēdere, MF V

Mentore: dr. Gunta Sumeraga

Kas ir paraganglioma?

• Rets neiroendokrīns audzējs (pēc PVO klasifikācijas), kas attīstās no autonomās NS paraganglijiem.

Ir 2 veidu paragangliji: simpātiskās NS (satur hromafīnās šūnas jeb feohromocītus);

parasimpātiskās NS (nesatur hromafīnās šūnas, bet satur glomus šūnas)

Galvenokārt, kateholamīnus • izdala simpātiskās NS• paragangliji

Ja paraganglioma attīstās no • simpātiskās NS paraganglija, tā ir • extra-adrenal feohromocitoma

Ja paraganglioma attīstās no • parasimpātiskās NS, tas ir glomus audzējs

Galvenokārt, kateholamīnus • izdala simpātiskās nervu sistēmas• paragangliomas

Paraganglijs vs paraganglioma

• Ir tikai daži simpātiskie

• paragangliji

• Lokalizēti retroperitoneāli,

• torakolumbāri, para-aortālajā

• reģionā

• Galvenokārt, izdala NA

Parasimpātiskās NS paraganglijiSimpātiskās NS paragangliji

• Lielākā daļa paragangliju• Lokalizēti galvā, kaklā un videnē• Izdala kateholamīnus nelielā daudzumā vai arī tos neizdala

Ar «adrenal feohromocitoma» apzīmēja feohromocitomas

Agrāk tika

izšķirtas:

•Adrenal feohromocitoma•Extra-adrenal feohromocitoma Ar «extra-adrenal

feohromocitoma» apzīmēja paragangliomas

Tādēļ…

• Kopš 2004.gada PVO rekomendē izmantot terminu «extra adrenal

paraganglioma»

Līdz ar to literatūrā varam sastapties ar terminu «intra-adrenal paraganglioma»

Kateholamīni

90% adrenalīna producē virsnieru serde

Atlikušos 10% producē hromafīnās šūnas jeb feohromocīti ārpus virsnierēm

Adrenalīns stimulē α1, a2, β1, β2 un β3 receptorus

Tādēļ šos receptorus dēvē par adrenerģiskajiem

Taču šis apzīmējums nav korekts, jo galvenais simpātiskās NS neirotransmiteris

ir norepinefrīns Adrenalīna pārprodukcija izraisa: sirdsklauves, tahikardiju, aritmijas, trauksmi,

• panikas lēkmes, galvassāpes, trīci, hipertensiju un akūtu plaušu tūsku.

Adrenalīns (epinefrīns)

• 80% tiek sintezēti extra-adrenal feohromocītos

• Tikai 20% producē virsnieru serde

• Noradrenalīna pārprodukcija izraisa: bradikardija, hipertensija, aritmijas,

• apjukums, dispnoja, galvassāpes, slikta dūša, vemšana, svīšana, tremors.

Kateholamīni

Noradrenalīns (norepinefrīns)

Anatomiskais paragangliju novietojums•Skar karotīdo ķermeni•Glomus vagale•Glomus tympanicum•Glomus jugulare

Galvas un kakla paragangliomas

Epidemioloģija• 1/1,3 miljoni• S:V 3-6:1• Visbiežāk paraganglioma attīstās vecumposmā no 40-70 gadiem (jaunākais datētais gadījums ir 6 mēn, vecākais - 88gadi)

Lai gan kopumā šis audzējs ir rets:• Vidusausī tas ir visbiežāk sastopamais audzējs• No temporālā kaula audzējiem ieņem otro vietu aiz vestibulāras švannomas

https://drvijayasarathi.needstreet.com/post/performance-of-plasma-fractionated-free-metanephrines/312

Vai paraganglioma ir pārmantots vēzis?

• Agrāk 1/3 – 1/2 no paragangliomām uzskatīja par iedzimtām

• Ar mūsdienu modernajām ģenētiskās testēšanas iespējām pierādīts, ka vairumā gadījumu paraganglioma ir sporādisku mutāciju dēļ

• Tikai ~10% paragangliomu ir iedzimtas

Feohromocitomu likums

• 10% extra-adrenal• 10% bilaterālas• 10% malignas• 10% bērniem• 10% iedzimtas• 10% nav hipertensijas• 10% kalcifikācija

Klīnika (simpātiskās NS paragangliomas)

• Palpitācijas• Galvassāpes• Svīšana

• Paroksismāla hipertensija, kas attīstās pie emocionāla stresa, fiziskām aktivitātēm, kā arī veidojuma palpācijas• Ortostātiska hipotensija, kas ir asociēta ar sliktu dūšu, vemšanu, vēdersāpēm• Ventrikulāras aritmijas• Kateholamīnu kardiomiopātija

Klasiskā triāde

Parasimpātiskās NS paragangliomas parasti ir asimptomātiskas!!!

Jugulotimpāniskā paraganglioma

• Vidusausī tas ir visbiežāk sastopamais audzējs

• Parasti skar sievietes 40 – 69 gados

• Simptomi: tinnitus 80%, dzirdes zudums 60%

• Otoskopijā “Rising sun” simptoms

• Var invazīvi ieaugt deniņu kaulā, aizauss paugurā (mastoideum)

• Parasti labdabīgi audzēji

85% attīstās no jugulārās vēnas paplašinājuma Veido masu vidusausī vai ārējā auss ejā

12% attīstās vietā, kur n.tympanicus atzarojas no n.glossopharingeus

Veido masu vidusausī

3% attīstās vietā, kur n.auricularis posterior atiet no n.vagus

Veido masu ārējā auss ejā

85% attīstās no jugulārās vēnas paplašinājuma

Veido masu vidusausī vai ārējā auss ejā

12% attīstās vietā, kur n.tympanicus atzarojas no n.glossopharingeus

Veido masu vidusausī

3% attīstās vietā, kur n.auricularis posterior atiet no n.vagus

Veido masu ārējā auss ejā

85% attīstās no jugulārās vēnas paplašinājuma

Veido masu vidusausī vai ārējā auss ejā

12% attīstās vietā, kur n.tympanicus atzarojas no n.glossopharingeus

Veido masu vidusausī

3% attīstās vietā, kur n.auricularis posterior atiet no n.vagus

Veido masu ārējā auss ejā

Iedzimtas paragangliomas

• Von Hippel-Lindau sindroms• Multipla endokrīna neoplāzija (MEN I un MEN II)• Neirofibromatoze • Familiāras paragangliomas (saistītas ar SDH gēnu)

• Šajā gadījumā paragangliomas biežāk ir bilaterālas

• Paragangliomas prezentējas daudz agrāk

Diferenciāldiagnozes:

• Hordoma

• Vidusauss iekaisums

• Švannoma

• Neirofibroma

• Hondrosarkoma

• Otoskleroze

• Aneirisma

• Hronisks mastoidīts

• Arteriāla malformācija

• Galvenā metode – ķirurģiska ārstēšana

• Lai novērstu smagu hipertensiju un aritmijas operācijas laikā, preoperatīvi• rekomendē alfa receptoru blokatorus vai arī kombinācijā ar • beta blokatoru (parasti 2-3 nedēļas pirms embolizācijas un/vai operācijas.• Alfa un beta blokatorus ordinē, ja rutīnas skrīningā kateholamīni vismaz 3x • pāsniedz references intervālu

• Pirms operācijas paragangliomu novērtē angiogrāfiksi

• Operācijas laikā nepārtraukta arteriālā asinsspiediena kontrole

Terapija

Embolizācija vai staru terapija pirms operācijas, lai mazinātu vaskularitāti, izraisītu fibrozi un samazinātu veidojuma apjomu

Operatīvā pieejaAtkarīga no audzēja lokalizācijas un audzēja izmēriem

• A tipa tumori tiek rezecēti transmeatāli(transkanāli) vai perimeatāli

• B tipa tumoriem rekomendē veikt pagarinātu mugurējo timpanotomiju, lai veiktu rezekciju

• C tipa tumoriem jāveic radikāla ekscīzija, veicot standarta kombinācijas:

transmastoidāla-infratemporāla pieejatranstemporāla-infratemporāla pieeja

• D tipa tumoru ekscīzijai var būt nepieciešama kombinēta pieeja:otorinolaringoloģiskaneiroķirurģiska

Ķirurģijas pielietojums glomus tumoru gadījumā ļoti efektīvs – terapeitisks efekts ~90% gadījumu

• Kraniālo nervu bojājums

• Asiņošana

• CSŠ otoreja

• Meningīts

• Hipertensija/hipotensija

Iespējamās pēcoperācijas komplikācijas

• Mirstība pacientiem, kas ārstēti ar apstarošanu, ir 6,2%

• kas ārstēti ķirurģiski, 2,5%

• 20 gadu dzīvildze pēc ārstēšanas sasniedz 94%

• 77% pacientu pēc ārstēšanas saglabājas viegli simptomi

Prognoze

Paraganglioma

Glomus audzējs Fibroangioma Peritelioma HemodektomaSymphatetic nevi

FPGL

Izmantotā literatūra•http://columbiasurgery.org/conditions-and-treatments/paraganglioma

•http://www.cancernetwork.com/oncology-journal/paraganglioma-potentially-challenging-tumor

•https://paragangsters.wordpress.com/brads_story/

•http://emedicine.medscape.com/article/251009-overview#a7

•http://www.mountsinai.org/patient-care/service-areas/neurosurgery/areas-of-care/cerebrovascular-center/brain-and-

spinal-tumors/paragangliomas

• http://www.pathologyoutlines.com/topic/earjugulotympanicparaganglioma.html

• http://erc.endocrinology-journals.org/content/18/6/R253.full

•http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-72992005000100018&script=sci_arttext&tlng=en

•http://ispub.com/IJORL/5/2/11954

•http://www.uptodate.com/contents/paragangliomas-epidemiology-clinical-presentation-diagnosis-and-histology

Vai uzmanīgi klausījies?

1.jautājums

Kateholamīnus izdala:

1. Simpātiskās NS paragangliji/paragangliomas2. Parasimpātiskās NS paragangliji/paragangliomas3. Somatiskās NS paragangliji/paragangliomas

Atbilde

Kateholamīnus izdala:

1. Simpātiskās NS paragangliji/paragangliomas2. Parasimpātiskās NS paragangliji/paragangliomas3. Somatiskās NS paragangliji/paragangliomas

2.jautājums

Paragangliomas biežāk sastopamas:

1. Vīriešiem 40 – 70 gadu vecumā2. Sievietēm 40 – 70 gadu vecumā3. Bērniem līdz 10 gadu vecumam4. Pusaudžiem

Atbilde

Paragangliomas biežāk sastopamas:

1. Vīriešiem 40 – 70 gadu vecumā2. Sievietēm 40 – 70 gadu vecumā3. Bērniem līdz 10 gadu vecumam4. Pusaudžiem

3.jautājums

PVO paragangliomas rekomendē dēvēt kā:

1. Feohromocitoma2. Intra-adrenal paraganglioma3. Ekstra-hepatic paraganglioma4. Eksta-adrenal paraganglioma

Atbilde

PVO paragangliomas rekomendē dēvēt kā:

1. Feohromocitoma2. Intra-adrenal paraganglioma3. Ekstra-hepatic paraganglioma4. Eksta-adrenal paraganglioma

4.jautājums

Paraganglioma ir visbiežāk sastopamais audzējs:

1. Deguna blakusdobumos2. Vidusausī3. Temporālajā kaulā4. Balsenē

Atbilde

Paraganglioma ir visbiežāk sastopamais audzējs:

1. Deguna blakusdobumos2. Vidusausī3. Temporālajā kaulā4. Balsenē

5.jautājums

20 gadu dzīvildze pēc paragangliomas ārstēšanas sasniedz:

1. 6,4%2. 7,2%3. 77%4. 94%

Atbilde

20 gadu dzīvildze pēc paragangliomas ārstēšanas sasniedz:

1. 6,4%2. 7,2%3. 77%4. 94%

PALDIES par uzmanību!