REPUBLIKA E SHQIPËRISË

UNIVERSITETI “ ALEKSANDËR MOISIU” DURRËS

FAKULTETI I STUDIMEVE PROFESIONALE

MASTER PROFESIONAL

INFERMIERI KIRURGJIKALE

TEME DIPLOME

Tema: Përdorimi i opioidëve në kujdesin

paliativ infermieror dhe menaxhimi i efekteve

anësore.

Punoi: Udhëhoqi Temën

Admirim DEDJA M.Ph, Mr. Sc. Indrit BIMI

DURRËS, MAJ 2014

1

Abstrakt

Kujdesi paliativ është një trajtim që përmirëson kualitetin e jetës së pacientit dhe familjes, duke ballafaquar

problemin lidhur me kërcënimin e jetës, me anë të parandalimit dhe lehtësimit të vuajtjes nëpërmjet

identifikimit të hershëm, vlerësimit të duhur, trajtimit të dhimbjes si dhe problemeve të tjera fizike, psiko-

sociale, shpirtërore.

Kudo që aplikohet kujdesi paliativ, përbërësi kryesor i tij është cilësia që personeli shëndetësor sjell tek

pacienti, mënyra e të kujdesurit që bën të mundur dallimin e nevojave të vazhdueshme të pacientit dhe

familjes, nevoja që zhvillohen në kohë dhe përkushtimi që ato kërkojnë.

Qëllimi i kujdesit paliativ është të sigurojë cilësinë më të mirë të mundshme të jetës dhe të ndihmojë

shërimin, që do të thotë të ndihmojë përjetimin e një ndjenje integriteti dhe plotësimi, cilado qoftë cilësia e

jetës.

Ky punim ka për qëllim të shpjegojë opioidet e përdorur ne kujdesin paliativ, efektet e tyre anësore si dhe

menaxhimin e tyre me barna te tjerë.

Në shumë vende opioidet po paraqiten në fazat e para dhe po përdoren në doza të larta në kujdesin paliativ.

Kjo rritje e përshtatshme në përdorimin e opioideve e shoqëruar me vigjilencë të rritur ka rezultuar në

rritjen e zbulimit të disa efekteve anësore të paidentifikuara më parë.

Fjalët kyçe: kujdes paliativ, pacient, opioidë, efekte anësore etj.

Abstract

Palliative care is an approach that improves the quality of life of the patient and family , while facing the

problem associated with the threat of life through the prevention and relief of suffering by early

identification , proper assessment , treatment of pain and other physical problems , psycho - social ,

spiritual .

Wherever applicable , palliative care , its main ingredient is the quality that brings to patient care staff ,

ways of caring that distinguishes the ongoing needs of the patient and family , the need to evolve in time

and commitment they require .

The goal of palliative care is to provide the best quality of life possible and help healing , which means help

experiencing a sense of integrity and fulfillment , whatever the quality of life .

This paper aims to explain opioid used in palliative care , their side effects and their management with

other drugs .

In many countries opioid is presented in the early stages and is used in high doses in palliative care . This

increase appropriate use of opioid associated with increased vigilance has resulted in increased detection of

certain side effects previously unidentified.

Key words: palliative care, patient, opioid, side effects etc…

2

Falenderime dhe mirënjohje!

Jam thellësisht mirënjohës ndaj udhëheqësit në këtë Temë Diplome M.Ph, Mr. Sc. Indrit

BIMI për inkurajimin e tij të vazhdueshëm dhe udhëzimet gjatë kësaj pune. Ai më ka

inkurajuar në çdo hap për ti dhënë formë këtij punimi me mënyra të cilat kanë ndihmuar

në masë të madhe në kompletimin e tij me sukses.

3

Përmbajtja:

Abstrakt 1

Falenderime dhe mirënjohje 2

KAPITULLI I PARË:

1.0 Hyrje 6

KAPITULLI I DYTË:

2.0 Çfarë është mjekësia paliative? 10

2.1 Koncepte të përgjithshme dhe përcaktime 11

2.2 Mjekësia Paliative – Një perspektivë globale 12

KAPITULLI I TRETË:

3.0 Trajtimi i dhimbjes në kujdesin paliativ 13

3.1 Shkalla analgjezike e OBSH 14

3.2 Analgjezikët shtesë (adjuvantë) 15

3.3 Analgjezikët opiodë për dhimbe të forta 17

3.4 Rrugët alternative të administrimit të barit 19

3.5 Cili opioid duhet përdorur në dhimbjen me kancer? 19

4

KAPITULLI I KATËRT:

4.0 Farmakologjia e analgjezikëve opioidë 22

4.1 Neurotransmetimi peptidergjik opioid 24

4.2 Shpërndarja e peptideve Opioide në SNQ dhe jashtë tij 25

4.3 Receptorët opioidë 26

4.4 Shpërndarja e receptorëve opioidë në SNQ 28

4.5 Agonistët dhe Antagonistët e Receptorëve Opioidë 29

4.6 Efektet në sistemin nervor qendror 30

4.7 Barna dhe lëndë të ngjashme me morfinën 37

4.8 Përdorimet terapeutike 39

4.9 Kundërindikimet dhe kujdesi 41

4.10 Ndërveprimi i opiateve me barna të tjera 42

4.11 Antagonistët morfinikë 42

5

KAPITULLI I PESTË:

5.0 Vlerësimi dhe menaxhimi i efekteve anësore të opioidëve në kujdesin paliativ 43

5.1 Nauze (të përzierat) dhe të vjellat 43

5.2 Sedacioni (qetësimi) 46

5.3 Depresioni respirator 50

5.4 Edema pulmonare jokardiogjene 52

5.5 Retensioni urinar 53

5.6 Pruritus (të kruarit) 53

5.7 Reaksionet alergjike 54

5.8 Neurotoksiciteti i shkaktuar nga opioidët

(opiod-induced neurotoxicity ose OIN) 54

5.9 Efektet e sistemit imun dhe endokrin 61

5.10 Varësia psikologjike dhe abuzimi me substanca 61

5.11 Konstipacioni i shkaktuar nga opiodet 62

5.11.1 Identifikimi i pacientëve me konstipacion të shkaktuar nga opioidët 62

5.11.2 Kriteret diagnostike të përgjithshme në konstipacion 67

5.11.3 Vlerësimi i pacientit me KSHO 71

5.11.4 Trajtimi terapeutik i konstipacionit 73

5.11.5 Edukimi i pacientëve dhe i familjarëve 77

6.0 Konkluzione 82

7.0 Referenca 85

6

I. HYRJE

Kujdesi paliativ njihet nga modele specifike holistike të kujdesit, aplikohet me kujdes,

ndjeshmëri, etikë dhe përfshin përdorimin e barnave nëpërmjet një komunikimi të

specializuar duke i kushtuar vëmendje detajeve, vlerësimit pa gabime dhe njohurive të

reja shkencore.

Kudo që aplikohet kujdesi paliativ, përbërësi kryesor i tij është cilësia që personeli

shëndetësor sjell tek pacienti, mënyra e të kujdesurit që bën të mundur dallimin e

nevojave të vazhdueshme të pacientit dhe familjes, nevoja që zhvillohen në kohë dhe

përkushtimi që ato kërkojnë. Përqëndrimi bie mbi atë çka mund të bëhet në këtë moment

humbjeje të shumëfishtë, mbi kërkesën e pacientit dhe familjes së tij për t’i dhënë këtij

momenti një kuptim, dhe mbi përforcimin e lidhjeve ndërsa këta përshtaten me sfidat e

momentit.

Termi kujdes paliativ nënkupton një formë të individualizuar të kujdesit shëndetësor. Ai e

zgjeron tagrin e specialistit të shëndetësisë përtej modelit biomjekësor në një horizont më

të gjerë ç’ka është e nevojshme nëse specialisti do të kujdeset për pacientin që vuan si

dhe për aspektin biologjik të sëmundjes. Pacienti dhe të afërmit e tij merren si një njësi e

vetme kujdesi në vlerësimin e nevojave që lidhen me sëmundjen. Qëllimi i kujdesit

paliativ është të sigurojë cilësinë më të mirë të mundshme të jetës dhe të ndihmojë

shërimin, që do të thotë të ndihmojë përjetimin e një ndjenje integriteti dhe plotësimi,

cilado qoftë cilësia e jetës.

Vëmendja e kujdesshme për lehtësimin e simptomave është baza e kujdesit për të

sëmurin. Shqetësimet psikosociale dhe shoqërore mund të eklipsohen nga prania e

dhimbjes së pakontrolluar, nauzesë, konstipacionit, dhe simptomave të tjera të sëmundjes

së avancuar. Trajtimi optimal kërkon vlerësim të kujdesshëm të faktorëve kontribues për

çdo simptomë.

Suksesi i hershëm i kujdesit në hospise për lehtësimin e vuajtjeve të pacientëve me

kancer dhe të atyre me sëmundje neuronale motore dhe disa sëmundjeve të tjera

7

neurodegjenerative në fazë të avancuar ka bërë që të arrihet në konsensus të gjerë lidhur

me vlerën e kujdesit paliativ në sëmundje dhe në institucionet shëndetësore kuruese.

Kujdesi për pacientin dhe familjarët në një kohë të vështirë është sinonim i kujdesit

paliativ. Çdo pacient dhe i afërm i tij ka nevojë për një përqasje individuale për të

përfshirë të gjitha nevojat si biopsikosocialë ashtu dhe ato shpirtërore. Nuk ekziston një

model universal optimal për këtë lloj kujdesi dhe kjo përbën një sfidë në sistemet e

sotshme shëndetësore.

Një profesion i vetëm, si një model i vetëm kujdesi do të dështonte në plotësimin e

nevojave në ndryshim e sipër të pacientëve dhe familjarëve të tyre. Njohuritë dhe aftësitë

prej shumë profesioneve si të mjekësisë, infermierisë, farmacisë, punës sociale,

fizioterapisë, terapisë së sëmundjeve lidhur me profesionin dhe të predikimit, të gjitha të

bashkuara me anë të komunikimit të mirë, si dhe puna në skuadër janë shumë të

rëndësishme.

Kujdesi paliativ është një shërbim i ri dhe i kufizuar në vendin tonë ndërkohë që nevojat

për këtë shërbim janë të konsiderueshme dhe gjithnjë në rritje. Incidenca e sëmundjeve të

kancerit është rritur ndjeshëm në dekadën e fundit si rezultat i rritjes së faktorëve të riskut

për këtë grup sëmundjesh. Pothuajse 65% e pacientëve nga pamundësia e diagnostikimit

të hershëm dhe trajtimit adekuat, në një kohë relativisht të shkurtër bëhen objekt i

shërbimit të kujdesit paliativ. Në vitin 2003 nevojat për shërbimin e kujdesit paliativ janë

rritur në 57.4% në krahasim me 1994.

Aktualisht, shërbimi i kujdesit paliativ ofrohet kryesisht nga organizatat jo fitimprurëse

vetëm në 5 qytete të vendit, të cilat mbulojnë 19.5% të nevojave të këtij shërbimi në të

gjithë vendin. Ekziston vetëm një shërbim shtetëror i kujdesit paliativ, i cili është

shërbimi onkologjik në banesë (SOB) dhe vepron vetëm në qytetin e Tiranës duke

mbuluar 64% të nevojave të kujdesit paliativ në Tiranë dhe 9% në shkallë vendi. Gjatë

vitit 2003 vetëm 28.5% e pacientëve terminal me kancer kanë përfituar shërbimin e

kujdesit paliativ në shkallë vendi, ndërkohë 71.5% e pacientëve nuk kanë patur akses në

këtë shërbim duke kaluar periudhën deri në fund të jetës me shpresën se dikush do të

kujdesej për ta.

8

Sot, kanceri përbën një nga problemet më madhore mjekësore e shoqëruar me probleme

të karakterit social, ekonomik dhe psikologjik. Të dhënat statistikore japin vetëm një

tablo të pjesshme të vuajtjes dhe humbjeve njerëzore që ky grup sëmundjesh vazhdon të

shkaktojë çdo vit në vende të ndryshme të botës.

Pacienti terminal, si pasojë e sëmundjes afatgjatë vuan nga dhimbja totale ku përfshihet

dhimbja fizike, problemet psikosociale dhe ekonomike që shpesh janë të pashmangshme

për këtë kategori pacientësh. Në këto rrethana, i sëmuri terminal kërkon një trajtim

ndërdisiplinor ku krahas shërbimit të specialistëve të mjekësisë, një vend të rëndësishëm

luan roli i punonjësit social, i cili krahas mbështetjes emocionale për pacientin dhe

familjen identifikon dhe vlerëson mjetet e shërbimit të ofruara për këta pacientë.

Trajtimi i dhimbjes paraqet një problem prioritar të shëndetit publik në gjithë botën.

Organizata Botërore e Shëndetit (OBSH) rekomandon prej kohësh dhënien e një trajtimi

të dhimbjes, që të jetë në të njëjtën kohë i shpejtë dhe efikas duke shpresuar që në një të

ardhme në një kuadër më të përgjithshëm të mund t’u garantohet të gjithë të sëmurëve një

asistencë e mjaftueshme gjatë fazave të avancuara të sëmundjeve neoplastike.

Menaxhimi i dhimbjes është aktualisht një prej sfidave më të mëdha për mjekun dhe për

të gjithë personelin shendetësor e social-shendetësor, veçanërisht për të sëmurët në fazë

të avancuar dhe terminale të sëmundjes, duke patur parasysh situatën e vështirët qoftë për

pacientin ashtu dhe për familjen. Për të aplikuar rregullën bazë të mjekësisë paliative

(qetësuese),“shëro sa të mundesh, kujdesu gjithmonë”, duhet të bëhet i mundur përdorimi

i të gjithë “armëve” në dispozicion me qëllimin që të arrihet lehtësimi sa më i mirë i

mundur i vuajtjeve nga dhimbjet dhe nga simptoma të tjera që karakterizojnë fazën

përfundimtare të jetës.

Pavarësisht nga fakti se brenda komunitetit shkencor është në zhvillim e sipër një debat i

gjerë dhe i vazhdueshëm mbi skemën më të mirë për trajtimin e dhimbjeve kronike,

themeli i strategjisë terapeutike vazhdon të përfaqësohet nga “Shkalla analgjezike në tre-

hapa” e rekomanduar nga OBSH-ja. Shkalla analgjezike në tre-hapa paraqet përdorimin

e tre kategorive të barnave analgjezikë, të zgjedhur sipas nivelit të intensitetit të dhimbjes

9

dhe nevojës për të kaluar në shkallat e mësipërme në rast kur përgjigjja ndaj terapisë

farmakologjike mungon ose është e pamjaftueshme:

1. Analgjezikë jo-opioidë për trajtimin e dhimbjeve te lehta.

2. Opioidë të dobët për trajtimin e dhimbjeve të moderuara

3. Opioidë të fortë për trajtimin e dhimbjeve të forta

Në të tre hapat, barnave analgjezikë mund t’u shtohen barna shoqëruese të grupeve

heterogjene, të përcaktuar si adjuvantë në rast se vërtetohet se janë në gjendje të

përmirësojnë efektin analgjezik. Ato ndihmojnë efikasitetin analgjezik si rezultat i

ndikimit të transmetimit të sinjalit të dhimbjes ose janë barna të cilat mund të përdoren

për të menaxhuar efektet anësore. Këto barna mund të jenë të nevojshme gjatë aktivitetit

klinik për këto arsye:

• për të mjekuar efektet anësore të analgjezikëve

• për të rritur efektin qetësues të dhimbjes

• për të qetësuar shqetësimet shoqëruese psikologjike si : pagjumësia, ankthi, depresioni.

Opioidët madhorë (ose të fortë) që përdoren në shkallën e tretë analgjezike të OBSH,

tashmë të pranishëm edhe në Shqipëri, kanë një profil të mirëdokumentuar raporti

efikasitet/tolerueshmëri, që në anglisht cilësohet me termin “effectiveness (efektivitet)”.

Ky punim ka për qëllim të shpjegojë opioidet e përdorur ne kujdesin paliativ, efektet e

tyre anësore si dhe menaxhimin e tyre me barna te tjerë.

10

2.0 Çfarë është mjekësia paliative?

Ky term u përcaktua saktë në Britaninë e Madhe në 1987, kur mjekësia paliative u njoh si

specialitet i mjekësisë:

1. “Mjekësia paliative ka të bëjë me studimin dhe menaxhimin e pacientëve me një

sëmundje aktive, progresive dhe mjaft të avancuar, për të cilin prognoza është e kufizuar

dhe qëllimi i kujdesit është kualiteti i jetës”

Përkufizimi i kujdesit paliativ sipas OBSH (2005):

2. “Kujdesi paliativ është përqasja që përmirëson cilësinë e jetës së pacientëve dhe

familjeve të tyre, që përballen me probleme lidhur me sëmundje kërcënuese për jetën

nëpërmjet parandalimit dhe lehtësimit të vuajtjes të mundësuara nga zbulimi, vlerësimi i

saktë dhe trajtimi i dhimbjes dhe problemeve të tjera si fizike, psikosociale dhe

shpirtërore”

Përkufizimi i Shoqates Europiane për Kujdesin Paliativ (EAPC) për kurat

paliative:

Në vitin 1998 me rastin e rishikimit të rregullores për të miratuar statusin e saj si një

organizatë jofitimprurëse (EAPC Onlus), EAPC-ja gjithashtu rishikoi përkufizimin e saj

për kujdesin paliativ i formuluar fillimisht në pranverë të vitit 1989 dhe publikuar në

Buletinin e EAPC po atë vit:

3. Kujdesi paliativ është kujdesi aktiv dhe i përgjithshëm i pacientëve, sëmundja e të

cilëve nuk u përgjigjet trajtimit kurativ (shërues). Kontrolli i dhimbjeve, i simptomave të

tjera dhe problemeve sociale, psikosociale dhe spirituale janë kryesore.

4. Kujdesi paliativ është ndërdisiplinar në përqasjen e tij dhe në sferën (qëllimin) e tij

përfshin pacientin , familjen dhe komunitetin. Në një kuptim, kujdesi paliativ shërben të të

ofruar konceptin bazë të kujdesit, atë të plotësimit të nevojave të pacienti kudo, që atij i

mundësohet kujdesi qoftë në shtëpi apo spital.

11

5. Kujdesi paliativ e pohon jetën dhe e konsideron vdekjen si një proces normal; ai as

nuk e përshpejton dhe as nuk e shtyn proçesin e vdekjes. Ai ka për qëllim të ruajë cilësinë

më të mirë të mundshme të jetës deri në vdekje.

2.1 Koncepte të përgjithshme dhe përcaktime

I sëmuri terminal është ai, për të cilin trajtimi devijon nga qëllimi i kurës në qëllim

suporti:

Pacienti, familja, miqtë, mjekët dhe shoqëria në tërësi e konsiderojnë atë si të

sëmurë terminal.

Pritshmëria e jetës së tij është më e shkurtër se 6 muaj.

Për pacientin terminal koha ka një kuptim shumë special, sepse për të ajo është e

racionuar, e kufizuar dhe emocionalisht e ngarkuar.

Në periudhën e fundit pacienti shpesh përpiqet të kufizojë marrëdhëniet në familje

dhe shoqëri.

Kujdesi paliativ në tërësinë e aktivitetit të tij duhet:

Të afirmojë vdekjen si proçes normal.

As të shpejtojë, por as të vonojë vdekjen.

Të lehtësojë dhimbjen dhe simptoma të tjera të sëmundjes.

Të ofrojë një sistem suporti për të ndihmuar aktivisht pacientin deri në fund të

jetës.

Të ofrojë mbështetje për familjen për të përballuar sëmundjen e familjarit dhe

zinë pas vdekjes.

12

2.2 Mjekësia Paliative – Një perspektivë globale

Aktualisht vdesin 50 milion njerëz në vit. Atyre që janë duke u ndarë nga jeta duhet t’u

kushtohet i njëjti kujdes dhe vëmëndje, që u ofrohet edhe atyre që vijnë në jetë (të porsa

lindurve). Duke krijuar mundësinë e implementimit të të gjitha njohurive të mundshme

në fushën e kujdesit paliativ, kualiteti i jetës dhe i vdekjes së pacientit terminal mund të

përmirësohet në mënyrë domethënëse.

Derisa parandalimi i hershëm dhe disponueshmëria e standartizimit të terapive do të

bëhet një normë në mbarë botën, kujdesi paliativ do të paraqesë: përgjigjen e vetme

pragmatike dhe humane milionave njerëzve në vit të prekur nga sëmundje të tilla, një

mbështetje gjithëpërfshirëse në arritjen e lehtësimit nga dhimbjet e kancerit, një metodë

racionale të shëndetit publik bazuar në zbatimin e njohurive ekzistuese, duke vendosur

politika të qarta dhe disponueshmërinë e medikamenteve dhe edukimin e kujdestarëve të

kujdesit paliativ.

Njohuritë e arritura në kujdesin paliativ ndaj kancerit duhen zbatuar tek sa më shumë

pacientë terminal duke përfshirë të moshuarit, individët me sëmundje kronike dhe tek

pacientët me AIDS.

Cilësia e jetës dhe qetësia para vdekjes mund të përmirësohen ndjeshëm nga kujdesi

paliativ, por shpesh është injoruar ose nuk është parë si mundësia e fundit si një lloj

“koshi plehrash”. Kujdesi paliativ ka nevojë, që të projektohet më tepër si një pjesë

integrale (e plotë) e menaxhimit.

Për implementimin e një kujdesi paliativ efektiv nevojitet mbështetja dhe shërbimi i

ekipit ndërdisiplinor. Gjithashtu është i nevojshëm një vizion dhe drejtim politik, pasi

problemi nuk është thjesht mjekësor, por edhe social, ekonomik dhe etik. Inputet duhet të

merren më shumë nga sektori social se sa ai mjekësor, ndërkohë që nevojitet edhe

vlerësimi i rolit të anëtarëve të familjes dhe burimeve të saj.

Së fundi, kujdesi paliativ duhet të sigurojë një mbështetje fizike, emocionale,

psikologjike dhe shpirtërore për pacientin terminal dhe familjen e tij.

13

3.0 Trajtimi i dhimbjes në kujdesin paliativ

Dhimbja është një fenomen kompleks i cili është pasojë e disa faktorëve fizikë dhe jo

fizike. Për shumicën e pacientëve, dhimbja fizike është vetëm një nga simptomat e

kancerit. Prandaj, lehtësimi i dhimbjes duhet parë si pjesë e kujdesit të përgjithshëm që

përfshin aspektet fizike, psikologjike, sociale dhe shpirtërore të vuajtjes. Aspekti fizik i

dhimbjes nuk mund të trajtohet veçmas aspekteve të tjera, ashtu si dhe ankthi i pacientëve

nuk mund të trajtohet me efektivitet nëse ato po vuajnë fizikisht. Këto përbërës të

ndryshëm duhen trajtuar njëkohësisht.

Njohuritë tona mbi mekanizmat bazë të dhimbjes janë përmirësuar konsiderueshëm vitet

e fundit. Kuptimi ynë mbi dhimbjen përfshin një vlerësim më të madhe për lidhjet midis

dëmtimit fizik, rrugëve të dhimbjes dhe përpunimit emocional të këtij informacioni; këto

faktorë janë të ndërlidhur në sistemin nervor dhe nuk shkojnë paralel me njëri-tjetrin.

Tashmë nga shkenca bazë dimë më shumë rreth mekanizmit të përgjithshëm të dhimbjes.

Është e qartë se ankthi, frika, dhe pagjumësia perceptohen nga sistemi limbik (struktura

të brendshme të trurit që mbështesin funksione si sjelljen, emocionin, kujtesën afatgjatë

dhe nuhatjen) dhe korteksi i trurit. Si përgjigje, truri çon impulse nëpërmjet palcës

kurrizore duke modifikuar dhimbjen në nivel spinal. Kjo më pas perceptohet nga truri dhe

kështu vendoset një rrjet komunikimi.

Ndryshimet në humor janë të zakonshme në pacientë me dhimbje të pakontrolluar të

kancerit dhe mund të kenë nevojë për menaxhim të veçantë, megjithatë, humori mund të

përmirësohet me lehtësimin e mirë të dhimbjes. Kështu, parimi i parë në menaxhimin e

dhimbjes së kancerit është vlerësimi i plotë dhe shkaqeve të dhimbjes, duke patur

parasysh që shumë pacientë kanë më shumë se një dhimbje. Me vlerësimin e kujdesshëm

dhe një përqasje sistematike në zgjedhjen e analgjezikëve duke përdorur shkallën

analgjezike me tre hapa të OBSH, mbi 80% e pacientëve me dhimbje nga kanceri mund

të kontrollohen me përdorimin e barnave jo të kushtueshme dhe mund të vet-

administrohen nga goja në intervale të rregullta.

14

3.1 Shkalla analgjezike e OBSH

Shkalla analgjezike e OBSH mbetet shtylla kryesore në qasjen ndaj analgjezisë,

megjithatë nuk është menduar asnjëherë për tu përdorur si mjeti i vetëm. Kirurgjia,

radioterapia, dhe trajtimet e përshtatshme antitumorale kanë një rol të rëndesishëm në

disa pacientë, ashtu si dhe trajtimet jo-terapeutike. Një përqasje e kombinuar mund të

çojë në analgjezi optimale me efekte minimale anësore.

Barnat analgjezike janë, në fakt, kryesore në menaxhimin e dhimbjes kundër kancerit.

Zgjedhja e barit duhet bazuar në seriozitetin e dhimbjes dhe jo në stadin e sëmundjes.

Barnat duhen administruar në doza standarde në intervale të rregullta hap pas hapi. Nëse

një jo-opioid ose një opioid për dhimbje të moderuar nuk mjafton, duhet përdorur një

opioid për dhimbje të fortë.

Nëse një bar jo-opioid përdoret me një opioid për dhimbje të moderuar, shumë pacientëve

u duket ky kombinim më i përshatshëm për t’u përdorur. Duhet patur kujdes me dozën e

çdo bari në formulim; disa kombinime të kodeinës ose dihidrokodeinës me aspirinën apo

paracetamolin (përfshi co-damol dhe co-dydramol) përmbajnë doza subterapeutike të

opioidit. Vendimi për të përdorur një opioid për dhimbje të fortë duhet bazuar në

seriozitetin e dhimbjes dhe jo në prognozë.

15

3.2 Analgjezikët shtesë (adjuvantë)

Analgjezikët shtesë mund të përdoren me sukses në çdo fazë. Një analgjezik shtesë është

një bar ndikimi primar, i të cilit është jo për dhimbje por ka efekt analgjezik në disa

sëmundje të dhimbshme. Shembuj janë kortikosteroidët, barnat antiinflamatore

josteroide, antidepresivët triciklikë, antikonvulsivët dhe antiaritmikët.

Tabele 1 Analgjezikët adjuvantë të zakonshëm në dhimbjen e kancerit

Barnat Indikimet

Barnat jo steroide antiinflamatore Dhimbje kockash

Infiltrime në indin e butë

Hepatomegali

Kortikosteroidët Presion i rritur intrakranial

Infiltrime në indin e butë

Shtypje nervash

Hepatomegali

Antidepresivët

Antikonvulsivët

Antiaritmikët

Shtypje nervash ose infiltrim

Neuropati paraneoplastike

Biofosfonatet Dhimbje kockash

16

Figura 1. Skema në tre hapa e niveleve të dhimbjes dhe trajtimit farmakologjik që

lidhet me të sipas rekomandimeve të OBSH

Shkalla e dhimbjes OBSH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

E lehtë (hapi I) E moderuar (hapi II) E fortë (hapi III)

Shkalla analgjezike

OBSH

Hapi I

Paracetamol ose

AIJS ± Shoqërues

Hapi II

Tramadol, kodeinë,

dekstropropoksifen

Opioidë të dobët

±paracetamol ose

AIJS ± Shoqërues

Hapi III

Morfina,fentanyl,oksicodon,

metadon, hidromorfina

Opioidë të fortë

± Paracetamol ose

AIJS ± Shoqërues

17

3.3 Analgjezikët opioidë për dhimbje të forta

Morfina është opioidi i përdorur më shpesh në këtë grup. Nëse është e mundur duhet

administruar nga goja, doza duhet përshtatur sipas pacientit dhe dozat duhen përsëritur në

intervale të rregullta në mënyrë që dhimbja të mos përsëritet. Nuk ka limit mbi

përdorimin e morfinës, por sot akoma ekzistojnë qëndrime kundër përdorimit të morfinës.

Titrimi i dozës - Për titrimin e dozës preferohet një formulim morfine me çlirim normal

(eliksir ose tabletë), me një fillim të shpejt dhe kohëzgjatje të shkurtër të veprimit.

Metoda më e thjeshtë është të përshkruhet një dozë e rregullt çdo 4 orë por të lejohen

doza ekstra të të njëjtës madhësi sa herë që nevojitet për dhimbje të forta. Pas 24 apo 48

orësh mund të bëhet rivlerësimi i nevojave ditore dhe doza e rregullt mund të ndryshohet

18

sipas nevojës. Ky proçes vazhdon deri në lehtësimin e kënaqshëm të dhimbjes. Me këtë

metodë merren parasysh të gjithë faktorët që kontribuojnë në ndryshimin e dozës. Këto

përfshijnë seriozitetin e dhimbjes, llojin e dhimbjes, përbërësin afektiv të dhimbjes dhe

variacionin në parametrat farmakokinetikë. Doza e zakonshme çdo 4 orë mund të variojë

nga 5-10 mg në >= 250 mg (ose ekuivalenti në tabletat me çlirim të kontrolluar). Doza

titrohet sipas efektit, megjithatë të paktë janë pacientët që kanë nevojë për doza të larta –

shumica ka nevojë për më pak se 200 mg në ditë.

Doza e mbajtjes – pacientët me sëmundje të avancuar dhe me dhimbje në rritje e sipër

mund të kenë nevojë për rregullim të vazhdueshëm të dozës. Megjithatë, për shumë

pacientë, ekziston një periudhë stabiliteti gjatë së cilës doza e nevojshme mbetet e

pandryshuar ose duhen bërë ndryshime të vogla, dhe kjo mund të zgjasë për javë apo

muaj dhe nganjëherë dhe më gjatë. Kur dhimbja lehtësohet, vazhdimi bëhet me një bar

morfine me çlirim të kontrolluar. Morfina me çlirim të kontrolluar gjendet si preparat dhe

jepet një herë në ditë, i efektshëm për 24 orë ose si preparat që jepet 2 herë në ditë me

efekte që zgjatin 12 orë.

19

3.4 Rrugët alternative të administrimit të barit

Biodisponibiliteti rektal i morfinës është i ngjashëm me biodisponibilitetin oral, dhe është

i vlefshëm në fomë supozitori. Rruga rektale mund të jetë e përshtatshme për pacientë, që

nuk janë të aftë t’i marrin barnat nga goja dhe e njëjta dozë, që merret nga goja duhet

administruar çdo katër orë.

Megjithatë, për shumë pacientë mund të jetë më e përshtatshme të kalohet direkt në një

infuzion subkutan të një opioidi nëpërmjet një aparati infuzioni siç është aparati portabël,

i vogël i një injektuesi me shiringë. Kjo teknikë e thjeshtë lejon infuzionin e

vazhdueshëm e analgjezikëve opioidë në pacientë, që nuk janë në gjendje të marrin barna

nga goja. Fuqia relative e opioideve rritet kur jepen në rrugë parenterale: doza orale e

morfinës duhet përgjysmuar për një dozë të barazvlefshme të morfinës me rrugë

subkutane dhe duhet përgjysmuar ose pjesëtuar me tre për diamorfinën subkutane në

varësi të gjendjes klinike.

Rrallë pacientëve mund t’u nevojitet administrim intravenoz, i cili mund të jetë i

përshtatshëm për ata me kateterë venozë, veçanërisht fëmijët.

3.5 Cili opioid duhet përdorur në dhimbjen në kancer?

Studimet klinike krahasuese të opioideve në dhimbjen e kancerit janë veçanërisht të

vështirë për t’u bërë dhe jo gjithmonë arrijnë t’u përgjigjen pyetjeve të bëra për shkak të

kompleksitetit të popullatës në studim. Ekziston një mospërputhje midis nevojës për të

pasur studime klinike të kontrolluara të randomizuara dhe me cilësi për përfitimin e të

dhënave farmakoterapeutike në dhimbjen e kancerit dhe përshtatshmërisë dhe

kompleksiteteve të studimeve të tilla në pacientë me kancer të avancuar.

Nuk ka të dhëna të plota që mbështesin superioritetin e një opioidi ndaj një tjetri.

Megjithatë, ekuilibri midis analgjezisë dhe efekteve anësore varion midis opioideve për

shkak të faktorëve si psh. profilit farmakokinetik, rrugëve të administrimit dhe

ndryshueshmërisë gjenetike në përgjigjen ndaj opioidëve.

20

Rruga transdermale, që mund të përdoret me fentanylin ose buprenorfinën, mund të jetë e

dobishme në pacientë me vështirësi në gëlltitje. Oksikodoni apo hidormorfoni mund të

jenë një alternativë përveç morfinës nëse haluçinacionet apo gjumi i shkëputur bëhen

shqetësuese.

Cilido opioid mund të grumbullohet në pacientë me disfunksion renal. Është e qartë që ne

nuk i kuptojmë plotësisht metabolitët e ndryshëm nga opioidë të ndryshëm. Në pacientë

të tillë duhet patur gjithmonë kujdes dhe dozat duhet të jenë zakonisht më të ulëta se

normalja, me intervale të zgjatura midis dozave, ose, të administruara kur nevojitet.

Zakonisht, mund të konsiderohet përdorimi barnave si fentanyli, alfentanili,

hidromorfoni dhe buprenorfina.

21

Tabele 2 Barnat alternative përveç morfinës

- Hidromorfon - Titrimi zakonisht bëhet me hidromorfon me çlirim normal; kur

dhimbja merret nën kontroll pacientët mund të kalohen në preparate me çlirim të

kontrolluar. Për arsye se hidromorfoni është 7 herë më i fortë se morfina, duhet

patur kujdes në pacientë të paekspozuar më parë me opioidë

- Oksikodoni – mund të jetë deri në 1.5 herë më i fortë se morfina. Titrimi i

ngjashëm me morfinën dhe hidromorfonin

- Metadoni – raporti varet nga doza e mëparshme e morfinës: nëse merret morfinë

30-90 mg (oral) përdor raportin 4:1 (psh. 30 mg morfinë ekuivalente me 7 mg

metadon); nëse morfina 90-300 mg (oral) përdor raportin 8:1 (psh. 300 mg

morfinë ekuivalente me 35 mg metadon); nëse morfina > 300 mg oral përdor

raportin 12:1 (psh. 400 mg morfinë ekuivalente me 35 mg metadon); nëse morfina

e mëparshme është shumë më e lartë se 300 mg, raporti i dozës do të jetë më i

madh se 12:1

- Fentanyl – petçe (ang. Patch) ngjitëse me shpërndarje transdermale të një opioidi

të fortë. Ndërrohet çdo 72 orë. Përdoret me morfinën me çlirim normal për

dhimbje të forta. I përshtatshëm vetëm për pacientë dhimbja e të cilëve është

stabël për shkak të kohës së nevojshme për të titruar dozën. Duhen rreth 24-48 orë

deri në arritjen e përqendrimeve kulminante të plazmës.

- Buprenorfinë – transdermale, si më lart, mund të jetë e dobishme në pacientë me

disfunksion renal

- Diamorfinë – e vështirë për t’u gjendur, derivativ semisintetik dhe probar i

morfinës. Përdorim i diamorfinës orale nuk ka ndonjë përparësi kundrejt

morfinës, por për administrimin oral tretshmëria e tij e lartë përbën një avantazh

kundrejt morfinës

- Petidinë – opioid me veprim të shkurtër dhe i papërshtashëm për menaxhimin e

dhimbjes kronike

22

4.0 Farmakologjia e analgjezikëve opioidë

Me emrin “analgjezik” quhen të gjitha ato barna, të cilët kur administrohen në

organizmin e njeriut në doza standarte janë në gjendje të kontrollojnë dhimbjen duke e

lehtësuar apo parandaluar atë, pa shkaktuar frenim të rëndësishëm të SNQ.

Barnat analgjezikë grupohen si vijon:

1. Analgjezikët Opioide

2. Barnat antiimflamatorë jo-steroidë (AIJS)

3. Anestezikët lokalë

4. Analgjezikët jo-opioidë, me veprim qendror

Analgjezikët Opioide (Opiatet)

Morfina dhe barnat e ngjashëm me të. Me termin opioide emërtohet çdo substancë që

shkakton efekte të ngjashme me morfinën, efekte të cilat antagonizohen plotësisht nga

Naloksoni. Me këtë term përfshihen neuropeptidet e ndryshëm, opioidet sintetike

struktura e të cilëve mund të jetë krejt e ndryshme nga morfina. Termi opiat është më i

vjetër dhe ka një kuptim më të kufizuar, i cili nënkupton vetëm barnat e ngjashëm me

morfinën, që kanë dhe ngjashmëri strukturale me të. Analgjezikët morfinikë si dhe

shumica e barnave të dy grupeve fundit shkaktojnë analgjezi si rezultat i veprimit të tyre

në SNQ.

Anestezikët lokalë veprojnë në periferi duke ndërprerë përcjelljen e impulsit të dhimbjes

në nivel të fibrave të SN periferik.

AIJS duket se shkaktojnë analgjezi duke vepruar si në periferi ashtu dhe në SNQ.

Në analgjezikët jo-opioidë, me veprim qendror bëjnë pjesë barna të ndryshëm.psh:

Antidepresantët (Amitriptilina), të cilët ushtrojnë një efekt analgjezik në personat, që

nuk vuajnë nga depresioni. Ky efekt mund të shpjegohet me aftësinë e tyre për të fuqizuar

transmetimin monoaminergjik, transmetim, që luan një rol në modulimin e transmetimit

të dhimbjes. Këtu futen dhe barna, që përdoren në rastet e dhimbjeve specifike p.sh:

23

Karbamazepina, që përdoret për mjekimin e neuralgjisë trigeminale; Ergotamina, që

përdoret për mjekimin e migrenës.

Analgjezikët e grupit të opiumit

Origjina: Morfina ndodhet në frutet e hashashit (Papaver somniferum). Efektet e kësaj

bime kanë qenë njohur për mijëra vite më parë dhe të dhëna të përdorimit të saj gjenden

në dokumentat e lashtë.

Boçet e hashashit po të priten lëshojnë opiumin, që është një lëng i bardhë, që më vonë

merr ngjyrë të errët dhe forcohet. Kjo masë përmban rreth 20 alkaloide duke përfshirë

morfinë, kodeinë, tebainë, papaverinë (dy të fundit nuk kanë veti analgjezike). Opiumi

përmban deri 10% morfinë, që është alkaloidi kryesor i tij. Kodeina që është më pak se

0,5% sintetizohet për efekt komercial nga morfina. Papaverina është alkaloid me veti

vazodilatatore, sot i hequr nga përdorimi, por prej strukturës së saj është derivuar

verapamili, një produkt i rëndësishëm Ca-bllokues. Kultivimi i opiumit është i ndaluar

me ligj në bazë të një marrëveshje ndërkombëtare, por prodhimi i saj vazhdon në mënyrë

të paligjshme. Senturner, një farmacist gjerman izoloi një substancë alkaloide të pastër

nga opiumi në 1803. Kjo pati rëndësi, sepse bëri të mundur prodhimin e standartizuar nga

një produkt natyral. Pasi testoi përbërësin në veten e tij dhe në shokë, për këtë përbëres,

ai propozoi emrin Morfinë, duke e lidhur me emrin Morfeus (zoti i ëndrrave në mitologji)

Në këtë grup bëjnë pjesë një numër shumë i madh barnash. Veprimet e tyre

farmakologjike, sidomos veprimi analgjezik i detyrohet bashkëveprimit të tyre me

receptorët specifikë opioidë, të lokalizuar në zona të ndryshme të SNQ. Roli fiziologjik i

këtyre receptorëve është realizimi i neurotransmetimit peptidergjik opioid. Peptidet

opioidë (substanca endogjene) janë ligande natyrale të receptorëve opioidë.

Morfina është standardi me të cilin krahasohen analgjezikët e rinj. Opiatet e shumta që

janë në përdorim kanë efekte të ngjashme me ato të morfinës dhe asnjë prej tyre nuk ka

efikasitet më superior se sa ai i Morfinës në qetësimin e dhimbjes (efektin analgjezik).

24

Struktura e Morfinës

Efektet farmakologjike kryesore të morfinës vijnë si rezultat i ndërveprimit të saj me

receptorët µ në SNQ dhe në aparatin tretës. Megjithëse relativisht selektive për receptorët

µ, morfina në doza të mëdha mund të ndërveprojë edhe me receptorë të tjerë (δ, α

adrenergjikë etj). Veprimet e morfinës jashtë SNQ dhe aparatit tretës me përjashtim të

hipotensionit janë të një rëndësie të vogël.

4.1.Neurotransmetimi peptidergjik opioid

Në vitin 1975, Hughes dhe Kasterlitz izoluan nga truri dy neuropeptide, që zotëronin disa nga

efektet farmakologjike të morfinës dhe që konkuronin me të me një afinitet të lartë, për të njëjtat

vende lidhëse receptoriale. Këto dy peptide ndryshojnë nga njëri tjetri vetëm në aminoacidin

karboksi fundor, që tek njëri është metionina (Met-enkefalina) dhe tek tjetri është leucina (Leu-

enkefalina). Më pas familja e peptideve me aktivitet opioid u zgjerua më tej me zbulimin e

peptideve të tjera dhe aktualisht kjo familje përbëhet nga 3 grupe peptidesh të koduara nga tre

gene të vecanta. Nga përkthimi i m-ARN të formuar nga transkriptimi i këtyre geneve formohen 3

polipeptide prekursore:

1. Pre-pro-opiomelanokortina (POMC)

2. Pre-pro-enkefalina

3. Pre-pro-endorfina.

25

Me anën e proceseve të ndryshme të endoproteolizës nga POMC mund të marrin origjinën një

numër shumë i madh peptidesh (deri në 23) shumë nga të cilët nuk zotërojnë veti opioide, por

janë të ngjashme me ATCH ose MSH. Peptidet opioide, që e marrin origjinën nga POMC dhe që

gjenden në neuronet e SNQ përfaqësohen kryesisht nga β- endorfina. Prekursori pre-pro-

enkefalina përmban 6 kopje të Met-enkefalinës dhe një kopje të Leu-enkefalinës, të cilat

përfaqësojnë edhe dy peptidet opioide aktive, që marrin origjinën nga ky prekursor. Së fundmi

nga pre-pro-endorfina marrin origjinën Dinorfina A,B dhe α dhe β neuroendorfina.

4.2 Shpërndarja e peptideve Opioide në SNQ dhe jashtë tij

Në SNQ β-endorfinat gjenden të lokalizuara kryesisht në nukleus arcuatus dhe në

nukleustrakti salitari. Ato gjenden edhe në n. paraventrikularis të hipotalamusit, n.

accumbens në talamus medialis, në substancën gri e periquaduktit (SGP), amigdalea,

locus ceruleus dhe në formacionin retikular ponto- bulbar.

Β- endorfina prodhohet edhe në disa organe periferike jashtë SNQ si psh: pankreas,

mukoza gastrike (pars antrale), placenta, testikuj dhe pjesa medulare e surenales.

Në SNQ enkefalinat gjenden kryesisht në interneuronet me akson të shkurtër të zonave që

mendohet të luajnë rol në:

a- perceptimin e dhimbjes (lamina I,II e medulës spinale, nukleus spinalis i N.

trigeminus, SGP)

b- modulimin e komportamentit afektiv (amigdala, hipokampi, lokus ceruleus, N.

olfaktor, kortexi)

c- modulimin e veprimtarisë motore (substantia nigra, nukleus caudatus)

d- rregullimin e funksioneve të SN Vegjetativ (medula oblongata)

e- rregullimin funksioneve endokrine (hipotalami)

Shpërndarja e Dinorfinave në SNQ është mjaft e ngjashme me atë të enkefalinave

megjithëse popullatat neuronale në të cilat ndodhen , në shumicën e rasteve janë të

ndryshme.

26

4.3 Receptorët opioidë

Një veçori karakteristike e transmetimit peptidik opioid është se receptorët opioidë

shpesh nuk ndodhen në nivelin e sinapsit në të cilin marrin pjesë mbaresat nervore që

përmbajnë (dhe çlirojnë) ligandet peptidike opioide përkatëse. Nga anën tjetër granulat

sekretore, që përmbajnë transmetitorët peptidikë, shpesh gjenden të përqëndruara në

varikozitete aksonale pa lidhje (kontakt) sinaptike me ndonjë fije apo mbaresë nervore.

Ekziston një mospërputhshmëri hapësinore midis vendit të çlirimit të peptidit dhe vendit

të veprimit të tij. Në një situatë të tillë peptidit të sekretuar në hapësirën hapësirën

intersticiale, i duhet të përshkojë largësi të konsiderueshme për të arritur receptor-in/ët e

vet të cilët mund të ndodhen në distancë nga vendi i çlirimit. Si përfundim shohim se

kemi të bëjmë me një formë të veçantë të transmetimit endokrin i quajtur

Neurotransmetim Extrasinaptik ose Neurotransmetim Volum-Dipendent (NVD).

Nga sa u tha më sipër del e qartë se për t’u realizuar çiftëzimi i nevojshëm ligand-

receptor, që përbën bazën e transmetimit, duhet që peptidi të jetë shumë selektiv dhe të

ketë afinitet të lartë për receptorin e vendosur në neuronet, që gjenden në distancë nga

vendi i çlirimit të ligandës. Pikërisht shumëllojshmëria dhe numri i madh i

neurotransmetuesve peptidikë dhe i receptorëve përkatës të tyre (në dallim nga

neurotransmetimi jo-peptidik p.sh: kolinergjik) shpjegohet me domosdoshmërinë e

ekzistencës së një selektiviteti të lartë për të realizuar transmetimin e informacionit në

mënyrë specifike midis popullatave të ndryshme dhe të shumta të qelizave nervore. Ky

tip i neurotransmetimit peptidergjik është në gjendje të realizojë komunikimin midis

popullatave neuronale të vendosura në zona të SNQ larg njëra –tjetrës, aktiviteti

bioelektrik i të cilave duhet të bashkërendohet.

Receptorët opioidë ndahen në tre klasa madhore të emërtuara me emra µ (my), κ (kappa)

dhe δ (delta). Secila prej tyre përbëhet nga dy ose më shumë nëntipe receptorësh p.sh: µ1

dhe µ2; κ1, κ2 dhe κ3 etj. Ngashmëria midis këtyre receptorëve arrin deri në 60%. Profili

farmakologjik, efektet farmakologjike të ndërmjetësuara nga secili receptor është i

ndryshëm.

27

4.4 Shpërndarja e receptorëve opioidë në SNQ

Në SNQ, këto receptorë gjenden kryesisht:

1) Trungu i trurit : receptorët opioidë (RO) implikohen në : funksioni respirator, kolla,

nauze, të vjella, TA, diametrin pupilar, kontrollin e sekrecionit gastrik.

2) Talami medial: marrin pjesë në transmetimin e dhimbjeve të thella të keq-lokalizuara

dhe të influencuara nga emocionet.

3) Medula spinale: marrin pjesë në realizimin e sistemit “Portë” të kontrollit të dhimbjes.

4) Hipotalamus : sekretimi neuroendokrin

5) Sistemi limfatik : komportamenti emocional.

Pjesa më e madhe e opiateve, që përdoren në praktikën mjekësore janë relativisht

selektive për receptorët e klasës µ gjë që reflekton ngjashmërinë e tyre me morfinën

(fillimisht këta receptorë u quajtën µ pikërisht falë afinitetit të tyre për morfinën). Është e

rëndësishme të theksohet se barnat të cilët të administruar në doza standarte janë

relativisht selektive për një receptor, kur jepen në doza të mëdha mund të ndërveprojnë

edhe me receptorë të tjerë gjë që mund të çojë në ndryshime të profilit farmakologjik të

këtyre barnave.

Disa barna, sidomos ato që sillen si agonist/antagonistë, ndërveprojnë më shumë se një

klasë receptorësh edhe kur jepen me dozat e zakonshme klinike. Këto barna paraqesin

interes të veçantë pasi ato mbi një receptor veprojnë si agonistë, ndërsa mbi një tjetër si

antagonistë.

Të gjithë receptorët opioidë i përkasin superfamiljes së receptorëve të çiftuar me një

proteinë G (kryesisht proteine Gi). Aktivizimi i kësaj proteine çon në inhibimin e

aktivitetit të adenilatciklazës gjë që reflektohet më tej në uljen e përqëndrimit intraqelizor

të AMPc. Megjithatë, në disa zona cerebrale (bulbi olfaktor dhe zona limbike), aktivizimi

i receptorëve δ dhe µ çon në një rritje të prodhimit të AMPc. Nëpërmjet këtyre çiftimeve

transduksionale receptorët opioidë kontrollojnë aktivitetin e kanaleve jonike:

28

- aktivizimi i receptorëve κ con në inhibimin e aktivitetit të disa kanaleve për jonin Ca2+ .

- aktivizimi i receptorëve µ dhe δ rritin përshkueshmërinë e kanalev për K+

(të ndjeshëm

ndaj glibenklamidit)

Tablele 4. Aktiviteti i opioideve në nëntipat e receptorëve

Substanca Receptorët

my(µ)

Receptorët

delta (δ)

Receptorët

kappa (κ)

Peptidet opiode

Enkefalinat Agonist Agonist

β- enkefalinat Agonist Agonist

Dynorfina Agonist

i dobët

Agonist

Agonist

Kodeina Agonist

i dobët

Agonist

i dobët

Etorphina Agonist Agonist Agonist

Fentanyl Agonist

Meperidina Agonist

Metadoni Agonist

Morfina Agonist Agonist

i dobët

Agonist

i dobët

Agonist-Antagonist

Buprenorfina Agonist

të pjesshëm

Dezocina Agonist Agonist

29

të pjesshëm

Nalbufina Antagonist

Pentazocina Antagonist ose

agonist i pjesshëm

Agonist

Antagonistët

Naloksoni Antagonist Antagonist Antagonist

Opioidet mund të veprojnë edhe direkt mbi kanalet jonike, nëpërmjet një proteine G të

çiftuar me to, efekt që realizohet pa pjesmarjen e ndonjë mesazheri sekondar. Me këtë me

kanizëm ato veprojnë mbi kanlet e Ca2+

voltazh-dependente dhe të K+

(futje e kaliumit në

qelizë) dhe nga kufizimi i futjes së Ca2+

në qelizë si pasojë e bllokimit të çlirimit të

besueshëm për shpjegimin e bllokimit të çlirimit të neurotransmetimit të dhimbjes.

4.5 Agonistët dhe Antagonistët e Receptorëve Opioidë

Opioidet ndryshojnë nga njëri-tjetri jo vetëm nga specifiteti i bashkëveprimit me

receptorët opioidë, por edhe përsa i përket efikasitetit që ato demonstrojnë mbi secilin

prej tipave të këtyre receptorëve. Kështu p.sh; disa barna veprojnë si agonistë mbi nje tip

receptori, ndërkohë që mbi një tip tjetër receptori sillen si antagonistë apo si agonistë të

pjesshëm. Bazuar në këto diferenca mbi efikasitetin e barnave opioidë, i ndajmë këto të

fundit në tre grupe kryesore:

I) Agonistët e pastër. Ky grup përfshin pjesën më të madhe të barnave të ngjashme me

morfinën. Të gjitha këto barna kanë një afinitet të lartë për receptorët µ (my) ndërkohë që

afiniteti i tyre për receptorët κ ( kappa) dhe δ (delta) varion nga njëri bar tek tjetri. Disa

nga barnat e këtij grupi si p.sh: Codeina, Methadone dhe Dextropropoxyphene, shpesh

konsiderohen si agonistë të dobët meqenëse efektet e tyre maksimale janë shumë më të

dobëta sesa ato të morfinës dhe nuk shkaktojnë dipendencë. Në këtë grup bëjnë pjesë:

Morfina, Meperidina, Metadone, Fentanyl, Heroina, Dextropropoxifen, Codeina,

Levorfanol.

30

II) Agonistët e Pjesshëm dhe Opioidët me veprim të përzier agonist/antagonist

Ky grup përfaqësohet nga Nalorfina dhe Pentazocina. Kështu p.sh: Pentazocina sillet si

antagoniste mbi receptorët µ dhe si agonistë të pjesshëm mbi receptorët κ dhe δ. Shumica

e barnave të këtij grupi mund të shkaktojnë disfori në vend të euforisë, efekt ky që i

atribuohet bashkëveprimit me receptorët δ. Barna të tjerë të këtij grupi janë: Butorfanol,

Nalbufine, Buprenorfine etj.

III) Antagonistët

Këto barna janë të afta të bllokojnë efektet e opiateve , por vetë nuk janë në gjendje të

shkaktojë asnjë efekt. Përfaqësues i këtij grupi janë : Naloxon dhe Naltrexon.

4.6 Efektet në sistemin nervor qendror

1. Analgjezia

Morfina është e efektshme në qetësimin e dhimbjeve akute dhe kronike. Dhimbjet e vazhdueshme

dhe “të shurdhëta”, qetësohen në mënyrë më të efekshme se sa dhimbjet e mprehta e

interminente, por megjithatë e përdorur në doza të larta, morfina mund t’i qetësojë edhe dhimbjet

e forta që shoqerojnë kolikat renale dhe biliare. Morfina në përgjithësi nuk përdoret për qetësimin

e dhimbjeve me origjinë neuropatike si p.sh: Neuralgjia Trigeminale, dhimbjet e gjymtyrës

“Fantazmë” etj, sepse për lehtësimin e këtyre lloj dhimbjesh duhet të përdoren doza shumë të

mëdha.

Përveç veprimit antinociceptiv morfina vepron edhe duke reduktuar komponentin afektiv të

dhimbjes, gjë që bën që i sëmuri edhe në qoftë se vazhdon ta perceptojë dhimbjen e suporton

shumë më mirë atë. Ky efekt vjen si rezultat i veprimit të Morfinës në nivel supraspinal,

mundësisht duke përfshirë këtu edhe sistemin limbik, i cili kontribuon edhe në efektin euforizant

të morfinës. Efekti analgjezik i Morfinës është relativisht selektiv, pasi ai arrihet pa dëmtuar apo

modifikuar modalitetet e tjera sensore.

31

Analgjezia e shkaktuar nga morfina shpjegohet me këto tre mekanizma kryesore:

a) Inhibimi i clirimit të neurotransmetuesve (NT), Përfshirë këtu dhe substancën P, nga mbaresat

e fijeve nervore aferente primare nëpërmjet ndërveprimit me Receptorët Opioide që ndodhen në

këto mbaresa. (Inhibim Presinaptik).

b) Inhibim Post-sinaptik i interneuroneve të Substancës Gri të medulës spinale dhe të neuroneve

të traktit spinotalamik të cilat transmetojnë informacionin nociceptiv drejt qendrave më të larta në

tru (talamus, nukeus retikularus para gjigandoqelizor).

c) Rritje të aktivitetit të rrugëve të bulbospinale aminergjike zbritëse (sistemi inhibitor zbritës).

Fijet e këtij sistemi ushtrojnë një efekt frenues mbi transmetimin e informacionit nociceptiv prej

medulës spinale. Këtë veprim morfina dhe barnat e ngjashme me të e realizojnë duke ndërvepruar

me receptorët κ (kappa), të vendosur në disa zona të tilla si: lënda gri periquaduktit, lokus

ceruleus, nukleus, raphe magnus etj. Këto zona luajnë një rol themelor në funksionimin e sistemit

inhibitor zbritës dhe nga ana tjetër janë shumë të pasura me neurone që përmbajnë enkefalina dhe

receptorë opioidë. Përfundimisht, analgjezia e shkaktuar nga morfina është rezultat i veprimit të

saj si në nivel spinal ashtu edhe supraspinal.

2. Euforia

Morfina shkakton një ndienjë kënaqësie dhe mirëqenie. Ky efekt përbën një komponent të

rëndësishëm të efektit analgjezik të morfinës. Kështu reduktohet dhe axhitimi dhe ankthi që

shpesh shoqëron sëmundjet dhe lezionet e dhimbshme. Euforia e shkaktuar nga morfina varet në

një shkallë të konsiderueshme nga rrethanat në të cilat ndodhet personi që merr morfinën. Në të

sëmurët që ndodhen nën stres (ankth apo vuajtje nga ndonjë sëmundje), vërehet një efekt i

dukshëm euforik, ndërsa në të sëmurët që vuajnë nga ndonjë dhimbje kronike janë mësuar me të,

pra dhimbja qetësohet por nuk shkaktohet eufori. Duket se efekti euforik ndërmjetësohet nga

receptorët µ (my) dhe normalisht balancohet nga disforia që shkaktohet nga aktivizimi i

receptorëve κ (kappa). Rrjedhimisht barnat opioidë mund të shkaktojnë eufori në shkallë dhe

intensitete të ndryshme. Kjo nuk ndodh me kodeinën dhe pentazocinën, ndërsa morfina shkakton

disfori.

32

3. Efektet të tjera mbi SNQ

a) Dozat e larta të opiateve mund të shkaktojnë rigiditet muskulor. Rigiditeti i muskujve të

toraksit mund të jetë ndonjëherë aq i theksuar sa të komprometojë respiracionin (p.sh: gjatë

anestezisë me fentanyl).

b) Barnat e grupit të morfinës alterojnë pikën në të cilën është vendosur ekuilibri i termostatit

hipotalamik, duke shkaktuar një rritje të lehtë të temperaturës trupore. Alterimi i temperaturës

trupore vjen edhe si pasojë e modulimit të kopartamentit konsumator. Kështu p.sh: agonistët e

receptorëve µ frenojnë ndienjën e urisë dhe etjen, ndërsa agonistët e receptorëve κ i nxisin ato.

c) Morfina inhibon çlirimin e GRH (gonadotropin–releasing hormone) dhe CRF (corticotropin

releasing factor) nga hipotalami, duke çuar kështu në zvogëlimin e përqëndrimeve qarkulluese të

LH, FSH, ACTH dhe β-endorfinës. Administrimi i agonistëve të receptorëve µ çon në rritjen e

përqëndrimeve të prolaktinës në plazëm, mundësisht si pasojë e reduktimit të inhibimit

dopaminergjik në këtë zonë. Agonistët e receptorëve κ inhibojnë çlirimin e ADH dhe çojnë në

diurezë, ndërsa administrimi i agonistëve µ shkakton efekt antidiuretik.

4. Efekti frenues i frymëmarrjes

Frenimi i frymëmarrjes i shkaktuar nga morfina vërehet edhe gjatë administrimit të saj në dozat

normale dhe theksohet me rritjen progresive të dozës. Arresti respirator përbën shkakun më të

shpeshtë të vdekjeve nga mbidozimi (overdose) i opiateve. Mekanizmi kryesor i frenimit të

frymëmarrjes nga opiatet është ulja e ndjeshmërisë së qendrave respiratore të vendosura në

trungun e trurit ndaj rritjes së presionit parcial të CO2 në gjak. Megjithatë qendrat respiratore

vazhdojnë të jenë të ndjeshme ndaj impulseve nervore, që e marrin origjinën nga tensio-

receptorët pulmonarë dhe kemioreceptorët vazalë, nëpërmjet substantia retikularis. Në kushte të

tilla (p.sh: helmim nga opiatet) kontrolli i respiracionit rregullohet kryesisht nga presioni i O2 në

gjak. Kur ky i fundit ulet në një farë niveli, kemioreceptorët vazalë dërgojnë impulse në qendrat e

frymëmarrjes duke stimuluar kështu respiracionin. Me rritjen e oksigjenimit të gjakut presioni i

O2 rritet dhe kemioreceptorët pushojnë së nxituri frymëmarrjen. Respiracioni dobësohet dhe cikli

përsëritet. Ky është mekanizmi i mundshëm që shpjegon frymëmarrjen periodike dhe të çrregullt

tek të intoksikuarit me opiate. Si rezultat i veprimit të opiateve frenohen të gjitha fazat e

aktivitetit respirator.

33

Pakësimi i vëllimit respirator i detyrohet kryesisht ngadalësimit të ritmit të frymëmarrjes, i cili në

rast administrimi të dozave toksike mund të zbresë nga 18 deri në 3-4 frymëmarrje /minutë. Në

mungesë të një disfunksioni pulmonar pre-ekzistues, frenimi respirator i shkaktuar nga dozat

standarte të morfinës, rrallëherë përbën një problem klinik. Frenimi respirator nuk shoqërohet me

frenim të qendrave medulare që kontrollojnë funksionin kardio-respirator.

5. Frenimi i refleksit të kollës

Nuk ekziston lidhje midis frenimit të refleksit të kollës dhe frenimit të frymëmarrjes apo dhe

efektit analgjezik të morfinës dhe barnave të ngjashëm më të. Kjo vjen ndoshta nga

ndërmjetësimi i këtij efekti nga një tip receptori i ndryshëm nga ai që ndërmjetëson frenimin e

frymëmarrjes dhe efektin analgjezik. Frenimi i refleksit të kollës shpjegohet, të paktën pjesërisht

nga një veprim i drejtëpërdrejtë mbi qendrën e kollës në medulën oblongata.

6. Efekti nauzant dhe vomitiv (emetik)

Nauzea dhe të vjellat janë efekte anësore, që vërehen në rreth 40% të pacientëve që marrrin

morfinë dhe shkojnë paralel me efektin analgjezik. Këto dy efekte shkaktohen si pasojë e

veprimit direkt të morfinës mbi kemioreceptorët e zonës Triger që ndodhen në area postrema të

medulës (nxisin këto receptorë).

7. Miozis (ngushtim i pupilës)

Morfina si dhe shumica e agonistëve κ dhe µ shkaktojnë ngushtim të pupilës si pasojë e një

veprimi nxitës mbi n. parasimpatik (nukleusin okulomotor) që inervon pupilën.

Mbas administrimit të dozave toksike të një agonisti κ, vërehet një miozë e theksuar dhe pupila

bëhet si “majë gjilpëre”, gjë që është patognomotike për intoksikimin. Megjithatë në raste asfiksie

pupila dilatohet shumë dhe bëhet midriatike.

8. Konvulsione

Opiatet e tipeve të ndryshme japin konvulsione me karakteristika të ndryshme. Morfina dhe

barnat e ngjashëm me të nxisin disa grupe neuronesh dhe vecanërisht qelizat piramidale të

hypokampit. Efektet nxitëse vijnë ndoshta si rezultat i frenimit të clirimit të GABA nga

interneuronet. My µ- agonistët shkaktojnë të njëjtin efekt. Megjithatë konvulsionet ndodhin

përgjithësisht nga doza shumë të larta se ato që nevojiten për të dhënë analgjezi të thellë. Barnat

antikonvulsive mund të mos jenë gjithmonë të aftë të kontrollojnë konvulsionet e induktuara nga

opiatet.

34

9. Efektet mbi traktin gastro-intestinal.

1) Morfina shkakton njëkohësisht rritje të theksuar të tonusit të sfinkterëve dhe reduktim të

motilitetit të shumë prej segmenteve të traktit gastro-inestinal gjë që rezulton në një konstipacion

që ndonjëherë mund të jetë edhe i shkallës së rëndë (vonesë e pasazhit => rritje e absorbimit të

ujit).

2) Morfina shkakton vonim të zbrazjes së stomakut, duke ngadalësuar kështu thithjen e barnave

të administruara nga goja.

3) Rritje e presionit në rrugët biliare nga rritja e kontraktimit të vezikës urinare dhe ngushtimit të

sfinkter Oddit.

Pacientët me kolikë biliare, për shkak të gurëve mund të keqësohen (shtohet dhimbja) mbas

marrjes së morfinës. Veprimi i morfinës në muskulaturën e lëmuar viscerale, probabilisht

ndërmjetësohet nga pleksuset nervore intramurale meqenëse rritja e tonusit të këtyre muskujve

reduktohet ose zhduket mbas administrimit të atropinës. Nga ana tjetër efekti i morfinës mbi këta

muskuj ndërmjetësohet edhe nga një veprim qendror, duke qenë se injektimi intraventrikular i

morfinës inhibon lëvizjet peristaltike gastro-intestinale. Morfina ushtron një efekt inhibitor mbi

neuronet e pleksusit my enterik. Këtë efekt opiatet e realizojnë me anë të hiperpolarizimit të

shkaktuar nga rritja e futjes së K+

në qelizë. Receptorët që marrin pjesë në këto efekte janë: µ(my)

dhe κ (kappa).

10. Efekte të tjera

Morfina cliron histaminën nga qelizat mastocitare me një mekanizëm që s’ka lidhje me receptorët

opioidë. Ky clirim i histaminës mund të shkaktojë efekte lokale si urtikarie dhe kruarje në vendin

e injektimit si dhe efekte sistemike bronko-konstriksion dhe hipotension. Opiatet e tjera me

përjashtim të atyre shumë të ngjashëm me morfinën, nuk clirojnë histaminë.

Hipotension dhe bradikardi vërehen në doza të mëdha të opiateve, ndoshta si pasojë e një veprimi

qendror në medulë.

Efektet në muskulaturën e lëmuar të uretereve, vezikës urinare dhe uterusit janë të lehta dhe të

dobëta, megjithatë ndonjëherë mund të ndodhin edhe spazma.

Efekt kompleks imunosupresor, mekanizmi i panjohur.

35

Toleranca dhe dipendenca (vartësia)

Me tolerancë kuptojmë nevojën e domosdoshme të rritjes së dozës për të marrë të njëjtin efekt

farmakologjik me të njëjtin intensitet. Me fjalë të tjera, organizmi zhvillon tolerancë ndaj një bari

të dhënë, atëherë kur me kalimin e kohës e njëjta dozë bari jep një efekt farmakologjik me

intensitet gjithmonë e më të ulët.

Toleranca ndaj opiateve zhvillohet shpejt dhe mund të demonstrohet me lehtësi. Toleranca fillon

brenda 12-24 orëve të para të dhënies së morfinës. Toleranca përfshin:

1) efektin analgjezik

2) efektin euforik

3) frenimin e frymëmarrjes mdhe është më pak e shprehur ndaj

1) efektit konstipant

2) miozis

Baza molekulare e tolerancës ndaj opiateve nuk njihet me saktësi, por megjithatë dihet që ky

fenomen zhvillohet në nivelqelizor ku probabilisht vendin kryesor e zë desensibilizimi i

receptorëve opioidë, i pa shoqëruar me ndryshime të rëndësishme të densitetit dhe afinitetit të

tyre.

Studimet eksperimentale kanë treguar se toleranca ndaj opiateve në nivel qelizor ndodh vetëm kur

në qelizë realizohet ko-ekspresioni (shprehje gjenike) i genit që kodon për enzimën që fosforilon

receptorin β- adrenergjik (βARK). Kjo enzimë është e aftë që nëpërmjet proceseve të fosforilimit

të desensibilizojë një sërë receptorësh përfshi këtu dhe ato opioidë. βARK aktivizohet kur

agonisti lidhet me receptorët. Aktivizimi i saj con në fosforilimin e mbetjeve serinë dhe treoninë

të ansave receptoriale citoplazmatike (citozolike) që lidhen me proteinën G. Fosforilimi i këtye

vendeve destabilizon kompleksin receptor –proteinë G dhe con kështu në desensibilizim të

receptorit.

Toleranca opioide nuk mund të shpjegohet dhe nuk lidhet as me reduktimin e afinitetit të

opioideve për receptorët dhe as me “down” –rregullimin e tyre.

Dipendenca (Vartësia) është një fenomen krejt i ndryshëm nga toleranca dhe i vështirë për t’u

matur . Është e vështirë të përkufizohet saktë ky fenomen i cili përbëhet në vetvete nga dy

komponentë të ndarë dhe të dallueshëm mirë nga njëri-tjetri:

36

1) Dipendenca fizike

2) Dipendenca psikologjike

Dipendenca (Vartësia) fizike karakterizohet nga Sindromi i Abstinencës që vërehet mbas

ndërprerjes së menjëhershme të morfinës së marrë për një kohë të gjatë (administrimi kronik). Ky

sindrom karakterizohet me irritabilitet të shtuar, rënie në peshë, sjellje jo normale, pupila të

zgjeruara, ethe, djersë piloereksion, mornica, nauze, të vjella, diarre e me shenja të tjera të

përgjithshme që imitojnë “gjendje gripale”.

Morfina shkakton gjithashtu edhe një dipendencë të fortë psikologjike, e cila shprehet me

dëshirën tepër të fuqishme për të marrë barin. Dipendenca rrallëherë ndodh në të sëmurët që

marrin opioide për qëllime terapeutike analgjezike.

Për të lehtësuar simptomat e abstinencës mund të përdoren agonistë më të dobët (të pjesshëm) të

receptorëve µ me veprim të gjatë si përshembull: bupremorfina, metadone.

Analgjezikët opioidë si kodeina, pentazocina, bupremorfina etj kanë më pak mundësi të

shkaktojnë vartësi fizike dhe /ose psikologjike.

Përthithja, shpërndarja dhe eliminimi

Në përgjithësi opioidet thithen relativisht mirë nga trakti gastro-intestinal. Efekti i marrë mbas

administrimit oral të një doze të caktuar morfine (dhe shumë opioideve të tjerë) është më i dobët

se sa mbas administrimit parenteral të së njëjtës dozë. Kjo për shkak të variabilitetit të madh të

humbjes që pëson gjatë kalimit të parë në hepar. Biodisponibiliteti i rrugës orale të morfinës

është 25%. Mbas administrimit IV efekti i morfinës (si dhe i shumicës së opioideve) është i

menjëhershëm , pas injektimit nënlëkurë efekti fillon pas 3 deri 5 minuta, jep efektin e plotë pas 1

ore dhe zgjat 3-4 orë. Megjithatë opiatet me tretshmëri më të madhe në yndyrna veprojnë më

shpejt se sa morfina mbas administrimit subkutan për shkak të diferencave në ritmin e absorbimit

dhe në shkallën e depërtimit në SNQ.

Në përqëndrimet terapeutike rreth 1/3 e sasisë së morfinës në plazëm ndodhet në formën e lidhur

me proteinat plazmatike. Megjithëse vendi kryesor i veprimit të morfinës është në SNQ, në të

rriturit , vetëm një sasi e vogël e saj kalon barrieën hematoencefalike. Metabolizmi i morfinës

realizohet kryesisht nëpërmjet glukurokonjugimit hepatit, rezultat i të cilit është formimi i

metabolitëve aktive dhe inaktive të morfinës. Ekskretimi renal bëhet me anë të filtrimit

glomenular. Vetëm një sasi shumë e vogël ekskretohet në formë të pandryshueshme. Ajo

eliminohet kryesisht si morfinë-3 glukuronide.

37

4.7 Barna dhe lëndë të ngjashme me morfinën

Kodeina është një opiat natyror i ngjashëm me morfinën.

Farmakokinetika. Kodeina absorbohet shumë shpejt nga trakti gastro-intestinal. Piku

plazmatik arrihet pas 2 orësh nga administrimi dhe persiston 4-6 orë. T1/2 është 2 orë dhe

ekskretohet nga veshka brenda 24 orëve. DL50 e kodeinës në minj është 300 mg/kg. Letaliteti akut

i kodeinës është i ulët. Në dallim nga morfina ajo thithet më mirë nga goja dhe ka një

biodisponibilitet më të madh (i nënshtrohet më pak metabolizmit gjatë kalimit të parë në hepar).

Mbas thithjes nga goja, kodeina metabolizohet në hepar dhe eliminohet kryesisht me urinë në

formë inaktive.

Efektet. Zotëron të gjitha efektet e morfinës, por më të dobëta. Është e vlefshme për efektin

frenues në qendrën e kollës, efektin analgjezik dhe antidiarreik.

Potenca e saj është e sa 20% e potencës së morfinës. Afiniteti i saj për receptorët opioidë është i

ulët dhe efekti analgjezik i detyrohet morfinës që formohet nga konversioni i saj. Efekti i saj

analgjezik nuk rritet shumë edhe në qoftë se përdoren doza më të larta se ato standarde. Përdoren

kryesisht si analgjezik oral për dhimbje të lehta si: dhimbje koke, shpine etj. Shpesh kombinohet

me AIJS. Përdoret për qetësimin e kollës së thatë dhe irrituese. Frenimi i respiracionit nga

Kodeina rrallëherë përbën problem në praktikën mjekësore. Shkakton konstipacion ndaj gjen

përdorim në mjekimin e disa lloj diarresh në të rriturit. Një ndryshim i rëndësishëm nga morfina

është se kodeina shkakton pak ose aspak eufori, por rrallëherë mund të shkaktojë dipendencë.

Indikimet. Dhimbje të lehta deri mesatare (veprim analgjezik). Kombinohet mirë me

paracetamolin ose aspirinën. Përdoret si antidiarreik. Përdoret në qetësimin e kollës së thatë,

irrituese dhe jo produktive.

Kundërindikimet. Kundërindikohet në pacientët me ileus paralitik

Hipersensibilitet ndaj kodeinës.

Në patologji të rënda pulmonare si astma, obstruksioni i rrugëve të frymëmarrjes.

Në insuficiencën hepatike dhe kujdes me pacientët me patologji të rrugëve biliare.

Në fëmijët e vegjël.

Në kollën produktive.

38

Efektet anësore. Më i rëndësishmi është frenimi i frymëmarrjes (ndodh në të moshuarit, kur

përdoret dozë e madhe apo kombinohet me frenues të SNQ si: benzodiazepina, somniferë,

metadon, alkool etj.)

Në SNQ jep konfuzion, frenim të aktivitetit të SNQ, nervozizëm, ankth, eufori.

Në sistemin gastro-intestinal jep nauze, të vjella, konstipacion.

Në sistemin kardiovaskular jep bradikardi ose takikardi sinusale, palpitacione, sinkop. Të evitohet

përdorimi në shtatëzani.

Ndërveprimet. Nuk duhet përdorur bashkë me sedativë, antihistaminikë dhe alkool.

Heroina (Diamorfina) prodhohet nga morfina nga acetilimi i dy grupeve hidroxil. Nga ana

farmakologjike është e ngjashme me morfinën. Dallon nga ajo se është më e tretshme në yndyrna

dhe konsiderohet më pak emetike.

Meperidina dhe derivatet e saj. Përdoret kryesisht për analgjezi. Ajo nuk përdoret për trajtimin e

kollës dhe diarresë.

Propoxifene. Bar me profil farmakologjik shumë të ngjashëm me kodeinën.

Difenoxilat dhe Loperamide (Imodium). Vepron në receptorët intestinalë, por nuk thithet.

Përdoren në trajtimin e diarresë në të rritur.

Fentayl, Sufentanyl, Alfentanyl, Remifentanyl janë nxitës të fuqishëm të receptorëve µ.

Fentanyli konsiderohet të jetë 80- 100 herë më i fuqishëm se morfina në lidhje me efektin

analgjezik. Janë barna me kohëzgjatje të shkurtër të veprimit sidomos Remifentanyli. Përdorimi

kryesor i tyre është në anestezi ku ato mund të jepen edhe me rrugë intratekale. Fentanyli është

përdorur edhe për trajtimin e dhimbjeve postoperatore.

Metadone është preparat sintetik, nxitës i receptorëve µ, hidro dhe liposolubël dhe akumulohet

duke treguar një efekt të qëndrueshëm në fazën përfundimtare të eliminimit.Veprimi i tij zgjat

më shumë se ai i morfinës dhe i heroinës dhe kjo e bën atë të vlefshëm për detoksifikim (ndaj

opioideve), për frenimin e simptomave të abstinencës dhe për qetësimin e dhimbjeve.

Gjatë trajtimit të dipendencës opioide me metadon mund të ketë raste vdekjesh nga efektet

anësore pulmonare ose kardiake të vetë metadonit ose nga ndërveprimi me barna të tjerë. Në

fillim të mjekimit me metadon ka shumë rëndësi dozimi dhe mënyra e dhënies dhe duhet

39

shmangur rreziku i akumulimit. Kur fillohet mjekimi me metadon, i sëmuri nuk duhet të përdorë

pije alkoolike ose të shtojë me iniciativën e tij barna të tjera frenuese për SNQ, sepse mund të

ndodhë frenim i qendrës së frymëmarrjes. Piku i efektit frenues mbi qendrën e frymëmarrjes

ndodh më vonë dhe zgjat më shumë se efekti analgjezik, vecanërisht në fillim të mjekimit. Këto

karakteristika kinetike mund të jenë shkak për gabim të dozimit të barit nga ana e mjekut.

Metadoni me doza të larta zgjat intervalin QT dhe mund të shkaktojë aritmi ventrikulare të tipit të

torsadës së majës (torsades de pointes).

Efektet e padëshiruara

Morfina dhe barnat e ngjashme me të shkaktojnë frenimin e frymëmarrjes, nauze, të vjella, marrje

mendsh, mjegullim mendor, disfori, prurit, konstipacion, rritje të presionit në traktin biliar,

retension urinar dhe hipotension.

Në ndjeshmërinë ndaj këtyre barnave ndikojnë një sërë faktorësh përfshi këtu edhe integritetin e

barrierës hematoencefalike, p.sh: marrja e morfinës nga një grua shtatzënë , përpara lindjes mund

të shkaktojë frenim të frymëmarrjes te i porsalinduri, megjithëse tek nëna mund të mos e ketë

shkaktuar një efekt të tillë të dukshëm.

Të gjithë opioidet metabolizohen nga hepari ndaj duhet kujdes, kur ato jepen në të sëmurët me

patologji hepatike. Gjithashtu këto barna duhet të përdoren me kujdes në personat me

kompromentim të funksionit, si p.sh: ata me enfizemë, kifoskoliozë , obezitet të rëndë etj.

4.8 Përdorimet terapeutike

1. Si Analgjezik, në dhimbjet e forta akute, për të shmangur rrezikun e shokut nga dhimbja si

infarkti akut i miokardit, fraktura, djegie. Zgjedhja e barit dhe rrugës së administrimit bazohet në

natyrën dhe kohëzgjatjen e dhimbjes. Në përgjithësi dhimbjet e forta akute (trauma, djegie,

dhimbje post-operatore) trajtohen me opiate të fuqishëm (si morfinë, fentanyl) të dhënë me rrugë

parenterale. Dhimbja inflamatore me intensitet të lehtë deri mesatar (p.sh: artrit) trajtohet me

AIJS. Terapia mund të përforcohet duke dhënë me rrugë orale opiate të dobëta si p.sh: kodeinë.

Dhimbjet e forta kronike si p.sh; ato me origjinë nga proceset malinje trajtohen me opiate të

fuqishëm të dhënë nga goja, epidural, intratekal, subkutan. Dhimbjet neuropatike kronike shpesh

nuk i përgjigjen opiateve dhe qetësohen me antidepresivë triciklikë (amitriptilina).

2. Si Antitusiv. Përdoren për qetësimin vetëm të kollës së thatë , pa sputum.

40

3. Për të lehtësuar dispnenë që shoqëron insuficiencën ventrikulare akute të majtë dhe edemën

pulmonare. Përgjigja ndaj morfinës (IV) është shumë e shpejtë. Mekanizmi ka të bëjë me

pakësimin e frekuencës respiratore, me reduktimin e perceptimit të vështirësisë respiratore dhe të

ankthit që lidhet me të, ashtu sikurse edhe nga ulja e parangarkesës dhe postngarkesës së zemrës

(nga ulja e rezistencave vaskulare periferike).

4. Si Konstipant (antidiarreik). Diarrea e cdo lloj natyre mund të kontrollohet me opioid

analgjezik, por në qoftë se diarrea lidhet me infeksionin një përdorim i tillë nuk është i

favorshëm. Për një kohë të gjatë për të kontrolluar diarrenë, është përdorur opiumi, por vitet e

fundit janë prodhuar preparate sintetike me efekt më selektiv në traktin gastro-intestinal. p.sh:

difenoksylat, loperamide.

5. Aplikimi në anestezi. Opioidet janë përdorur shpesh si premedikim përpara anestezisë dhe

kirurgjisë për arsye të cilësive të tyre sedative aksiolitike dhe analgjezike. Opioidët janë përdorur

gjithashtu gjatë operacioneve bashkë me agjentë të tjerë anestezikë dhe në doza të mëdha p.sh: 1

deri 3 mg/ kg morfinë dhe gjithashtu janë përdorur si agjentë anestezikë primarë, sidomos në

kirurgjinë kardiovaskulare dhe në ndërhyrje të tjera kirurgjikale ku kërkohet që efekti frenues

kardiak të jetë minimal. Në të tilla situata asistenca respiratore mekanike është e domosdoshme.

Opioidet mund të përdoren gjithashtu edhe në anestezinë lokale nëpërmjet administrimit epidural

ose subaraknoidal. Ky aplikim mbështetet në faktin se ka edhe një komponent të veprimit të

opioidit dhe në brinjën e pasme laterale të kordës spinale, ku ka shumë receptorë opioidë. Një

numër studimesh kanë treguar se nëpërmjet administrimit epidural të 3 deri 5 mg morfinë, e

ndjekur kjo nga një infuzion përmes një kateteri të vendosur në hapësirën epidurale mund të

arrihet një efekt analgjezik i zgjatur dhe me efekte minimale anësore. Në fillim është menduar se

aplikimi epidural i opioideve mund të sjellë analgjezi në mënyrë selektive pa dëmtuar funksionin

motor autonomik ose sensor. Megjithatë depresioni respirator ndodh edhe pas injektimit të

medikamentit në hapësirën epidurale. Si antagonist në këto raste përdoret nalokson.

41

4.9 Kundërindikimet dhe kujdesi

1. Përdorimi i agonistëve të mirfilltë me agonistë- antagonistë miks. Ky kombinim duhet

evituar ose duhet bërë me shumë kujdes. P.sh.kur një agonist-antagonist miks si pentazocina i

jepet një pacienti që merr agonistë, p.sh: morfinë është e mundur ulja e efektit analgjezik dhe

ndoshta dhe nxitja e një gjendje abstinence.

2. Përdorimi në pacientët me trauma të kokës. Modifikimi i nivelit të koshiencës, dhe të vjellat

vështirësojnë vlerësimin klinik të dekursit të sëmundjes. Vec kësaj mund të frenojë më tej

qendrën e frymëmarrjes dhe të rrisë presionin e rritur endokranial. Grumbullimi i CO2 i

shkaktuar nga depresioni respirator sjell vazodilatacion cerebral: në pacientët me presion

intrakranial të rritur dhe kjo mund të cojë në ndryshime fatale në funksionimin e trurit.

3. Përdorimi gjatë shtatëzanisë. Në gratë shtazëna, të cilat përdorin opioide në mënyrë të

vazhdueshme, fetusi bëhet dipendent fizik dhe manifeston simptoma të abstinencës në periudhën

e hershme të paslindjes . Një dozë e vogël heroine deri në 6 mg mund të shkaktojë një sindrom të

lehtë të abstinencës tek fëmijët, ndërsa dyfishi i kësaj doze shkakton simptoma të rënda duke

përfshirë ngacmueshmëri, të qara me dënesë, diarre dhe konvulsione. Anamneza dhe një

ekzaminim fizik i kujdesshëm mund të na ndihmojë në njohjen e problemit. Trajtimi fillestar i

neonatit mund të konsistojë në dhënien e paregoric 0.12-0.24 ml/kg nga goja.

4. Përdorimi në pacientët me dëmtime të funksionit pulmonar. Në rastet me rezervë

respiratore në kufi, cilësitë frenuese të opioideve mund të shkaktojnë insuficiencë respiratore

akute.

5. Përdorimi në pacientët me dëmtim të funksionit hepatik ose renal. Përdorimi i tyre në

pacientë në gjendje kome pre-hepatike është një pikëpyetje. Gjysmëjeta e opioideve zgjatet në

pacientët me funksion renal të dëmtuar, prandajnë këto raste duhet ulur doza.

6. Përdorimi në pacientët me sëmundje endokrine. Pacientët me insuficiencë adrenale dhe ato

me hipotiroidizëm mund të kenë përgjigje të ekzagjeruar dhe të zgjatur ndaj opioideve.

42

4.10 Ndërveprimi i opiateve me barna të tjera

Me sedativo –hipnotikët: Shtohet rreziku i frenimit të SNQ dhe frenimi i frymëmarrjes. Me

trankuilizantët dhe antipsikotikët: Shtohet efekti qetësues, efektet antimuskarinike dhe veprimi

alfabllokues.

Me frenuesit e monoaminoksidazës: Përbën një kundërindikim relativ për rrezikun e hipotensionit

dhe hiper-pireksisë.

4.11 Antagonistët morfinikë

Në kushte normale këto barna nuk shfaqin asnjë efekt farmakologjik (pra nuk kanë efikasitet).

Veprimet e tyre bëhen të dukshme vetëm atëherë kur ato administrohen në subjekte tek të cilët

ekziston paraprakisht një rritje e aktivitetit të sistemit transmetues peptinergjik (peptidet opioide

endogjene) apo në subjektet të para- mjekuar me agonistë të receptorëve opioidë. Efektet

farmakologjike të këtyre barnave të përdorur në këto raste varen nga:

- Profili farmakologjik i agonistit të përdorur, dhe

- Shkalla e dipendencës fizike të zhvilluar ndaj agonistit.

Nalorfina. Është i pari antagonist specifik i zbuluar, të cilit i detyrohet zbulimi i receptorëve

opioidë. Nalorfina nuk është një antagonist kompetitiv i pastër. Nalorfina antagonizon shumicën e

efekteve të morfinës (analgjezinë, frenimin e respiracionit etj.) dhe në përqëndrime të vogla duket

se ky antagonizëm është kompetitiv. Nga ana tjetër, në përqëndrime të larta nalorfina sillet si

analgjezik dhe imiton efektet e morfinës. Këto efekte reflektojnë ndoshta një veprim antagonist

mbi receptorët µ, të shoqëruar me një agonizëm parcial mbi receptorët κ.

Naloksoni. Është i pari antagonist i pastër me afinitet të lartë për të tre klasat e receptorëve.

Antagonizon efektet e morfinës ashtu edhe të opiateve me veprim të përzier (pentazocina).

Përdorimi kryesor i naloksonit është trajtimi i frenimit të frymëmarrjes të shkaktuar nga

mbidozimi i opioideve dhe ndonjëherë për të konvertuar efektin e analgjezikëve opioidë, të

përdorur gjatë lindjes, mbi frymëmarrjen e neonatit. Zakonisht përdoret intravenoz dhe efekti

është i menjëhershëm. Precipiton sindromin e abstinencës në morfinomanët.

Naltreksone. Është i ngjashëm me naloksonin, por ka efekt më të zgjatur në kohë (t1/2= 10 orë).

Përdoret për të parandaluar rifillimin e drogimit nga personat që i nënshtrohen detoksifikimit.

43

5.0 Vlerësimi dhe menaxhimi i efekteve anësore të opioideve në

kujdesin paliativ

Opioidët janë përdorur si analgjezikë të paktën 4000 vjet para Krishtit dhe efektet anësore

të përbashkëta të tilla si sedacioni, nauzea dhe konstipacioni janë ditur për një kohë të

gjatë. Për gjatë 20 viteve të fundit përdorimi i opioideve për lehtësimin e simptomave

është rritur në mënyrë të ndjeshme në vendet e zhvilluara. Në shumë vende opioidet po

paraqiten në fazat e para dhe po përdoren në doza të larta në kujdesin paliativ. Kjo rritje e

përshtatshme në përdorimin e opioideve e shoqëruar me vigjilencë të rritur ka rezultuar

në rritjen e zbulimit të disa efekteve anësore të paidentifikuara më parë. Spektri i efekteve

neurotoksike anësore është më i njohuri ndër to. Njohuritë e shtuara dhe identifikimi i

efekteve anësore të opioideve ka çuar në zhvillimin dhe përmirësimin e strategjive të

menaxhimit për trajtimin e këtyre efekteve të padëshiruara.

Në vitet e fundit me shtimin e përdorimit afatgjatë të opioideve siç është në situatat e

dhimbjes kronike jo malinje, efektet në përdorimin e zgjatur në sistemin endokrin dhe

imun, janë gjithnjë e më shumë duke u njohur dhe duke u studiuar.Rëndësia klinike e

këtyre efekteve për pacientët e kujdesit paliativ nuk është akoma e qartë.

5.1 Nauze (të përzierat) dhe të vjellat

Nauzea dhe të vjellat janë të zakonshme pasi një opioid është filluar ose pasi është rritur

doza. Në shumicën e pacientëve këto i përgjigjen mirë barnave antiemetikë dhe zhduken

në mënyrë spontane pas 3 ose 4 ditësh.

44

Tabela 5. Efektet anësore të opioidëve

Të njohura me kohë Të njohura kohët e fundit

Nauze / Të vjella Neurotoksicitet i shkaktuar nga opiodët:

Sedacion Sedacion i fortë

Depresion respirator Pamjaftueshmëri kognitive/ delire

Konstipacion Konvulsione mioklonike/grand mal

Edema pulmonare jo kardiogjenike Haluçinacione

Pruritis Hiperalgjezi

Retension urinar Efekte të sistemit imun

Alergji Efekte endokrine

(hipopitutiarizëm, hipogonadizëm)

Nganjëherë pacientët kanë nauze të fortë dhe kronike; kjo mund të bëhet më e pritshme

në pacientë që marrin doza të larta të opioidesh. Opioidet mund të shkaktojnë nauze me

disa lloje mekanizmash duke përfshirë stimulimin e zonës triger kemoreceptore ose

qendrën e te vjellave, gastroparezën dhe konstipacionin.

Vlerësimi

Shkaqet e nauzesë dhe të vjellave në pacientët, të cilët marrin kujdesin paliativ, janë të

shumta dhe shpesh etiologjia është shumë faktoriale në një pacient të caktuar. Prandaj në

vlerësimin e këtyre simptomave duhet të merren parasysh si kontribues te tjerë të

fuqishëm. Tabela 6. përmbledh të dhënat e zakonshme të nauzesë në pacientët me kancer.

Prania e simptomave të tjera , të tilla si konstipacioni, dhimbja abdominale dhe

distensioni mund të na ndihmojnë për të gjetur shkakun e vërtetë.

45

Tabela 6. Shkaktarë të mundshëm të nauzesë në pacientë me kancer

Menaxhimi

Mjekimi me antiemetikë duhet të jetë i disponueshëm për pacientët që fillojnë terapinë

me opioideve ose për ata të cilëve iu është rritur doza. Një numër barnash të ndryshme

antiemetike mund të përdoren për të trajtuar efektivisht nauzenë dhe të vjellat të

shkaktuar nga opioidët në pacientët e kujdesit paliativ.Këto përfshijnë agjentë prokinetikë

të tillë si metoklopramidi dhe barna me veprim në Sistemin Nervor Qendror (SNQ) siç

janë: haloperidoli, levopromazina dhe ciklizina. Agjentët antiemetikë me veprim qendror

në SNQ kanë potencial për të shkaktuar efekte anësore siç është sedacioni (qetësimi) që

mund t’i shtojë opioideve toksicitetin tek disa pacientë. Kortikosteroidet kane efekte

antiemetike; ka të dhëna që shtimi i kortikosteroidëve mund të përmirësojë nauzetë dhe

të vjellat tek pacientët në të cilët nuk i përgjigjen fillimisht agjentëve prokinetikë. Faktorë

të tjerë që mendohet që kontribuojnë tek nauzetë e të vjellat dhe se duhet të korrigjohen

është konstipacioni. Konstipacioni, i cili shpesh bashkëekziston në këto pacientë, duhet të

trajtohet, si dhe duhen korrigjuar anomalitë metabolike dhe barna të tjerë të cilët mund të

kontribuojnë duhen pakësuar ose ndërprerë nëse është e mundur.

Komplikacionet e

kancerit

Trajtimet simptomatike dhe

ato që ndryshojnë sëmundjen

Probleme të tjera

Anormaliteti metabolik Kemioterapi radioterapi Sëmundje

të ulcerës peptike

(psh. hiperkalcemi) Opioidët Ankthi

Bllokime intestinale Barna të tjera

Konstipacioni

Simptoma

të pakontrolluara

(dhimbje)

Rritje të presionit

intrakranial

46

5.2 Sedacioni (qetësimi)

Sedacioni zakonisht ndodh pas fillimit të opioideve dhe mund të shfaqet pas rritjeve

domethënëse të dozës. Në shumicën e pacientëve kjo ndodh pas disa ditësh mjekimi. Në

disa pacientë me dhimbje të forta, përgjumja gjatë ditëve të para të trajtimit ose pas rritjes

së një doze thjesht mund të reflektojë rritjen e komoditetit (rehatisë) pas ditësh pa gjumë

nga dhimbja sesa një përgjumje të vërtetë. Në një përqindje të vogël pacientësh doza e

nevojshme e opioidit për kontrollin e simptomës shkakton sedacion të mjaftueshëm.

Sedacioni është gjithashtu një veçori e neurotoksicitetit të shkaktuar nga opioidet.

Vlerësimi

Ka shumë shkaqe të mundshme të sedacionit, në pacientët me kancer të avancuar.

(Tabela 7). Në vlerësimim e sedacionit duhen të marrë parasysh këto kontribues të

mundshëm. Është e zakonshme që disa faktorë të jenë të pranishëm në një pacient të

caktuar.

Kontribuesit e mundshëm të sedacionit në pacientët me kancer të avancuar

Barnat opioidë dhe metabolitët e tyre

Anormalitetet metabolike (psh.hiperkalcemi, hiponatremia)

Dëmtimet renale dhe hepatike

Dehidrimi

Sedativët e SNQ (psh. antidepresivët triciklikë, benzodiazepinat,

alkooli)

Barna të tjera (psh. Barnat antiinflamatore josteroide [AIJS] që

shkaktojnë dëmtime renale)

Përfshirja e kancerit në SNQ

Infeksionet

Tabela 7. Kontribuesit e mundshëm të sedacionit në pacientë me kancer të avancuar

47

Menaxhimi

Nëse sedacioni është i pranishëm dhe lehtësimi i dhimbjes është i mirë, mund të jetë e

mundur që të pakësohet doza e opioidit. Kontribuesit e tjerë potencialë të sedacionit

duhet të adresohen ku të jetë e mundur; ç’rregullimet metabolike dhe dehidratimi duhet të

korrigjohen , infeksionet të trajtohen dhe përdorimi i barnave sedativë të zvogëlohet aty

ku është e përshtatshme. Në pacientët ku ka sedacion të vazhdueshëm nga doza opioidësh

të nevojshme për realizimin e kontrollit të dhimbjes, duhet të merret ne konsideratë masa

analgjezike ndihmëse që të lejojë reduktimin e dozës së opioidit.

Masa të tilla përfshijnë ndërhyrje farmakologjike dhe jo-farmakologjike. Ndërhyrjet

farmakologjike përfshijnë përdorimin e AIJS, bifosfonateve, kortikosteroideve,

antidepresivëve triciklikë ose antikonvulsivëve. Masat jofarmakologjike përfshijnë

radioterapinë dhe blloqet nervore. Rrugët alternative të administrimit të analgjezikëve siç

janë administrimi intratekal dhe epidural, gjithashtu mund të jenë të dobishëm për të

lejuar ulje të konsiderueshme të dozave të opioideve.

Nëse një pacient i cili kuptohet dukshëm që është i qetësuar, por vazhdon të ankohet se

ka dhimbje, është e rëndësishme që të merret në konsideratë mundësia që ç’rregullimi

shpirtëror ose psikologjik (somatizim) është duke kontribuar në shprehjen e tij të

dhimbjes. Në këtë situatë rritja e mëtejshme e dozave të opioideve do të çojë në rritjen e

efekteve anësore dhe nuk do të lehtësojë lehtësojë vuajtjen e pacientit. Nëse dyshohet për

somatizim qasja e menaxhimit duhet të përfshijë këshillimin, trajtimin e ankthit ose

depresionit shoqërues dhe reduktimin e dozave të opioideve. Shprehja e vuajtjeve

psikosociale si simptomat fizike është identifikuar si një parashikues i pavarur i kontrollit

të dobët të dhimbjeve në pacientët me kancer.

48

Psikostimuluesit

Në pacientët në cilët doza e opioidit që nevojitet për analgjezi rezulton në sedacion të

vazhdueshëm mund të jetë e dobishme një provë e barnave psikostimulues. Ka të dhëna

që psikostimuluesit mund të përmirësojnë funksionet njohëse dhe reduktojnë sedacionin

në pacientët me kancer që marrin opioide. Për më tepër, përdorimi i psikostimuluesve

mund të lejojë rritjen e dozave të opioideve dhe të përmirësojë analgjezinë në pacientët

ku sedacioni kufizon nga dozën e opioidit që mund të përdoren.

Psikostimuluesit kanë një numër efektesh të mundshme të pafavorshme duke përfshirë

efektet anësore neurotoksike (të tilla si halucinacione, delir ose psikoza), duke ulur

oreksin, dhe potencial për dipendencë. Përpara se të përshkruhen psikostimuluesit, duhet

marrë me kujdes anamneza mjekësore për të përjashtuar ndonjë ç’rregullim psikiatrik.

Kjo është e rëndësishme pasi stimuluesit kundërindikohen në pacientët me histori të

halucinacioneve, delirit ose ç’rregullimeve paranoike (mosbesuese). Ata janë gjithashtu

relativisht të kundërindikuar në personat me një histori të abuzimit të substancave ose te

hipertensionit.

Lloji dhe doza më e mirë e psikostimuluesit për trajtimin e sedacionit që shkaktojnë

opioidet nuk është e përcaktuar. Metilfenidati është studiuar më i gjerësisht nga grupi i

barnave për këtë indikim dhe zakonisht është filluar në një dozë prej 5 mg, dy herë në

ditë. Një efekt i dobishëm është zakonisht i dukshëm brenda dy ditëve trajtimi dhe doza

mund të rritet në 10 mg, dy herë në ditë. Rekomandohet administrimi në mëngjes dhe

drekë në mënyrë që të zvogëlohen problemet e mundshme të gjumit.

Kërkimi paraprak më i fundit ka hedhur dritë mbi një alternativë të mundshme

psikostimuluesi për trajtimin e sedacionit të shkaktuar nga opioidet. Donepezil që është

një frenues i kolinesterazës i përdorur në trajtimin e sëmundjes Aizheimer-it u gjet gjatë

një studimi jo të verbër se reduktonte sedacionin dhe lodhjen nga dhimbjet e kancerit dhe

sedacionin e shkaktuar nga opioidet. Një studim retrospektiv i 40 pacientëve që merrnin

opioidë (kryesisht për dhimbjen nga kanceri) gjithashtu zbuloi një reduktim të sedacionit

gjatë trajtimit me donepezil.

49

Të ngarit e makinës dhe opioidet

Opiodet kanë një fuqinë për të ndërhyrë në aftësinë e të ngarit të makinës duke dëmtuar

aftësitë psikomotore dhe/ose funksionin njohës. Kohët e fundit, një rishikim i bazuar në

të dhëna, i aftësive që lidhen me të ngarit e makinës në pacientët opioid vartës/tolerantë

nxorrën si përfundim që pjesa më e madhe e studimeve të rishikuara nuk gjeti fakte për

aftësi të dobësuara që lidhen me të ngarin e makinës. Gjithësesi, rishqyrtimi grupoi tre

grupe popullatash të ndryshme të pacientëve që merrnin opioidë: pacientë ish-vartës ndaj

opioidëve në programe trajtimi, pacientët me dhimbje kronike jomalinje dhe pacientët

me dhimbje kronike të kancerit. Pjesa më e madhe e studimeve të rishqyrtuara u krye në

popullatën me ish-vartës ndaj opioidëve e mëparshme dhe pati mungesë përputhjeje

konkluzionesh të studimeve në pacientët me kancer.

Në popullatën e kujdesit paliativ, situata është më e komplikuar. Sëmundja e pacientit

ashtu si dhe mjekimet dhe trajtimet e tjera mund të kontribuojnë në dëmtimin e aftësive

që janë konsideruar të jenë të rëndësishme për të ngarë makinën. Janë kryer një numër

studimesh mbi funksionin njohës dhe aftësitë psikomotore në pacientët me kancer që

kanë marrë opioide. Në disa studime, kur pacientët me kancer që merrnin opioide u

krahasuan me subjektet e shëndetshëm, u zbulua se kishin kohë të zgjatur të reagimit të

vazhdueshëm. Gjithësesi në studimet e bëra që krahasonin pacientët me kancer që

merrnin doza opioidesh të forta me ato që nuk merrnin opioide doli që kishte disa të

dhëna që të dyja grupet e popullatave kanë aftësi të njëjta psikomotore dhe njohëse. Kur

të dyja këto grupe u krahasuan me grupin e subjekteve të shëndetshëm u gjetën disa

ndryshime. Një studim që hetoi ndikimin e përdorimit të opioideve, dhimbjes dhe

efektshmërisë mbi funksionin neurofiziologjik u gjet që edhe dhimbje dhe e efektshmëria

ndikonin në testet neurofiziologjike; nuk doli që përdorimi afatgjatë i opioideve në

vetvete të ndikonte negativisht në këto teste. Studime të kontrolluara të aftësive të të

ngarit të makinës në pacientët me kancer që marrin opioidë nuk janë kryer . Informacion i

mëtejshëm është i nevojshëm në këtë fushë.

Në përgjithësi, pacientët me kancer që marrin opioidë duhet të këshillohen që aftësia e

tyre për të ngarë makinën mund të pakësohet dhe ata nuk duhet të ngasin makinën, nëse

ata ndjehen të përgjumur ose të qetësuar. Për më tepër, pacientët duhet të këshillohen që

50

të shmangin të ngarit e makinës deri në 4-5 ditë pas fillimit të mjekimit me opioide ose

pas rritjes së dozës. Ata gjithashtu duhet të informohen që medikamente të tjera të

përdorura për të trajtuar simptomat mund të shkaktojnë sedacion dhe të këshillohen me

mjekun e tyre përpara se të ngasin automjetin , nëse ata dyshojnë. Nëse ka ndonjë

shqetësim në lidhje me aftësinë e pacientit për të ngarë makinën dhe pacienti është i

shqetësuar për ngarjen e makinës, mund të jetë e përshtatshme që pacienti të këshillohet

të bëjë testin e të ngarit të makinës.

5.3 Depresioni respirator

Depresioni respirator është një efekt anësor fatal i fuqishëm i opioideve. Ai kryesisht

ndodh në pacientët që nuk kanë marrë më parë opioidë të cilëve u është administruar nje

tepricë doze opioidi. Megjithatë, në disa raste kjo mund të ndodhë në pacientët tolerantë

ndaj opiaideve. Së pari, depresioni respirator mund të ndodhë kur ka reduktime të

papritura në kërkesat për opioide, psh. pas një blloku neurolitik të suksesshëm që rezulton

në reduktimin e dhimbjes. Është e rëndësishme t’i paraprihet kësaj situate të mundshme

dhe prandaj të merret në konsideratë reduktimi i dozës së opioidit duke ndjekur çdo

ndërhyrje që mund reduktojë ndjeshëm dhimbjen.

51

Gjithashtu, mund të ndodhë pas ndryshimit të opioidit, veçanërisht kur kalohet në

metadon. Depresioni respirator, gjithashtu është përshkruar në një pacient me dëmtime

renale për shkak të grumbullimeve të metabolitit të morfinës.

Menaxhimi përfshin reduktimin ose mosdhënien e dozës tjetër të rregullt të opiodit ose

ndalimin përkohësisht të infuzionit që të lejohet reduktimi i niveleve plazmatike duke

rifilluar më pas infuzionin me një më dozë të ulët. Sedacioni i shkaktuar nga opioidët në

mungesë të depresionit respirator nuk është një indikim për të përdorur naloksonin.

Naloksoni në këto pacientë mund të shkaktojë sindromën e mbylljes në vetevete dhe

dhimbje të forta. Naloksoni jepet vetëm kur kemi depresion respirator, dmth një ritëm

respirator < 8 frymëmarrje/minutë, nëse pacienti nuk është i gjallëruar dhe/ose cianotik.

Figura 2 përmbledh përdorimin e naloksonit në depresionin respirator të shkaktuar prej

opioideve. Naloksoni ka një gjysmëjetë më të shkurtër se sa pjesa më e madhe e

opioideve, prandaj është e rëndësishme që të vëzhgohen pacientët me kujdes për një ose

disa orë. Administrimi i mëtejshëm i naloksonit mund të jetë i nevojshëm nëse ritmi

respirator bie ose nëse ndryshon gjendja klinike.

Përmirëso ventilimin me oksigjen suplementar

Hollo ampulën e naloxonit 0.4 mg me solucion fiziologjik deri në 10 ml

Administro 0.5 ml (20µg) çdo 2 minuta derisa gjendja respiratore të jetë e

kënaqshme

Vëzhgo më tej ndryshimet në shpejtësinë e frymëmarrjes ose gjendjen klinike

Shto doza plotësuese të naloxonit sipas nevojës

Vendos kanulë intravenoze ose age flutur

Figura 2. Udhëzime për përdorimin e përshtatshëm të naloksonit në depresionin respirator të

shkaktuar nga opioidët bazuar në rekomandimet e Shoqatës Amerikanë të Dhimbjes

52

5.4 Edema pulmonare jokardiogjene

Edema pulmonare jokardiogjene është një efekt i rrallë që shkaktohet nga opioidet, i cila

është raportuar kryesisht nga përdorimi i paligjshëm i opioideve. Kohët e fundit është

raportuar në pacientët që marrin trajtim për dhimbje kanceroze. Në këtë kuadër edema

është raportuar zakonisht në vijim të shkallëzimit të shpejtë të dozës së opioidit në ditët

para shfaqjes së problemit. Pacientët zakonisht paraqiten me gjendje të akute të takipnesë

dhe cianozës. Patofiziologjia e opioideve e edemës pulmonare jokardiogjene e shkaktuar

nga opioidet nuk është qartësisht e kuptueshme.

Vlerësimi

Ekzaminimi fizik i pacientit zakonisht zbulon krepitacione (kërcitje) të dyanshme në

mungesën e shenjave të tjera të insufiçencës kardiake. Radiografia e kraharorit mund të

tregojë depërtime të dyanshme. Për të përjashtuar një shkak akut kardiak për simptomat

duhet kryer një elektrokardiogramë. Një tregues i lartë i dyshimit është i nevojshëm për të

vendosur diagnozën.

Menaxhimi

Në kuadrin e kujdesit paliativ me një qasje konservativ të menaxhimit kemi një

vdekshmëri të lartë që shoqërohet me zhvillimin e ketij efekti anësor. Të dhënat për

qasjen më të mirë të menaxhimit në këtë kuadër janë të pakta. Janë sugjeruar masa të tilla

si reduktimi i dozave të opioideve dhe shmangia e faktorëve të mundshëm rëndues si

mbihidratimi, terapia e tepërt me oksigjen dhe përdorimi i kortikosteroideve. Një zgjidhje

është përpjekja për të reduktuar rrezikun e zhvillimit të edemës pulmonare jokardiogjene

duke shmangur shkallëzimin e shpejtë të dozave të opioideve ku të jetë e mundur.

Përdorimi i analgjezikëve ndihmës, administrimi i analgjezikëve epidural dhe intratekal

dhe qarkullimi i opioideve janë të gjitha masa që mund të konsiderohen në rrethana ku

kontrolli i dhimbjes është i pamjaftueshëm (i papërshtatshëm) dhe nevoja për opioideve

është rritur shpejt.

53

5.5 Retensioni urinar

Opioidet mund të rrisin tonusin e muskujve të lëmuar duke rezultuar në rritjen e tonusit të

sfinkterit. Retensioni urinar mund të rezultojë si rrjedhim i përdorimit të opioideve. Këto

efekte anësore janë më të zakonshme në pacientët e moshuar dhe në ato që marrin

opioidë intratekalë. Në pacientët të cilëve u shkaktohet retension urinar gjatë mjekimit

me opioidë, duhet të konsiderohen edhe shkaqe të tjera të fuqishme të këtyre simptomave

si përdorimi i njëkohshëm i antidepresivëve triciklikë, konstipacioni i theksuar, bllokimi i

rrugëve të fshikëzës urinare dhe shtypja e pashmangshme e palcës kurrizore. Qasjet për

menaxhimin përfshijnë ndryshimin e mënyrës së administrimit, ndryshimin e opioidit

dhe përdorimin e një kateteri urinar.

5.6 Pruritus (të kruarit)

Pruritus është një efekt anësor reativisht i zakonshëm pas administrimit intratekal dhe

epidural të opioideve dhe është më pak i zakonshëm në administrimin oral. Mund të jetë

një simptomë shumë shqetësuese për pacientë të caktuar. Patofiziologjia e opioideve që

shkaktojnë pruritus nuk është akoma shumë e qartë; nuk duket se ka lidhje me çlirimin e

histaminës. Shumë sëmundje të zakonshme për pacientët palliativë mund të shkaktojnë

kruarje.

Alternativat trajtuese për pruritusin e shkaktuar nga opioidet janë studiuar në pacientë që

i nënshtrohen procedurave kirurgjike ose seksione cezariane me anestezi epidurale ose

spinale dhe disa prej këtyre studimeve kanë hetuar mbi barnat profilaktikë më tepër sesa

barnat trajtues. Ka të dhëna që mbështesin përdorimin e naloksonit, droperidolit ,

butorfanolit dhe ondasetronit për të parandaluar pruritusin e shkaktuar nga opioidët në

kuadrin kirurgjik dhe obstetrik. Trajtimet që janë sygjeruar në kujdesin paliativ përfshijnë

antagonistët e opioideve dhe ondasetronin. Përdorimi i antagonistëve të opioideve mund

të ndikojë në antagonizmin e analgjezisë. Ndryshimi me një opioid tjetër alternativ është

raportuar si shumë efektiv në raste individuale të raportuara.

54

5.7 Reaksionet alergjike

Reaksionet e mbindjeshmërisë ndaj opioideve duket se janë të rralla. Pacientët shpesh

konsiderojnë efekte anësore të një mjekimi (p.sh: nauzeja, sedacioni) si një alergji; kështu

që është e rëndësishme të kontrollohet se çfarë problemesh ka shkaktuar një mjekim

specifik te një pacient i caktuar. Në rastin e efekteve anësore të opioideve pacientëve

duhet t’i ofrohet siguri, shpjegim dhe trajtim i përshtatshëm.

5.8 Neurotoksiciteti i shkaktuar nga opioidët (opiod-induced

neurotoxicity ose OIN)

Neurotoksiciteti i shkaktuar nga opioidët është një sindromë e efekteve anësore

neuropsikiatrike që shihet në terapinë me opioide. Kjo sindromë është përshkruar

relativisht vetëm kohët e fundit.

Sedacioni

Sedacioni i shoqëruar me opioidët që shkaktojnë neurotoksicitet është i vazhdueshëm

dhe i shpesh i fortë. Ai shpesh paraqitet me vecori të tilla siç janë: dëmtimi të funksionit

kognitiv (njohës) dhe deliriumi. Sedacioni dhe menaxhimi i tij janë diskutuar dhe më

parë.

Dëmtimi kognitiv (njohes) dhe deliriumi (kllapia)

Dëmtimi njohës dhe deliriumi janë veçori të zakonshme në pacientët me kancer.

Megjithëse ka shumë shkaqe mundshme, përdorimi i opioidit është konsideruar të jetë një

faktor kryesor. Niveli në të cilin opioidët e ndryshëm kontribuojnë në delirium nuk është

studjuar mirë. Zakonisht deliriumi shoqërohet me një gjendje hiperaktiviteti të axhituar

(shqetësuar), por duhet mbajtur mend që deliriumi gjithashtu mund të paraqitet me

veçori të vetëmbylljes dhe hipoaktivitetit. Ky delirium jo i axhituar mund të mos pikaset

nga stafi i kujdesit shëndetësor. Me raste, vecoritë e hiperaktivitetit dhe hipoaktivitetit

mund të ndodhin njëkohësisht.

55

Haluçinacionet

Në neurotoksicitetin e shkaktuar nga opioidet, haluçinacionet janë zakonisht pamore

(vizuale) në natyrë, megjithëse haluçinacionet e prekshme nuk janë të pazakonta.

Gjithashtu mund të ndodhin haluçinacione dëgjimore. Shpeshtësia e përgjithshme e

haluçinacioneve në kuadrin e kujdesit paliativ është e panjohur. Shpeshtësia e

haluçinacioneve pamore (vizuale) është raportuar si 1% , ndërsa kërkime të kohëve më të

fundit kanë raportuar shifra afërsisht 50%. Pacientët janë shpesh jo të gatshëm që në

mënyrë spontane të pranojnë që përjetojnë haluçinacione. Haluçinacionet mund t’u duken

të frikshme pacientëve dhe pacientët mund të shqetësohen që ata kanë sëmundje

psikiatrike. Ndërsa halucinacionet janë një veçori e neurotoksicitetit të shkaktuar nga

opioidet, ata gjithashtu shkaktohen nga sëmundje të tjera dhe një numër i madh

medikamentesh, prandaj duhet të shikohet për simptoma dhe shenja të tjera të

neurotoksicitetit të shkaktuar nga opioidët. Haluçinacionet janë zakonisht të shoqëruara

me dëmtimin kognitiv (njohës), por me raste shihen në pacientët të cilët nuk kanë

përjetuar dëmtime kognitive (njohëse). Një ndryshim i papritur i humorit (ankth ose

depresion) mund të jetë treguesi i vetëm i pranisë së haluçinacioneve.

Shkaqet e dëmtimit kognitiv (njohës)/deliriumit

Të shkaktuar nga barnat (p.sh: opioidet, antimuskarinikët,

kortikosteroidët)

Biokimike (p.sh: hiperkalcemia, hiponatremia)

Infeksionet

Dehidratimi

Insufiçenca renale dhe hepatike

Metastazat e trurit

Konstipacioni

Përkeqësim i përgjithshëm

Sindromi i abstincencës (p.sh: alkooli, benzodiazepinat,

nikotina)

Tabela 8. Shkaqet e dëmtimit kognitiv (njohës)/deliriumit

56

Mioklonia dhe konvulsionet

Mioklonia është një lëvizje e papritur, e pavullnetshme, e ngjashme me një tronditje e

shkaktuar nga kontraktimet aktive muskulare, të cilat mund të përfshijnë një muskul të

tërë ose mund të jenë të kufizuara në një numër të vogël fibrash muskulare. Është pranuar

që mioklonia e gjeneralizuar është një tip konvulsioni toniko-klonik. Mioklonia është një

nga veçoritë më shpesh të vëzhguara të neurotoksicitet të shkaktuar nga opioidet dhe nëse

shfaqet duhet dyshuar për këtë diagnozë. Mioklonia është raportuar pas administrimit të

morfinës, hidromorfonit, meperidinës, fentanylit dhe diamorfinës. Është propozuar që

mioklonia rezulton nga grumbullimi i metabolitëve opioide neurotoksike. Mioklonia

është më e zakonshme në ato pacientë që marrin antidepresivë, antipsikotikë ose AIJS.

Mioklonia mund të ndodhë edhe vetëm me insufiçencën renale.

Hiperalgjezia dhe allodynia

Rritja jo normale e ndjesive të dhimbjes mund të ndodhë me opioidet. Kjo karakterizohet

nga ulja e pragut të dhimbjes (hiperalgjezia) dhe shkaktimi i dhimbjeve nga stimulime

normalisht të padëmshme (allodynia). Hiperalgjezia mund të paraqitet si një përgjigje e

ekzagjeruar nociceptive ndaj një stimuli të dhimbshëm ose si një përkeqësim i

sindromës së pranishme të dhimbjes e quajtur dhimbje kontradiktore (paradoksale). Kjo

dhimbje kontradiktore mund të keqinterpretohet nga klinicienët dhe doza e opioidit mund

të rritet edhe me shume duke rezultuar në përkeqësimin e neurotoksicitetit të shkaktuar

nga opioidet. Është zbuluar se morfinë -3-glukuronidi, normorfina dhe hidromorfoni kanë

shkaktuar allodyni tek minjtë pas administrimit intratekal; gjithësesi mekanizmi ekzakt

është akoma i paqartë.

57

Mekanizmi i opioideve që shkaktojnë neurotoksicitet

Është raportuar që disa opioidë dhe metabolitët e tyre aktivë mund të kontribuojnë në

neurotoksicitetin e shkaktuar nga opioidet. Është zbuluar se morfina, hidromorfoni dhe

fentanyli shkaktojnë axhitim (shqetësim), miokloni, hiperalgjezi dhe konvulsioneve

toniko-klonike te kafshët me administrime sistemike ose intratekale.

Morfina është shqyrtuar gjerësisht dhe është predominues metaboliti i morfinë-3-

glukuronide (M3G) dhe morfinë-6-glukururonide (M6G). Është marrë si e mirëqenë, që

M3G është përgjegjës për disa nga efektet neurotoksike të morfinës ndërkohë që nuk ka

karakteristika analgjezike. Të dhënat për rolin e M3G ose metaboliteve të ngjashëm janë

konfliktuale. Studime më të fundit raportojnë që M3G nuk shkaktonte efekte stimuluese

dhe analgjezike te minjtë dhe në një studim të fazës së parë në vullnetarë të shëndetshëm,

M3G nuk shkaktoi ndonjë efekt klinik kur u dha i vetëm dhe nuk antagonizoi efektet e

morfinës apo të M6G. Mundësia për ndryshime ndërindividuale në metabolizmin e

opioideve është një prej shumë shpjegimeve për këto përfundime konfliktuese.

Mekanizmi i saktë i neurotoksicitetit të shkaktuar nga opioidet mbetet i paqartë. Janë të

nevojshme studime të mëtejshme për të kuptuar më mirë patofiziologjinë e

neurotoksicitetit të shkakuar opioidet.

Vlerësimi

Një numër i madh faktorësh rreziku predispozojnë pacientët drejt zhvillimit të

neurotoksicitetit të shkaktuar nga opioidet. Këto ndodhen të ilustruara në tabelën 9.

Vlerësimi përfshin histori të saktë duke u fokusuar në veçanti në simptomat e OIN. Është

e rëndësishme të hetohet në mënyrë të veçantë për haluçinacionet. Ëndrat e gjalla jane

ndonjëhere karakteristikë e OIN. Një histori mjekimi e detajuar është e rëndësishme;

duhet të kërkohet informacion rreth fillimit të simptomave që nga nisja e apo rritja dozës

së opioideve, shtimi i barnave psikoaktive ose të barnave që mund të dëmtojnë

funksionin renal.

58

Ekzaminimi duhet të kërkojë për shenja infeksioni, dehidratimi dhe lëvizjet të

pavullnetshme të papritura. Funksioni kognitiv (njohës) duhet të vlerësohet si një çështje

rutinë. Ekzistojnë disa instrumente për të vlerësuar funksionin njohës. Edhe pse nuk ka

një instrument të standartit të artë, Ekzaminimi i Gjëndjes Mini-mendore është përdorur

gjerësisht në këtë popullatë. Instrumente të tjera janë Shkalla e Vlerësimit Memorial të

Kllapive (the Memorial Delirium Assesment Scale, MDAS) dhe Shkalla e Vlerësimit të

Kllapive (Delirium Rating Scale, DRS).

Nëse dyshohet për OIN, gjaku duhet të dërgohet për analiza biokimike dhe

hematologjike. Numri i rritur i qelizave të bardha mund të tregojë për praninë e një

infeksioni dhe duhet përjashtuar ekzistenca e insufiçencës renale ose të hiperkalcemisë.

Faktorët predispozojnë për OIN

Dozat e larta të opioideve

Periudha të zgjatura të trajtimeve me opioidë

Dehidratimi

Dëmtimi renal

Infeksionet

Shkallëzim i menjëhershëm i dozës së opioideve (ka shumë gjasa të

ndodhë: dhimbje neuropatike, episode dhimbjeje, tolerancë,

dhimbje somatizim/emocionale, abuzimi me substance

Reduktimi i fundit në kërkesat me analgjezikë( mund të ndjekë):

shtim të barnave joopioidë (si psh:. AIJS-të) ose analgjezikë

ndihmës (p.sh; antikonvulsantët , radioterapi ose kemioterapi e

fundit ose ndërhyrje anestezike)

Dëmtimi i kufirit njohës/ delirium

Përdorimi i barnave psikoaktivë të tjerë (p.sh benzodiazepinat)

Mosha e vjetër.

Tabela 9. Faktorët predispozojnë për OIN

59

Menaxhimi

Tabela 10. përshkruan përqasjet për menaxhimin e episodeve akute nga OIN. Ka një

numër të madh raportesh që e përshkruajnë reduktimin e dozës ose ndërprerjen e

opioideve si trajtim të suksesshëm të OIN. Reduktimi i dozës mund të mos jetë gjithmonë

i mundshëm, veçanërisht nëse dhimbja e pakontrolluar është problem. Në këtë rast për të

ulur kërkesat për opioidë duhet konsideruar shtimi i ko-analgjezikëve jo opioidë,

analgjezikëve ndihmës dhe përdorimi i terapive specifike antitumoriale të tilla si

radioterapia, kimioterapia ose ndërhyrja anestezike.

Ndryshimi ose ndërrimi i opioideve është termi i përdorur për praktikën e zëvendësimit të

një opioidi të fortë me një tjetër për të arritur kontroll më të mirë analgjezik dhe për të

zvogëluar efektet anësore të opioideve. Kjo kërkon njohuritë të raporteve të përafërta të

ndërrimit të dy opioidëve të ndryshëm. Kur bëhet ndërrimi është praktikë e zakonshme të

përdoren doza më të ulëta nga ato të parashikuara në tabelat e konvertimit të dozave

opioide. Situata me alternimet duke përfshirë metadonin është më komplekse. Lidhja

midis rritjes së dozës së opioidit dhe dozës së metadonit nuk është lineare. Sa më e lartë

doza e mëparshme e opioidit, aq më e mirë potenca relative e metadonit. Gjithashtu duhet

mbajtur mend që metadoni ka farmakokinetikë komplekse që rezulton në një gjysmëjetë

eliminimi të gjatë dhe të ndryshueshëm.

Përqasjet në menaxhimin e OIN

Hidratim (oral ose parenteral)

Trajtimi i shkaqeve riversibël ( antibiotikët për infeksione, bifosfonatet për

hiperkalçemi)

Reduktimi i opioideve ose ndërprerja në rastet serioze ndërprerja e opioidit të

rregullt

Ndërprit barna të tjerë që mund të kontribuojnë (p.sh: hpinotikët)

Rrit përdorimin analgjezikëve jo-opioidë (p.sh. AIJS)

Fillo/titro analgjezikë ndihmës (p.sh. antikonvulsivë, antidepresivët triciklikë)

Alternimi opioid

Trajtimi simptomatik (benzodiazepinat për miokloninë, haloperidol për

haluçinacionet)

Qetësimi dhe shpjegimi.

60

Gjithsesi, ekzistojnë parime të ndryshme ndërrimi, megjithatë nuk është përcaktuar

akoma një standard i artë. Gabimi më i zakonshëm kur ndërrimi opioid në metadon është

nënvlerësimi i kohëzgjatjes së veprimit. Toksiciteti i vonshëm mund të zhvillohet,

ndoshta dhe pas 10 ditësh pas ndërrimit. Duhet të ushtrohet kujdes ekstrem kur kemi

ndërrimin e opioideve me metadonin dhe duhet vigjilencë për shenja toksiciteti, të cilat

mund të jenë të fshehta. Variacionet në analgjezi ose efektet anësore pas ndërrimit

mendohen se shkaktohen nga një shumëllojshmëri mekanizmash duke përfshirë

aktivitetin e receptorëve, asimetrinë në tolerancën e kryqëzuar midis opioideve të

ndryshëm, efikasitetit të ndryshëm të opioideve dhe akumulimit të metabolitëve toksikë.

Studime të shumta kanë përshkruar ndërrimin e opioideve si një metodë e sigurt dhe

efikase për reduktimin e neurotoksicitetit ndërkohë që sigurohet analgjezia. Edhe pse

suksesi i ndërrimit të opioideve është raportuar gjerësisht në literatura, këto kanë qenë

kryesisht raste të raportuara, studime retrospektive ose studime të pakontrolluara

prospektive. Pavarësisht nga fakti që ndërrimi i opioideve është gjerësisht i pranuar në

praktikën klinike, të dhënat shkencore të kohëve të fundit janë kryesisht anekdotike ose të

bazuara në studime observuese dhe të pakontrolluara. Ndërrimi i opioideve nuk është

studiuar akoma në mënyrë sistematike në eksperimente(teste) të randomizuara të

kontrolluara. Pasi OIN pikaset dhe trajtohet, duhen marrë hapa për të reduktuar rrezikun e

episodeve të mëtejshme.

Tabela 11. Parandalimi i episodeve të mëtejshme të neurotoksicitetit

Parandalimi i episodeve të mëtejshme të neurotoksicitetit

Identifiko dhe menaxho faktorët e riskut

Kontrollo me kujdes per shenja të hershme të OIN

Mësoje pacientin dhe familjen rreth faktorëve të riskut dhe shenjave të hershme të OIN

Monitoro me kujdes pas radioterapisë, kimioterapise ose ndërhyrjes anestetike

61

5.9 Efektet e sistemit imun dhe endokrin

Po dalin fakte shkencore që opioidet kanë efekte të mundshme në funksionet e sistemit

endokrin dhe imun. Në një studim pacientët me dhimbje jo malinje që merrnin opioidë

intratekale për një kohë të gjatë u krahasuan me një grup me të njëjta sindroma

dhimbjeje. Grupi i trajtuar me opioide kishte më shumë mundësi të kishte hipogonadizëm

hipogonadik. Mungesa e hormonit të rritjes dhe hypokorticizmi ishin gjithashtu më të

mundshme në këtë grup. Në përdoruesit e barnave intravenoz, opioidet duket se ndikojnë

në sistemin imunitare të mbrojtjes dhe janë implikuar në patogjenezën e infeksionit.

Implikimet e këtyre gjetjeve për pacientët e kujdesit paliativ dhe në veçanti për ato me

sëmundje të avancuar janë të panjohura dhe nevojiten studime të mëtejshme përpara se të

bëhen rekomandimeve të bazuara në të dhëna shkencore mbi vlerësimin dhe menaxhimin

e përshtatshëm.

5.10 Varësia psikologjike dhe abuzimi me substanca

Opioidet janë barna të fuqishme varësie. Varësia psikologjike është një veçori kyçe e

varësisë dhë përfshin sjelljen kompulsive (detyruese) për të siguruar dhe marrë një bar

(drogë) për efektet e tij psikologjike. Prandaj, varësia psikologjike përfshin shpërdorim

ose abuzim me substanca. Frika nga varësia është e zakonshme tek pacientët dhe mjekët

dhe mund të çojë në përdorimin e pakët të opioideve në popullatën e kujdesit paliativ.

Opiofobia nuk duhet të pengojë që opioidet të përshkruhen atëherë kur duhen. Në

praktikën klinike varësia psikologjike dhe abuzimi me opioide janë të rrallë në pacientë,

të cilët nuk kanë një histori abuzimi me drogë dhe alkool. Varësia fizike shpesh

ngatërrohet me varësinë psikologjike. Gjithësesi, varësia fizike (shfaqja e simptomave

dhe shenjave të abstinencës, kur një bar ndërpritet menjëherë) është e zakonshme kur

pacientët kanë marrë opioidë për një periudhë kohe; kjo nuk do të thotë që një pacient ka

krijuar varësi ndaj një opioidi. Ndërprerjet e papritura ose reduktimet dramatike në dozat

e opioideve duhet të shmangen. Nëse dëshirohet reduktimi i një doze të madhe ose

ndërprerja e barit, atëherë dozat duhet të reduktohen në mënyrë graduale për disa ditë.

62

5.11 Konstipacioni i shkaktuar nga opioidet

Analogët ekzogjenë të molekulave të mësipërme si p.sh.; morfina, reagon kryesisht mbi

receptorët µ të pranishëm në Sistemin Nervor Qendror, në atë periferik dhe në traktin

gastrointestinal. Dihet që agonistët e receptorëve µ ndikojnë në funksionin e traktit

intestinal me mekanizma të ndryshme, duke vepruar qoftë në nivelin e sistemit nervor

qendror (nëse administrimi është në rrugë intratekale rrallojnë motilitetin dhe ulin

sekrecionet intestinale), qoftë në atë periferik, në nivelin e pleksuseve nervore të

vendosura në muskulaturën e traktit gastrointestinal. Mendohet, që në vazhdim të

veprimit periferik të opioideve bllokohet lëshimi i acetilkolinës nga ana e neuroneve

eksituese që inervojnë shtresën muskulore gjatësore të traktit gastrointestinal, duke

shënuar një reduktim të tonusit muskular. Gjithashtu, opioidët shkaktojnë një shtim të

tonusit të qelizave të veçanta muskulare, thënë ndryshe “cirkulare”, që gjenden në nivelin

gastrointestinal, duke kontribuar në efektin final të shtimit të kontraktimit intestinal

segmentar dhe në pakësimin e levizjes shtytëse. Megjithatë, është vërtetuar që opioidët

reduktojnë në mënyrë direkte sekrecionet intestinale. Pasoja kryesore e këtij efekti është

nga një ngadalësim i progresionit të përmbajtjes intestinale me shtim të riabsorbimit pasiv

të pjesës së lëngshme dhe formimit përfundimtar të feçeve të forta dhe të thata.

5.11.1 Identifikimi i pacientëve me konstipacion të shkaktuar nga opioidët

Identifikimi i pacientëve me konstipacion të shkaktuar nga opioidet është një detyrë e

rëndësishme e personelit shëndetësor, mbi të gjitha e mjekëve dhe infermierëve në

menaxhimin e pacientëve me dhimbje kronike dhe me trajtimin me analgjezikë opioidë.

Çdo vit janë në fakt të shumtë pacientët, që kanë nevojë për terapi të dhimbjes me

analgjezikë opioidë. Ndërmjet këtyre, një vend të rëndësishëm zënë të sëmurët terminalë

që janë me neoplazi në fazë të avancuar dhe përfundimtare të një sëmundje jo më të

kontrollueshme me trajtimet etiologjike, pacientë me patologji të pashërueshme të

sistemit respirator në fazën e zhvillimit (p.sh.: bronkopneumoni kronike obstruktive të

rënda), të sistemit kardio-qarkullues (p.sh.: miokardiopati dilatative), të aparatit renal e

hepatik (p.sh.: cirroza), të sistemit nervor qendror dhe periferik (p.sh.: SLA dhe sëmundje

të motoneuroneve). Lloje të tjera të sëmundjeve të pashërueshme në fazë të avancuar në

63

të cilën mund të jenë të dobishme opioidët për të kontrolluar simptomat kryesore, janë

disa sëmundje metabolike (p.sh.:diabeti) dhe sëmundje infektive (p.sh.: infeksione nga

HIV-i). Madje, merren në konsideratë edhe të sëmurë të shumtë, që i përkasin një

kategorie heterogjene, për llojin dhe grupmoshën: p.sh: ata të prekur nga demenca

(sëmundja e Alzheimer-it), të vegjlit të prekur nga sëmundje të pashërueshme (të lindura

dhe të fituara).

Të sëmurëve të mësipërm, që mund të bashkangjiten me efikasitet në një rrjet asistencial

të kurave paliative, i shtohen me qindra mijëra të sëmurë të tjerë me patologji të

dhimbshme kronike jo onkologjike, të përkufizuar zakonisht, por në mënyrë jo të sakte si

“dhimbje beninje”, veçanërisht të sëmurët me dhimbje të aparatit osteo-artro-muskular.

Në pacientët që i përkasin kategorive të sipërpërmendura, janë të shumta shkaqet, që

mund të rritin rrezikun e shfaqjes së konstipacionit; përveç efekteve direkte të

analgjezikëve opioidë, kontribuojnë në fakt shfaqjen e saj zvogëlimi i autonomisë së

pacientit në stadin e avancuar të sëmundjes, për shkaqe të tilla si p.sh: lodhje e dhimbje

dhe pasojat e saj: në veçanti, duhet marrë në konsideratë mundësia e institucionalizimit të

të sëmurit, me shtrimin në spital, në struktura sociale-shëndetësore dhe në vitet e fundit

në hospise (që për pak vite kishte dhe në Shqipëri dhe u mbyll për shkak të fondeve).

Në mjekësinë paliative konstipacioni paraqitet si efekti anësor i tretë më i shpeshtë.

Megjithatë, prevalenca e lartë e konstipacionit është shpesh njëkohësisht e lidhur me

faktorë të tjerë që shoqërojnë sëmundjen, ndërmjet tyre përmendim dehidratimin,

hipokaleminë, praninë e shkaqeve mekanike dhe të faktorëve të psikologjikë. Gjithashtu,

duhet te kihet parasysh që incidenca e konstipacionit është e lidhur si me llojin e opioidit

të përdorur dhe kohëzgjatjen e trajtimit, ashtu dhe me veçantinë individuale të të sëmurit

të lidhur trashëgiminë gjenetike, me shprehjen e receptorit dhe me heterogjenitetin e

popullatës së trajtuar.

Megjithëse në popullatëm e përgjithshme prevalenca e konstipacionit është e rritur dhe,

që sipas autorëve të ndryshëm kjo ndodh veçanërisht në pacientët e kurave paliative,

është sigurisht shumë e nënvlerësuar nga një këndvështrimi klinik.(Tabela 12).

64

Tabela 12. Rezultatet e një hetimi europian për të matur frekuencën e simptomave të

konstipacionit(%) në popullatë

Karakteristikat Franca Gjermani

a Italia

Spanj

a

Britania e

Madhe

A. Ndienjat e kapsllëkut 19 10 23 17 6

B. Përdorimi i laksativëve 19 20 20 20 19

A+ B+ C 7 4 8 6 2

C+ < 2 defekime/7 ditë 0,5 0,2 1,4 0,9 0,4

Një studim klinik prospektiv, i kryer mbi 498 pacientë me kancer të avancuar, raportoi që

terapia me laksativë ishte e nevojshme në 87% të pacientëve, që merrnin opioidë të fortë

dhe në 74% e këtyre që merrnin opioidë të dobët.

Një vlerësim më i hershëm, i bërë në vitin 2001, raportoi një përqindje të pacientëve në

terapi me analgjezikë opioidë, që nuk kanë përfitime të kënaqshme nga terapia me

laksativë prej 54%.

Identifikimi i hershëm i pacientëve me konstipacion, vlerësimi i vazhdueshëm i

funksionit intestinal gjatë terapisë dhe një mbështetje e mjaftueshme farmakologjike dhe

edukative janë rregullat kryesore për t’u ndjekur në trajtimin e këtyre pacientëve.

Duhet theksuar, që diagnozat e konstipacionit të shkaktuar nga opioidet (KSHO) duhen

formuluar në prani të të dhënave të qarta të lidhjes shkak-pasojë ndërmjet përdorimit të

një opioidi dhe të shfaqjes ose përkeqësimit të konstipacionit, diagnostifikuar dhe

monitoruar sipas kritereve në të cilin vijojnë në pjesët e mëposhtme

Megjithatë, bëhet fjalë për një diagnozë jo gjithmonë e dallueshme nga konstipacioni i

përgjithshëm, për shkak të karakterit shumëfaktorial të këtij shqetësimi të përshkruar më

sipër. Prandaj është e qartë që kjo bën të këshillueshme një trajtim terapeutik hap pas

hapi si në Figurën 3.

65

Figura 3. Diagrama e fluksit terapeutik dhe të vlerësimit të kënaqësisë së pacientit

Vlerësimi i statusit të pacientit (ne aktivitet të vazhdueshëm)

• Verifikimi i kënaqësisë së pacientit mbi funksionin intestinal – Përdorimi i një

checklist (si tabela 13)

• Vlerësimi i ndryshimit( përmirësimi ose përkeqësimi i funksionit intestinal).

• Vlerësimi i ekzistencës së faktorëve të rrezikut të konstipacionit.

• Parandalimi i konstipacionit të mundshëm nga opioidet me profilaksi farmakologjike –

-profilaksi me laksativë.

Edukimi i pacientit

Trajnimi informativ i i pacientit për të modifikuar pikërisht stilin e jetesës në bazë të

nevojave dhe në kushtet e shëndetit individual:

- Të shtosh marrjen e lëngjeve

- Të favorizosh aktivitetin fizik

- Të sigurosh që që të jenë prezent kushte të përshtatshme për defekim

66

67

5.11.2 Kriteret diagnostike të përgjithshme në konstipacion

Vlerësimi i gjendjes klinike të konstipacionit bazohet mbi dy aspekte kryesore: mundësia

për të matur simptomat dhe perceptimin e pacientit.

Aspekti i parë ka të bëjë me nevojën që i referohet parametrave të matshëm, të cilët janë

p.sh frekuenca dhe karakteristikat e evakuimit. Aspekti i dytë, përkundrazi, ka të bëjë me

se si pacienti e përjeton statusin e tij të konstipacionit, përgjithësisht i përfaqësuar nga një

ndryshim paraprak i funksionit intestinal dhe me nivelin e parehatisë që lidhet me të.

Në fund të diagnostikimit të konstipacionit është e nevojshme të nisesh nga një

përkufizim i saktë dhe i përbashkët. Termi konstipacioni i referohet vështirësisë ose

sforcimit ne nxjerrjen jashtë të feceve dhe frekuencës së ulët të defekimeve për një

periudhë kohe të zgjatur. Çdo person mund ti japë subjektivisht një rëndësi të ndryshme

aspekteve të përmendura dhe gjithashtu mund të lidhë me konstipacionin simptoma të

tjera si dhimbjet abdominale, ndjenjë parehatie gjatë evakuimit, flatulencë, distension

abdominal (p.sh fryrje barku) ose një ndienjë e evakuimit jo komplet. Në mbështetje të

profesionistëve të shëndetësisë janë të disponueshme tregues të hartuara nga një grup

ekspertësh (gjatë Konsesusit të Romës III), që për të diagnostikuar konstipacionin kronik

propozojnë praninë e të paktën dy prej shenjave të poshtëshënuara, për të paktën 3 muaj

në mungesë të trajtimit me laksativë:

Sforcim në evakuim

Prania e feceve të forta ose e fecolomave

Ndjenja të evakuimit jo të plotë

Ndienja të obstruksionit ose bllokim ano-rektal

Nevoja për përdorimin e manovrave manuale për evakuim

Më pak se tre defekime në javë.

Përvec kësaj disa pacientë mund të mos i tregojnë spontanisht simptomat e

konstipacionit, por edhe në këto raste është themelore të verifikohet prania e

konstipacionit, duke vlerësuar nëse evakuimi është më i pakët se tre herë në javë ose duke

monitoruar praninë e shenjave të përshkruara më sipër.

68

Në rast të konfirmimit të konstipacionit është e nevojshme të përcaktohen shkaqet dhe

impakti në mirëqenien e përgjithshme të pacientit.

Një sgujerim për mjekët është përpilimi i një listë kontrolli (check list), psh. si ajo që

përshkruhet në (Tabelën 13), e hartuar për të regjistruar të gjitha informacionet e

rëndësishme të dobishme për të vendosur një diagnozë korrekte.

Në përgjithësi, me përdorimin e këtyre instrumenteve duhen marrë informacione të

dobishme për diagnozat mbi shpeshtësinë dhe konsistencën (fortësinë) e evakuimit

(boshatisjes), mbi ndryshimet e vëzhguara nga pacientit, mbi praninë e dhimbjeve gjatë

evakuimit dhe ndienjës së boshatisjes jo të plotë, mbi rëndësinë që pacienti i jep

konstipacionit dhe mbi parehatinë ose faktorë të tjerë psikosocialë, që lidhen me të.

Në përfundim të diagnozave duhet të verifikohen edhe shkaqet e tjera, që mund të

kontribuojnë në përcaktimin e konstipacionit, të klasifikuara në dy kategori të mëdha:

shkaqe organike dhe shkaqe funksionale. (Tabela 14).

Tabela 13. Lista e kontrollit të parametrave më kryesore për verifikim në rast dyshimi për

konstipacion

Frekuenca dhe konsistenca e defekimeve

Pacienti është i rregullt apo jo?

Sa ditë më parë ka qenë defekimi i fundit?

Si ishte konsistenca e feceve?

A kishte prani të gjakut në fece?

A kishte prani mukoze në fece?

Ndryshimi i funksionit intestinal të pacientit

Pacienti ka konstipacion më shpesh se zakonisht?

Boshatisja e fundit është e lidhur me ndryshimet e fundit në mënyrën e të ushqyerit ose të stilit

të jetesës?

Krahasuar me normalen, a është rritur sforcimi gjatë defekimit?

69

Krahasuar me gjendjen normale, a është më e rrallë nevoja për defekim?

Parehatia dhe dhimbja

Boshatisja është e dhimbshme?

Pacienti ka parehati gjatë boshatisjes?

Pacienti ndien stimulin por nuk arrin te boshatiset për shak të dhimbjeve përkatëse në lëvizjen e

feceve ose dhimbje në zonën rektale?

Ndienja e defekimit jo komplet

Pacienti njofton një ndienjë të boshatisjes jo komplete?

Rëndësia e boshatisjes për pacientin

Pacienti shfaq ankth në lidhje me funksion intestinal?

Prania e konstipacionit shkakton shqetësim ose frikë (pasiguri)?

Faktorët ambientalë me pasoja mbi funksionin intestinal

Pacienti mund të boshatiset në intimitet të kënaqshëm?

Pacienti kërkon ndihmë për të kryer funksionin intestinal?

Pacienti ndjehet mjaftueshëm në rehatinë e tij për të kryer funksionet intestinale?

Përdorimi i oturakut shkakton sforcime anormale dhe të tepërta gjatë evakuimit?

Pacienti raporton një ndienjë pasigurie (si p.sh gjatë përdorimittë oturakut) të tillë që e bën

defekimin të parehatshëm dhe të papërfundueshëm?

Nga këndvështrimi diagnostik është themelore të verifikohen, që nuk janë të pranishme

bllokime intestinale para dhe/ose gjatë terapisë. Hapi i parë në diagnozë përbëhet

sigurisht nga marrja e anamnezës, për të kaluar pastaj në një vizitë mjekësore të plotë që

përfshin inspektimin e zonës anale dhe nëse është e nevojshme, bëhet një vlerësim

radiografik ose endoskopik (si p.sh. rekto-sigmoido-kolonoskopia).

70

Tabela 14. Skema e shkaqeve më të shpeshta organike e funksionale të konstipacionit në

pacientët që i nënshtrohen kurave paliative

Faktorët jatrogjenë dhe organikë

Agjentët farmakologjikë

Antiacidet, antiepileptikët, antiemetikët, (antagonistët e

serotoninës), antihipertensivët, antiparkinsonikët,

antikolinergjikët, antidepresivët, antitusivët, antidiarreikët

(nëse përdoren me tepricë), kemioterapeutikët (alkaloidët

vinca), diuretikët (në prani të dehidratimit), hekuri

(administrim oral), analgjezikët opioidë, neuroleptikët.

Ndryshimet metabolike

Dehidratimi (ethet, të vjellat, poliuria, marrjae e

pamjaftueshmëria e lëngjeve, diuretikët), hiperkalcemia,

hipokalemia, uremia, hipotiroidizmi, diabeti.

Patologjitë neurologjike

Tumoret cerbrale, patologjitë spinale, infiltrimet e pleksusitit

sakral, bllokim të sistemit nervor autonom (primar: si në

rastin e sëmundjes së Parkinsonit, të sklerozës së

shumëfishtë dhe të patologjive të motoneuroneve; dytësore:

si në rastin e tumorit ose të diabetit)

Anomalitë anatomike

strukturore të shoqëruara

ose jo me dhimbje

Masa tumorale pelvike, fibrozat post rrezatim, sëmundje

anorektale të dhimbshme (hemorroidet, fisurat, abses anal),

dhimbje e pakontrollueshme shkaktuar nga masa neoplastike

dhe dhimbje jo direkt të lidhura me të ( si psh; Breakthrough

pain ose dhimbje episodike e fortë)

Faktorët funksionalë

Ushqimet dhe dietetikët Reduktim i oreksit, reduktim të masës ushqimore, dietë e

varfër me fibra, reduktim i masës së lëngjeve

Ambienti Mungesa e intimitetit, parehati ose nevoja për ndihmë

Faktorë të tjerë Mosha e avancuar, plogështia, reduktimi i lëvizjes,

depresion, sedacioni.

Në rast bllokimi, nëse kjo e fundit është e pjesshme, pacientit i duhet administruar një

laksativ emolient ne jonoterapi; nëse, përkundrazi, bllokimi është i plotë, nuk duhet

administruar asnjë medikament aktiv kundër konstipacionit, por duhet vlerësuar indikimi

për një trajtim kirurgjik ose një qasje konservative.

71

Formulimi i diagnozave të konstipacionit bazuar mbi vëzhgimin dhe vlerësimin e

vëmendshëm të faktorëve të sipërpërmendur dhe identifikimi i një trajtimi korrekt

terapeutik kanë si objektiv kryesor të kontribuojnë sa më shumë në mbajtjen e një

“cilësie të jetës” të pranueshme për pacientin në raport me gjendjen e përgjithshme të tij

të shëndetit.

5.11.3 Vlerësimi i pacientit me KSHO

Identifikimi i pacientit me konstipacion është një aspekt kliniki rëndësishëm për

profesionistët që merren me kurat paliative. Përveç diagnozave fillestare, për të vlerësuar

efikasitetin dhe korrektësinë e zgjedhjes terapeutike është thelbësore edhe monitorimi i

vazhdueshëm i funksionit intestinal dhe e disa simptomave dhe shenjave që lidhen me të.

Vëzhgimi konstant lejon përveç krahasimit midis grupeve, edhe realizmin e studimeve

klinike. Në këtë pikë janë validuar disa shkallë të vlerësimit të konstipacionit, ndërmjet të

cilave Shkalla e Vlerësimit të Konstipacionit (CAS), Shkalla e Bristolit e Formës së

Jashtëqitjes dhe Shkalla Analoge Vizuale e Konstipacionit.

CAS (Tabela 15), instrumenti që konstaton praninë e shkallën e konstipacionit, përbëhet

nga tetë elementë ku për secilin pacientit i kërkohet të japë një përgjigje duke rrethuar një

nga tre përgjigjet e mundshme: asnjë problem, disa probleme, problema i rëndë. Për çdo

përgjigje është caktuar një vlerë numerike dhe shuma mund të variojë nga 0 (mungesa e

konstipacionit në javën e mëparshme) deri në 16 (prania e konstipacionit të rëndë).

72

Tabela 15. Shkalla e Vlerësimit të Konstipacionit ( shkalla e vlerësimit të konstipacionit)

Elementët Asnjë

problem

Disa

probleme

Probleme të

rënda

Distensione ose fryrje abdominale 0 1 2

Prania e gazrave abdominale 0 1 2

Shpeshtësi e vogël e lëvizjeve intestinale 0 1 2

Humbja e feceve likuide 0 1 2

Ndienja e mbushjes ose presionit rektal 0 1 2

Dhimbje rektale që lidhen me levizjet intestinale 0 1 2

Fece tëdimensioneve të reduktuara 0 1 2

Prania e stimulit por paaftësi për boshatisje. 0 1 2

Një aspekt i rëndësishëm i vlerësimit të konstipacionit në pacientët që i nënshtrohen një

trajtimi me analgjzikë opioidë ka të bëjë me raporti ndërmjet mjekut/infermierit me

pacientin.

Shpesh, në fakt, pacienti mund të mendojë që nuk duhet të raportojë simptomat e

konstipacionit nga turpi ose sepse nuk e sheh të rëndësishme duke bërë kështu

diagnostikimin të vështirë ose të pasaktë.

Me qëllim (synim) për të kaluar këtë vështirësi, përveç se për për të vënë në jetë një

aktivitet edukativ të veçantë për pacientin dhe/ose familjen, mund të përdorë mjete të

autovlerësimit, që pacienti mund të përmbushë me mbështetjen ose jo të familjarëve duke

ua dorëzuar personelit mjekësor ne një moment të dytë.

73

5.11.4 Trajtimi terapeutik i konstipacionit

Trajtimi terapeutik i konstipacionit që nxitet prej opioideve duhet të lejojë zgjidhjen e

problemit ose të paktën lehtësimin e simptomave dhe parehatinë që lidhen me të.

Objektivat kryesore janë:

T’i risillet pacientit funksionaliteti intestinal i zakonshëm ose të paktën një nivel

të pranueshëm.

Të eliminohet ose të reduktohet ndienja e dhimbjes ose parehatisë që lidhet me

konstipacionin në raport me gjendjen e përgjithshme të pacientit.

T’i lejohet pacientit që të rifitojë nivelin më të lartë të autonomisë së mundshme

përsa i përket funksionalitetit intestinal dhe evakuimit.

Të merren në konsideratë preferencat individuale.

T’i paraprihet shfaqjes së simptomave të tjera gastro-intestinale si nausea,

vomitus, ose dhimbjeve abdominale.

Objektivat që janë zgjedhur më sipër duhet të arrihen mbi bazën e karakteristikave të

pacientëve dhe të rezultateve që dëshirohet të arrihen duke përdorur masa parandaluese

dhe/ose kuruese më të përshtatshme.

Një përqasje e parë (I) mund të ketë të bëjë me futjen e ndryshimeve në dietën dhe në

zakonet e të ushqyerit të pacientit, edhe pse shpesh këto masa rezultojnë të

pamjaftueshme për pacientët me konstipacion iatrogen, si ne rastin e KSHO.

Në këtë rast është ndikohet përdorimi i medikamenteve që ndihmojnë pacientin të

reduktojë ose të shërojë konstipacionin. Preferohet të fillohet me medikamente të

administrueshme me rrugë orale, mundësisht të karakterizuara me shije të të pranueshme

ose të këndshme, me profil të mirë të tolerancës vlerësuar në bazë të karakteristikave të

pacientit dhe që janë efikase kundër konstipacionit por që karakterizohen nga rreziku më

i vogël i mundshëm për të shkaktuar diarre çka është jashtëzakonisht e rëndësishme për

disa pacientë, dhe që mund të aplikohen në sa më pak herë gjatë ditës që është e mundur

me një sasi lëngjesh të pranueshme për gjëndjen e pacientit.

74

Deri më sot alternativa e zgjedhjes në mjekësinë paliative është përfaqësuar nga

përdorimi i kategorive të ndryshme të laksativëve, që paraqesin klasën e barnave që

përdoret kundër konstipacionit.

Sipas mekanizmit të veprimit, laksativët mund të ndahen në:

Laksativë “hidrofilë” ose laksastivë të masës

Bëhet fjalë për substanca që rrjedhin nga derivate natyrale, përgjithësisht fibra vegjetale

ose sintetike (si p.sh karboksimetilceluloza ose rrëshirë karboksilike), me karakteristika të

patretshme dhe me veçantinë për të shtuar volumin në prani të lëngjeve. Duhet theksuar

që në klasifikimin Anatomik Terapeutik Kimik (ATC), kjo karakteristikë e fundit e

medikamenteve futet në “Laksativët osmotikë” të analizuar si më poshtë për arsye se

mekanizmi i veprimit është me sa duket i përzier. Këto produkte, për më tepër,

ndihmojnë rritjen normale të florës bakteriale intestinale, duke rritur me tepër masën

fekale dhe duke nxitur si rrjedhojë mekanizmin për peristaltikën. Në rast të marrjes së

këtyre medikamenteve që i përkasin kësaj kategorie, është thelbësore që pacientët të pijnë

gjatë ditës një sasi lëngjesh të mjaftueshme, aspekt ky i një rëndësie të konsiderueshme

në shumë pacientë të asistuar në një program të kurave paliative ose në fazë të fundit të

avancuar e terminale të semundjes. Efekti i kesaj kategorie të laksativëve është

përgjithësisht i lehtë dhe i ngadaltë. Rezultati terapeutik shfaqet në përgjithësi në një

periudhë prej 24 orësh deri në disa ditë nga fillimi i terapisë.

Laksativët “osmotikë”

Në këtë klasë laksativësh prania e joneve , ne veçanti të joneve magnez dhe natrium,

tërheqin ujin në lumenin intestinal për efekt osmotik me qëllim që të modifikojnë

konsistencën e feceve dhe të rrisin volumin e përmbajtjes intestinale. Nëse merren me

rrugë orale, efekti i këtyre laksativëve manifestohet brenda 2 orëve nga administrimi.

Nëse rruga e marrjes është rektale mund të vërehet një stimulim i peristaltikës në 15

minuta. Përdorimi i laksativëve osmotikë mund çojë në ndryshime hidro-elektrolitike, me

akumulim të magnezit në pacientët me insuficincë renale ose me shtim të tepërt të

natriumit në rastet e pacientëve hipertensivë. Për më tepër, me një përdorim të zgjatur

mund të vëzhgohen efekte zbrazjeje të pakontrollueshme.

75

Laksativët “emolientë”

Bëhet fjalë për vajra jo të përthithshëm që zbusin masën fekale duke i lubrifikuar

mukozën intestinale dhe duke thjeshtësuar kalimin e feçeve. Nuk mund të merren të

shoqëruara me brumëra sepse vaji mineral mund pengojë përthithjen e vitaminave

liposolubël dhe ndërkohë të vonojë zbrazjen gastrike.

Administrimi i këtyre substancave kërkon një vëmendje të vecantë në pacientët me

disfagi (vështirësi në të gëlltitur) me qëllim që të evitohet penetrimin e vajit në nivelin

intralaringeal dhe inhalimin e lipideve në pemën respiratore me pasojë shfaqjen e ndonjë

pneumonie.

Efekti terapeutik i këtyre agjentëve manifestohet brenda 6-8 orësh. Në përgjithësi janë të

preferuar për t’iu kundërvënë fazës akute të konstipacionit, në prani të masave fekale të

forta, ndërsa në trajtimin kronik të konstipacionit nuk arrihen rezultate optimale.

Laksativët “stimulantë” ose “të kontaktit”

Kjo klasë e laksativëve është e karakterizuar nga një aksion stimulues dhe irritues mbi

mukozën intestinale që, në përgjigje të kontaktit me molekulat, rrisin pikërisht aktivitetin

sekretues, me shtim, si pasojë të ujit në lumenin intestinal. Bëhet fjalë sigurisht për klasën

e laksativëve më të përdorur falë efikasitetit të tyre. Pacientët dhe ekipi ndihmës i

preferojnë në rast të konstipacionit akut ose jatrogjen (në veçanti në vazhdim të terapisë

me bazë opioidesh). pikërisht për shkak të efikasitetit, shpesh, karakterizohen nga

abuzimi me vetëadministrimin.

Derivatet e difenilmetanit, fenolftaleina dhe bisakodili karakterizohen në shfaqjen e një

efikasiteti terapeutik jashtëzakonisht të ndryshueshëm nga një individ tek tjetri,

megjithatë efektin maksimal, në përgjithësi e japin pas 6 orësh. Për arsye që u thanë dhe

më sipër nuk duhen marë më shumë se 10 ditë.

Për shkak të veprimit stimulues gjatë kalimit intestinal, laksativët stimulues mund të

ndërhyjnë në absorbimin e medikamenteve të tjera, prandaj është e këshillueshme të lihet

të kalojë një interval kohe prej të paktën 2 orësh ndërmjet administrimit ose marrjes së

laksativëve të kontaktit dhe medikamenteve të tjera që merren me rrugë orale.

76

Derivatet e antrakinoneve nuk përthithen në zorrën e hollë, përkundrazi hidrolizohen në

nivelin e zorrës së trashë duke formuar molekula aktive. Pavarësisht se janë parë

ndryshime funksionale dhe strukturale të kolonit (zorrës së trashë) (kolon atonike si

pasojë e përdorimit të zgjatur), bëhet fjalë për medikamentet që nëse përdoren rregullisht

tolerohen mirë. Gjithsesi, në individët me përdorim kronik të kësaj klase të laksativëve

shfaqet një theksim i pigmentimi të kthyeshëm të mukozës kolike, e përkufizuar me

emrin Pseudomelanosis coli, që vjen si shkak i alumulimit në laminë dhe në nënmukozës

i makrofagëve që përmbajnë sasi të larta të pigmentit të ngjashëm më atë lipofuscinik.

Medikamente të reja “Terapia target”

Këto medikamente veprojnë në mënyrë specifike dhe selektive mbi disa target intestinale,

në përgjithësi mbi vendet të tipit receptor. Bëhet fjalë për metilnaltexon-in (RelistorTM

),

një aminë kuaternare me kapacitet të pamjaftueshëm për të kaluar barrierën hemato-

encefalike. Përfaqëson të parin dhe të vetmin medikament të krijuar për asgjesimin ose

kundërshtimin e efektit periferik të opioideve në traktin gastrointestinal, pa ndërhyrë në

efektin analgjezik të këtyre në sistemin nervor qendror. Falë mekanizmit të veprimit,

medikamenti konsiderohet një “target therapy”, ose një terapi e krijuar për eliminimin e

shkakut të konstipacionit që, në rastin e KSHO është jatrogjen.

Metilnaltrexon-i është i indikuar për rikthimin e funksionit intestinal në pacientët me

sëmundje të avancuar që trajtohen me opioide mbi në mënyrë të vazhdueshme për të

lehtësuar dhimbjen. Efikasiteti i metilnaltrexon-it në trajtimin e KSHO në pacientët e

asistuar në një program të kurave paliative është demonstruar në një studim të regjistruar

(studimi 301 dhe studimi 302), ku janë regjistruar përkatësisht 154 dhe 133pacientë të

shtruar në një hospis. Në të dy studimet, pacientët e trajtuar kanë patur një përgjigje

laksative prej 4 orësh nga doza e vetme e metilnaltrexon-it, në mënyrë domethënëse më e

lartë në krahasim me pacientët e trajtuar me placebo (p<0.0001) si me dozën 0.15 mg/kg

ashtu dhe me 0.3 mg/kg. Përm më tepër, pas marrjes së dozës së dytë të metilnaltrexon-it

(0.15 mg/kg), u arrit një përgjigje terapeutike në 52% të pacientëve krahasuar me në 9%

të pacientëve të grupit placebo. Në studimin e Thomas metilnatrexon-i ka treguar se arrin

një përgjigje laksative domethënëse shumë më të lartë se placebo për dy javët e trajtimit.

Për sa i përket tolerimit të medikamentit , në studimet klinike të regjistruara dhe në

77

studimet e fazes së dytë, metilnaltrxon-i ka rezultuar përgjithësisht i toleruar mirë. Efektet

më të shpeshta të padëshiruara që u vërejtën në studimet dyfish të verbra (si pacienti dhe

mjeku nuk i dinë natyrën e medikamentit të administruar) janë : dhimbje abdominale,

flatulencë, nauze, kryesisht në doza më të larta.

Një tjetër medikament, i aprovuar nga FDA me indikimin e vetëm të trajtimit ileumit

paralitik post-operator, është Alvimopan-i (Entereg®

), i aftë të përshpejtojë rikthimin e

funksionit intestinal normal në pacientë të rritur, të shtruar në spital e që i janë nënshtruar

kirurgjisë së heqjes (rezeksionit) të zorrës së hollë dhe të trashë.

Në disa vende është aprovuar marketingu dhe përdorimi i një medikamenti oral

kombinim i një opioidi, oxicodon-it, dhe një antagonisti të pastër që është naloxoni.Në

fakt bëhet fjalë për një trajtim profilaktik në problemet e konstipacionit që shkaktohen

(nxiten) nga një opioid specifik, oksicodon-i, më tepër sesa një terapi e KSHO që është

zhvilluar nga përdorimi i njërit prej çfarëdo opioidi të përdorur në treg.

5.11.5 Edukimi i pacientëve dhe i familjarëve

Një aspekt i rëndësishëm për arritjen e rezultateve të mira në çdo trajtim është

bashkëpunimi i pacientit. Të kuptuarit, kur është e mundur, e rëndësisë së trajtimit ose të

pasojave të ndërprerjes së papritur së bashku me informacionin mbi mundësinë e

zhvillimit të efekteve specifike anësore mund të luajnë një rol përfundimtar në

menaxhimin e pacientit dhe ecurisë së trajtimit. Me qëllim hartimin e rekomandimeve të

individualizuara është e nevojshme të njihet personaliteti, zakonet dhe ndienjat specifike

të çdo pacienti, kështu që terapia të ketë probabilitet më të madh suksesi.

Në rastin e konstipacionit, për shembull ekzistojnë disa rregulla që mund të kontribuojnë

në reduktimin e rrezikut të konstipacionit në subjekte me rrezik të lartë, në veçanti në

pacientët në trajtim me analgjezikë opioidë.

Pacientët duhet të jenë të informuar domosdoshmërinë e shtimit të marrjës së lëngjeve

ose të ushqimeve të pasura me fibra dhe të rrisin aktivitetin fizik (kur është e mundur).

Për më tepër, pacientët duhet të inkurajohen të ndjekin me saktësi terapinë e përshkruar,

78

duke qenë se ndërprerja spontane ose reduktimi i dozave ose i administrimit të

laksativëve mund të ketë rrrjedhoja negative të cilat mund të jenë:

Një përdorim i ndërprerë i terapisë me opioidë për shkak të konstipacionit, me

reduktim të kontrollit të dhimbjes

Një reduktim i dozës së opioideve, me efekte analgjezike jo të kënaqshme dhe

shfaqja ose acarimi i dhimbjes.

Komplikacione të mëtejshme të lidhura me konstipacionin (bllokim fekal, diarre

paradoksale, pseudo-bllokim intestinal)

Nevojë për të përdorur manovra terapeutike zhbllokuese (klizma apo zhbllokime

manuale) që krijojnë komplikacione të mëtejshme të tipit terapeutike e

psikologjik që janë:

o Ndërhyrje me përthithjen e barnave

o Shfaqja e nauzesë dhe të vjellave

o Perceptim i manovrave ndërhyrëse si të dëmshme për dinjitetin e pacientit

dhe përkeqësim i mëtejshëm i cilësisë së jetës.

Një tjetër aspek i rëndësishëm, shpesh i lidhur me pacientët në trajtim paliativ, është

bashkëpunimi i familjes shpesh në mbështetje të pjesshme ose të plotë të pacientit. Edhe

pjesëtarët e familjes duhet të jene të informuar të bëhen bashkëpunëtor të ekipit mjekësor

në aspekte të ndryshme të kurimit të pacientit, për shembull, në raportimin me saktësi të

simptomave ose në zbatimin e recetës dhe të mënyrës së marrjes së barnave.

Edhe në rastin e zgjedhjes së terapisë për administrim në kontrollin e mjekut, për

shembull, të infuzioneve në rrugë intravenoze, është e rëndësishme që pacienti dhe

familja të jenë në dijeni të terapisë së administruar dhe të jenë të vëmendshmë për të

pikasur efektet e mundshme anësore apo shenjat e funksionimit jo të duhur të terapisë,

me qëllim ndihmesën e personelit mjekësor për të trajtimin sa më të mirë të të sëmurit.

79

Tabela 16. Tabela simptomatike e trajtimeve farmakologjike kundër konstipacionit

Tipi Mekanizmi

i veprimit

Administrimi Molekula

të disponuara

Efekte

anësore/jatrogjene

Kundërindikimet

Laksativët

“hidrofilë”

ose

“të masës”

Shtimi i

volumit të

masës së

ngurtë që nuk

përthithet në

zorrë.

Është e

rëndësishme

marrja me

tepricë e

lëngjeve,

sepse

pamjaftueshm

ëria e

hidratimit me

rrugë orale

mund të

shkaktojë

përkeqësimin

e

konstipacionit

ose madje

mund të

shkaktojë një

pengesë

intestinale

Derivatet natyrale

Metilceluloza

Sterculia

(bimë)

Flatulencë,distension

abdominal, masë

kompakte fekale me

fekalome, pengesa

gastrointestinale

Vështirësi në gëlltitje,

atoni të kolonës, masë

kompakte fekale,

pengesa intestinale

Psyllium(bimë)

Reaksione të rralla

alergjike

Stenozë pilorike,

pengesa intestinale.

Kujdes në pacientët

me megakolonë ose

megadolikokolonë

Derivatet sintetikë

Karbometilcelu

loza

Retension hidrik Hipertension, Deficit

kardiak ose renal

Rrëshirat

karboksilike

Rilëshim të jonit

Ca2+

në traktin

gastrointestinal

Terapi shoqëruese me

tetraciklina

Laksativët

“osmotikë

”

Disakaridë të

patretshëm që

ushtrojnë

veprim

ozmotik me

thithjen e

satirave të

rritura të

lëngjeve në

lumenin

intestinal dhe

përshpejtim, si

pasojë, e

tranzitit

Kripërat

Fosfati i

natriumit

Ndryshime hidrolitike,

inflamacion në kolon-

rektal

Insuficiencë kardiake

ose renale

Sulfati i

magnezit

Diarre(dozë-

dipendente)

Në subjektet me

insuficencë renale

mund të verifikohen”

bllok kardiak, infakt të

miokardit, insuficencë

respiratore, depresion

të SNQ

Prekje kardio-

vaskulare reduktim të

funksionit

renal,hipermagnezitet[

Mg>2.5mg/dl]

Hidroksidi i

magnezit

Karbohidrate jo të përthithshme

80

Tipi Mekanizmi

i veprimit

Administrimi Molekula

të disponuara

Efekte

anësore/jatrogjene

Kundërindikimet

Laktulozë

Nauze, të vjella,

flatulencë, kramp dhe

diarre, ndryshime

elektrolitike,

dehidratim

Galaktozemi dhe

blokim intestinal

Glicerina

Irritim lokal

Reaksione të rralla

mbindjeshmërie

Sorbitoli

Shije pak e e ëmbël,

krampe abdominale

kalimtare, flatulencë

Manitoli

Laksativët

“

emolientë”

Janë vajra të

patretshëm që

lubrifikojnë

feçet duke

favorizuar

kalimin

intestinal

Preferohen të

mos merren

gjatë vakteve

Anione tensioaktive:

mund të ndërhyjnë në përthithjen e substancave liposolubël (Vit. D,

vit.A, ac.ynd esencialë). Kundërindikohet përdorimi i vazhdueshëm

Dokuzati i (Na,

Ca ose i K)

Diarre, nauze, krampe

abdominaledhe

urtikarie. Mund të rritin

toksicitetin e barnave të

tjerë si vajrave

mineralë,

fenolftaleinësdhe

kinidinës.

Dhimbje abdominale,

nuze të vjella,

obstruksion intestinal,

probleme të

trashëgueshme të

intolerancës ndaj

fruktozës.

Vaji ricinit dhe

vajra të tjerë

Dëmtime lokale të

mukozës intestinale.

Keqpërthithje në rast të

përdorimit të gjatë.

Rrezikim të

inhalacionit të pikave të

vajit dhe pneumoni.

Dhimbje abdominale,

nauze, të vjella.

Parafina e

lëngshme

Dëmtime lokaletë

mukozës intestinale dhe

irritim të rektumit dhe

sfinkterit anal.

Keqpërthithje në rast të

81

Tipi Mekanizmi

i veprimit

Administrimi Molekula

të disponuara

Efekte

anësore/jatrogjene

Kundërindikimet

përdorimit të gjatë.

Laksativët

“stimulues

” ose “të

kontaktit”

Shtojnë

peristaltikën

dhe sekrecionet

intestinale

Për shkak të

një

bashkëveprimi

të mundshëm

me barnat e

tjerë në formë

orale, është i

preferuar

administrimi

me distancë

kohe nga

marrja e

barnave të

tjerë (të

paktën 2 orë)

Derivatet e

difenilmetanit

(fenolftaleina,

bisacodili)

Parehati abdominale

(përfshirë dhimbje

abdominale dhe

krampe), e diarre. Në

rast të mbidozimit :

dehidratim, humbje

elektrolitesh.

Derivatet e

antrakinoneve

(sena, kaskara,

aloe, frangula

dhe rabarbaro)

Efekte të tepërta

laksative dhe dhimbje

abdominale

Dhimbje abdominale,

nauze , të vjella.

Dyshim për

obstruksion intestinal.

Terapia

“target”

(antagonist

ët

periferikë

të

opioideve)

Antagonizojnë

efektet e

opioideve mbi

receptorët

specifikë

periferikë

(receptorët µ)

që janë të

pranishëm në

traktin gastro-

intestinal

Metilnaltexoni

është i

disponueshëm

në formë të

injektueshme

subkutane.

Alvimopani

është i

disponueshëm

në formulim

oral

Oksikodon +

Nalokson

Metilnaltrexoni

(konstipacion i

shkaktuar nga

opioidet në

sëmundje të

avancuara)

Alvimopani

(ileus

postoperator në

ndërhyrje

intestinale)

Parandalim te

konstipacionit

nga oksicodoni

Dhimbje abdominale,

flatulencë, nauze,

diarre, marrje mendsh

Nivele të ulëta

plazmatike të Ca,

anemi, konstipacion,

dhimbje abdominale

Për studime të

mëtejshme

Hipersensibilitet të

principit aktiv ose të

lëndëve ndihmëse.

Dyshim për

obstruksion intestinal

Administrim i

opioideve në doza

terapeutike për më

shumë se 7 ditë të

njëpasnjëshme të

alvimopanit

Për studime të

mëtejshme

82

6.0 Përfundime

“Mjekësia paliative ka të bëjë me studimin dhe menaxhimin e pacientëve me një

sëmundje aktive, progresive dhe mjaft të avancuar, për të cilin prognoza është e

kufizuar dhe qëllimi i kujdesit është kualiteti i jetës”. Termi kujdes paliativ nënkupton

një formë të individualizuar të kujdesit shëndetësor.

Kujdesi paliativ është kujdesi aktiv dhe i përgjithshëm i pacientëve, sëmundja e të

cilëve nuk u përgjigjet trajtimit kurativ (shërues). Kontrolli i dhimbjeve, i

simptomave të tjera dhe problemeve sociale, psikosociale dhe spirituale janë

kryesore.

Qëllimi i kujdesit paliativ është të sigurojë cilësinë më të mirë të mundshme të jetës

dhe të ndihmojë shërimin, që do të thotë të ndihmojë përjetimin e një ndjenje

integriteti dhe plotësimi çfarëdoqoftë cilësia e jetës.

Barnat analgjezike janë, në fakt, kryesore në menaxhimin e dhimbjes kundër kancerit.

Zgjedhja e barit duhet bazuar në seriozitetin e dhimbjes dhe jo në stadin e sëmundjes.

Barnat duhen administruar në doza standarde në intervale të rregullta hap pas hapi.

Nëse një jo-opioid ose një opioid për dhimbje të moderuar nuk mjafton, duhet

përdorur një opioid për dhimbje të fortë.

Shkalla analgjezike e OBSH mbetet shtylla kryesore në perqasjen ndaj analgjezisë

Shkalla analgjezike në tre-hapa paraqet përdorimin e tre kategorive të barnave

analgjezikë, të zgjedhur sipas nivelit të intensitetit të dhimbjes dhe nevojës për të

kaluar në shkallat e më sipërme në rast kur përgjigjja ndaj terapisë farmakologjike

mungon ose është e pamjaftueshme:

a) Analgjezikë jo-opioidë për trajtimin e dhimbjeve te lehta (paracetamol ose AIJS

+/- adjuvante)

b) Opioidë të dobët për trajtimin e dhimbjeve të moderuara +/- paracetamol ose AIJS

+/- adjuvante) (Opioide te dobet: tramadol, kodeine, dekstropropoksifen)

c) Opioidë të fortë për trajtimin e dhimbjeve të forta (opioide te forte (morfine,

fentanyl, oksikodon, metadon, hidromorfon) +/- paracetamol ose AIJS +/-

adjuvante

83

Në shumë vende opioidet po paraqiten në fazat e para dhe po përdoren në doza të

larta në kujdesin paliativ. Kjo rritje e përshtatshme në përdorimin e opioideve e

shoqëruar me vigjilencë të rritur ka rezultuar në rritjen e zbulimit të disa efekteve

anësore të paidentifikuara më parë.

Njohuritë e shtuara dhe identifikimi i efekteve anësore të opioideve ka çuar në

zhvillimin dhe përmirësimin e strategjive të menaxhimit për trajtimin e këtyre

efekteve të padëshiruara.

Opioidet mund të shkaktojnë nauze me disa lloje mekanizmash duke përfshirë

stimulimin e zonës triger kemoreceptore ose qendrën e te vjellave, gastroparezën

(paaftësi e stomakut per te boshatisur përmbajtjen e vet) dhe konstipacionin.

Metoklopramidi dhe barna me veprim në Sistemin Nervor Qendror (SNQ) siç janë:

haloperidoli, levopromazina dhe ciklizina mund të përdoren për të trajtuar nauzenë.

Sedacioni i shkaktuar nga opioidet keshillohet tëtrajtohet me psikostimulues si

metilfenidati dhe donepezili.

Depresioni respirator është një efekt anësor, fatal, i fuqishem i opiateve. Mekanizmi

kryesor i frenimit të frymëmarrjes nga opiatet është ulja e ndjeshmërisë së qendrave

respiratore të vendosura në trungun e trurit ndaj rritjes së presionit parcial të CO2 në

gjak. Depresioni respirator i shkaktuar nga opioidet trajtohet me nalokson, antagonist

i opioideve.

Opioidet mund të rrisin tonusin e muskujve të lëmuar duke rezultuar në rritjen e

tonusit të sfinkterit. Retensioni urinar mund të rezultojë si rrjedhim i përdorimit të

opioideve. Qasjet për menaxhimin përfshijnë ndryshimin e mënyrës së administrimit,

ndryshimin e opioidit dhe përdorimin e një kateteri urinar.

Opioidet shkaktojne neurotoksicitet me nje mekanizëm te paqartë. Neurotoksiciteti

përfshin:

sedacion, demtim kognitiv, delirium, halucinacione, myokloni, konvulsione,

hiperalgjezi, etj. Disa nga përqasjet në trajtimin e neurotoksicitetit jane: reduktimi i

dozes së opioidit dhe perdorimi i analgjezikeve të tjerë jo-opioide, ndryshimi i

opioidit me një tjetër, si dhe trajtim simptomatik me benzodiazepina për myoklonine

dhe haloperidol për halucinacionet.

84

Konstipacioni i shkaktuar nga opioidet është një tjeter efekt anësor i ndërmjetësuar

nga stimulimi i receptoreve µ(my) duke rralluar motilitetin, reduktuar tonusin e

muskujve intestinale dhe duke pakësuar sekrecionet intestinale. Konstipacioni mund

të trajtohet duke ndryshuar dietën dhe zakonet e të ushqyerit te pacientit, dhe nëse kjo

nuk sjell rezultat, atëhere mund të përdoren laksativët si metilceluloza, vaji i ricinit,

glicerina, sulfati dhe hidroksidi i magnezit, bisakodili,

85

7.0 Bibliografia

Fallon M dhe Hanks G (editore). ABC of palliative care, botim i dyte. 2006. Blackwell

Publishing Massachusetts,USA.

Prifti F., Sallaku A., Huta K., Rama R., Xhixha A., Zotaj H., Tula J., Karoli E., Koleci

G., Laska I., Sorra L., Vokopola N dhe Nikolla P.A., Bali D. Manual trajtimi për kujdesin

paliativ Tiranë, mars 2011

Carpanelli I, De Conno F, Aprile PL, Maltoni M, Marchetti P, Mercadante S,

Saita L, Varrassi G, Zaninetta G, Zucco F. Raccomandazioni per il trattamento della

Costipazione indotta da oppioidi. Gruppo Italiano per la Costipazione indotta da

Oppioidi. La Rivista Italianadi Cure Palliative. 2009;(1)7-22.

Bruera E, Higginson IJ, Carla R dhe von Gunten C. Texbook of palliative medicine.

2009. Edward Arnold (Publishers). London UK. kapitulli 2, fq. 12-22.

Boçari G, Deda L., Hoxha A., Grabocka E. dhe Kakariqi L. (eds) Farmakologjia, tekst

për studentët e fakultetit te mjekësisë, Tiranë 2009.

Bruera E, Higginson IJ, Carla R dhe von Gunten C. Texbook of palliative medicine.

2009. Edward Arnold (Publishers). London UK. kapitulli 45, fq. 390-402.