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LESIONES PRECANCEROSAS
PATOLOGÍA CERVICAL
DANY L. PIEDRAHITA GUTIERREZRESIDENTE III GINECOLOGIA
OBJETIVOSConocer los distintos tipos de neoplasias intra-epiteliales cervicales así como su importancia clínica.
Conocer los hallazgos del screening sugestivos o compatibles de neoplasia cervical intra-epitelial.
Saber la orientación diagnostica y terapéutica en el manejo de la paciente con lesión intra-epitelial cervical.
ANATOMIA
Rock Jhon A, Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9 Ed. Panamericana 2006. pág 82
CUELLO UTERINO
CANAL CERVICAL:
secretor de moco
‘plicae palmatae’
OCI: borde superior del canal cervical
PORCIÓN VAGINAL portio vaginalis: epitelio escamoso estratificado no queratinizado
PARED CERVICAL:
tejido conectivo denso y solo
10% fibras musculares lisas
PORCIÓN SUPRA-VAGINAL
OCE: borde inferior del canal cervical; incluye transición entre epitelio estratificado de la porción vaginal y el epitelio cilíndrico del canal endocervical.
Hormonas ováricas
CUELLO UTERINO NORMAL
Unión escamo cilíndrica: punto dinámico que cambia como reacción a la pubertad, embarazo, menopausia y estimulación hormonal
PORCIÓN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado
Capa Superficial: 5 a 8 filas de células aplanadas, núcleos pequeños, citoplasma lleno de glucógeno
Capa Intermedia: 4 a 6 filas de células. Con abundante citoplasma y forma poliédricas . Glucogeno
Capa Para-basal: 2 a 4 filas de células inmaduras con figuras normales
Capa Basal: una sola fila de células inmaduras, núcleos grandes, citoplasma escaso.
Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 5ta edit,Harcourt Brace SA. 2.000: 51-105
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO -
PATOGENESIS
Generalidades La enfermedad viral
sexualmente
transmitida más
prevalente en el
mundo.
Crónica pero
autolimitada.
La mayoría de las
veces subclínica.
No se pueden
cultivar.RIVERA Z., René, AGUILERA T., Jorge y LARRAIN H, Angélica. EPIDEMIOLOGIA DEL VIRUS PAPILOMA
HUMANO (HPV). Rev. chil. obstet. ginecol., 2002, vol.67, no.6, p.501-506.
El VPH es un virus ADN de doble cadena circular, con cápside icosaédrica. Pertenece al género Papillomavirus.
ADN circular de doble hebra con 7.900 pares de bases.
Más de 80 tipos distintos de VPH, al menos 25 afectan al tracto genital femenino.
Tienen tropismo por los epitelios de la piel y las mucosas
Tipos de alto riesgo: 16, 18, 31 y 45
Tipos de riesgo medio: 33, 35,39, 51,52,56,58,59,68
Sub tipos relacionados con Ca: 16,18,31,45
Región temprana: E1- E8 codifica genes necesarios para trascripción, replicación, trasformación celular
Región tardía: L1- L2; codifica proteínas cápside virales
Organización genética
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002.
Región de control larga : LCR permite potenciar o silenciar secuencias que regulan la replicación del ADN mediante el control de la transcripción.
Virus del PaPiloMa huMano: asPeCtos MoleCulares y CánCer de CérVix
ONCOPROTEINA E6 Proteólisis de p53, favorece integración de ADN celular.
induce actividad telomerasa, inmortalidad de células
epiteliales.
ONCOPROTEINA E7
Degradación de pRb,
Induce inestabilidad genómica
FACTORES DE RIESGO
Número de compañeros sexuales.
Edad joven. (20-24 años).
Inicio de vida sexual temprana.
Raza negra u origen hispánico.
Alteraciones hormonales de la respuesta inmunitaria.
conductas sexuales del compañero sexual
Antecedentes de ETS.
Col. Obstet. Ginecol., 2003, vol.54, no.2, p.107-111
MÉTODOS DE DETECCIÓN
Prueba tamizaje diseñada para
identificar pacientes con lesiones pre-
malignas y malignas ocultas que requieren
evaluación y tratamiento posterior
CITOLOGIA
VALOR DE LA CITOLOGÍA CERVICAL
Disminuye incidencia y mortalidad de cáncer cervical
50% de mujeres con cáncer cervical cada año nunca tuvieron una citología cervical
10% no tuvieron screening en cinco años previos al diagnóstico
Para disminuir la incidencia y mortalidad hay
que aumentar screening citológico
Económica
Aceptada
Poca morbilidad
Sencilla
Tiene fase pre- maligna definida de muchos años.
No es prueba diagnóstica:Sensibilidad 60% - 85%Selecciona pacientes que requieren estudios
adicionales: 7-10% de las pacientes tamizadas
PAPANICOLAU:
Coloración descrita por el doctor George Papanicolaou en 1942
Recomendada para la citología de cuello uterino: contraste que presentan los núcleos y los citoplasmas
Facilita la interpretación de los extendidos
ASCUSAtypical squamous cells of uncertain significance (células escamosas atípicas de significado incierto)
ASCHAtypical squamos cells, cannot discharge high grade lesion (CEA)(células escamosas atípicas sugestivas de alto grado)
AGC Atypical glandular cells, células glandulares atípicas (CGA - ACG)
LSIL Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
HSIL Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical)
SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura
NegativoParaLIE (BCC)
NegativoParaLIE (BCC)
Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Herpes) 10%
Cambios reactivos ó reparativos 90%Atrofia celular é inflamación
Organismos (Cándida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces, Herpes) 10%
Cambios reactivos ó reparativos 90%Atrofia celular é inflamación
Anormalidad de célula epitelial
Anormalidad de célula epitelial
Glandular
Glandular
Células glandulares Atípicas
(AGC)
Células glandulares Atípicas
(AGC)
Endocervical
Endometrial
Favorece neoplasia
Endocervical
Endometrial
Favorece neoplasiaAdenoca in situ (AIS)Adenoca in situ (AIS)
Adenocarcinoma Adenocarcinoma
Ca de cel escamosasCa de cel escamosas EscamocelularEscamocelular
Escamosa
Escamosa
Células escamosas atípicas (ASC)
Células escamosas atípicas (ASC)
ASCUSASCUS
ASC-HASC-H
Lesión intrapitelialde bajo grado (LSIL)Lesión intrapitelial
de bajo grado (LSIL)VHP NIC I
VHP NIC I
Lesión intrapitelialde alto grado (HSIL)Lesión intrapitelial
de alto grado (HSIL) NIC II, III in situ
NIC II, III in situ
SISTEMA DE BETHESDA: Interpretación de resultados
Deficiencia E2, Qx, Radioterapia, coito, tampones, DIU
Crecimiento nuclear y celular, vacuolización citoplasmática, multinucleación; inflamación, hiperplasia, proliferación papilar epitelio
endo-cervical, incremento de metaplasia escamosa
Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N. Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
AS
EVOLUCIÓN NATURAL
COLPOSCOPIA
La indicación más común para la colposcopia es un resultado positivo en las pruebas de tamizaje.
HALLAZGOS COLPOSCOPICOS:
Colposcopia
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 112 y ss
PRUEBAS DETECCION VPH
Ensayos de PCR (Polymerase
Chain Reaction)
Prueba de captura de
híbridos (Hybrid
Capture)
PRUEBAS DETECCION VPH
Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
Digene’s HPV DNA Test utiliza sondas de RNA en diferentes cocteles para la identificacion de los 13
mas frecuentes tipos de HPV de Alto Riesgo
High risk16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
6816, 31, 33, 35, 52, 58, 18, 39, 45, 59, 68 (COL.)
Screening
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
Hybrid Capture® 2 HPV DNA TestRecolección de muestras
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
Rápida y fácil recolección de la muestra por el
especialista
Despues de tomar la citología
Antes de realizar la biopsia cervical
Hybrid Capture® 2 HPV DNA Test
Recolección de muestras
Apgar, Brotzman. Colposcopia: Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002. p 92 y ss
Aplicación de pruebas moleculares para los tipos de papilomavirus humanos (PVH) de alto riesgo.
Estas pruebas se utilizan juntamente con la citología cervical para la detección del cáncer en mujeres de 30 años o más.
CUANDO DEBE COMENZAR EL
TAMIZAJE?
Screnning a los 21 años, independientemente de la edad de inicio de relaciones sexuales.
Mujeres menores de 30 años
Uptodate 2014
ANORMALIDAD CITOLOGICA MAS FRECUENTE.
PROGRESIÓN a NIC 2 6.9%RIESGO PARA NIC3. 2.6%
BAJO RIESGO PARA CANCER INVASIVO. 0.18%
ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado
35% progresión a NIC 218% progresión a NIC 3Cáncer cervical 2.3%
ASC-H: células escamosas atípicas no se puede excluir lesion de alto grado
MANEJO ASC-H
En la mujer posmenopausica: maneja igual que en población general .
Atrofia : tratar y repetir
Embarazo : 6 semanas postparto, si NIC 2 PREVIO, colposcopia en posparto
LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO L-LEI
Segunda anormalidad citológica mas común.
Bajo riesgo de cáncer invasor. Seguimiento a 5 años.
21-24 años 3% NIC 3, cáncer invasor no se identificaron casos.
25- 29 años : 5% NIC 3, cáncer invasor
V
LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO
NIC 2 SE ENCUENTRA EN UN 60% : extirpación de zona de transformación.
Cáncer cervical en 2%.
Colposcopia - muestra endocervical, independiente de su resultado VPH.
Mujeres mayores de 35 años : TOMAR MUESTRA ENDOMETRIO.
EN MENORES DE 35 AÑOS : TOMAR ENDOMETRIO SI ESTA ASOCIADO CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.
Mujeres con ACG Y colposcopia lesión identificable: CONIZACION
CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS (CGA - ACG)
LESIONES INTRAEPITELIALESNIC 1 histologia.
Historia natural similar a LEI-L- ASCUS
Altas tasas de regresión : pacientes jóvenes.
Repetir citología en 12 meses.
Si lesión persiste por 24 meses :TRATAMIENTO.
Discrepancia biopsia y citología: TT
MANEJO CON NIC 2-3
•ABLATIVO Crioterapia Electrocoagulación Evaporación con láser Coagulación en frio
• ESCISIONALES Conización con bisturíConizacion con LEEP
TRATAMIENTO
Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology,J Obstet Gynaecol Can 2012;34(12):1188–1202
PREVENCION
VACUNAS PROFILACTICAS
Prevenir la infección por el VPH y el desarrollo de lesiones en individuos infectados por el virus.
Dirigidas a producir Ac neutralizantes contra proteínas estructurales L1 y L2 de la cápside vírica del VPH.
Ingeniería genética: proteínas ensambladas incapaces de infectar por sí mismas a una célula las que están compuestas proteínas externas de membrana L1 o L1/L2;
Vacuna bibalente : 16-18
VACUNAS
La vacuna cuadrivalente del VPH (Gardasil) previene cuatro tipos del VPH: 16 y 18, 6 y 11 que causan verrugas genitales
La vacunación profiláctica VPH se asoció con una reducción en la frecuencia de alto grado de lesiones cervicales causadas
por la vacuna contra el VPH tipo de cepas en comparación con
grupos de control
La vacunación es también altamente eficaz en la prevención
de otros relacionados con la infección por VPH: persistencia de la infección por VPH, las lesiones de bajo grado y
las verrugas genitales.
Lisa Rambout, BScPhm, Laura Hopkins. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized
controlled trials. CMAJ.2007; 177 (5).
JAMA, August 15, 2007—Vol 298, No. 7
NO HUBO PRUEBAS DE ELIMINACION DEL VIRUS EN 6 A 12 MESES , COMPARANDO EL GRUPO QUE RECIBIO LA VACUNA, CON EL GRUPO CONTROL.
NO HUBO EVIDENCIA DE EFECTO TERAPEUTICO EN MUJERES CON INFECCION POR VPH.
PREVENCION
Prevención primaria : Educación en salud para reducir conductas sexuales de alto riesgo. vacunas profilácticas contra los VPH’s asociados más frecuentemente al cáncer cérvico uterino.
Detección precoz. Toma de citología exfoliativa (Papanicolaou),
3. Diagnóstico: tratamiento y seguimiento de las lesiones intraepiteliales.
