Case Report : Nhau cài răng lược( Placenta Accreta)

Bs Jasmine Thanh XuânKhoa Siêu âm

Medic 5- 9/ 5/ 2013

Bệnh án 1

• Võ T. Đ, 30f• ĐC : Gò vấp- 0972.018….• Tiền căn sản khoa: con lần 2/ Vết mổ cũ• LS : Thai 34 tuần, yêu cầu đến Medic SA ngày

20/ 11/ 2012 ( Bs Hạnh / 175)

Kết quả siêu âm thai

- Thai ngôi ngang 34 tuần, đầu thai nhi cạnh rốn bên P. Các thông số Doppler màu về ĐM TC + ĐM RỐN VÀ ĐM NÃO GiỮA bình thường.- Nhau : bám thấp mặt trước thân ,băng qua lổ trong CTC, nhóm 3, type 3, độ II. Lớp cơ vùng sau nhau mỏng, mạch máu tăng sinh nhiều vùng sát niêm mạc bàng quang. Mất ranh giới echo kém giữa bánh nhau và cơ TC.

CĐSA : NHAU TiỀN ĐẠO TRUNG TÂM + THEO DÕI NHAU CÀI RĂNG LƯỢC / THAI NGÔI NGANG 34 TUẦN

Xử trí

• BN được chuyển sang BV Từ Dũ.• Sanh mổ chủ động khi thai 35 tuần.• Cân nặng bé sau sanh 2500g• Cắt tử cung toàn phần.• Truyền máu sau sanh 4 đơn vị • Kết quả sau sanh mổ : Nhau cài răng lược.

Bệnh án 02

• Lê T. H M. 40t.• ĐC : Phú nhuận – 0949 130…• Thai 7 tháng, đến Medic siêu âm thai ngày 24/

12/ 2012• TC sản khoa : con lần 3/ VMC 2 lần (cách nay 9

năm và 4 năm.)

Kết quả Siêu Âm

Thai ngôi đầu khoảng 31 tuần. Các thông số Doppler màu ( ĐM RỐN + ĐM TC + ĐM NÃO HAI BÊN bình thường. GHI NHẬN : nháu bám thấp, từ mặt trước bám băng ngang lổ trong CTC. Cơ Tc ngang sẹo mổ cũ mỏng hơn vị trí xung quanh. Có hồ huyết trong bánh nhau, d= 41 x 44mm, nhau nhóm 3, độ II. Có nhiều mạch máu tăng sinh trong bánh nhau vị trí ngang sẹo mổ cũ, mất ranh giới echo kém giữa bánh nhau và cơ TC

Hình ảnh hồ huyết xoáy trong bánh nhau. Mạch máu tăng sinh trong cơ Tc ngang sẹo mổ cũ. Mất ranh giới giữa cơ TC và bánh nhau.SACĐ : NHAU TiỀN ĐẠO + THEO DÕI NHAU CÀI RĂNG LƯỢC NGANG VỊ TRÍ SẸO MỔ CŨ/ THAI SỐNG 31 TuẦN.

Diễn tiến

• Hiện tại thai 33 tuần.• Bệnh nhân được nhập BV TD, cùng chẩn đoán• Xử trí : chích thuốc trưởng thành phổi thai nhi

và dự định sẽ sanh mổ chủ động khi thai # 34 tuần.

Bệnh án 03

• Hoàng T. T , 41 F.• TC sản khoa : có thai lần 2/ VMC.• Khám thai tại BV 175 ( Bs Hà), theo dõi thai

lưu khoảng 8 tuần. Đn đến Medic siêu âm TVS kiểm tra lại ngày 31/ 12/ 2012

Hình ảnh SA bụng

Lòng TC có túi thai GS # 24 x70mm, bờ méo mó không đều, không thấy phôi.Doppler màu : ghi nhận mạch máu tăng sinh nhiều ở thành trước cơ TC và ngang vị trí sẹo mổ cũ.

Hình ảnh phóng lớn trên SA bụng, quan sát lớp cơ TC sát sẹo mổ cũ:- BW: nhiều khe echo kém ngang bánh nhau vào cơ TC.- Doppler : hình ảnh của búi mạch máu sát niêm mạc bàng quang

3D + CD: hình ảnh cây mạch máu

Kết quả TVS

• Hình ảnh túi thai lưu lòng Tc khoảng 10 tuần. • Bánh nhau bám mặt trước thân ngang sẹo mổ cũ.• Có hồ huyết trong bánh nhau• Không rõ ranh giới giữa cơ Tc và bánh nhau. • Có tín hiệu Doppler từ bánh nhau xuyên qua cơ TC vào sát niêm mạc bàng quang.

Xử trí

• BN được chuyển từ BV 175 BV TD.• 2/ 1/ 2013 : Nạo thai lưu . Sau nạo, máu ra

nhiều truyền 2 đv máu.• Xuất viện ngày 7/ 1/ 2013.• CĐ SAU THỦ THUẬT : THAI LƯU / VMC, NGHI

NGỜ NHAU CÀI RĂNG LƯỢC.

Nhắc lại về Nhau Cài Răng Lược

• 3 dạng : Placenta Accreta : gai

nhau bám vào lớp niêm mạc cơ bản của NMTC ( # 50% các trường hợp NCRL)

Placenta Increta : gai nhau bám vào lớp cơ TC.

Placenta Percreta : gai nhau bám xuyên qua lớp cơ đến thanh mạc, (+/-)xâm lấn cơ quan lân cận ( BQ, TT…) ( hiếm , 5- 7%)

Tần suất

Tổng số 46 ca ( 1/1-31/12/2011)Có Nhau Tiền Đạo 45/ 46 ca ( 98,7%)Có sẹo mổ cũ 39/ 46 ca ( 84, 8%)Có băng huyết sau sanh 39/ 46 ca ( 84, 8%)Lượng máu phải truyền trung bình

7 đv HC lắng

Tử vong sơ sinh 10 %Tử vong mẹ 0%Cắt TC 69, 6%

Ng. cứu: Kết cục thai kỳ NCRL/ BVTD ( Lê T. Thu Hà, Nguyễn Bích Ty, Tô Hoài Thư, Đỗ Trung Hiếu )

Ng. cứu: Kết cục thai kỳ NCRL/ BVTD ( Lê T. Thu Hà, Nguyễn Bích Ty, Tô Hoài Thư, Đỗ Trung Hiếu )

Chẩn đoán trước sinh là Nhau Tiền đạo

45/ 46 ca ( 97,8%)

Chẩn đoán NCRL qua SA Doppler màu

29/ 46 ca ( 63%)

Làm MRI trước sinh 0/ 46 ca ( 0%)

Bs SA thai nên lưu ý các trường hợp thai + vết mổ cũ .Khi có Nhau tiền đạo, cần xem kỹ có nhau cài răng lược không ?- High Risk Patient!

Có sự hiện diện xoang mạch máu trong bánh nhau

24/ 46 ca ( 54, 3%)

Có cùng lúc hai dấu hiệu :- Xoang mạch máu trong bánh nhau.- Mất ranh giới khoảng echo kém giữa bánh nhau và cơ TC

4/ 46 ca ( 8, 7%)

Tiêu chuẩn chẩn đoán NCRL trên SA( Placenta Accreta: Spectrum of US and MRI Finding. Radiographics RSNA )( W. Christopher Baughman, MD. Jane E. Corteville, MD. Rajiv R Shah, MD)

• Nhau Tiền đạo • Phổ màu Doppler có dòng xoáy ( turbulent flow)• Thành bàng quang không đều + tăng sinh mạch máu• Khoảng sáng sau nhau giảm• Độ dày lớp cơ < 1mm hay không quan sát thấy• Có tín hiệu Doppler trong khoảng sau nhau

Cơ TC bình thường sau nhau Nhau có nhiều chỗ khuyết ( Placenta Lacunae) trong NCRL

(Hình ảnh Doppler mạch máu giữa bánh nhau và bàng quang trong NCRL Placenta Accreta: Spectrum of US and MRI Finding. Radiographics RSNA ( W. Christopher Baughman, MD. Jane E. Corteville, MD. Rajiv R Shah, MD)

Vấn đề MRI / nhau cài răng lược

Ưu thế của SA Doppler : bàng quang đầy nước là cửa sổ SA quan sát rõ NTĐ và NCRL vị trí thành trước thân. Khó quan sát nếu nhau bám mặt sau thân hoặc vùng cổ TC.

Dùng MRI thai : độ nhạy # 100%

T2 sagittal : Mất liên tục cơ tử cung vùng bánh nhau.

Warshak et al (11) with 42 cases found the sensitivity and specificity of gadolinium-enhanced MR imaging for PA to be 88% and 100%, respectively.

A smaller study by Lam et al (21) showed MR imaging to have a poor sensitivity (38%) in the detection of PA.

Kết luận : - Mẹ có NCRL làm tăng nguy cơ băng huyết sau sanh, truyền máu khối lượng lớn, cắt TC.- Tỷ lệ NCRL tăng trong các liên quan với NTĐ và sẹo mổ cũ- Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện tốt nếu có nghĩ đến và đi tìm. Khó chẩn đoán hơn trong các trường hợp NCRL mặt sau thân Tc (nếu thai lớn )- MRI giúp chẩn đoán tốt, quan sát rõ trong các trường hợp NCRL ưu thế ở mặt sau cơ tử cung