Patellofemoral anatomi ve Biyomekanik

Op.Dr. Yusuf Onur KIZILAY

Ekstansör mekanizmanın anatomisi

• Quadriceps kası ve tendonu• Patella• Trochlear oluk• Medial – Lateral

patellofemoral ligament• Medial ve lateral

retinakulum • Patellar tendon• Tuberositas tibia

Quadriceps tendon

• Rektus femoris• Vastus latearalis • Vastus intermedius• Vastus medialis obliqus

- patellanın laterale sublükse olmasını engeller

Patella • En büyük sesamoid• En önemli görevi kaldıraç kolunun

uzunluğunu artırarak kuadriceps kasının etkinliğini artırmak

- Fasetleri aracılığı ile temas yüzeyinin artırılarak patellofemoral basıncın azaltılması

- 4 farklı kastan gelen gücün ortalanarak patellar tendona aktarılması

• Üçgenimsi yapı• 3 faset• İnferiorda

ekstraartiküler parça• Vücuttaki en kalın

kıkırdak mevcut.

Patella

Troklear oluk

• Patellaya uyacak şekilde medial – lateral fasetler

• Sulkus açısı yaklaşık 138o ± 6o (açının artışı direkt instabilite ile bağlantılı)

Patella ligamanları

• Kuadriceps tendon • Mpfl – Lpfl• Patellar tendon • Medial – lateral

retinakulum

Q açısı• Kuadriceps kasının çekme

vektörü ve patellar tendon arasında kalan açıdır

• Erkek 8-10 kız 15 ± 5• Bu açı nedeni ile patella laterale

çıkma eğilimindedir.- ekstansiyonda VMO ve MPFL- fleksiyonda troklear sulkus

• Patella fleksiyonun başlagıcında troklear oluğa temas edene kadar çıkmaya daha eğilimlidir. Temastan sonra normal dizlerde trohlear sulkus patellayı stabilize eder

Patellanın seviyesi

• Blumensaat çizgisi- diz 30 derece

fleksiyonda iken patellanın alt sınırı çizgi ile temasta olmalıdır

- olmazsa patella alta

Patellanın seviyesi

• Insall-salvati index LT/LP<0.8 : patella baja LT/LP>1.2 : patella alta

Patellanın seviyesi

• Blackburn- peel index- a/b : 0.8- a/b> 1 : patella alta

Patella baja (infera)

• Gelişimsel (nadir)• Travmatik – patella kırığı sonrası• Tüberkül trasferi sonrası• Acl rekonstrüksiyon sonrası yetersiz

ekttansiyon sonucu

Patella alta

• Gelişimsel• Serebral palsi• Uyluk ve kalça cerrahileri sonrası kazanılmış

Patellofemoral uyum

• Sulkus açısı : yaklaşık 140 derece- troklear displaziyi gösterir

• Uyum açısı : yaklaşık 8 derece - patellanın mediolateral pozisyonu hakkında bilgi verir

Patellar eğim

• Lateral patellofemoral açı

• Çizgiler paralelse ya da açıklık mediale bakıyorsa bozulmuş patellar eğimden bahsedilir

Patellofemoral temas• Tam ekstansiyonda patella ile trohlea arasında teması yoktur• Yaklaşık 10-20 derece fleksiyonda temas başlar. Temas alanı

patellanın inferiorundadır• 30 derecede patella trohlear oluğa oturur. 30-60 derece

aralığında temas orta kısımdadır• 90 derecede temas alanı proksimal kutuba kayar ve medial –

lateral olarak iki ayrı noktada temas olur• Tam fleksiyonda patellanın lateral faseti lateral kondil ile

temas eder. Medial kondilde neredeyse temas yoktur ve sadece odd faset ile temas eder

Patellofemoral temas alanları

Patella İnstabiliteleri

• Akut patella çıkığı• Kronik patella subluksasyonu• Tekrarlayan patella çıkığı• Kronik patella çıkığı

Patella instabiliteleri

• Akut patella çıkığı : En sık laterale . Medial çıkıklar genelde ekstansör mekanizma cerrahisi sonrası aşırı lateral gevşetme ya da tibial tüberkülün aşırı medializasyonu sonucu oluşur.

• Kronik patella yarı çıkığı (Sublüksasyon) : Patellofemoral dejenerasyonla seyreden kronik hadise.

Patella instabiliteleri

• Tekrarlayan patella çıkığı : Dizde takılma, boşluk hissi, kilitlenme ve efüzyonla karakterize.

• Konjenital (kronik) patella çıkığı : doğumda patella çıkıktır. Sendromlara eşlik eder

Akut patella çıkığıEpidemiyoloji

• Ortalama yılda 100.000 de 6 kişide• En fazla 10-17 yaş grubunda• Konservatif tedavi sonrası %15-44 arası

değişken oranlarda nüks• Hastaların %58 inde yaralanmadan 6 ay sonra

eksi aktivitelerine dönüşte sıkıntı mevcut• İlk çıkıkta erken cerrahi tartışmalı.

Predispozan faktörler

• Aşırı femoral anteversiyon• Genu valgum• Genu rekurvatum• Hiperlaksisite• Patella alta• VMO yetersizliği• Yüksek q açısı• Patellar displazi• Troklear displazi

Öykü

• Dize lateralden gelen darbe ya da rotasyonel yaralanma sonucu dizde kopma ve boşalma hissi. Sonrasında şişlik

• Patella çoğunlukla kendiliğinden redükte olur ya da hasta tarafında redükte edilir

• Çıkık halde gelen olgularda diz ekstansiyona alınıp patella mediale itilerek redükte edilir

Bulgular

• Patella medial kenar ve lateral femoral kondilde hassasiyet

• Hemartroz (aspirasyonda yağ damlacığı görülürse osteokondral lezyondan şüphelenilmelidir.

• Çıkıkların %42 sinde patella medialinde osteokondral kırık ve % 75 inde lateral femoral kondilde kıkırdak yaralanması izlenir.

İlk değerlendirme

• İyi bir anamnez (akut – tekrarlayan ??)• Daha önce diğer dizde çıkık gelişip gelişmediği• Karşı dizde 6 kat fazla çıkık riski• İyi bir fizik muayene

- efüzyon- bağ instabilitesi (ACL-MCL)- alt ekstremite dizilimi

• X-ray normal ve hemartroz yoksa hasta MR çekilmeden takip edilebilir

Görüntüleme

• AP-Lateral-Merchant grafisi• Hemartroz varsa MRI (osteokondral lezyonlar

için)-osteokondral lezyonun yerine fikse

edilebilmesi için genelde 9 mm den büyük ve subkonral kemiği ulunmalıdır. Bu koşullar yoksa eksize edilebilir.

MRI

• Medial retinakulum yırtığı

• MPFL yıtığı• Lateral kondilde kemik

kontüzyonu• Troklear displazi

Tedavi

• Konservatif tedavi- Tekrarlayan çıkık için predispozan faktörler yoksa ve osteokondral kırık yoksa ilk çıkıkta tercih edilir- 3 hafta immobilizasyon- 3 hafta dizlik ile rehabilitasyon

Cerrahi endikasyonlar

• İlk çıkıkta erken cerrahi ve konservatif tedavi arasında fark bulunamamış

• Silanpa ve ark. Erken cerrahi ile redislokasyon oranlarında azalma tespit etmesine rağmen uzun dönem hasta skorlarında herhangi bir fark saptanmamış.

• Bu nedenle kondral lezyonu olmayan hastalar 2 çıkık gelişene kadar konservatif takip edilebilir.

Cerrahi

• OC lezyon cerrahisi sırasında medial retinakulum onarımı, MPFL onarımı, VMO ilerletme, Lateral retinakuler gevşetme

Primer cerrahi tedavi

• Redüksiyon sonrası tanjansiyel grafilerde farklılık• Aile öyküsü• Daha önce çıkık öyküsü• Sporcu hasta• VMO rüptürü• Uyum açısı 16 dereceden fazla ise• Ciddi medial retinaküler yırtık• MPFL in femoral taraftan yırtılması