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yacine-oudrhiri
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polytraumatismes de la main
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POLYTRAUMATISMEde la main
Généralités
• Polytraumatisé si ≥ 2 lésions dont une engageant le pronostic vital
• En pratique, en attendant le bilan hospitalier on parle de «traumatisé grave»
Définition
Etiologies• AVP +++
• Défenestrations
• Accidents du travail
• Plaies par arme blanche / arme à feu / explosion / etc..
• Morsures
CAT devant une morsure / une plaie de la main
• Après avoir éliminé une défaillance vitale / axes vitaux
• Toute lésion doit être consignée par écrit dans le dossier (médico-légal)
• Examen clinique
• Interrogatoire
• Terrain: statut vaccinal tétanos et rage, profession, main dominante +++, loisirs (et niveaux)
• Anamnèse: animal responsable, date et heure de la plaie, heure du dernier repas (explo chir), tabagisme
• SF: fièvre / douleur / éruption
• Examen physique
• Inspection de la blessure: localisation / profondeur (photographie !!)
• Rechercher complications: cutanée / vasculaire / tendineuse / nerveuse
• → exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main +++
• Différents types de plaies nettes:
• Plaies simples, plaies franches de la peau et d’un seul organe profond SANS perte de substance tegumentaire / liées à des instruments tranchants: couteau, verre, etc..
• Plaies complexes qui associent PERTE de substance tégumentaire et lésions multiples du squelette, pédicule VN et appareil musculo-tendineux
• Plaies contuses:
• Le plus souvent complexes
• Notion d’écrasement et/ou dilacération par courroies, appareil rotatif, rouleau avec arrachement des parties molles et décollement étendu
• Amputations
• Amputation unique ou multiple du pouce / des doigts / de la main
• Scies industrielles +++
• Examen cutané:
• Siège
• Classification de la plaie
• Degré de contamination +++
• Lésions associées: brûlures, lésions unguéales, etc..
• Classification de CAUCHOIX et DUPARC
• Cauchoix 1: ouverture SIMPLE, plaie ponctiforme ou linéaire / sans décollement sous cutané ni contusion / ouverture typique de dedans en dehors / suturable SANS tension après parage / TT et pronostic id à ceux des fractures fermées
• Cauchoix 1I: plaie LARGE associée à une contusion et/ou décollement sous cutané et/ou délimitant des lambeaux de vitalité douteuse / SUTURABLE après parage / risque élevé de NECROSE et d’OUVERTURE cutanée secondaire en regard du foyer de fracture
• Cauchoix III: PERTE de substance limitée ou étendue, cutanée et/ou musculo-aponévrotique / d’origine traumatique ou secondaire au parage / NON SUTURABLE
• Rappels anatomiques:
• Bilan des lésions tendineuses:
• Tendons des extenseurs: les plus fréquents +++
• Diagnostic positif: plaie de la face dorsale / perte de l’effet ténodèse du poignet (poignet en flexion ext des doigts)→
• Dos de la main et MCP des doigts longs
• lésion tendon ext commun des doigts
• chute du doigt par flexion de MCP
• déficit ext active de la MCP sans déficit ext de l’IPD et l’IPP
• IPP des doigts longs
• lésion de la bandelette médiane du tendon de l’ext commun des doigts
• déficit ext active de l’IPP
• apparition progressive en quelques semaines: aspect typique en boutonnière (flex IPP et ext active IPD)
• IPD des doigts longs
• lésion tendon terminal de l’ext commun des doigts
• aspect typique en MALLET-FINGER (déficit ext active avec flexion de l’IPD)
• évolution: aspect en col de cygne (flex IPD avec hyper ext de l’IPP)
• IP du pouce
• Lésion du long extenseur du pouce
• Déficit: rétropulsion active et hyper ext active de l’IP du pouce
• Bilan des lésions tendineuses:
• Tendons des fléchisseurs:
• Diagnostic positif: plaie de la face palmaire
• Lésion du tendon du FCS (étude doigt par doigt)
• Flexion impossible de l’IPP (MCP bloquée en ext) après supression de l’action du FCP par maintien des autres doigts en extension complète
• Lésion du tendon du FCP (étude doigt par doigt)
• Flexion impossible de l’IPD lorsque IPP et MCP sont bloqués en extension
• Lésion des 2 tendons (FCP + FCS)
• Flexion impossible de l’IPP et l’IPD avec le doigt en extension
• Lésion du long fléchisseur du pouce
• Flexion active impossible de l’IP du pouce
• L’examinateur maintenant la MCP en ext
• Bilan des lésions neurologiques:
• Sensibilité de la main
• Sensibilité au tact (stylet à pointe mousse) / classique mais INSUFFISANT
• Sensibilité discriminative +++ de 2 points (test de Weber)
• Bilan des lésions neurologiques:
• Motricité de la main
• Nf radial: nerf de l’extension poignet et doigts
• Nf ulnaire: nerf qui écarte les doigts et stabilise les doigts (m. IO)
• Nf médian: nerf de la prise / flexion des articulations
• Rameau thénarien moteur du nf. médian +++
• antépulsion / opposition du pouce
• palpation de la contraction du m. opposant: pulpe à pulpe 1 - V
• Branche motrice profonde du nf. ulnaire
• Signe de FROMENT
• Examen vasculaire:
• Pouls capillaire
• Châleur
• Temps de recoloration cutané (> 3 sec)
• Artères collatérales: hémipulpes !!!
• Examen articulaire:
• Exploration au bloc indispensable +++
• Rechercher un effraction de la capsule articulaire
• Toute plaie en regard d’une articulation est une plaie articulaire jusqu’à la preuve du contraire !!!
• Examens complémentaires:
• Radiographie: pour rechercher une dent incluse / une lésion ostéo-articulaire
• Prélèvements locaux: systématique si plaie profonde / examen bactério
• Hémocultures: seulement si fièvre, lymphangite ou ADP loco régionales
• Bilan pré-op: Cs anesthésie / NFS-P / TP-TCA
• Prise en charge thérapeutique:
• Protéger la main du blessé / retirer les bagues et bracelets / pansement compressif
• Si amputation: conduite particulière !!
• Soins locaux:
• LAVAGE: abondant à l’eau ou sérum / rinçage / ablation φdes CE
• ANTISEPSIE: désinfection par antiseptique (Bétadine ou Dakin)
• PARAGE: excision des tissus souillés
• CICATRISATION dirigée: si plaie profonde / infectée / vue > 24h
• Dans le cas d’une plaie de la main: exploration chirurgicale systématique ++++
• Au bloc / sous AG ou ALR / après info du patient sur toute lésion retrouvée / sous garrot pneumatique
• Lavage et antiseptique initiale / parage: exerèse des tissus souillés / brossage
• Exploration: lésions tendineuses / vasc / neuro / articulaires
• Recherche et ablation d’éventuels CE
• Suture
• Traitement chirurgical:
• Stabilisation squelette
• Traitement des lésions vasculaires (URGENCE ABSOLUE)
• Traitement des lésions tendineuses
• Traitement des lésions nerveuses (urgence relative, si précoce amélioration du pronostic)
• Traitement des lésions musculaires
• Geste de couverture cutanée
• ABT prophylaxique +++
• Indications: plaie de la main / morsure profonde / morsure humaine / de chat..
• Modalités: Augmentin +++ 3 x 1g / j pendant 5 jours
• Prévention du tétanos:
Morsure = plaie majeure
Vaccination complète
rappel < 5 ans Rien
rappel = 5-10 ans Rappel
rappel > 10 ans Rappel + Ig
Vaccination absente ou incomplète Vaccin + Ig
• Prévention de la rage:
• CAT pour la victime:
• Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti rabique +++
• En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR +++
• Sérothérapie: Ig anti-rabique
• Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM
• Au décours si plaie de la main
• Immobilisation post-op par orthèse en position de fonction: MCP 90° / IPP et IPD en flex à 10 °
• Surélévation de la main
• Rééducation: kinésithérapie +++
• Déclaration d’arrêt de travail / d’accident du travail
• Rédaction d’un certificat médical initial (certificat descriptif)
FIN