Upload
borkelaa123
View
769
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Psihijatrija
Citation preview
Etiologija psihičkih poremećaja
je nepoznata
Poznati klišei
• Koji ipak važe
• Čovek je biološko, psihološko i socijalno biće
• Razmatraju se biološki, psihološki i sociološki činioci u javljanju psihičkih poremećaja
• Govori se o biološkoj, psiho- i socioterapiji
Biološki, psihološki i socijalni faktori
• Su isprepleteni i u interakciji• Dakle, ako postoji biološka osnova,na koju deluju psihološki faktori, a u
kontekstu najrazličitijih okolnosti• Može se ispoljiti psihički poremećaj
Biološke osnove psihičkih poremećaja
• Genetika
• Biohemija
• Strukturne promene u CNS-u
Genetski faktori
• Zapažanja o porodičnoj segregaciji pojedinih psihičkih poremećaja
• Genetičko-epidemiološke studije
• Molekularna genetika
Objavljeno pre 52 g!
Poremećaj Rizik oboljevanja kod rođaka I stepena
Shizofreni poremećaji 15-20%
Bipolarni poremećaji raspoloženja 10-25% UP, 7-17% BP
Depresivni poremećaji 10-17% UP, 3-5% BP
Alkoholizam 25% za muškarce, za žene veći rizik za depresiju
Panični poremećaj 17-20%, takođe veće stope GAD i depresije
Generalizovani anksiozni poremećaj 25% za žene, kod muškaraca veći rizik za alkoholizam
Opsesivno-kompulzivni poremećaj 20-%
ADHD 25%
Autizam 2% (0,01% u opštoj populaciji)
Alchajmerova bolest Sa ranim početkom autozomno dominantnoSa kasnim početkom poligensko nasleđivanje
Poremećaj Konkordantnost
Monozigotni blizanci
Dizigotni blizanci
Shizofreni poremećaji 50%-60% 15%-25%
Bipolarni poremećaji raspoloženja 70% 20%
Depresivni poremećaji 50% 15%
Panični poremećaj 56% 13%
Opsesivno-kompulzivni poremećaj 80% 25%
ADHD 51% 33%
Autizam 36% 0%
Anoreksija nervoza 70% 20%
• Rizik oboljevanja raste sa stepenom srodstva
Porodične studije:
studije usvojenika:• rizik oboljevanja osoba čiji su roditelji oboleli a koje su podizane u zdravim
porodicama je veći od usvojenika čiji su biološki roditelji bili zdravi; rizik usvojenika čiji su biološki roditelji bili zdravi, a usvojeni su oboleli, nije veći od rizika u opštoj populaciji
Studije blizanaca
konkordantnost MZ bilzanaca je oko 3-4 puta veća nego kod DZ. Ipak, pošto ova konkordantnost ne iznosi 100% već se procenjuje, u različitim ispitivanjima na 50-70% u nastanku poremećaja kao štosu MDP i SCH značajnu ulogu imaju i negenetički faktori.
Problemi genetsko-epidemioloških ispitivanja
Šta se zapravo prenosi u porodicama:
• dispozicija ka lošem psihosocijalnom funkcionisanju • dispozicija za pojedine psihijatrijske poremećaje• Opšta dispozicija za sva psihička oboljenja (unitaristička hipoteza)
Vertikalna kulturalna transmisija:
•Poremećaji komunikacije u porodici, afektivni stil, nivo “izraženih emocija”Poremećaji komunikacije u porodici, afektivni stil, nivo “izraženih emocija”
•Postoji korelacija između globalnog psihičkog zdravlja u porodici i psihičkog Postoji korelacija između globalnog psihičkog zdravlja u porodici i psihičkog funkcionisanja članova funkcionisanja članova
•Odnosi između roditelja i dece determinisani su temperamentom, koji je, bar Odnosi između roditelja i dece determinisani su temperamentom, koji je, bar delom, genetski uslovljendelom, genetski uslovljen
Tehnike molekularne genetike:
• Geni povezani sa patofizologijom
• Geni povezani prostorno sa genima koji doprinose javljanju poremećaja
“Nestabilna DNK”
Molekularna genetika:
• Shizofrenija: “nalaženi” su geni na hromozomima 5, 6, 8 i 22 ....... (Baset i sar.. 1988; Baron i sar.,1990; Kendler i sar., 1996; Kennedy, 1996; Wright i sar.,1996)
• Bipolarni poremećaji: geni na hromozomima 5, 11, X.....
• “kandidati” i za druge poremećaje• no za sada ovi radovi nisu potvrđeni u
nezavisnim ispitivanjima• Mapiranje genoma ipak još nije gotovo....
• Dvostruki heliks – rad objavljen u Nature pre 52 godine
• Gen – sekvenca DNA koja se “prepisuje” u protein• Genetika – nauka o genima i njihovim efektima• Genom – skup gena kojima raspolažemo (mada
mapiranje nije gotovo kako smo se nadali, nije ni daleko)
• 30.000 gena = 2,9GB informacija• Genomika – bavi se genomom, dakle ispituje
funkcije gena, njihove interakcije, i uloge u čestim poremećajima koji nisu determinisani samo jednim genom.
• Sta trazimo?
Morfološke promene
• Prve utvrđene još 30-tih godina XX veka PEG-om• Niz studija tokom 70-tih kada je uveden CT• Nove metode vizualizcije: MRI, fMRI, PET, SPECT• Nađeni su: proširenje bočnih komora, redukcija sive
mase u prefrontalnim delovima kore, odsustvo asimetrije
• Promene nisu ni dovoljno senzitivne ni dovoljno specifične za dijagnozu nekog od poremećaja
• PET: manja utilizacija glukoze prefrontalno kod rešavanja zadataka kod shizofrenih pacijenata
• Promene citoarhitektonike ukazuju da do poremećaja u migraciji neurona i uspostavljanju sinapsi dolazi veoma rano, još tokom intrauterinog razvoja
Morfološke promene kod shizofrenije
Biohemijske osnove psihijatrijskih poremećaja
• Počele su da se ispituju nakon uvođenja u upotebu psihofarmaka
• Različitim mehanizmima psihofarmaci menjaju koncentracije pojedinih neurotransmitera ili broj i osetljivost odgovarajućih receptora u CNS-u
• Klinički: prigušuju psihotične simptome, popravljaju depresivno raspoloženje, ublažavaju anksioznost, stabilizuju raspoloženje
Neuroni
• Ima ih 10 000 000 000• Svaki formira oko
1000 sinapsi• Sinapse mogu da
formiraju svi delovi neurona (soma, dendriti, aksoni)
• Govorićemo o hemijskim sinapsama
Sinapsa:
1. Transmiteri su smešteni u sinaptičkim vezikulama
2. AP dolazi do sinaptičkog završetka
3. Fuzija vezikula sa presinaptičkom membranom
4. Oslobađanje transmitera iz vezikula
5. Vezivanje transmitera za receptore
6. Hemisjki signal pretvara se u električni (EPSP, IPSP)
Neke osobine receptora
• Specifični su za pojedine transmitere (“ključ i brava”)
• Nalaze se na određenim tkivima
• Mogu se prilagođavati promenama u transmiterskom sistemu (“up” i “down” regulacija)
• Mogu ne samo da prenose signal nego i da ga modifikuju
receptori
• Proteinski molekuli uronjeni u ćelijsku membranu
Membranski receptori mogu biti
• Jonotropni (vezivanje liganda dovodi do promene propustljivosti za neke jone)
• Metabolotropni (preko sistema drugih glasnika)
Pored endogenih liganada, izučava se niz supstanci koje mogu delovati na receptore na različite načine:
• agonisti – izazivaju efekte kao endogeni ligand;
• parcijalni agonisti – izazivaju neke, ali ne i sve efekte endogenog liganda
• antagonisti – blokiraju receptore, tako da endogeni ligand za njih ne može da se veže; mogu biti kompetitivni i nekompetitivni;
• inverzni agonisti – izazivaju efekte suprotne onima do kojih bi doveo endogeni ligand;
• inverzni parcijalni agonisti.
Najvažniji transmiterski sistemi
• Dopaminski (DA)• Serotoninski (5HT)• Noradrenalinski
(NA)• Acetilholinski (AcH)• Glutamatergni
(GLU)• GABA-ergni
•Svi transmiterski sistemi su isprepleteni i u interakciji
•U jednom neuronu i u jednoj sinapsi može istovremeno postojati više transmitera
•Tu su i neuromodulatori
Dopaminski sistem Dopaminski sistem relativno je dobro definisan:
Mezolimbički i mezokortikalni put:
•Od tegmentuma do limbičkog sistema i kore
•Procesi ideacije i motivacije
•Bar deo željenih efekata antipsihotika
Nigrostrijatni put:
•Od s.nigre do strijatuma
•Značaj u motornoj kontroli
•Neželjeni ekstrapiramidni efekti
Tuberoinfundibularni put:
•Od infundibuluma do hipofize
•Reguliše oslobađanje PRL
U celini DA sistemi važni su u:
•organizaciji složenih oblika ponašanja
•sistemu nagrade i «prijatnog»,
•motivacije,
•ponašanju usmerenom ka cilju,
• to jest ponašanja koje nazivamo «potraga za novim».
Dopaminski sistem relativno je dobro definisan:
Mezolimbički i mezokortikalni put:Od tegmentuma do limbičkog sistema i koreProcesi ideacije i motivacije, složeni oblici ponašanja, sistem nagrade i prijatnog i ponašanje usmereno ka cilju“potraga za novim”Bar deo željenih efekata antipsihotika
Nigrostrijatni put:Od s.nigre do strijatumaZnačaj u motornoj kontroliNeželjeni ekstrapiramidni efekti
Tuberoinfundibularni put:Od infundibuluma do hipofizeReguliše oslobađanje PRL
Serotoninski sistem•Glavno polazište 5HT neurona je iz jedara raphe moždanog stabla.
•Nishodne projekcije ka kičmenoj moždini važne su u percepciji bola.
•Ushodne projekcije idu difuzno ka kori velikog mozga i limbičkom sistemu.
•5HT dovodi do difuzne inhibicije neurona
Glavne uloge 5HT:
•kontrola uzimanja hrane i pića,
•organizacija vegetativnih funkcija (modulacija telesne temperature,
•supresija seksualne aktivnosti),
•facilitacija procesa spavanja,
•regulacija endokrinih funkcija,
• percepcija bola,
• kontrola impulsa (inhibira agresivno ponašanje)
Kaže se da je serotonih glavni transmiter kontrole ponašanja, u smislu «straha od kazne». Poremećaji funkcije 5HT sistema izučavaju se najviše u oblasti poremećaja raspoloženja, anksioznih poremećaja i shizofrenih poremećaja.
Glavne uloge 5HT:
•kontrola uzimanja hrane i pića,
•organizacija vegetativnih funkcija modulacija telesne temperature,
•supresija seksualne aktivnosti,
•facilitacija procesa spavanja,
•regulacija endokrinih funkcija,
• percepcija bola,
• kontrola impulsa (inhibira agresivno ponašanje)
Kaže se da je serotonih glavni transmiter kontrole ponašanja, u smislu «straha od kazne».
Poremećaji funkcije 5HT sistema izučavaju se najviše u oblasti:
poremećaja raspoloženja,
anksioznih poremećaja
i shizofrenih poremećaja.
Receptor Lokalizcija Ligand Klinički značaj
5HT1A PreS Azapironi, parcijalni agonisti
Anksioliza
5HT1A PostS Azapironi Antidepresivni
5HT1B Agonista sumatriptan Antimigrenozni preparat
5HT2 PostS LSD agonistaAtipični antipsihotici antagonizamMianserin , trazodon, antagonizam
HalucinogenHipoteze o značaju blokade receptora u ostvarivanju antipsihotičnih efekataAD th ↓ broj i osetljivost 5HT2 postS receptoraAgonizacija dovodi do agitacije, nervoze, seksualne diffunkcije, a to su neželjeni efekti SSRI
5HT3 PostS Antagonista – odansetron –antiemetik
Agonizacija dovodi do muke pvoraćanja, što su neželjeni efekti SSRI
Noradrenalinski sistem
•NA putevi idu paralelno sa 5HT, a funkcije su im komplementarne
•Polazište iz l.coeruleusa
•Ka talamusu, hipotalamusu, limbičkom sistemu i kori
•Kora i limbički sistem: učenje, usvajanje novih obrazaca ponašanja, porast vigilnosti (suprotno-sedacija)
•Hipotalamus: regulacija temparature, apetita
U ponašanju:Kora i limbički sistem: učenje, usvajanje novih obrazaca ponašanja, porast vigilnosti (suprotno-sedacija)Hipotalamus: regulacija temparature, apetita
•NA je glavni transmiter “sistema nagrade” – pojačava osećaj zadovoljstva nakon nagrade
•Važan je u procesu pozitivnig potkrepljivanja
•“komplementaran” sa 5HT – u izbegavanju kazne
•Važan u ekspresiji anksioznosti
•Poremećaji NA sistema ispituju se kod poremećaja raspoloženja
Acetilholin
•Glavno polazište AcH puteva je magnocelularno Maynertovo jedno u mesencephalonu
•Putevi su veoma divergentni
•Idu ka limbičkom sistemu i kori-neokorteksu i deo su ARAS-a, njihova aktivacija dovodi do budnosti (β aktivnost na EEG-u)
•Aktivacija AcH sistema povećava vigilnost i reaktivitet, koji su neophodni za kognitivne funkcije
•AcH putevi u neostrijatumu su u funkcionalnoj ravnoteži sa DA sistemom (neželjeni efekti neuroleptika, EPS)
Uloge AcH:
•Deo ARAS-a
•Uloga u vigilnosti, aktivnoj pažnji
•Bitan za obradu informacija, kogniciju
•Agonizacija N receptora popravlja koncentraciju, učenje
•M i N agonizacija ubrzava fiksaciju engrama i olakšava reprodukciju
•Antiholinergici ometaju kogniciju i pamćenje
•Alchajmerova bolest – propadanje AcH neurona u n. Maynert – inhibitori AcHE
Glutamat
•Dosta se izučava poslednjih desetak godina
•Receptori najvažniji NMDA
•Važni ekscitotoksičnim procesima – neki lekovi u terapiji Alchajmerove bolesti
•Uloga u genezi epilepsije
•Funkcionalni antagonizam DA i Glu sistema, važan u shizofreniji
•Antagonisti NMDA receptora PCP i ketamin
GABA
•Glavni inhibitorni neurotransmiter
•Difuzno u CNS-u (korteks, limbički sistem, s.nigra, nn raphe)
•GABA deluje sedativno, antiepileptično, hipotermno
•GABA disfunkcija ispituje se kod Huntingtonove horee, M.Parkinsoni, epilepsije
GABA A receptorski kompleks
•Proteinski kompleks
•Za sada 5 subjedinica, oko hlornog kanala
•Mesta vezivanja za GABU, BZ, barbiturate, etanol, pikrotoksin
•GABA – fiziološki, dovodi do kratkotrajnog otvaranja Cl kanala i IPSP
•BZ povećavaju afinitet GABA receptora za GABU, blisko fiziološkom
•Barbiturati pridužuju vreme tokom koga je Cl kanal otvoren
•OPASNOST: etanol
Efekti BZ: • anksiolitički• hipnotički
• antikonvulzivni
• miorelaksantni
ANTAGONISTA: postoji – flumazenil (indikacije: prekidanje anestezije, trovanja BZ)