Ponencia simposio clínico en el 56º Congreso de la SEGG / 20º Congreso de la SCGG

Simposio clínico I – La Geriatría ante el anciano crónico complejo

Dr. Sebastià J. Santaeugènia Gonzàlez Servicio de Geriatria y Cuidados Paliativos - Badalona Serveis Assistencials

Vicepresidente Societat Catalana de Geriatria

Modelos nacionales e internacionales de atención integrada y la atención del

anciano crónico complejo

Obje%vos)para)hoy…)

•  En)el)presente)y)futuro)los)sistemas)sanitarios)

han)de)tener)en)cuenta)la)atención)del)

enfermo)anciano)crónico)complejo)

•  La)Atención)Integrada)es)una)prioridad/necesidad/oportunidad)para)dar)respuesta)a)

este)reto)que)no)es)fácil)de)lograr.)

•  La)geriatría)ha)de)estar)implicada)pero)

¿cómo?)

¿Cues%ones?)

•  ¿Que)entendemos)por)integración?)

•  ¿Que)resultados)ha)obtenido?)•  Como)funciona)y/o)que)caracterís%cas)

comunes)%enes)los)modelos)actuales?)

•  Entonces,)¿qué)puedo)hacer)al)respecto)(gestor/proveedor/clínico…)?)

Concentración del consumo en 2 situaciones: •  Costs of dying1,2 •  Health care utilization rates of elderly people

1.  Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? – European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe 2009.

2.  CBS News. 60 minutes. The Costs of Dying. 2010

Concentración del coste sanitario

Prevalencia del paciente con comorbilidad

Font: MSIQ CatSalut 2013

No)solo)comorbilidad…sino)complejidad))

Sistema sanitario actual (II)

•  Sistema sanitario colaborativo •  No alienado •  Desconectado, complejo y

heterogéneo •  Resultados orientados a atención

aguda •  Mediante modelo atención centrada

en diagnóstico y no en persona •  Especialización extrema <

conocimiento del contexto y entorno •  ¿Programas de mejora del continuo

asistencial útiles?

Las buenas prácticas tradicionales ya no sirven…

¿Cues%ones?)


•  ¿Que)resultados)ha)obtenido?)•  ¿Como)funciona)y/o)que)caracterís%cas)



¿Qué es Atención Integrada? - I

Para la persona mayor, la oportunidad de estar implicado en el proceso de su atención, sintiendo que recibe unos cuidados continuados y accesibles. Eso les facilita actuar de forma responsable, consigo mismo y con el resto de su comunidad, sintiéndose valorados y parte de la misma.

Adaptado)de)Forte)P.)Commissioning)Integrated)Care)for)Older)People.)

Na%onal)Health)Service)

)

¿Qué es Atención Integrada? - II

Para el profesional, es la oportunidad de trabajar en un

contexto de trabajo en equipo, donde las fronteras entre

ámbitos se diluyen facilitando el poder proporcionar el

servicio más adecuado y oportuno a sus pacientes y

colegas.



)Equipo)Hospitalización)Domiciliaria)Integral)–)Servicio)de)Geriatria)BSA)y)Fisioges%ón)

¿Qué es Atención Integrada? - III

•  Para los gestores la puesta en marcha como resultado

de alianzas sólidas entre proveedores la oportunidad de

porporcionar una atención innovadora y de alta calidad

que sea sostenible.



)

Los Sistemas sanitarios integrados como respuesta

•  La integración es el "adhesivo" que une a la entidad en conjunto, la que ha de permitir lograr objetivos comunes y resultados óptimos.

•  La integración es, por tanto un conjunto coherente de métodos y modelos (financiación, organización, prestación de servicios,…) para crear la conectividad, la alineación y la colaboración en y entre los

diferentes sectores de un sistema u organización a fin de mejorar la atención y el cuidado de las personas. KodnerD, Spreeuwenberg C. Integrated care: meaning, logic,

applications, and implications – a discussion paper. 2002; 2:1-6.

)

Lewis RQ, Rosen R, Goodwin N, Dixon J (2010). Where Next for Integrated Care Organizations in the English NHS? London: The Nuffield Trust Curry N, Ham C. Clinical and service integration. The route to improve outcomes. London: The Kings Fund (2010)) Curry N, Ham C. Integrated Care. What is it? Does it work? What does it mean for the NHS? London: The Kings Fund (2011)

¿Cues%ones?)


•  ¿Qué)resultados)ha)obtenido?)•  ¿Como)funciona)y/o)que)caracterís%cas)



Veterans)Health)Administra%on)

1.- Klein S. (2011). The Veterans Health Administration: Implementing Patient-Centered Medical Homes in the Nation's Largest Integrated Delivery System. Commonwealth Fund. 2.- Kizer KW, Dudley RA. Extreme Makeover: Transformation of the Veterans Health Care System. Annual Review of Public Health, Vol. 30: 313 -339 3.- Perlin JB, Kolodner RM, Roswell, RH (2004). The Veterans Health administration: quality, value, accountability, and information as transforming strategies for patient- centered care. American Journal of Managed Care, vol 10, no 11 (pt 2), pp 828–36 4.- Klein S (2011). The Veterans Health Administration: Implementing Patient-Centered Medical Homes in the Nation’s Largest Integrated Delivery System. New York: The Commonwealth Fund 5.- Ashton CM, Souchek J, Petersen NJ (2003). ‘Hospital use and survival among Veterans Affairs beneficiaries’. New England Journal of Medicine, vol 349, pp 1637–46.

VHA da cobertura a 7.8M pacientes 23 Veterans Integrated Service Networks 152 Hospitales 800 consultorios Ambulatorios 300 centros atención veteranos y P. At. Domiciliaria

•  Rasgos que definen su éxito1: –  Sis. integrado macro, vertical, real –  Potencia docente 75% estudiantes y MIR –  Creación de los VISNs2 –  Implantación cultura de la evaluación y

comunicación interna –  Calidad atención clínica –  TIC 3 -VA’s Care Coordination/Home Telehealth (CCHT), –  Liderazgo clínico –  PCMH (Patient-Centered Medical Homes)4

–  Washington Monthly llega a describir la VHA como "The Best Care Anywhere” atribuyéndole ser el sistema de mayor calidad a lo largo de todo EEUU

•  Resultados4: Reducción 55% uso cama Hosp sin empeorar outcomes. Reducción de camas Hosp y LE de 92.000 a 53.000. Mejoría significativa para atención en 9 enf crónicas.5 PCMH diminuyó derivación inapropiada a UCIAS del 52 al 12%, bajó HBA1c 1pto en el 33% de los DMII en solo 3 meses.

•  Rasgos que definen su éxito1: o  Sis. integrado macro, vertical, virtual o  Enfoque poblacional o  Liderazgo clínico o  Práctica en equipos integrados o  Prevención, detección precoz y educ. sanitaria o  Potenciación resolución en primary care campuses o  MBE y TIC o  Chronic Care Model de Wagner2-3

•  Resultados4: Comparativa con NHS mejor y más amplia atención a nivel atención primaria y acceso a especialistas. Tasa Hospitalización aguda 1/3 de NHS. Uso más eficiente camas, mayor integración y mayor implantación TIC. Se confirma que el NHS requiere tres veces y media más camas hospitalarias que KP, para 11 tipos de procesos en mayores de 65 años

1.- Nuño R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. Rev Adm Sanit. 2007;5(2):283-92) Porter M, Kellog M. Kaiser Permanente: An Integrated Health Care Experience. RISAI 2008;1:1-8 2.- Wagner EH, Austin BT,Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness.Milbank Q.1996;74:511-44 3.- Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA. 2002;288:1775-9 4.- Feachem RG, Sekhri NK, White KL. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente. BMJ. 2002;324: 135-41.

¿Cues%ones?)





¿Cuantos)ejemplos)o)modelos?)(I))

Tomado de Providing integrated care for older people with complex needs – Lessons from seven internationals case studies – N Goodwin The King’s Fund. 2014 Santaeugenia S (2014). Tesis doctoral. Efectividad de un modelo de atención geriátrica integrado en el marco de una OSI. Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona.

Australia)HealthOne)

Ges%ón)de)caso)

Base)comunitaria)

Ancianos)necesidades)

Sanitarias)complejas)

Riesgo)hospitalización)

SI)

SI)

Limitado)

)

SI)

)

Reducción)nº)UCIAS)

Menor)E.)Media)

Modelo))

Descripción)

General)

Población)

Diana)

)

Gestor)Caso)

PTI)

Equipo)

Mul%discipl)

Valoración)

Holís%ca)

Resultados)

)

Canadá)PRISMA)

Red)de)atención))

integrada)

Mayores)65)años)

Discapacidad)con)

necesidad)At)Domicilio)

SI)

SI)

Limitado)

)

SI)

)


y)Hospitalizaciones)

Netherlands)Geriant)

Equipos)mul%disc.)

base)comunit.)Demencia)

Todo)paciente)anciano)

con)demencia))

en)domicilio)

SI)

SI)

SI)

)

SI)

)

Menor)Hospitalización)

Menor)ins%tucionaliza.)

New)Zealand)Te)Whiringa)Ora)

Equipos)mul%disc.)de)

base)comunitaria))




SI)

SI)

Limitado)

)

SI)

)

Reducción)uso)cama)

hosp)en)EPOC)

¿Cuantos)ejemplos)o)modelos?)(II))


Modelo))

Descripción)

General)

Población)

Diana)

)

Gestor)Caso)

PTI)

Equipo)

Mul%discipl)

Valoración)

Holís%ca)

Resultados)

)

Suecia)Norrtalje)

Organización)integrada)

Proveedora)salud)

Paciente)necesidades)

Sociales)y)sanitarias)

de)Larga)duración)

SI)

SI)

SI)

)

SI)

)

Menor)

Ins%tucionalización)

Torbay)UK)

Equipos)MD)base))

comunitaria))ancianos)




SI)

SI)

SI)

)

SI)

)


y)Hospitalizaciones))y)…)

USA)MassGeneral)

Ges%ón)caso))

intensivo)

Ancianos)con)alto)

consumo)de)Recursos))

sanitarios)

SI)

SI)

SI)

)

Si)

)


y)Hospitalizaciones)

¿Cuantos)ejemplos)o)modelos?)(III))


Italia)Rovereto)

Proyecto)At)Integrada)

Ancianos)frágiles)

Ancianos)frágiles)

Vivían)en)la))

Comunidad)

SI)

SI)

SI)

)

SI)

)

Menor)Hospital.)

Menor)Ins%tuciona.)

Modelo))

Descripción)

General)

Población)

Diana)

)

Gestor)Caso)

PTI)

Equipo)

Mul%discipl)

Valoración)

Holís%ca)

Resultados)

)

Italia)ViGorio)Veneto)

Red)de)atención))

integrada)

Mayores)65)años)

Discapacidad)con)

necesidad)At)Domicilio)

SI)

SI)

SI)

)

SI)

)

Menor)Hospitaliza.)

Mejor)resultados)salud)

USA)PACE)

Hospital)de)día)para)

anciano))

Todo)paciente)anciano)

en)domicilio)con)mod.)

discapacidad)

NO)

SI)

SI)

)

SI)

)

Menor)Hospital.)

Menor)Ins%tuciona.)

Canadá)SIPA)

Equipos)MD)base))

comunitaria)

Ancianos)frágiles)

que)residen)en))

comunidad)

SI)

SI)

SI)

)

SI)

)

Menor)Hospital.)

Menor)Ins%tuciona.)

Sistemas)integrados)orientados)a)la)

atención)de)pacientes)ancianos)

•  No)hay)un)modelo)único)de)abordaje)integrado)a)

estos)pacientes.)

•  El)punto)de)par%da)basado)en)la)creación)de)un)servicio)clínico)o)modelo)para)mejorar)la)atención)a)

personas)mayores)

•  Todos)los)modelos)se)basan)en)la)atención)de)

personas)>65a)con)necesidades)complejas)

•  Potenciación)de)la)vida)independiente)a)domicilio))

Santaeugenia S (2014). Tesis doctoral. Efectividad de un modelo de atención geriátrica integrado en el marco de una OSI. Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona.

Torbay – NHS (Kaiser Beacon Sites)

•  Rasgos que definen su éxito: –  Sis. integrado meso, vertical –  Orientado a personas mayores –  Equipos integrados sanitarios y sociales (5) –  Liderazgo desde primaria –  Gestión proactiva de la atención a los más vulnerables –  Único proceso evaluativo y registros únicos –  Apuesta gobiernos locales y proveedores sociales y de salud

•  Resultados: tasa menor de uso de camas hospitalarias de agudos en la región y una menor estancia media de ingreso. La zona se ha reducido la media de camas ocupadas de 750 (1998/99) a 528 en (2008/9) y a 493 (2010/11). 1º Menor índice de reingreso en urgencias (>65 con 2 o +) y 2ª menor tasa de alta a residencia SW Inglaterra. Tasa fallecimientos hosp más baja de toda Inglaterra (44.6% vs 58%). Satisfaccción usuario mejor clasificación SW Inglaterra.

Thistlethwaite P. Integrating health and social care in Torbay. London: The King’s Fund (2011) Ham C (2010). Working Together for Health: Achievements and challenges in the Kaiser NHS Beacon Sites Programme. HSMC policy paper 6. Birmingham: University of Birmingham. Karakusevic S (2010). ‘Designing an integrated health care system – What are the key features?’. Journal of Integrated Care, vol 18, no 4, pp 36–42 RAND Europe, Ernst and Young LLP. National Evaluation of the Department of Health’s Integrated Care Pilots. Cambridge: RAND Europe; 2012.

A)nivel)nacional,)en)nuestra)

comunidad…)

Potenciar la atención integrada a través de: •  Identificación de pacientes con necesidades complejas de

atención (PCC i MACA) •  Definición de rutas asistenciales (chains of care) o

proyectos de atención integrada interproveedores

A)nivel)nacional,)en)nuestra)

comunidad…)(II))

Posibilidad de asentar/madurar modelos integrados… •  Modelo atención a la cronicidad BSA - Study of Integrated Care in

European Regions: Case Studies - JRC/SVQ/2013/J.3/0043/NC" finançat per Joint Research Centre (JRC) - Institute for Prospective Technological Studies (IPTS) European Commission

•  Atención a final de vida en BSA – Integrated Palliative Care InSup-C. Seventh Framework Programme (FP7-Health). Project reference 305555. European Comission

¿Cues%ones?)





¿Qué)pedir)al)Sistema?)–)Acciones)

TopaDown)

•  Reconocer)la)importancia)de)abordar)la)atención)integral)

a)las)personas)mayores.)

•  Proporcionar)un)escmulo)a)través)de)financiación)u)otros)

medios)para)apoyar)el)desarrollo)de)inicia%vas)locales)

para)mejorar)la)atención)a)este)grupo)de)personas))

•  Eliminar)las)barreras)que)hacen)que)sea)más)diecil)la)

atención)integrada)(financiación,)limitar)accesibilidad)al)

anciano))

Adaptado de Godwin N. Providing integrated care for older people with complex needs. The King’s Fund 2014

¿Qué)pedir)a)las)organizaciones?)

•  No)es)necesaria)la)integración)organiza%va)para)desarrollar)estrategias)de)atención)integrada.)

•  El)punto)de)par%da)pueden)ser)procesos)integrados)(ej)PRISMA,)SIPA,..))liderados)por)profesionales!)

•  La)construcción)de)relaciones)para)apoyar)la)atención)integrada)requiere)%empo)para)fomentar)la)confianza.)

•  Toma)%empo)enfocar,)desarrollar)y)madurar)programas)

de)atención)integrada)–)Paciencia!)(Maratón)no)sprint))


¿Qué)pedir)a)los)profesionales?)–)

Acciones)BogomaUp)•  Los)profesionales)%enen)que)trabajar)juntos)en)equipos)

mulLdisciplinarios)o)redes)de)proveedores.)

•  Dentro)de)los)equipos,)los)profesionales)necesitan)tener)roles)bien)definidos,)y)el)trabajo)bajo)enfoque)de)atención)comparLda).)

•  En)la)mayoría)de)los)modelos,)la)atención)de)coordinación)se)

está)realizando)junto)a)y)no)por)los)médicos)de)atención)

primaria.)Los)pacientes)con)necesidades)complejas)requieren)

una)intensidad)de)intervención)superior)a)la)que)los)médicos)de)atención)primaria)pueden)dar.)


¿Cual)es)el)papel)de)hospital)de)

agudos)en)todo)esto?)

•  Tres)lecciones)aprendidas)por)Dr.)Ham)

–  El)primero)fue)el)papel)que)los)proveedores),)incluidos)los)

de)agudos,)que)han)de)creer)que)pueden)jugar)en)el)

desarrollo)de)la)atención)integral)

–  el)fuerte)compromiso)de)los)líderes)clínicos),)en)par%cular)

los)especialistas)en)el)cuidado)de)las)personas)mayores,)

para)mejorar)la)atención).)

–  este)es)un)trabajo)duro)y)se)necesita)%empo)para)obtener)

resultados.))

¿Que)papel)juegan)los)geriatras)en)

la)atención)integrada?)(I))

-  Es imprescindible incorporar el conocimiento geriátrico a la rutina del trabajo del equipo que hace posible el PTI…

-  Adaptar el PTI a edad, fragilidad, complejidad,…

•  Enfrentar) a) los) servicios) de) agudos) y) de) la) comunidad) es)

contraproducente;) debemos) centrarnos) en) asegurar) que) las)

personas) mayores) tengan) acceso) a) la) salud) y) la) atención)

especializada)cuando)y)donde)lo)necesiten.)

•  Los) geriatras) pueden) ser) el) eje) central) de) la) integración)

reduciendo) la) brecha) entre) A.H) y) A.P.) En) base) a) equipos)

interdisciplinares)integrados.)


la)atención)integrada?)(II))

Paul Knight and Gill Turner

•  Oportunidad) –) Involucrarnos) en) desarrollar) estrategias)

integradas)con)A.P.)

•  Abandonar)el)nido)–)alejarnos)de)la)zona)de)confort)

•  Estrategias) integradas)basadas)en) intervenciones)sanitarias)y)

sociales)en)equipo)interdisciplinares)a)domicilio!)

•  Liderazgo) clínico) proacLvo) vs) reconocimiento) explícito)

forma%vo)


la)atención)integrada?)(III))

Conclusiones)

1.  Es) úLl) organizar) sistemas) de) atención) integrada) para)

pacientes)ancianos)con)necesidades))complejas.)

2.  Estas) intervenciones) integradas) muestran) resultados)

favorables.))

3.  La) literatura) muestra) que) no) hay) una) única) forma,) ni) un)

mejor)método)para)desarrollar)estrategias)de)A.)Integrada.)

4.  Pero) como) modelo) innovador,) complejo) y) dinámico) %ene)

vital) importancia) el) liderazgo) clínico) donde) la) Geriatría)

puede)jugar)un)papel)importante.)

Gracias

@SJSantaeugenia

Health & Medicine

Ponencia simposio clínico en el 56º Congreso de la SEGG / 20º Congreso de la SCGG