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Presentación Cross-LinkingDr. Sebastián Alarcón Díaz
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UV – X Cross linking corneal.
... Cross-linking se utiliza en odontología ...
La idea.
• Theo Seiler
• Eberhard Spörl
• Gregor Wollensak
Los inventores.
Radiación UV
+Riboflavina
Que es el cross-linking corneal
1. Combined application of UVA and riboflavin
riboflavin (vit. B2) Ultraviolet irradiation
2. Production of oxygen radicals
OO22--
3. Induction of collagen cross-links
-CH2-CH2-CH2-CH = NH-CH2-CH2-CH2-CH2-
collagen fibril collagen fibril
C
C
C
H2C
H OH
H OH
H OH
O P
OH
OH
O
H2C
N
NNH
NH3C
H3C
O
O
-
Como ocurre?
Donde ocurre?
Figure: Eberhard Spörl, TU Dresden
UV – Cross linking corneal.
1. Fotoactivador para la producción de radicales libres.
2. Absorción de la radiación UV. (Portector de la radiación).
(3. Mantiene la córnea hidratada)
Riboflavina
0.65 J/cm2
70 J/cm2
70 J/cm2 7.7 J/cm2
Damage thresholds
0.46 J/cm2 (9 %)
0.33 J/cm2 (7 %)
0.14 J/cm2 (2.1%)
0.12 J/cm2 (1.9%)
Radiant exposures
5.4
J/cm
2
¿Cuanta radiación UV entra en el ojo ?
Seguridad
• La Riboflavina debe penetrar en TODA la córnea (Difusión)
• La molécula de Riboflavina es demasiado larga para penetrar a traves del epitelio intacto. Es necesaria una abrasión parcial o remoción del epitelio corneal.
• La radiación absorbida que induce el cross linking de colágeno depende de la dosis de radiación emitida.
• El daño celular ocurre a intensidades de UV >0.35mW/cm2. Entonces, el espesor corneal debe ser > 400 micrones.
Seguridad.
UV – X Cross linking corneal.
ASPECTOS TERAPEÚTICOS
•Queratoconos.•Degeneración marginal pelúcida.•Keractasia iatrogenica.
Los requisitos son:•De tipos progresivos.•Espesor corneal (en la zona mas delgada de la córnea) superior a 400 m.•Máxima curvatura corneal menor que 60 D.
Indicaciones.
Contraindicaciones.
•Espesor corneal menor a 400 micras (sin epitelio).•Enfermedades que impidan la reepitelización.•Enfermedades reumáticas.•Queratotomias refractivas.•Herpes queratitis.•Embarazo.
•Estabilizar la córnea.
•Detener la progresión de la enfermedad.
Objetivos del tratamiento
Tan pronto como se descubra una progresión de la ectasia o del adelgazamiento corneal.
Cuando?
Radiación UV (homogénea sobre la cornea)
+Riboflavina
(homogénea en córnea)
La clave
UV – X Cross linking corneal.
EL EQUIPO
Equipo de I+D con la mayor experiencia clínica
>250 sistemas instalados alrededor del mundo.
>1.000 ojos tratados en estudios clínicos
>5.000 pacientes tratados Radiación homogenea. Fácil uso. Tratamiento seguro
UV-X TM Sistema de radiación para cross linking corneal
El valor nominal de una irradiación corrrecta es
3.0 0.3 mW/cm²
(2.7 – 3.3 mW/cm²).
Intensidad UV.
UV – Cross linking corneal.
LA RIBOFLAVINA
• Fotoactivadores MEDIO-CROSS™.• MEDIO-CROSS™ Isotonic Solution, 3 ml. (Solución de
Riboflavina 0.1% / Dextrán 20%).• MEDIO-CROSS™ Hipotonic Solution, 0.5 ml. (Solución de
Riboflavina 0.1%).– Si al revisar en lámpara de hendidura encontramos una córnea de
menos de 400 micras, aplicar Riboflavina Edematizante hasta engrosar la córnea.
– Aplicación: 1 gota cada 30 segundos, 1 vial entero.– Si el espesor corneal no llega a las 400 micras, repetir el
procedimiento (Usualmente no es necesario).
Riboflavina
UV – X Cross linking corneal.
EL TRATAMIENTO
Antes del tratamiento.
•Quitar lentes de contacto 2 semanas antes del exámen pre-op, y un día antes del tratamiento.•Discontinuar el tratamiento con Vitamina C una semana antes del tratamiento.
Material necesario.
•Sistema de iluminación ultra-violeta UV-X ™.•MEDIO-CROSS™ Isotonic Solution, 3 ml. (Solución de Riboflavina 0.1% / Dextrán 20%).•MEDIO-CROSS™ Hipotonic Solution, 0.5 ml. (Solución de Riboflavina 0.1%).•Cánula 24 G (cámara anterior).•Camilla.•Lámpara de hendidura con luz azul.•Paquímetro ultrasónico.•Instrumental para desepitelización.•Anestésicos tópicos (x ej. Oxybuprocaina, tetracaina).•Hemostetas.•Gasa.•Cinta adhesiva.•Lente de contacto terapéutica.•Medicación post-operatoria (Como post-PRK: antibióticos, esteroides, lágrimas artificiales.)
Procedimiento.
Procedimiento.
Lentes de contacto.
•Las lentes de contacto no deben utilizarse hasta que la reepitelización no sea total. (Aprox. 4 semanas).•Como primera opción, es aconsejable recomendar al paciente utilizar las lentes de contacto previas al crosslinking.•Las nuevas lentes de contacto deberían hacerse no antes de 3 a 6 meses después de la cirugía.
Resumen Proc. Cross-linking.
• Anestesia local.• Abrasión epitelial de 6-8 mm (Parcial: 3 bandas
horizontales + 3 bandas verticales).• Aplicación de solución de riboflavina (cada 2 min por
approx. 30 min).• Observación en lámpara de hendidura (Turbidez en
cámara anterior, o fluorescencia con luz azul).• Irradiar la cornea con el UV-X durante 30 min.• Continuar aplicando la solución de riboflavina (cada 2 min).• Aplicar BSS cada 2 minutos para humectar la cornea.• El tratamiento debe ser controlado visualmente todo el
tiempo.
Protocolo (Resumido)
1. TopographyProgressive type of keratoconus
2. PachymetryCorneal thickness> 400 microns
5. Slit lamp inspection (blue light) Staining of anterior chamber
3. Partial epithelial removal (abrasión)
4. Apply Riboflavin 1 drop every 2 min for 30 min.
6. Start UV-illumination with UV-X; 1 drop of Riboflavin every 2 min for 30 min.
Protocolo.
Irradiación de UV.
Muy lejos CORRECTO Muy cerca
Enfoque.
UV – Cross linking corneal.
POST OP
Topografía corneal. Medición de agudeza visual. Espesor corneal. Tipo de queratocono y clasificación (Lámpara de hendidura).
Herramientas de evaluación.
UV – Cross linking corneal.
RESULTADOS
01 - 3
4 - 67 - 9
10 - 1213 - 15
16 - 1819 - 21
22 - 2425 - 27
28 - 3031 - 33
34 - 3637 - 39
40 - 4243 - 45
46 - 4849 - 51
52 - 5455 - 57
follow-up [months]
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
n= 169
n= 133
n= 62
n= 31
n= 36
n= 21
n= 13
n= 17
n= 14
n= 10
n= 5
n= 9
n= 7
n= 6
n= 1
n= 2
n= 1
n= 3
n= 3
n= 1
Data courtesy of E. Spoerl, PhD
Cha
nge
of v
isua
l acu
ity [
lines
]
Resultados clínicos – Agudeza visual Queratoconos
follow-up [months]
-12,00
-11,00
-10,00
-9,00
-8,00
-7,00
-6,00
-5,00
-4,00
-3,00
-2,00
-1,00
0,00
1,00
2,00
n= 169
n= 142
n= 68
n= 34
n= 39
n= 23
n= 12
n= 18
n= 15
n= 10
n= 6
n= 10
n= 8
n= 6
n= 2
n= 2
n= 1
n= 3
n= 3n= 1
n= 1
cha
nge
of m
ax.
K –
val
ue [
D]
Data courtesy of E. Spoerl, PhD
Resultados clínicos – K máxima Queratoconos
Clear trend: Correlation between preoperative corneal thickness and endothelial cell loss.
Central EC loss after phaco: up to 28%
The minimal preoperative corneal thickness > 400 microns
Resultados clínicos – Contaje endotelial Queratocono
Sin tratar Sin tratar
Tratada Tratada cross-linking cross-linking
Ectasia iatrogenica
Ectasia iatrogenica
Sin tratar Sin tratar
Tratada Tratada cross-linking cross-linking
0
100
200
300
400
500
600
1998 2000 2002 2004 2006 2008
Years
No
. of
tre
atm
en
ts
Números de ojos tratados.